Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2014

Transkrypt

1 ARTYKUŁ SPECJALNY Anestezjologia Intensywna Terapia 2014, tom 46, numer 4, ISSN Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2014 The 2014 guidelines for post-operative pain management Hanna Misiołek 1, Maciej Cettler 2, Jarosław Woroń 3, Jerzy Wordliczek 4, Jan Dobrogowski 5, Ewa Mayzner-Zawadzka 6 1 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach 2 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Dzieci, Wojewódzki Szpital Zespolony w Toruniu 3 Klinika Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej, Zakład Farmakologii Klinicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie 4 Klinika Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie 5 Zakład Badania i Leczenia Bólu, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie 6 Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wydział Nauk Medycznych, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie Zalecenia publikowane jednocześnie w piśmie "Ból" 2014; 14: Drobne różnice w treści wynikają z wymagań redakcyjnych czasopisma. Key words: acute pain, post-operative pain, management, multimodal therapy, adults, children Słowa kluczowe: ból ostry, ból pooperacyjny, leczenie, terapia multimodalna, dorośli, dzieci Organizacja systemu postępowania w bólu ostrym Na sukces przeprowadzanej procedury chirurgicznej składa się wiele czynników, w tym między innymi prawidłowa kontrola bólu, wczesna mobilizacja i rehabilitacja po zabiegu, co bezpośrednio przekłada się na trzy istotne funkcje, wymieniane w wielu publikacjach czas hospitalizacji, koszty i zadowolenie chorego. Ból pooperacyjny ma wiele mechanizmów, zatem różnorodne podejście należy zastosować w analgezji pooperacyjnej, celem poprawy uśmierzania bólu, z jednoczesnym zmniejszenie liczby powikłań. Mimo poprawy w zrozumieniu mechanizmów bólu, wprowadzaniu nowoczesnych, bezpiecznych analgetyków i technik znieczulenia poziom uśmierzania bólu pooperacyjnego, jak podają badania ankietowe wysoko rozwiniętych krajów europejskich jest wciąż niezadowalający. Nieodpowiednia (nieskuteczna) kontrola bólu pooperacyjnego może prowadzić do negatywnych skutków dla chorego, a mianowicie rozwoju bólu przewlekłego, immunosupresji, zakażeń, gorszego gojenia rany, aktywacji adrenergicznej i jej skutków w postaci incydentów wieńcowych czy niedrożności przewodu pokarmowego, a brak mobilności chorego skutkować może zakrzepicą i zatorowością. Powikłania nie pozostają bez wpływu na funkcjonowanie szpitala, co oznacza, że brak satysfakcji chorego to gorsza reputacja szpitala, wydłużenie czasu hospitalizacji, zwiększenie częstości reoperacji i ponownych przyjęć do szpitala, zwiększenie Należy cytować anglojęzyczną wersję artykułu z: Misiołek H, Cettler M, Woroń J, Wordliczek J, Dobrogowski J, Mayzner-Zawadzka E: The 2014 guidelines for post-operative pain management. Anaesthesiol Intensive Ther 2014; 46:

2 Anestezjologia Intensywna Terapia 2014; tom 46, nr 4: kosztów opieki i leczenia, zwiększenie częstości wnoszonych skarg i wypłacanych odszkodowań [1, 2]. Badanie ankietowe przeprowadzone w duńskich szpitalach wykazało, że chorzy nie byli informowani o dostępnych metodach analgezji pooperacyjnej, a w pierwszej dobie po operacji 55% chorych nie miała ocenianego natężenia bólu w żadnej ze skal, 71% drugiego dnia, i aż 84% w dniu trzecim. Większość chorych (75%) miała uśmierzany ból wyłącznie przy zastosowaniu opioidów. Leki nieopioidowe, nie były stosowane w należnej dawce, a terapię mulimodalną stosowano u niewielkiego odsetka chorych, co skutkowało miedzy innymi występowaniem nudności i wymiotów u 20% ankietowanych. Mimo, że Dania posiada wytyczne postępowania w bólu ostrym, tylko 14% chorych było leczonych według zasad w nich zawartych [3]. Idea tworzenia wytycznych (zaleceń) służy jedynie podnoszeniu poziomu wiedzy, jej aktualizacji i stanowi źródło informacji, z którego należy korzystać w procesie implementacji zasad prawidłowej kontroli bólu w szpitalu. Zalecenia sugerują, aby terapia bólu w szpitalu funkcjonowała w sposób zorganizowany. Optymalnym rozwiązaniem jest Zespół Leczenia Bólu (APS, Acute Pain Service), interdysyplinarna struktura organizacyjna o podzielonych kompetencjach i odpowiedzialności. Istotą funkcjonowania tej struktury jest między innymi, informowanie chorych o możliwościach terapii przeciwbólowej po operacji, szkolenie ustawiczne personelu medycznego, stosowanie zasad analgezji zgodnej z najnowszymi wytycznymi, monitorowanie natężenia bólu kilka razy dziennie, ocena występowania powikłań. Powyższe zasady to nic innego jak wytyczne prowadzące do otrzymania certyfikatu Szpital bez Bólu. Aby nie zaprzestać dobrych praktyk, certyfikat jest przyznawany na 3 lata, po czym należy dokonać recertyfikacji, co zmusza (motywuje) do utrzymania zasad terapii bólu w szpitalu, na odpowiednim poziomie. W Wielkiej Brytanii dokonano badań audytowych w dwóch fazach. Drugi audyt wykazał zmniejszenie odsetka chorych z silnymi dolegliwościami bólowymi, liczby ciężkich powikłań (np. depresji oddechowej po opioidach) oraz zwiększenie zatrudnienia pielęgniarek zajmujących się bólem [4]. Multimodalna koncepcja uśmierzania bólu ostrego Rozwój bólu pooperacyjnego jest niezwykle złożonym procesem. Podczas operacji uwalniane są mediatory stanu zapalnego, zawierające histaminę, leukotrieny, prostaglandyny, cytokiny, bradykininy i inne. Wymienionemediatory nasilają hiperalgezję w miejscu urazu i w okolicznych tkankach. Z neuronów doprowadzających (aferentnych) zostają uwolnione aminokwasy pobudzające (glutaminiany, asparaginiany) lub neuroprzekaźniki peptydowe (substancja P, neurokinina, kalcytonina, cholecystokinina, i somatostatyna), które wpływają na przetwarzanie i modulację bólu. Nocyceptywna aktywność rdzenia kręgowego jest przewodzona do ośrodków wyższych w mózgu, gdzie ból jest modulowany pod wpływem między innymi endogennych opioidów, noradrenaliny, 5-hydroksytryptaminy (serotoniny, 5-HT). Te substancje modulujące są zdolne do wzmacniania lub hamowania bólu. Analgezja multimodalna, zgodnie z założeniami, powinna oddziaływać na wielu poziomach