Zebranie Oddziału Śląskiego TCHP Katowice Bezpieczna i skuteczna analgezja pooperacyjna w chirurgii ogólnej

Transkrypt

1 Zebranie Oddziału Śląskiego TCHP Katowice Bezpieczna i skuteczna analgezja pooperacyjna w chirurgii ogólnej Hanna Misiołek Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Zabrze SUM Katowice

2 Obawy pacjenta: 1.Czy się obudzę? 2. Czy będzie bolało?

3 Ból pooperacyjny jest nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym i emocjonalnym związanym ze śródoperacyjnym uszkodzeniem tkanek i narządów. International Association for the Study of Pain, 1979

4 Jednym z najpowszechniejszych powodów braku satysfakcji pacjenta po operacji jest ból pooperacyjny Nakahashi K i wsp. Masui 2004; 53(10):

5 ... prawo do ulgi w cierpieniu jest jednym z podstawowych praw człowieka i każdy pacjent ma prawo oczekiwać jego wypełnienia Pacjenci i ich rodziny powinni być poinformowani, że ból może być skutecznie i bezpiecznie leczony. (poziom I, wg. EBM)

6 PATOFIZJOLOGIA BÓLU Dwa różne typy bólu: - Ból nocyceptywny: aktywacja receptorów bólowych w odpowiedzi na działanie bodźców uszkadzających (np. uraz, stan zapalny..) Ból pooperacyjny = Ból nocyceptywny - Ból neuropatyczny: związany z uszkodzeniem lub chorobą dotyczącą obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego (np. uraz, cukrzyca, ból fantomowy ) 1. Na podstawie: Bonica JJ Postoperative pain [w:] Bonica JJ, ed. Postępowanie z bólem. Filadelfia: Lea i Febiger; 1990: /461-80

7 Ból - podział cz FIZJOLOGICZNY PATOLOGICZNY ETIOLOGIA ostry BÓL MIEJSCE PRZEWLEKŁY TRZEWNY SOMATYCZNY

8 UŚMIERZANIE BÓLU POOPERACYJNEGO CZY MA SENS?

9 ZMIANY NEURO-ENDOKRYNNE i METABOLICZNE POBUDZENIE ukł. WSPÓŁCZULNEGO ułatwienie transmisji informacji bólowej zastój w krążeniu żylnym zakrzepica żył głębokich tętno CTK C.O. MVO 2 rozwój nadwrażliwości obwodowej (w ranie) Ból unieruchomienie zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych niedotlenienie m. sercowego ból wieńcowy ZMIANY NEURO- PLASTYCZNE w U.N. odruchowy wzrost napięcia mięśniowego obrona mięśniowa upośledzenie wentylacji płuc bezsenność niedotlenienie ZMIANY BEHAWIORALNE niedodma depresja bezradność zapalenie płuc lęk

10 PRAKTYKI POSTĘPOWANIA Z POP: WYNIKI BADANIA PATHOS 1 PATHOS: Postoperative Analgesic THerapy Observational Survey Obserwacyjne badanie pooperacyjnego leczenia przeciwbólowego - Stan leczenia POP w Europie na rok Największe dotychczas przeprowadzone europejskie badanie dotyczące POP (1558 anestezjologów i chirurgów z 746 instytucji w 7 krajach). Cele: - Ocena praktyk postępowania z POP w oddziałach chirurgicznych - Identyfikacja obszarów wymagających poprawy 1. Benhamou D. et al.. PAIN 2008; 136:

11 NASILENIE BÓLU POOPERACYJNEGO Postępowanie z bólem pooperacyjnym nadal nie jest optymalne Pacjenci opisują doświadczenie pooperacyjne jako bardzo bolesne 1,2,3 38 do 46% Pacjenci leczeni chirurgicznie w trybie jednodniowym, opuszczający oddział z obecnym bólem 4 82%. 1. Kuhn S i wsp. BMJ 1990; 300(6741): Poisson-Salomon AS i wsp. La Presse Médicale 1996;25(22): Vallano A i wsp. Br J Clin Pharmacol 1999; 47: McHugh GA i wsp. Anaesthesia 2002;57(3):270-5.

