... (Imię i Nazwisko) (Miejscowość, data ) WNIOSEK O WYKUP LOKALU MIESZKALNEGO

Transkrypt

1 (Imię i Nazwisko) (Miejscowość, data )... (Adres zamieszkania, tel. kontaktowy)... (NIP) URZĄD MIEJSKI W GORLICACH Rynek 2, Gorlice WNIOSEK O WYKUP LOKALU MIESZKALNEGO Zwracam(y) się z prośbą o sprzedanie mi(nam) zajmowanego lokalu mieszkalnego nr.... położonego w budynku przy ul...., którego jestem(śmy) głównym(i) najemcą(ami) od (Podpis )... (Podpis ) Załączniki: 1-5 (z czego załącznik Nr 1,2, 3 wypełnia Wnioskodawca) POUCZENIE Wniosek nie podlega opłacie skarbowej (art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej Dz. U. Nr 225, poz. 1635).

2 Zał. Nr 1 Potwierdzenie* zameldowania na pobyt stały w lokalu położonym przy ul w Urzędzie Miejskim w Gorlicach Wydziale Spraw Obywatelskich Rynek 2 (*potwierdzenie należy uzyskać przed przekazaniem wniosku do MZB) Lp. Imię i nazwisko Stosunek pokrewieństwa do wnioskodawcy Potwierdzenie zameldowania na pobyt stały od do Uwagi WSO. (Pieczątka i podpis pracownika WSO) W przypadku wstąpienia wnioskodawcy w najem po zmarłej osobie bliskiej należy przedłożyć odrębne poświadczenie zameldowania tej osoby w przedmiotowym lokalu.

3 (data wpływu) Zał. Nr 2 Część A (wypełnia wnioskodawca) Wnioskodawca/ y: (imię i nazwisko) Dotyczy wykupu lokalu mieszkalnego położonego przy ul. OŚWIADCZENIE Jestem/-śmy najemcą /-ami w/w lokalu na podstawie. (decyzji o przydziale, umowy najmu lub orzeczenia sądu, nazwa organu, datę wydaniai sygnatura*) i zamieszkuję/-emy w nim od. Oświadczam, że małżonek.. zamieszkuje (imię i nazwisko) wspólnie ze mną / osobno * jeżeli osobno to pod adresem. charakterze najemcy/ właściciela lokalu, domu/ członka rodziny/ osoby obcej. w Miejski Zarząd Budynków w Gorlicach działając na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz.926 z późn zm.) informuję, że : - dane osobowe są zbierane i przetwarzane wyłącznie w postępowaniu dotyczącym sprzedaży mieszkania, - dane osobowe mogą być udostępnione zarządcy budynku i miejskim jednostkom organizacyjnym, - osobie, której dane osobowe dotyczą służy prawo wglądu do zebranych danych i ich poprawiania. Przyjąłem/ przyjęłam powyższą informację do wiadomości i oświadczam, ze dane osobowe podaję dobrowolnie i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie w zakresie dotyczącym sprzedaży mieszkania. (podpis wnioskodawcy/- ów) INFORMACJE DODATKOWE Do wniosku należy dołączyć kserokopie następujących dokumentów: 1) umowy najmu / decyzji o przydziale/ orzeczenia sądu o przyznaniu lokalu, 2) dowodu osobistego 3) odpisu aktu zgonu w przypadku, gdy małżonek wnioskodawcy nie żyje, 4) poświadczenia zameldowania osób bliskich, jeżeli osoby te były poprzednimi najemcami (poświadczenie zameldowania powinno dotyczyć również poprzedniego lokalu, jeżeli nastąpiła zamiana lub przekwaterowanie do lokalu obecnego), 5) odpisu wyroku rozwodowego oraz odpis orzeczenia sadowego o przyznaniu, podziale lub sposobie korzystania z mieszkania będącego przedmiotem wniosku o wykup, 6) notarialnie poświadczone zgody drugiego małżonka na sprzedaż mieszkania na rzecz małżonka, który wystąpił z wnioskiem o wykup, w przypadku gdy najemcami mieszkania są wspólnie obydwoje małżonkowie, a wnioskodawcą w sprawie wykupu jest tylko jeden z małżonków 7) w przypadku, gdy jeden z małżonków zamieszkuje osobno w innym lokalu (domu) dokument poświadczający, kto jest właścicielem lub najemcą tego lokalu/ domu, 8) dokumenty potwierdzające uzyskanie zgody MZB na poniesienie nakładów na przedmiot najmu ( tj na wymianę stolarki okiennej, drzwiowej, wymianę lub modernizację instalacji elektrycznej,gazowej lub centralnego ogrzewania) Oryginał dokumentów należy przedłożyć przy składaniu wniosku. * właściwe zakreślić