powstawania i przetwarzania bodźca bólowego (działanie obwodowe, rdzeń kręgowy, ośrodki nardzeniowe), przez to jest bardziej skuteczna niż metoda bazująca na oddziaływaniu na jednym z wymienionych poziomów. Multimodalna forma terapii bólu polega również na oddziaływaniu na każdą jego składową. Na proces transdukcji oddziaływują: niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), wybiórcze inhibitory COX-2; na przewodzenie blokady regionalne; na modulację: opioidy, klonidyna, wybiórcze inhibitory COX-2, ketamina, gabapentyna; na percepcję: opioidy, klonidyna, ketamina, gabapentyna, a na reakcję ośrodkowego układu nerwowego leki przeciwdepresyjne. Kombinacja leków z tych grup jest szczególnie zalecana w przypadku rozległych zabiegów oraz zabiegów z dużym ryzykiem bólu przewlekłego. Przetrwały ból pooperacyjny Silny, utrzymujący się ból pooperacyjny jest jednym z głównych powodów przedłużonej hospitalizacji czy powtórnego przyjęcia do szpitala. Występowanie przetrwałego bólu pooperacyjnego jest definiowane jako utrzymywanie się bólu po operacji (urazie) przez dłużej niż 3 miesiące i występuje najczęściej po operacjach przepukliny pachwinowej (30%), po operacjach w obrębie klatki piersiowej (50%). Występowanie bólu przed operacją w miejscu nie związanym z zabiegiem oraz utrzymywanie się bólu po operacji dłużej niż 7 dni, są czynnikami predysponującymi do wystąpienia bólu przewlekłego. Z klinicznego punktu widzenia, przedoperacyjna niepełnosprawność fizyczna czy otyłość, są również czynnikami predysponującymi. Do powstania bólu przewlekłego predysponują również: przedłużony czas operacji, technika operacyjna (np. laparoskopia vs laparotomia), indywidualna technika operacyjna czy rodzaje stosowanych implantów, co wiąże się bezpośrednio z rozległością urazu chirurgicznego i rozwojem procesu zapalnego. Nie bez znaczenia dla prewencji rozwoju bólu przewlekłego jest zastosowanie analgezji regionalnej, analgezji prewencyjnej czy analgezji z wyprzedzeniem [5]. Drogi podawania leków przeciwbólowych Zdecydowanie nie poleca się w bezpośrednim okresie pooperacyjnym podawania żadnych leków drogą domięśniową i podskórną, w przypadku stwierdzenia wychłodze- 236

3 Hanna Misiołek i wsp., Postępowanie w bólu pooperacyjnym wytyczne 2014 nia i hipowolemii, ponieważ może to być przyczyną niekontrolowanej (zmiennej) absorpcji leków i słabej skuteczności analgetycznej. Zaleca się, aby po zabiegach o dużym nasileniu bólu pooperacyjnego stosować w początkowym okresie pooperacyjnym terapię przeciwbólową opartą na dożylnym wlewie leków nieopioidowych i/lub opioidów, wcześniej prawidłowo zmiareczkowanych, aby zapewnić minimalne skuteczne stężenie analgetyku (MSSA) we krwi i jego utrzymanie przez cały okres uśmierzania bólu. Analgezja z wyprzedzeniem Wyniki wielu badań nad bólem oraz z dziedziny neurofizjologii pozwoliły na opracowanie strategii zapobiegania rozwojowi nadwrażliwości w okresie okołooperacyjnym. Celem tego postępowania jest zminimalizowanie lub też zabezpieczenie ośrodkowego układu nerwowego przed wzrostem aferentnej stymulacji nocyceptywnej występującej w czasie operacji, co w konsekwencji prowadzi do ograniczenia rozwoju obwodowej i ośrodkowej sensytyzacji. Takie postępowanie określane jest mianem analgezji z wyprzedzeniem i obejmuje oddziaływanie już w okresie przedoperacyjnym na rozwój procesów nocycepcji. W celu indukowania efektu analgezji z wyprzedzeniem polecane jest stosowanie różnych grup leków i metod tj. techniki znieczulenia przewodowego, gabapentynoidy (gabapentyna, pregabalina), opioidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, paracetamol, metamizol, antagonistów receptora NMDA (ketamina, dekstrometorfan), agonistów receptora alfa-2 (klonidyna, deksmedetomidyna), trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (np. doksepina), lub modulatory aktywacji cytokin (np. lidokaina i.v.). NIEOPIOIDOWE LEKI PRZECIWBÓLOWE Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) Grupa ta obejmuje inhibitory COX-1 i COX-2. Skuteczność tych dwóch typów inhibitorów COX po zabiegach, którym towarzyszy ból łagodny lub umiarkowany jest zbliżona. Żaden z tych typów nie jest preferowany, a o wyborze decydują działania niepożądane, przeciwwskazania i dostępne postaci. Ważne jest, aby w przypadku klasycznych NLPZ stosowanych u chorych z ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego stosować jednocześnie inhibitor pompy protonowej. Efekt analgetyczny swoistych inhibitorów COX-2 w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego jest podobny do efektu tradycyjnych NLPZ, jednak powodują one mniej działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego i mają mniejszy wpływ na krzepnięcie krwi. Celekoksyb, parekoksyb i etorykoksyb można stosować u osób ze zwiększonym ryzykiem działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, po operacjach, którym towarzyszy zwiększona utrata krwi lub u chorych z astmą aspirynową. Metamizol W treści aktualnych zaleceń, więcej uwagi poświęca się temu lekowi, z uwagi na szereg rozbieżnych i kontrowersyjnych doniesień, które spowodowały ograniczenie czy wręcz zaniechanie jego stosowania w niektórych regionach świata. Pogląd ten jednak w ostatnich latach ulega weryfikacji, czego dowodem jest wprowadzenie go do zaleceń w terapii bólu w niektórych krajach skandynawskich. Aktualne doniesienia w piśmiennictwie wskazują na jego dużą skuteczność w przypadku bólu ostrego, przy korzystnym profilu działań niepożądanych, zwłaszcza w porównaniu z NLPZ [6]. Na świecie metamizol jest dostępny od 1922 roku i należy do najczęściej sprzedawanych analgetyków (w 2009 roku w Niemczech przepisano ponad 110 milionów dawek dobowych [7]). Jest on analgetycznym, przeciwgorączkowym środkiem leczniczym należącym do grupy pochodnych pirazoliny. Środek ten jest podawany jako prolek drogą doustną, doodbytniczą, domięśniową lub dożylną. Wchłanianie po podaniu doustnym jest szybkie i niemal pełne przy biodostępności 85% i czasie osiągnięcia maksymalnego stężenia w osoczu (Tmax) wynoszącym 1,2 2,0 h. Działanie analgetyczne rozpoczyna się w ciągu 30 min. od podania dożylnego i utrzymuje się przez około 4 godz. W