12 PRAKTYKI POSTĘPOWANIA Z POP: WYNIKI BADANIA PATHOS 1 Szkolenie personelu - 34% respondentów nie otrzymuje w swoim miejscu pracy regularnych szkoleń dotyczących leczenia POP Informacja dla pacjenta - Według 52% respondentów, pacjenci przed zabiegiem nie są systematycznie informowani o leczeniu POP Protokoły - U 75% respondentów brak jest pisemnych protokołów dla wszystkich pacjentów, dotyczących postępowania z POP 1. Benhamou D. et al.. PAIN 2008; 136:

13 KLUCZOWE ZAGADNIENIA OPTYMALNEGO POWROTU DO ZDROWIA PO ZABIEGU Kompleksowy program powrotu do zdrowia, obejmujący 1-3 : Wymuszone uruchomienie Skuteczne uśmierzanie POP Wczesne żywienie doustne Zwiększona satysfakcja pacjenta 1 Znaczące złagodzenie bólu 2,3 Wcześniejszy powrót perystaltyki 2,3 Zmniejszone wydzielanie katecholamin z moczem 2 Poprawa aktywności 2,3 Zmniejszenie uczucia zmęczenia 2 Rzadsze powikłania pozabiegowe 1 Wcześniejszy wypis ze szpitala 1,3 1. Dahl V i wsp. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: Brodner G i wsp. Anesth Analg 2001; 92: Brodner G i wsp. Anesth Analg 1998; 86:

14 Rola wielospecjalistycznego zespołu

15 INFORMOWANIE PACJENTÓW O BÓLU POOPERACYJNYM

16 Co pacjent powinien wiedzieć

17 BÓL JAKO PIĄTY PARAMETR ŻYCIOWY W 1995 roku, Amerykańskie Towarzystwo Bólu uznało ból za piąty parametr życiowy 1 : Parametry życiowe bierze się poważnie pod uwagę. Gdyby ból oceniać z takim samym zapałem jak w przypadku innych parametrów życiowych, byłoby o wiele większe prawdopodobieństwo, iż będzie prawidłowo leczony. Musimy szkolić lekarzy i pielęgniarki, by traktowali ból jako parametr życiowy. Jakość opieki polega na tym, by ból mierzyć i leczyć. Dr James Campbell Przewodniczący Amerykańskiego Towarzystwa Bólu 11 listopada Campbell J. Pain: the fifth vital sign: Advocacy and Policy. American Pain Society ; sprawdzono 2 listopada 2005

18 "Don't Suffer in Silence Don't Suffer in Silence "Don't Suffer in Silence "Don't Suffer in Silence "Don't Suffer in Silence "Don't Suffer in Silence "Don't Suffer in Silence"... uczyń ból widocznym zmierz jego natężenie

19 OCENA NASILENIA BÓLU POOPERACYJNEGO Nasilenie bólu pooperacyjnego należy oceniać kilka razy w ciągu dnia, zarówno w spoczynku i w warunkach dynamicznych (kaszel, ruch) 1. jak Ocenę nasilenia bólu należy odnotowywać w sposób jasny i zwięzły, służący jako wskazówka w przypadku konieczności interwencji 2. 1.Benhamou D. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17(6): International Association for the Study of Pain. (ostatnia weryfikacja 2 listopada 2005)