4 CZĘŚĆ B Wypełnia wnioskodawca, który zgodnie z 5 Uchwały nr 320/XXXIV/2009 Rady Miasta Gorlice z dnia 19 lutego 2009 r. oraz z Zarządzeniem Nr 49/ 2009 Burmistrza Miasta Gorlice z dnia 18 maja 2009 r. w sprawie: trybu postępowania obowiązującego przy sprzedaży lokali mieszkalnych na rzecz najemców, poniósł nakłady na przedmiot najmu za pisemną zgodą wynajmującego a które mają wpływ na wzrost wartości rynkowej lokalu i nie zostały poprzednio rozliczone. Wnioskodawca/y: (imię i nazwisko ) (adres zamieszkania) Proszę o zaliczenie na poczet wartości lokalu poniesionych nakładów na: 1. ** w wysokości Na koszt wnioskodawcy / we współpartycypacji MZB* Zakres rozliczenia, jego termin i kwota: **.. w wysokości Na koszt wnioskodawcy / we współpartycypacji MZB* Zakres rozliczenia, jego termin i kwota: **.. w wysokości Na koszt wnioskodawcy / we współpartycypacji MZB* Zakres rozliczenia, jego termin i kwota:.... Potwierdzenie przez Miejski Zarząd Budynków w Gorlicach Ad 1. za zgodą MZB tak/nie* Uwagi :.. Ad 2. za zgodą MZB tak/nie*.. (pieczątka i podpis pracownika MZB) Uwagi :.. Ad 3. za zgodą MZB tak/nie*.. (pieczątka i podpis pracownika MZB) Uwagi :.... (pieczątka i podpis pracownika MZB) podpis wnioskodawcy

5 Opinia Miejskiego Zarządu Budynków w Gorlicach w sprawie wykupu lokalu mieszkalnego położonego w Gorlicach Część C (wypełnia Miejski Zarząd Budynków w Gorlicach) 1. Wnioskodawca dysponuje / nie dysponuje* tytułem prawnym do lokalu z dnia. (w załączeniu kserokopia dokumentów potwierdzających tytuł prawny) Wnioskodawca uzyskał tytuł prawny do lokalu na czas określony / nieokreślony*: Wnioskodawca uzyskał tytuł prawny do lokalu po zmarłej osobie bliskiej (imię i nazwisko)... i w/g posiadanej przez MZB w Gorlicach wiedzy zamieszkiwał stale w okresie. lat przed śmiercią osoby bliskiej.. (pieczątka i podpis) 2. Wnioskodawca z zapłatą należności czynszowych za lokal: - zalega na kwotę. - nie zalega Należności zostały uregulowane / nie uregulowane*.. (pieczątka i podpis) 3. Czy wobec wnioskodawcy są prowadzone / nie są prowadzone* postępowania przed sądami powszechnymi dotyczące zajmowanego lokalu :.... (pieczątka i podpis) Miejski Zarząd Budynków w Gorlicach opiniuje sprzedaż lokalu: - pozytywnie*, - negatywnie*, - wnosi o zawieszenie postępowania na okres *... (data i podpis Kierownika MZB) *właściwe zakreślić

6 Załącznik Nr 3 Wnioskodawca (Imię i Nazwisko ) (adres zamieszkania) 1. Wydział Wymiaru i Księgowości Podatkowej 2. Wydział Księgowości Finansowo - Budżetowej 3. Wydział Gospodarki Komunalnej

7 4. Wydział Gospodarki Przestrzennej 5. Wydział Organizacyjny i Nadzoru 6. Straż Miejska *właściwe zakreślić

8 Załącznik nr 4 W z ó r * Oświadczenia Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań z art Kodeksu karnego, niniejszym oświadczam, co następuje : Nie posiadam tytułu własności do budynku mieszkalnego lub lokalu mieszkalnego stanowiącego odrębną nieruchomość lub udziału w takim prawie, spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu mieszkalnego lub udziału w takim prawie, spółdzielczego prawa do domu jednorodzinnego lub udziału w takim prawie oraz budynku mieszkalnego w trakcie budowy. Oświadczenie niniejsze składam w związku z ubieganiem się o wykup lokalu mieszkalnego, którego jestem najemcą, a stanowiącego własność Miasta Gorlice. (Data ) (Podpis). (Podpis) * podpis oświadczenia w obecności osoby prowadzącej sprawę

9 Zał. Nr 5 Wydział Gospodarki Przestrzennej - Urzędu Miejskiego w Gorlicach na podstawie Zarządzenia Nr 49/2009 Burmistrza Miasta Gorlice z dnia 18 maja 2009 roku zwraca się z prośbą o potwierdzenie posiadania tytułu prawnego przez wnioskodawcę/ów do lokalu mieszkalnego położonego przy ul../.. Opinia Miejskiego Zarządu Budynków w Gorlicach przed sporządzeniem protokołu Miejski Zarząd Budynków opiniuje sprzedaż lokalu: - pozytywnie*, - negatywnie*. Uzasadnienie: (pieczątka i podpis merytorycznego pracownika).. (pieczątka i podpis Kierownika MZB) *właściwe zakreślić