organizmie metamizol ulega hydrolizie do aktywnych metabolitów: 4-metylo-amino-antypiryny (4-MAA) i aminoantypiryny (AA). Wydalanie tych metabolitów następuje przede wszystkim przez nerki, a okres półtrwania wynosi 2,5 3,5 godz. W przypadku wystąpienia ciężkiej toksyczności przy przedawkowaniu możliwe jest usunięcie metamizolu z krwi za pomocą hemodializy. Dokładny mechanizm działania metamizolu nie jest znany. Dane uzyskane z badań na zwierzętach wskazują, że metamizol hamuje cyklooksygenazę (COX) zarówno w tkankach obwodowych, jak i w ośrodkowym układzie nerwowym. COX pośredniczy w przemianie kwasu arachidonowego w prostaglandyny i tromboksan (COX-i) lub prostaglandyny i prostacykliny (COX-2). Swoiste prostaglandyny, zwłaszcza prostaglandyna E2, odgrywają ważną rolę w powstawaniu bólu i gorączki. O klasycznych NLPZ wiadomo, że aktywność COX jest blokowana przez współzawodnictwo z kwasem arachidonowym o miejsce wiążące COX. Z kolei metamizol nie przyłącza się do tego miejsca wiążącego, lecz hamuje uwalnianie się z innych połączeń wolnych rodników koniecznych do uruchomienia przez COX przemiany kwasu arachidonowego. Wydaje się on przy tym w szczególności hamować COX-2. Metamizol wykazuje dużo słabsze działanie przeciwzapalne niż typowe NLZP. Ściśle biorąc, metamizolu nie można też zaliczać do NLPZ. Również profil działań niepożądanych metamizolu, nie pozwala na włączenie tego środka do grupy NLPZ. Metamizol odróżnia się ponadto od NLPZ i opioidów właściwościami spazmolitycznymi, prawdopodobnie opierającymi się na bezpośrednim działaniu rozkurczającym mięśnie gładkie [8]. Z niedawno opubliko- 237

4 Anestezjologia Intensywna Terapia 2014; tom 46, nr 4: wanej metaanalizy wynika, że metamizol jest skutecznym środkiem do uśmierzania bólu pooperacyjnego [9]. W badaniach kontrolowanych placebo metamizol redukował nasilenie bólu o 50% u ponad 70% badanych. Jednocześnie potrzeba dodania innego leku łagodzącego ból, tzw. leku ratunkowego, została zmniejszona z 34 do 7%. Znamienne jest to, że badania porównujące metamizol z tramadolem wykazują podobny lub nawet większy efekt analgetyczny metamizolu po dużych operacjach jamy brzusznej lub zabiegach urologicznych. Z badań tych wynika także, że metamizol powoduje mniej żołądkowo-jelitowych działań niepożądanych i przyczynia się do większego zadowolenia chorych. Z pośrednich badań porównawczych wynika, że metamizol w dawce 500 mg jest równie skuteczny co ibuprofen w dawce 400 mg i bardziej skuteczny niż paracetamol w dawce 1000 mg. Dzięki właściwościom spazmolitycznym metamizol jest bardzo skuteczny w uśmierzaniu bólu przy kolkach nerkowych i bólu pooperacyjnego po zabiegach w obrębie jamy brzusznej, operacjach ginekologicznych i urologicznych [10]. Mechanizm stojący za idiosynkratyczną, spowodowaną lekami agranulocytozą nie został jeszcze w pełni wyjaśniony, lecz prawdopodobnie wywoływana jest ona przez lekozależne autoprzeciwciała przeciw krążącym neutrofilom lub ich prekursorom w szpiku kostnym. Charakterystyczne jest to, że ta reakcja występuje w ciągu kilku dni do tygodni od rozpoczęcia stosowania metamizolu [11]. Związek między stosowaniem pochodnych pirazoliny a agranulocytozą został po raz pierwszy odnotowany w roku 1952 w British Medical Journal. W opublikowanym tam artykule wykazano, że ryzyko agranulocytozy w przypadku stosowania amidopiryny wynosi 0,86%. Przeprowadzone później badania opisują dużo mniejszą częstość występowania indukowanej metamizolem agranulocytozy. Badania te podsumowano w tabeli 1. Uwagę zwraca duża zmienność raportowanych częstości występowania agranulocytozy. Przynajmniej częściowo można je wyjaśnić trudnościami w gromadzeniu miarodajnych danych do obliczenia częstości występowania spowodowanej metamizolem agranulocytozy, jak również danych dotyczących ogólnej ilości stosowanego metamizolu. Mniejsza częstość występowania, jak ta podana w tabeli, jest bardzo wrażliwa na zmiany determinowane przypadkiem [12]. Dane WHO wskazują, że w skali międzynarodowej wskaźnik częstości wynosi około 1 na 110 milionów dawek tygodniowych. W przeciwieństwie do NLPZ stosowanie metamizolu wiąże się z małym ryzykiem powikłań żołądkowo-jelitowych. W metaanalizie badań epidemiologicznych dotyczących ciężkich działań niepożądanych po aspirynie, diklofenaku, paracetamolu i metamizolu z lat stwierdzono nadmierną śmiertelność w wyniku agranulocytozy, niedokrwistości aplastycznej, anafilaksji i ciężkich komplikacji żołądkowo-jelitowych wynoszącą: 185 na 100 milionów zastosowań tygodniowych dla aspiryny, 592 na 100 milionów zastosowań tygodniowych dla diklofenaku, 20 na 100 milionów zastosowań tygodniowych dla paracetamolu i 25 na 100 milionów zastosowań tygodniowych dla metamizolu [13]. Ta metaanaliza pokazuje również wyraźnie, że częstość występowania zgonów z powodu niedokrwistości aplastycznej spowodowanej diklofenakiem nie różni się od częstość występowania zgonów z powodu aplazji szpiku wywołanej podażą metamizolu. Mimo to diklofenak jest na całym świecie zalecany w celu leczenia bólu ostrego i przewlekłego [13]. Ponieważ metamizol działa rozkurczająco na mięśnie gładkie naczyń, to zwłaszcza w przypadku szybkiego podania dożylnego może on wywołać obniżenie ciśnienia tętniczego. Nie stwierdzono żadnych niepożądanych działań metamizolu na układ sercowo-naczyniowy czy nerki, nie wykazano również klinicznie istotnego wpływu na agregację płytek krwi. Przeciwwskazania do stosowania metamizolu to: stwierdzone alergie na metamizol i/lub NLPZ; ciężkie niedociśnienie tętnicze, zmniejszenie objętości krwi krążącej (hipowolemia) lub wstrząs; porfiria ostra przerywana; niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej; wiek poniżej 3 miesięcy (celem leczenia gorączki, bo w terapii bólu powyżej 15. rż.); ciąża i karmienie piersią. W przypadku niewydolności nerek i wątroby dawka metamizolu powinna zostać zmniejszona o połowę ze względu na zmniejszony metabolizm i eliminację. Warto zauważyć, że dzisiaj inaczej podchodzimy także do kojarzenia metamizolu z innymi lekami przeciwbólowymi. Metamizol uzyskuje synergizm działania przeciwbólowego z analgetykami opioidowymi, ale także można go kojarzyć