20 OCENA NASILENIA BÓLU POOPERACYJNEGO Powszechnie stosowane skale oceny nasilenia bólu 1-4 : - Visual analogue scale (VAS) Skala wzrokowo-analogowa: od 0 do 100 mm, 0 = brak bólu, 100 = najsilniejszy możliwy ból - Numerical Rating Scale (NRS) Skala oceny numerycznej: od 0 do 10, 0 = brak bólu, 10 = najsilniejszy możliwy ból - Verbal Rating Scale (VRS) Skala oceny werbalnej: skala 4-punktowa, 0 = brak bólu, 1 = łagodny ból, 2 = umiarkowany ból, 3 = silny ból - Skala bólu Faces Pain Scale: Wybór skali oceny nasilenia bólu zależy od wieku pacjenta, jego zdolności komunikacyjnych lub innych, swoistych okoliczności. 1.Langlade A. W: Douleur. Ed. Maloine 1997: Boureau F i wsp. Douleurs aigues, chroniques, soins palliatifs. Ed. Mad-line 2001: SFAR. Conférence de consensus. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l adulte et chez l enfant. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17: ANAES. Service des Recommandations et Références Professionnelles. 1999:

21 POSTĘPOWANIE Z BÓLEM POOPERACYJNYM

22 Zasady farmakologicznego uśmierzania bólu

23 stężenie analgetyku Sedacja Analgezja MSSA d d Ból d 0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz

24 Sedacja Analgezja analgetyk wlew i.v. Ból MSSA 0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz

25 KLUCZOWE ELEMENTY UŚMIERZANIA BÓLU POOPERACYJNEGO

26 ZALECENIA DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA Z BÓLEM POOPERACYJYM Wytyczne odnośnie optymalizacji postępowania z POP: Prawidłowe szkolenie personelu medycznego i pielęgniarskiego 1-5 Prawidłowe i pełne informowanie pacjenta 2-6 Stosowanie zrównoważonej analgezji, PCA oraz zewnątrzoponowej podaży leków 2-6 Stosowanie pisemnej dokumentacji 1-5 Rutynowa ocena nasilenia dolegliwości bólowych The Royal College of Surgeons of England and the College of Anaesthetists. Komisja ds. Świadczenia Usług Chirurgicznych (Commission on the provision of surgical services), Raport grupy roboczej ds. bólu pooperacyjnego (report of the working party on pain after surgery). Londyn, Wielka Brytania, HMSO, IASP, Management of acute pain: a practical guide. W: Ready LB, Edwards ET, ed. Seattle, Wulf i wsp. Die Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen Empfehlungen einer interdisziplinaeren Expertenkommision. G. Thieme, Stuttgart, New York, EuroPain. European Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain, SFAR. Conférence de consensus. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l adulte et chez l enfant. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services. Acute Pain Management in Adults Operative Procedures. Quick Reference Guide for Clinicians. AHCPR Pub. Nr Rockville, MD.1992.

27 UŚMIERZANIE BÓLU POOPERACYJNEGO

28 UŚMIERZANIE BÓLU POOPERACYJNEGO - PODSTAWOWE CELE stworzenie chorym subiektywnego komfortu zmniejszenie ryzyka powikłań, co w znaczący sposób wpływa na obniżenie kosztów leczenia Rodzaj postępowania przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym zależy głównie od rodzaju i zasięgu operacji.

29 UŚMIERZANIE FARMAKOLOGICZNE POP Klasyfikacja Leki nieopioidowe - Paracetamol - Metamizol - Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) Opioidy - Słabo działające opioidy: tramadol - Silnie działające opioidy: morfina, oksykodon, fentanyl, buprenorfina Leki miejscowo znieczulające - Lidokaina, bupiwakaina, ropiwakaina

30 UŚMIERZANIE FARMAKOLOGICZNE POP Mechanizm działania Paracetamol Metamizol Ośrodkowe hamowanie syntezy PG 1 Opioidy Aktywacja receptorów opioidowych Paracetamol Działanie na serotoninergiczne zstępujące drogi hamowania 3 NLPZ 1.Graham G i wsp. American Journal of Therapeutics 2005; 12: D Amours RH i wsp. JOSPT 1996; 24(4): Bonnefont J i wsp. Pain 2005; 114: Obwodowe i ośrodkowe hamowanie syntezy PG 2

31 ZRÓWNOWAŻONE LUB WIELOTOROWE UŚMIERZANIE BÓLU POOPERACYJENGO Połączenie różnych środków przeciwbólowych i/lub technik ich podaży, o różnym mechanizmie działania Potencjalne zwiększenie efektu przeciwbólowego (działanie kumulacyjne lub synergistyczne) oraz ograniczenie działań niepożądanych ASA Task Force. Sprawdzono 7 listopada 2005 pod adresem: 2. Kehlet H i wsp. Am J Surg 2002; 183: Berry PH i wsp. Ed. National Pharmaceutical Council. Monografia Kehlet H Surg Clin North Am kwiecień 1999; 79(2): Pasero C J Perianesth Nurs sierpień 2003; 18(4): Chauvin M Eur J Anaesthesiol 2003; 20 (supl. 28): 3-6

32 Opioidy: UŚMIERZANIE FARMAKOLOGICZNE POP Stosunek korzyści do ryzyka każdej grupy leków przeciwbólowych Korzyści: - Wysoce skuteczne leki przeciwbólowe 1 - Łatwość dawkowania 2 Ryzyka 2,3,4 : - Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, zaparcia) - Działanie ośrodkowe (sedacja, halucynacje, splątanie...) - Świąd - Zatrzymanie moczu - Depresja oddechowa 1.Charlton E. Ypdate in Anesthesia 1997; 7: Strassels SA i wsp. Am J Health-Syst Pharm 2005; 62: Berry PH i wsp. Ed. National Pharmaceutical Council. Monografia Script reports on Pain management current perspectives and markets. PJB Publications Ltd. 1993

33 Objawy niepożądane senność halucynacje zaparcia nudności wymioty Zawroty głowy

34 Opioidy Oxycodon jest zalecany do stosowania w terapii bólu pooperacyjnego w dwóch formach. 1. IV lub typu PCA (OxyNorm) 2. P.O- kontynuacja terapii przeciwbólowej od 12 lub 24 godziny po zabiegu (Oksycontin) Hohwü L, Akre O, Bergenwald L, Törnblom M, Gustafsson O. Oral oxycodone hydrochloride versus epidural anaesthesia for pain control after radical retropubic prostatectomy. Scand J Urol Nephrol. 2006; 40: 192-7

35 Nurse Controlled Analgesia NCA upoważniona przez lekarza pielęgniarka, po przeprowadzeniu u pacjenta procedury miareczkowania skutecznego poziomu uśmierzenia bólu (uzyskanie MSSA), na żądanie chorego podaje mu dożylnie (przykładowo): 1 mg morfiny lub 0.5 mg oksykodonu i.v. (m.c. pacjenta < kg) 2 mg morfiny lub 1mg oksykodonu i.v. (m.c. pacjenta > kg ), z zachowaniem okresu refrakcji wynoszącym 10 minut.

36 Nie zaleca się stosowania! Petydyna(Dolargan) Mimo powszechnego przekonania, że petydyna jest najefektywniejszym opioidem w leczeniu kolki nerkowej badania nie potwierdziły jej przewagi nad morfiną (poziom wiarygodności II Petydyna częściej niż morfina wywołuje wymioty po podaniu pozajelitowym (poziom wiarygodności III-c) i w ciągu pierwszych 2 godzin po operacji (poziom wiarygodności II). Kumulacja aktywnego metabolitu norpetydyny wiązana jest z neurotoksycznością (reakcje wahają się od nerwowości do drżeń, mioklonii i napadów drgawkowych (poziom wiarygodności IV). Z powodu wydłużonego czasu półtrwania norpetydyny ryzyko wystąpienia toksyczności jest większe u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek. Nalokson nie odwraca, a nawet może nasilać objawy związane z toksycznością norpetydyny. Użycie petydyny powinno być ograniczone na rzecz innych opioidów