z NLPZ oraz paracetamolem. Zmiana podejścia do kojarzenia metamizolu z NLPZ i paracetamolem jest związana z identyfikacją w 2012 roku nowych czynnych metabolitów metamizolu. Metabolity te wykazują działanie hamujące w stosunku do COX-1 oraz COX-2. Dodatkowo wykazują powinowactwo do receptorów kanabinoidowych (CB 1 oraz CB 2), indukują analgezję na poziomie rdzenia kręgowego oraz mózgu, a także zwiększają aktywność zstępującego układu antynocyceptywnego [14]. Paracetamol (Acetaminofen) Paracetamol jest najpopularniejszym i najczęściej stosowanym lekiem przeciwgorączkowym i przeciwbólowym na świecie, głównie ze względu na niewielkie ryzyko wywoływania działań niepożądanych i dowiedzioną skuteczność analgetyczną. Istnieje klika hipotez dotyczących działania ośrodkowego paracetamolu, które miałyby wyjaśniać jego skuteczność przeciwbólową. Według jednej z nich paracetamol hamuje ośrodkową aktywność COX-2, wciąż jednak trwa debata o jego możliwym wpływie na 238

5 Hanna Misiołek i wsp., Postępowanie w bólu pooperacyjnym wytyczne 2014 Tabela 1. Badania dotyczące występowania agranulocytozy spowodowanej metamizolem Pierwszy autor, Szacunkowa częstość Kraj Opis badania rok publikacji występowania Basak GW, ,08/milion dawek dobowych Polska Prospektywne badanie obserwacyjne w centrach hematologicznych; 3 chorych z agranulocytozą lub niedokrwistością aplastyczną przy ogólnej liczbie dawek dobowych metamizolu Ibanez L, ,56/milion dawek dobowych Hiszpania Prospektywne badanie kontrolne w 17 centrach hematologicznych; częstość występowania obliczona dla całej populacji Maj S, /19 milionów dawek dobowych Polska Prospektywne badanie obserwacyjne w centrach hematologicznych; brak osób z agranulocytozą przy ogólnej liczbie dawek dobowych metamizolu Maj S, ,2/milion dawek dobowych Polska Prospektywne badanie obserwacyjne w centrach hematologicznych; 6 chorych z agranulocytozą powiązaną z metamizolem przy ogólnej liczbie dawek dobowych metamizolu Hedenmalm K, 2002 Backström M, 2002 Andrade SE, 1998 IAAAS study group, /1439 chorych Szwecja Szacunkowa częstość występowania na podstawie zgłoszeń do komisji rejestracji działań niepożądanych oraz ogólnej wielkości stosowania metamizolu na podstawie danych uzyskanych z aptek 1/ hospitalizowanych chorych 6/100 milionów dawek tygodniowych 1,1/milion dawek tygodniowych Szwecja międzynarodowe międzynarodowe Szacunkowa częstość występowania na podstawie zgłoszeń do komisji rejestracji działań niepożądanych oraz ogólnej wielkości stosowania metamizolu w oparciu o dane uzyskane z aptek i szpitali Metaanaliza nadmiernej śmiertelności (i jej przyczyn) w wyniku stosowania analgetyków; ogólna liczba nadmiernych zgonów z powodu stosowania metamizolu: 25 na 100 milionów dawek tygodniowych Badanie kontrolne, w którym stwierdzono różne względne ryzyka w różnych krajach, w zakresie od 0,8 w Izraelu i na Węgrzech do 23,7 w Niemczech i Hiszpanii Varonos DD, / aplikacji Grecja Retrospektywne badanie, w którym zidentyfikowano 24 osoby z agranulocytozą; u 15 z nich był możliwy związek z leczeniem. Wskaźniki częstości zostały obliczone na podstawie ogólnej ilości sprzedanego metamizolu, zakładając, że wszystkie 15 przypadków agranulocytozy zostało spowodowanych stosowanie metamizolu kolejną izoformę cyklooksygenazy, COX-3. Warner i wsp. [10] opisali dwa izoenzymy COX częściowe COX-1 (pcox-1) i COX 3 występujące przede wszystkim w obrębie ludzkiej kory mózgowej i serca. W przeciwieństwie do pcox-1, tylko COX-3 wykazuje aktywność cyklooksygenazy hamowaną przez paracetamol. Uważa się, że COX-3 może być kodowana przez ten sam gen który koduje COX-2, ale różni się pod względem charakterystyki molekularnej. COX-3 byłoby więc wariantem COX-2 wysoce podatnym na hamowanie przez paracetamol. Sugerowano też, że paracetamol wpływa na serotoninergiczny układ antynocyceptywny pobudzając aktywność zstępujących szlaków serotoninergicznych (5-HT). Hipoteza ta zyskała niedawno oparcie w wynikach badania klinicznego, w którym wykazano, że skojarzone podawanie paracetamolu i jednego z dwóch leków przeciwwymiotnych, antagonistów 5-HT 3 granisetronu lub tropisetronu prowadzi do zahamowania analgetycznego działania paracetamolu. Inne hipotezy sugerują działanie antagonistyczne w stosunku do receptora NMDA (N-metyl-d-asparginowy) lub mechanizm działania związany z tlenkiem azotu. W ujęciu ogólnym, preparat paracetamolu do podania pozajelitowego znacznie zwiększył użyteczność tego leku jako analgetyku okołooperacyjnego, umożliwiając podawanie go osobom, które nie są w stanie przyjmować środków doustnych. Ponieważ jednak koszt postaci pozajelitowej jest znacznie większy niż koszt postaci doustnej, zaleca się zamianę drogi podaży na doustną w momencie, gdy tylko jest to możliwe. Paracetamol przyjmowany w zakresie dawki terapeutycznej jest dobrze tolerowany i powoduje niewielkie działania uboczne. Nie wykazano statystycznie istotnych różnic w częstości występowania działań niepożądanych pomiędzy paracetamolem (975/1000 mg) a placebo. Do toksyczności narządowej dochodzi przede wszystkim w następstwie przedawkowania lub przewlekłego stosowania, co nie zdarza się raczej w okresie pooperacyjnym. Metabolizm paracetamolu odbywa się głównie w wątrobie, należy więc zachować ostrożność w przypadku osób z czynną chorobą wątroby, długotrwale nadużywających alkohol i tych ze zubożeniem zapasów glutationu. W takich sytuacjach, podobnie jak przy przedawkowaniu, dochodzi do hepatotoksyczności wywołanej utlenionym metabolitem NAPQI (N-acetylo-p-benzochinonoimina), stanowiącym zaledwie 5% metabolitów paracetamolu i normalnie wiązanym przez glutation. Jeśli zapasy glutationu zostaną wyczerpane po przedawkowaniu, lub od początku były zubożone, NAPQI wiąże się z białkami wątrobowymi, wywołując martwicę 239

6 Anestezjologia Intensywna Terapia 2014; tom 46, nr 4: centralnej części zrazików wątrobowych, która rozwija się przez 4 do 14 dni. Powszechnie uważa się, że przyczynami obniżenia poziomu glutationu są wygłodzenie, niedożywienie, zakażenie wirusem HIV i regularne spożywanie alkoholu, jednak znaczenie tych czynników jest coraz częściej poddawane w wątpliwość. Okazuje się, że ani używanie alkoholu ani niedożywienie nie zwiększają ryzyka hepatotoksyczności, o ile podawane dawki paracetamolu mieszczą się w przedziale terapeutycznym. Jednak w przypadku przedawkowania chorzy z tych grup są narażeni na cięższy przebieg zatrucia niż ci bez czynników ryzyka. Paracetamol może bardzo rzadko prowadzić do hemolizy u homozygot z niedoborem G6PD. Wykazano też nieoczekiwany, zależny od dawki wpływ na agregację płytek, związany najprawdopodobniej ze słabym efektem hamującym na COX-1. Wpływ toksyczny na inne narządy jest nieznaczny, ale zgłaszano takie przypadki. Nefrotoksyczność występuje bardzo rzadko, od kiedy zaniechano stosowania proleku fenacetyny. U chorych poddawanych operacjom kardiologicznym obserwowano obniżenie wskaźnika sercowego o 10%. W odniesieniu do skuteczności, dowody naukowe dla paracetamolu jako analgetyku pooperacyjnego są korzystne; Barden i wsp. [15] wykazali, że pojedyncze dawki paracetamolu, w porównaniu z placebo, są skuteczne w leczeniu bólu pooperacyjnego. Paracetamol jest też użytecznym komponentem analgezji multimodalnej, co wykazano dla skojarzeń z różnymi opioidami, w tym z kodeiną, tramadolem i morfiną. Na podstawie wyników uzyskanych u ochotników można przypuszczać, że ma to częściowo związek z ograniczaniem przez paracetamol sensytyzacji ośrodkowej [15 19]. OPIOIDOWE LEKI PRZECIWBÓLOWE Wyróżnia się trzy typy receptorów opioidowych: MOR (dawniej nazywane mi μ), DOR (delta δ), KOR (kappa κ). Ze względu na sposób stymulacji wymienionych receptorów, leki opioidowe można podzielić na: pełnych agonistów cechują się względną wybiórczością w stosunku do MOR, co odzwierciedla ich podobieństwo do morfiny, częściowych agonistów agonizm częściowy głównie w stosunku do MOR, opioidy o mieszanych właściwościach agonistyczno-antagonistycznych wchodzą w interakcje z więcej niż jedną klasą receptorów w wyniku czego mogą działać jako agonista na jeden receptor i jako antagonista na drugi. Najważniejsze leki opioidowe stosowane w terapii bólu ostrego to: morfina, oksykodon, fentanyl, nalbufina, buprenorfina i tramadol. Opioidy należą dla stałego repertuaru możliwości farmakologicznego uśmierzania bólu pooperacyjnego, od umiarkowanego do silnego. Ich dawkowanie należy dobierać indywidualnie, kierując się wynikiem oceny bólu i ewentualnymi działaniami niepożądanymi. Podstawą organizacji leczenia bólu pooperacyjnego lekami opioidowymi powinno być: wybór opioidu, dawka, czas podawania, przerwy pomiędzy kolejnymi dawkami i sposób podawania. Analgezja kontrolowana przez chorego Rozpoczynając uśmierzanie bólu pooperacyjnego metodą PCA (patient-controlled analgesia), należy zawsze podać choremu dawkę wysycająca opioidu, tak by uzyskać maksymalną skuteczność analgetyczną. Zaleca się podawanie dawki wysycającej (miareczkowanie) jeszcze na sali nadzoru pooperacyjnego, aż do osiągnięcia poziomu natężenia bólu 4 w skali 10-stopniowej, kierując się równocześnie częstością oddechów, która nie może być mniejsza niż 12 min -1. Po zmiareczkowaniu następuje zainicjowanie systemu PCA. Nie zaleca się stosowania wlewu podstawowego, z uwagi na ryzyko wystąpienia depresji oddechowej, której częstość szacuje się na 0,09 0,5%, szczególnie w populacjach chorych w wieku podeszłym, z bezdechem sennym, z POChP czy u noworodków. Należy pamiętać, że zastosowanie antagonistów receptorów opioidowych takich jak nalokson czy naltrekson, jest postępowaniem z wyboru w terapii depresji oddechowej po opioidach, ale czas działania tych leków jest krótszy niż opioidów, a niebezpieczeństwo renarkotyzacji wysoce realne [20]. Morfina Morfina jest opioidem stosowanym w leczeniu silnego bólu, a także standardem, wobec którego określa się działanie innych opioidów podawanych doustnie lub w iniekcjach. Morfina powinna być stosowana ostrożnie u osób z zaawansowaną niewydolnością nerek, ze względu na możliwość kumulacji jej aktywnego metabolitu (morfino-6-glukuronidu), co może spowodować niewydolność oddechową. Szersze możliwości dostosowania należnej, skutecznej terapii do możliwości terapeutycznych leku daje zastosowanie oksykodonu w różnych postaciach. Lek ten jest dostępny, między innymi w postaci dożylnej i doustnej. Kombinacja zastosowania tego leku w postaci o kontrolowanym uwalnianiu oraz dożylnej, działającej natychmiast, jest coraz powszechniej stosowana, jako tzw. krok w dół, czyli wycofywanie się z analgezji zewnątrzoponowej czy dożylnej po 1 2 dnach jej stosowania. Postać oksykodonu o kontrolowanym uwalnianiu może być stosowana w leczeniu bólu przewlekłego w sposób podobny do morfiny o przedłużonym działaniu. Przewaga nad morfiną polega na szybkim uzyskania stanu równowagi w osoczu, z powodu dwufazowego modelu wchłaniania oksykodonu. Oznacza to początkowe szybkie wchłanianie pierwsza faza działania występuje po ok. 40 min, z następowym powolnym uwalnianiem leku przez 12 godz., z utrzymaniem stałego stężenia analgetycznego leku w surowicy. Takie działanie pozwala również na umieszczenie oksykodonu w tej postaci 240

7 Hanna Misiołek i wsp., Postępowanie w bólu pooperacyjnym wytyczne 2014 w grupie silnych leków stosowanych w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego [21]. W rozważaniach porównujących morfinę i oksykodon, należy pamiętać, że nie ma tzw. dawki pułapowej dla obu tych leków. W terapii doustnej zarówno morfina jak i oksykodon w postaciach o kontrolowanym uwalnianiu, muszą być podawane w odstępach 12-godzinnych. Miareczkowanie dawki doustnej jak i obliczanie dożylnej dawki ratowniczej jest identyczne jak w przypadku morfiny o przedłużonym uwalnianiu i morfiny stosowanej pozajelitowo. Biodostępność oksykodonu po podaniu doustnym jest znacznie większa niż morfiny i wynosi od 60% do 87%, za co odpowiada mniejszy niż w przypadku morfiny efekt pierwszego przejścia przez wątrobę. Podany drogą doustną oksykodon jest około 2 razy silniejszy od doustnej morfiny. Wybór drogi dożylnej stosowania opioidów (morfina, oksykodon, fentanyl), w pierwszej fazie okresu pooperacyjnego, z możliwością zmiany na drogę doustną, jest idealnym sposobem terapii silnego bólu pooperacyjnego, między innymi w celu eliminacji stosowania drogi