37 NLPZ UŚMIERZANIE FARMAKOLOGICZNE POP Stosunek korzyści do ryzyka każdej grupy leków przeciwbólowych Korzyści: - Działania oszczędzające stosowanie opioidów 1,2 Ryzyka 3,4,5 : - Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, zaparcia) - Nefrotoksyczność, hepatotoksyczność - Działania ośrodkowe - Reakcje z nadwrażliwości - Reakcje skórne - Zaburzenia hematologiczne - Wydłużony czas krwawienia - Zagrożenie niewydolnością krążenia - Interakcje lekowe 1.SFAR. Conférence de consensus. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l adulte et chez l enfant. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17: Cepeda MS i wsp. Anesthesiology 2005; 103(6): Strassels SA i wsp. Am J Health-Syst Pharm 2005; 62: Berry PH i wsp. Monografia Script reports on Pain management current perspectives and markets. PJB Publications Ltd. 1993

38 Wybór analgetyku-przemyślana decyzja czy stereotypowe działanie? Główne kryteria w wyborze analgetyku w bólu ostrym w szpitalach polskich to : cena, dostępność, przyzwyczajenie Kryteria bezpieczeństwa nie stanowią czynnika decydującego o wyborze analgetyku. Wg Polskie Towarzystwo Badania Bólu Wyniki audytu 2011, szpitali w ramach programu Szpital bez bólu

39 NLPZ Najpopularniejsze i najczęściej przepisywane leki w terapii bólu Odpowiedzialne za 25% wszystkich zanotowanych działań niepożądanych leków Ciężkie powikłania po NLPZ- przyczyną częstych hospitalizacji

40 Bezwzględne p/wskazania dla NLPZ Ketonal!!!! Choroba wrzodowa w wywiadzie Niewydolność nerek Astma, polipy nosa, alergia Trombocytopenia i zaburzenia krzepnięcia Stosowanie heparyn przed operacją Stan po transplantacji nerek lub wątroby Niewydolność wątroby

41 Ograniczamy dawki opioidów, zwiększając NLPZ Powszechna praktyka lekarzy i pielęgniarek!!! Ograniczamy wczesne objawy uboczne po opioidach.. A późnymi po NLPZ niech martwią się inni!!!!

42 NLPZ ( ketonal, naproksen) 5 dni stosowania owrzodzenia w pp w 20-40% Pamiętajmy o CHPL Ketonalu: MAX 200 mg na dobę MAX 48 godzin stosowania Stoltz RR, Harris SI, Kuss ME et al. Upper GI mucosal effects of parecoxib sodium in healthy elderly subjects. The American Journal of Gastroenterology 2002; 97(1): 65e71

43 Uśmierzanie farmakologiczne POP

44 Metamizol dawkowanie MAX. 5 g /dobę

45 UŚMIERZANIE FARMAKOLOGICZNE POP Stosunek korzyści do ryzyka każdej grupy leków przeciwbólowych Paracetamol: Korzyści: - Działania oszczędzające stosowanie opioidów 1 - Korzystny profil bezpieczeństwa w zalecanych dawkach 1,2,3,4 Ryzyka: - Rzadkie lub bardzo rzadkie przy dawkach terapeutycznych (osłabienie, spadek ciśnienia krwi, podwyższony poziom transaminaz, reakcje z nadwrażliwości, zaburzenia hematologiczne) 1.Kehlet i wsp. Wydanie Specjalne Drugs, 2003; 63(2): Bannwarth B, Wydanie Specjalne Drugs, 2003; 63(2): Singh G, Am J Therapeutics, 2000; 7: Whelton A, Am J Therapeut; 2000; 7(2): Podsumowanie charakterystyki produktu. Perfalgan.