podskórnej i domięśniowej. Umiejętne wykorzystanie w początkowej fazie pooperacyjnej drogi dożylnej, a następnie przejście na terapię lekiem o kontrolowanym uwalnianiu, jest niczym innym jak postępowaniem przeciwbólowym zmierzającym do osiągnięcia minimalnego skutecznego stężenia analgetyku (MSSA) w surowicy krwi i jego utrzymaniu przez cały okres terapii bólu [22]. Oksykodon Oksykodon i inne opioidy o podobnej sile działania analgetycznego, są stosunkowo często stosowane w terapii bólu od średnio do nasilonego, w obawie przed powikłaniami związanymi z podażą NLPZ. Takie działania niepożądane opioidów jak senność, nudności, zaparcia, zaburzenia czy opóźnienie mikcji, świąd skóry, można wyeliminować, czy znacząco złagodzić stosując terapię multimodalną. Niektóre działania niepożądane (nudności, wymioty, świąd skóry, czy nadmierna sedacja), występują rzadziej podczas terapii z użyciem oksykodonu w porównaniu z morfiną (prawdopodobnie wskutek pobudzenia receptora KOR). Przejście z dożylnej na doustną drogę podawania opioidów umożliwia skuteczne i bezpieczne zwalczanie bólu, przez co możliwe jest zastosowanie wczesnej rehabilitacji, a w konsekwencji skrócenie czasu hospitalizacji. Dodatkową zaletą oksykodonu o kontrolowanym uwalnianiu, podnoszoną w wielu publikacjach, jest jego duża skuteczność przeciwbólowa, przy zachowaniu wygody przede wszystkim dla chorego, ale też dla personelu (1 tabletka podawana co 12 godz.). Na zadowolenie chorego wpływa dodatkowo fakt, że ból nie przerywa snu nocnego i odpoczynku. Należy jednak pamiętać, że żaden preparat o kontrolowanym uwalnianiu nie może być używany jako lek na żądanie, głównie dlatego, że czas jaki jest potrzebny na osiągnięcie szczytowego działania analgetycznego wynosi 4 godz. [23 28]. Skuteczność i użyteczność doustnej terapii opioidami wykazali autorzy amerykańscy w grupie chorych po operacjach kardiochirurgicznych, porównując doustna terapię opartą o połączenie oksykodonu z naloksonem w dawce 20 mg co 12 godz. z PCA z morfiną (wlew podstawowy 0,3 mg h -1, dawka bolusowa 1 mg, lock out 5 min). Autorzy uznali, że doustna terapia opioidami jest łatwiejsza w stosowaniu i tańsza, a skuteczność analgetyczna obu sposobów podawania opioidów jest porównywalna [29]. Fentanyl Fentanyl jest syntetycznym opioidem, którego siła działania jest razy większa od morfiny. Ma szybki początek działania (10 sekund po podaniu dożylnym). Czas działania po podaniu 0,1 mg wynosi 1 1,5 godz. Jest opioidem zalecanym wtedy, kiedy wymagana jest szybka i skuteczna analgezja, ale z powodu krótkiego czasu działania, należy go stosować we wlewie ciągłym lub metoda PCA. Można go stosować u chorych z zaburzeniami funkcji nerek, ponieważ jego metabolizm do nieaktywnych metabolitów zachodzi w wątrobie [30]. Tramadol Do słabych agonistów receptorów opioidowych należy tramadol, syntetyczny analog kodeiny o działaniu ośrodkowym. Może być z powodzeniem stosowany zarówno dożylnie jak i pozajelitowo, w bólach o natężeniu umiarkowanym i silnym. Siła działania przeciwbólowego tramadolu w porównaniu do innych opioidów wynosi: tramadol:nalbufina 5:1; tramadol:fentanyl 979:1; tramadol:oksykodon 8:1, tramadol:morfina 10:1. Nasilenie działania analgetycznego wynika z hamowania wychwytu zwrotnego noradrenaliny w neuronach oraz zwiększania uwalniania serotoniny. U osób leczonych tramadolem w zalecanych dawkach, opisywano przypadki występowania drgawek. Ryzyko to może wzrastać, jeśli przekracza się zalecaną dawkę dobową (400 mg) oraz u chorych z drgawkami w wywiadzie lub przyjmujących jednocześnie inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpsychotyczne i inne leki zmniejszające próg drgawkowy. Tramadol podawany z innymi lekami zwiększającymi stężenie serotoniny może wywołać zespół serotoninowy. Ma on minimalną zdolność do wywołania depresji oddechowej, może być zatem polecany w analgezji porodu, w uśmierzaniu bólu u dzieci, w chirurgii krótkoterminowej i jednodniowej, a także po urazach. Jest bardzo skuteczny w połączeniu z metamizolem w postępowaniu przeciwbólowym w kolce nerkowej czy żółciowej. Polecane dawkowanie tramadolu w metodzie 241

8 Anestezjologia Intensywna Terapia 2014; tom 46, nr 4: PCA: dawka bolusa 30 mg, lock out 5 min, wlew podstawowy 0,35 mg kg -1 h -1 [31]. Chociaż tramadol ma małą zdolność wywoływania uzależnienia, to podczas długotrwałego stosowania tego leku u chorych, może rozwinąć się tolerancja oraz uzależnienie psychiczne i fizyczne. Jest składnikiem preparatów złożonych z lekami nieopoioidowymi, na przykład z paracetamolem [32]. Kodeina Kodeina jest naturalnym opioidem i jednym z głównych alkaloidów opium. Wykazuje małe powinowactwo do receptorów opioidowych, a za jej działanie przeciwbólowe odpowiada aktywny metabolit morfina, do której przekształca się ok. 10% podanej dawki kodeiny. Przekształcanie kodeiny w morfinę zachodzi pod wpływem izoenzymu CYP2D6. Około 10% osób rasy białej, to osoby wolno metabolizujące substraty CYP2D6, w wyniku czego kodeina może u tych osób być nieskuteczna. Do uśmierzania bólu stosuje się dawki mg podawane co 4 godz. do maksymalnej dawki dobowej 240 mg. Podobne dawkowanie stosuje się w połączeniach z paracetamolem, jednak w tym przypadku, na skutek działania addycyjnego, siła działania przeciwbólowego zwiększa się. W Polsce brak jest preparatów jednoskładnikowych. Przykładami preparatów złożonych są Dafalgan Codeine, Efferalgan Codeine. Pochodną półsyntetyczną kodeiny o podobnych właściwościach farmakologicznych jest dihydrokodeina. Biodostępność po podaniu doustnym wynosi około 20%, metabolizowana jest w wątrobie przez cytochrom CYP2D6 m.in. do dihydromorfiny. Po podaniu doustnym działanie przeciwbólowe postaci o niemodyfikowanym uwalnianiu jest porównywalne do kodeiny. Dihydrokodeinę w postaci o przedłużonym uwalnianiu (np. DHC Continus) podawaną dwa razy dziennie co 12 godz. stosuje się do leczenia silnego bólu przewlekłego w tym bólu nowotworowego. Niedostępne w Polsce postaci o niezmodyfikowanym uwalnianiu, w innych krajach UE są często stosowane w połączeniach z paracetamolem, o zastosowaniu podobnym do preparatów kodeiny z paracetamolem. Dihydrokodeina podobnie do kodeiny, wykazuje efekt pułapowy, co oznacza że zwiększenie dawki nie nasila działania analgetycznego, a jedynie potęgują się działania niepożądane [33]. Buprenorfina jest częściowym agonistą receptorów opioidowych i jest podobna do opioidów o mieszanych właściwościach agonistyczno-antagonistycznych. Podstawowe cechy farmakologiczne buprenorfiny obejmują jej właściowości agonistyczne względem receptorów MOR (zarówno całkowite jak i częściowe) i właściwości antagonistyczne względem receptorów KOR. W leczeniu bólu przewlekłego ago-antagoniści mają ograniczone zastosowanie ze względu na zależne od dawki działania psychozomimetyczne, a stosowane u chorych uzależnionych od morfiny lub innych pełnych agonistów receptora MOR mogą spowodować zespół odstawienny w wyniku ich antagonistycznego działania na receptor MOR. Leki te charakteryzują się mniejszym potencjałem uzależniającym w stosunku do pełnych agonistów. Aktualnie w Polsce dostępne są jedynie pozajelitowe postaci buprenorfiny (tabletki podjęzykowe i plastry). Zalecana na świecie buprenorfina w postaci do podawania pozajelitowego jest niedostępna w naszym kraju w dawce 5 15 µg kg -1, która w czasie do 13 godz., zapewnia porównywalną analgezję do podawanej iv morfiny. Buprenorfina w formie podjęzykowej zalecana jest do podtrzymania analgezji pooperacyjnej w wybranych sytuacjach klinicznych. Jest szczególnie przydatnym analgetykiem w okresie pooperacyjnym u chorych nadużywających wcześniej opioidów. Buprenorfina wykazuje również skuteczność jako monoanalgetyk u 80% chorych po cholecystektomii. Postać przezskórna buprenorfiny jest skuteczna dzięki dużej rozpuszczalności leku w tłuszczach. Wprawdzie jest ona głównie zalecana w bólu przewlekłym, jednak jest wiele doniesień z krajów europejskich określających ten lek jako przydatny w bólu ostrym. Jest dostępna w dawkach 35, 52,5 i 70 μg h -1, działających przez 3 dni. Początek działania występuje po h. Jest użyteczna i zalecana u chorych z niewydolnością nerek. Jej długi czas działania sprawia, że może być stosowana dla chorych w wieku podeszłym. Buprenorfina zapobiega hiperalgezji, zatem może być użyteczna dla chorych z bólem przewlekłym poddawanych operacji (czy będących po urazie). W badaniach eksperymentalnych udowodniono, że działanie zapobiegające hiperalgezji ma większą siłę działania niż efekt analgetyczny wywołany bezpośrednim działaniem na receptory MOR. Buprenorfina może zatem mieć istotne znaczenie w prewencji i redukcji ośrodkowej sensytyzacji, jak i zapobieganiu powstania przewlekłych bólów pooperacyjnych. Stosując buprenorfinę należy zwrócić szczególną uwagę na inne leki przyjmowane przez chorego. Takie leki jak opioidy, leki sedacyjne, nasenne, przeciwdepresyjne i inne, które mogą indukować lub hamować izoenzymy cytochromu P450, co może spowodować nasilenie działania ośrodkowego buprenorfiny. Szczególną ostrożność należy zachować przy jednoczesnym stosowaniu leków z grupy benzodiazepin, z uwagi na możliwość nasilenia sedacji, depresję oddechową, a nawet zgon [34]. Nalbufina jest agonistą receptora KOR i antagonistą receptora MOR. Jako antagonista receptora MOR zapobiega występowaniu typowych działań niepożądanych związanych z pobudzeniem tego receptora (depresja oddechowa, uzależnienie, euforia, bradykardia, świąd skóry, immunosupresja, nudności i wymioty, osłabienie perystaltyki przewodu pokarmowego czy napięcia pęcherza moczowego). 242

9 Hanna Misiołek i wsp., Postępowanie w bólu pooperacyjnym wytyczne 2014 Lek jest zatem swego rodzaju kompromisem pomiędzy adekwatną analgezją, a bezpieczeństwem stosowania. Zalecana jest do uśmierzania bólu o natężeniu od słabego do średnio nasilonego. Nie zaleca się nalbufiny u chorych uzależnionych od opioidów i leczonych przewlekle opioidami agonistami receptora MOR (objawy z odstawienia, w tym między innymi silny ból, mogą się znacząco zaostrzyć). Rownocześnie nie zaleca się łączenia nalbufiny z innymi opioidami agonistami receptora MOR. Ponieważ nalbufina jest metabolizowana w wątrobie i wydalana przez nerki, należy zachować ostrożność u chorych z niewydolnością tych narządów. Wprawdzie dawka 10 mg nalbufiny może wywołać depresję oddechową, podobnie jak 10 mg morfiny, jednak w przeciwieństwie do morfiny, nalbufina wykazuje w tym działaniu efekt pułapowy. Pułap depresji oddechowej występuje przy dawce około 30 mg, a efekt pułapowy dla działania analgetycznego obserwuje się przy dawce 50 mg, zatem u osób z silnymi dolegliwościami bólowymi zaleca się stosowanie innych opioidów, nie wykazujących pułapu analgetycznego. Nalbufina jest akceptowalną alternatywą w uśmierzaniu bólu porodowego, jeśli tylko jest możliwość monitorowania częstości akcji serca płodu. Metoda PCA w przypadku analgezji porodu jest metodą z wyboru. U dorosłych chorych jest stosowana w dawkach 0,1 0,3 mg kg -1 w formie dożylnej, lecz nie więcej niż 20 mg. Maksymalne działanie występuje po 2 3 min od podania i.v. Po upływie 3 6 godz. dawkę można powtórzyć. Natomiast w metodzie PCA zaleca się następujące dawkowanie: bolus 1 3 mg, lock out 6 10 min. Jeśli istnieje potrzeba zastosowania wlewu ciągłego, dawkowanie wynosi 0,04 0,32 mg kg -1 h -1 [35]. Do niedawna łączenie ze sobą silnych opioidów nie było zalecane, jednak wobec pojawiających się badań eksperymentalnych i klinicznych, trudno nie zgodzić się z przeciwnymi argumentami przedstawianymi przez naukowców i pozostać wobec nich obojętnymi. W wybranych sytuacjach klinicznych, niektóre opioidy można ze sobą łączyć, uzyskując synergiczny efekt przeciwbólowy. Synergizm działania analgetycznego wynika z jednej strony z wpływu na różne typy receptorów opioidowych (MOR, KOR, DOR) jak i z różnic w farmakokinetyce opioidów. W leczeniu bólu synergizm działania przeciwbólowego obserwowany jest w przypadku połączenia morfiny zarówno z oksykodonem jak i z fentanylem. W przypadku kojarzenia tych opioidów wykorzystujemy ich wpływ na różne typy receptorów opioidowych, a także odmienne parametry farmakokinetyczne, szczególnie w zakresie penetracji przez barierę krew/mózg. Morfina jest agonistą receptorów opioidowych typu MOR, natomiast oksykodon oprócz wpływu na receptory MOR działa