46 Paracetamol-dawkowanie MAX. 4 gramy/dobę

47 CZTERY KATEGORIE ZABIEGÓW

48 Uśmierzanie bólu pooperacyjnego - zalecenia

49 1. Zabiegi operacyjne połączone z niewielkim urazem tkanek- Kategoria I małe zabiegi chirurgiczne: na powłokach, Zwykle- zabiegi wykonywane w ramach procedur chirurgii jednego dnia. Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi < 4 ( NRS). 1. Misiołek H.i wsp Ból

50 Standard postępowania pooperacyjnego Kategoria I Farmakoterapia: przed zabiegiem operacyjnym w celu indukowania efektu analgezji z wyprzedzeniem rozważyć zastosowanie: paracetamol, metamizol, NLPZ ( różne drogi podania) po zakończeniu zabiegu operacyjnego: paracetamol, metamizol, NLPZ, Tramadol (różne drogi podania) w późniejszym okresie (I doba pooperacyjna i kolejne) można zastosować leki przeciwbólowe drogą doustną w dawkach frakcjonowanych (paracetamol, metamizol, diclofenak, ketoprofen, tramadol)

51 Standard postępowania pooperacyjnego Kategoria I Analgezja miejscowa: przed zabiegiem operacyjnym w celu indukowania efektu analgezji z wyprzedzeniem ostrzyknięcie planowanej linii cięcia roztworem LZM po zakończeniu zabiegu w zależności od jego rodzaju: ponowne ostrzyknięcie rany LZM lub podanie dostawowe LZM i/lub opioidu

52 2. Zabiegi operacyjne połączone z miernym urazem tkanek Kategoria II zabiegi operacyjne: w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości przewodu pokarmowego lub bez konieczności otwierania jamy otrzewnej (np. cholecystectomia) Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi > 4 ( NRS) czas trwania dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym krótszy niż 3 dni.

53 Standard postępowania pooperacyjnego Kategoria II Farmakoterapia: przed zabiegiem operacyjnym w celu indukowania efektu analgezji z wyprzedzeniem rozważyć zastosowanie: paracetamolu, metamizolu,nlpz lub opioidu i.v. po zakończeniu zabiegu operacyjnego: paracetamol i.v., p.o. lub metamizol i.v., p.o. w połączeniu z zastosowaniem ketoprofenu (deksketoprofenu) i.v., p.o. oraz w razie potrzeby, na żądanie chorego- tramadolu, morfiny s.c., i.v.lub oksykodonu w późniejszym okresie (II doba pooperacyjna i kolejne) można zastosować leki przeciwbólowe drogą doustną w dawkach frakcjonowanych w połaczeniu z tramadolem p.o. (paracetamol, metamizol, diclofenak, ketoprofen, tramadol)

54 Standard postępowania pooperacyjnego Kategoria II Analgezja miejscowa: przed zabiegiem operacyjnym w celu indukowania efektu analgezji z wyprzedzeniem ostrzyknięcie planowanej linii cięcia roztworem LZM po zakończeniu zabiegu w zależności od jego rodzaju analgezja nasiękowa: - ostrzyknięcie brzegów rany roztworem LZM lub - wlew LZM przez zaimplantowany do rany cewnik lub - dostawowe podanie leków: LZM i/lub opioidu

55 3. Zabiegi operacyjne połączone ze znacznym urazem tkanek Kategoria III Rozległe zabiegi operacyjne: w jamie brzusznej połączone z otwarciem jamy otrzewnej. Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi > 4 ( NRS) a czas trwania dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym jest dłuższy niż 3 dni. Standard postępowania pooperacyjnego: należy przyjąć zasadę stosowania analgezji multimodalnej!

56 Standard postępowania pooperacyjnego Kategoria III Farmakoterapia: przed zabiegiem operacyjnym w celu indukowania efektu analgezji z wyprzedzeniem rozważyć zastosowanie: paracetamolu i.v., p.r. lub metamizolu i.v. lub ketoprofenu i.v. lub opioidu i.v. po zakończeniu zabiegu operacyjnego: ciągły dożylny wlew opioidu (w dawce ustalonej metodą miareczkowania lub przy dostępności odpowiedniego sprzętu można zastosować PCA z użyciem opioidów) skojarzone z paracetamolem i.v. lub metamizolem i.v. w połączeniu z zastosowaniem ketoprofenu i.v.

57 Standard postępowania pooperacyjnego Kategoria III Analgezja miejscowa: W większości przypadków analgezja regionalna jest kontynuacją znieczulenia operacyjnego. Najczęściej polecane metody, ze względu na możliwość zastosowania w różnych dziedzinach chirurgii i skuteczność działania przeciwbólowego: ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe z zastosowaniem LZM w połączeniu z opioidami, W przypadku braku dostępności odpowiednich pomp infuzyjnych można stosować powyższe leki metodą dawek frakcjonowanych w odstępach 4 6 godz. blokada przykręgowa blokada śródopłucnowa cewnik na otrzewnej 1

58 4. Zabiegi operacyjne połączone z rozległym urazem tkanek Kategoria IV W tej grupie mieszczą się zabiegi operacyjne dotyczące jedno czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach. Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi > 6 ( NRS), a czas trwania dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym jest dłuższy niż 7 dni.

59 LECZENIE PACJENTÓW WYSOKIEGO RYZYKA Osoby starsze: - zwiększona wrażliwość na opioidy - zmniejszona zdolność metabolizowania i eliminacji analgetyków - przyjmują wiele innych leków Pacjenci z chorobą układu sercowo-naczyniowego: - zmniejszona zdolność tolerowania odpowiedzi współczulnej / hemodynamicznej na silny ból, lub niektórych analgetyków Pacjenci z chorobami wątroby / nerek: - zmniejszona zdolność metabolizowania leków przeciwbólowych - zwiększone ryzyko toksyczności analgetyków Pacjenci z ciężkimi chorobami płuc: - zwiększone ryzyko niedodmy płuc oraz zapalenia płuc przy incydentach bólowych Noworodki: - niedojrzałość systemów enzymatycznych zaangażowanych w metabolizm leków - zmniejszone przesączanie kłębuszkowe - zmniejszona odpowiedź oddechowa na hipoksję

60 LECZENIE PACJENTÓW WYSOKIEGO RYZYKA Pacjenci wysokiego ryzyka są bardziej wrażliwi na działania niepożądane opioidowych i nie-opioidowych leków przeciwbólowych Opioidy: Zwiększone ryzyko depresji oddechowej 1 Indukcja nadmiernej sedacji, splątanie 2 Może prowadzić do toksyczności metabolicznej 3 NLPZ: Zwiększone ryzyko krwawienia 4,5 Zwiększone ryzyko upośledzenia czynności nerek 6,7 Zwiększone ryzyko nadciśnienia oraz zastoinowej niewydolności krążenia 6,8 1. Cepeda i wsp. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 2003; 74(2): Lavand Homme P i De Kock M, Drugs Aging; 1998, 13 (1): Dubs A i wsp. Dtsch Med Wochenschr.; 1999, 124 (30): Strom Brian L, JAMA 1996; 275(5): Forrest JB i wsp. Br J Anaesthesia, 2002; 88(2): Bleumink GS i wsp. Drugs, 2003; 63(6): Griffin MR i wsp. American Journal of Epidemiology, 2000; 151(5): LeLorier J i wsp. Can J Cardiol, 2002; 18(12);

61 Szczególne grupy pacjentów: 1. Dobrogowski J. Mayzner Zawadzka E. Drobnik L. Kusza K. Woroń J. Wordliczek J. Ból 2008; 9 (2): ChPL Perfalgan 3. Kotarski J. Dobrogowski J. Poręba R. Skręt A. Spaczyński M. Wordliczek J. Woroń J. Tomaszewski J. Ginekol Pol. 2008; 79 (8):

62 Otyli pacjenci

63 Analgezja multimodalnaprzedoperacyjna współpraca anestezjologicznochirurgiczna

64 Analgezja multi-modalna z zastosowaniem technik znieczulenia regionalnego istotnie zmniejsza częstości niektórych powikłań w okresie pooperacyjnym w porównaniu z analgezją indukowaną poprzez systemowe analgetyki Powikłania płucne (50%) ( E.B.M. I poziom ) Powikłania krążeniowe (35-40%) ( E.B.M. I poziom ) Kehlet H. Wilmore D., Am. J. Surg., 2008 Wiliams BA., Reg. Anesth.&Pain Med Schug S, Acute Pain, Zastosowanie technik znieczulenia przewodowego w analgezji pooperacyjnej jest zależne głównie od rozległości i lokalizacji operacyjnego urazu.

65 LZM + systemowe (po, pr, iv) NLPZ +/- opioidy znieczulenie nasiękowe przed-, i/lub po-operacyjnie ciągła infiltracja rany pooperacyjnej Zmniejszenie natężenia bólu pooperacyjnego Wydłużenie TTFA Istotne zmniejszenie zapotrzebowania na analgetyki herniotomia appendectomia chirurgia gruczołu piersiowego Fengling J i wsp., J. Clin. Anesth Kehlet H i wsp. Am. J. Surg., 2002 Gottschalk A. Tech. Reg. Anesth&Pain Manag.2003 Johansson A i wsp., J. Clin. Anesth Bianconi M i wsp. Anesth. Analg.2008 Gottschalk A. i wsp. Anesth. Analg.2009 Lohsiriwat V i wsp., World J Surg, 2009

66 Consumption of tramadol (mg) pre- I II operacja okres pooperacyjny Total mean tramadol requirement in the postoperative period * Group M Group B Group M+B Group S Group S+M Zajączkowska R. i wsp.: Reg. Anesth.& Pain Med., 2005.

67

68 ORGANIZATORZY PROJEKTU SZPITAL BEZ BÓLU Polskie Towarzystwo Badania Bólu - inicjator projektu Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii Towarzystwo Chirurgów Polskich Polskie Towarzystwo Ginekologiczne Polskie Towarzystwo Ortopedyczne i Traumatologiczne Grupa Ekspertów Nad merytoryczną częścią projektu czuwa interdyscyplinarna Grupa Ekspertów złożona z przedstawicieli wymienionych powyżej Towarzystw Naukowych oraz Konsultant Krajowy w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii

69 informowanie pacjenta!!! Informowanie pacjentów o możliwości i metodach uśmierzania bólu pooperacyjnego przed zabiegiem prowadzenie dokumentacji postępowania przeciwbólowego!

70 CELE PROJEKTU SZPITAL BEZ BÓLU Certyfikat otrzymają szpitale, które będą zapewniać pacjentom najwyższy poziom uśmierzania bólu pooperacyjnego. Program ma się przyczynić do poprawy jakości uśmierzania bólu pooperacyjnego w Polsce.

71

72 KORZYŚCI Z UZYSKANIA CERTYFIKATU Promocja szpitali / oddziałów, związana z medialnym nagłośnieniem programu Szpital bez bólu Podniesienie wizerunku szpitala/oddziału Redukcja kosztów leczenia pacjentów dzięki zmniejszeniu częstości występowania powikłań pooperacyjnych oraz możliwości wcześniejszego wypisu ze szpitala

73 Certyfikowany szpital otrzymuje:

74 WNIOSKI Ból pooperacyjny stanowi podstawową obawę przedoperacyjną dla większości pacjentów 1 Skuteczne uśmierzanie bólu pooperacyjnego prowadzi do uzyskania lepszego poziomu satysfakcji pacjenta 2 Stosowanie leków p/bólowych zgodne z CHPL oraz terapia multimodalna ogranicza odsetek powikłań 1. Stephens J i wsp. Rheumatology. 2003; 42 Supl. 3: iii Miaskowski C i wsp. Pain 1999; 80: 23-9

75 Wesołych Świąt