agonistycznie w stosunku do receptorów KOR, co poszerza jego spektrum działania przeciwbólowego, szczególnie w bólu trzewnym. Warto także wspomnieć, że oksykodon może działać również przeciwbólowo poprzez antagonizowanie aktywności nocyceptyny, co dodatkowo poszerza spektrum takiego połączenia. Nie bez znaczenia są również różnice w farmakokinetyce stosowanych łącznie opioidów. Fentanyl oraz oksykodon znacząco szybciej od morfiny przechodzą przez barierę krew/mózg, co może powodować, że szybciej obserwujemy ośrodkowy efekt ich działania. Tak jak wspomniano, w praktyce klinicznej uzyskuje się synergizm działania łącząc ze sobą silne opioidy, z wyjątkiem połączenia fentanylu z metadonem oraz nalbufiny z agonistami receptorów opioidowych typu MOR. Fentanyl oraz metadon są metabolizowane przez CYP 3A4, konkurując pomiędzy sobą, co zwiększa ryzyko wydłużenia okresu półtrwania metadonu i zwiększenia ryzyka wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu serca. Z kolei nalbufina jest agonistą receptorów opioidowych typu KOR oraz antagonistą receptorów typu MOR, co w oczywisty sposób powoduje brak efektywności skojarzenia nalbufiny z agonistami receptora typu MOR [36, 37]. Idea łączenia opioidów ma swoja historię, sięgającą lat 90. kiedy badacze sugerowali, że łączenie dwóch opioidów, może dawać efekt synergii w działaniu analgetycznym, redukując jednocześnie działania niepożądane po zastosowaniu każdego z opioidów osobno. Polecanym przez badaczy jest łączenie morfiny z oksykodonem. Warunkiem skuteczności, tzw. podwójnej terapii opioidowej jest powinowactwo obu opioidów do różnych receptorów. Bruce i wsp. [36] wykazali dla takiego połączenia znamienne zmniejszenie odsetka nudności o 46%, wymiotów 17%, zawrotów głowy o 45%, sedacji o 75%, oraz zaburzeń perystaltyki przewodu pokarmowego o 60%. To ostatnie powikłanie jest szczególnie istotne, gdyż średnie całkowite koszty opieki nad chorym z pooperacyjną niedrożnością porażenną są szacowane od 4880 do dolarów na chorego. Podwójna terapia opioidowa (morfina z oksykodonem), zapewniając dobry efekt kliniczny, redukcje działania niepożądane, przyczyniając się jednocześnie do pomniejszenia kosztów opieki [36]. W praktyce można również kojarzyć buprenorfinę (częściowy agonista receptorów MOR) podawaną w postaci TTS do dawki 140 μg h -1 z agonistami receptora MOR. Nie zaleca się natomiast kojarzenia słabych opioidów (kodeina, dihydrokodeina, tramadol) z silnymi opioidami, gdyż słabe opioidy charakteryzuje efekt pułapowy, a to może powodować zmniejszenie skuteczności silnych opioidów. Co prawda istnieją badania na zwierzętach wskazujące na synergizm działania tramadolu i silnych opioidów, jednak efektu tego nie potwierdzono u ludzi. Zwolennicy połączenia silnych opioidów z tramadolem wskazują na zwiększenie skuteczności przeciwbólowej, co może jednak wynikać z faktu, że tramadol oprócz działania na receptory opioidowe hamuje wychwyt zwrotny serotoniny w zstępujących szlakach kontroli bólu [38, 39]. 243

10 Anestezjologia Intensywna Terapia 2014; tom 46, nr 4: Zastosowanie opioidów w blokadach centralnych Opioidy mogą być stosowane z dobrym efektem analgetycznym jako adiuwanty w blokadach centralnych. Polecane ostatnio i coraz powszechniej stosowane ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe, kontynuowane w okresie pooperacyjnym pozwala na bardzo dobrą kontrolę bólu i możliwość prowadzenia czynnej rehabilitacji po zabiegach ortopedycznych i w obrębie jamy brzusznej, przy zastosowaniu małych stężeń leków znieczulenia miejscowego i opioidów. Zalecana dawka morfiny do analgezji podpajęczynówkowej powinna wynosić μg i nie przekraczać 300 μg. Zaleca się, by do analgezji porodu i do znieczuleń cięć cesarskich, a także w chirurgii ambulatoryjnej stosować opioidy lipofilne, takie jak fentanyl czy sufentanyl. Dawka morfiny do analgezji drogą zewnątrzoponową powinna wynosić 2,5 3,5 mg w pierwszych 24 godz. po operacji. Stosując opioidy w blokadach centralnych obowiązkowy jest odpowiedni nadzór na chorym, obejmujący ocenę wentylacji (częstość i głębokość oddechów), utlenowania krwi (pulsoksymetria) oraz ocenę stopnia sedacji [40]. Powikłania stosowania opioidów Mimo, że skuteczność opioidów w terapii bólu pooperacyjnego nie podlega dyskusji, należy pamiętać o działaniach niepożądanych i ewentualnych powikłaniach ich stosowania. Duże badanie pokazało, że u 12% osób otrzymujących opioidy w okresie poooperacyjnym wystąpiły działania niepożądane związane ściśle z ich stosowaniem, co wpłynęło bezpośrednio na wydłużenie i zwiększenie kosztów hospitaliazcji. Ryzyko powikłań było tym większe im większe dawki opoioidów stosowano. Częściej występowały one w pewnych grupach chorych takich jak: osoby w podeszłym wieku, chorzy z przewlekłą obturacyjną chorobą pluc (POChP), bezdechem sennym, astmą oraz otyli. Jedyną słuszną strategią eliminacji powikłań, jest analgezja mulitimodalna, oraz analgezja prewencyjna, w celu osiągnięcia efektu zmniejszenia dawek opioidów [1]. ZNIECZULENIE REGIONALNE W TERAPII BÓLU POOPERACYJNEGO Analgezja zewnątrzoponowa Ostatnio opublikowane dane wskazują, że korzyści ze znieczulenia zewnątrzoponowego nie są tak znaczące jak wcześniej sądzono. Chociaż skuteczność łagodzenia bólu przy użyciu tej metody jest znakomita, a korzyści ze strony układu sercowo-naczyniowego oraz zmniejszenie liczby powikłań płucnych, u chorych dużego ryzyka poddawanych rozległym operacjom naczyniowym, torakochirurgicznym i kardiochirurgicznym są znaczące, to stosowanie technik znieczulenia zewnątrzoponowego staje się mniej powszechne. Istnieje kilka powodów spadku popularności tej inwazyjnej, kosztownej i pracochłonnej techniki: niewiele dowodów na zmniejszenie śmiertelności okołooperacyjnej, mało przekonujące dowody na zmniejszoną śmiertelność w grupie chorych z małym i średnim ryzykiem, postęp w zakresie technik operacyjnych wykonywanych w systemie krótkoterminowym, konieczność szybkiego uruchamiania chorych po operacji i wdrożenia wczesnej rehabilitacji, powszechne stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej, coraz więcej dowodów na skuteczność mniej inwazyjnych metod analgezji regionalnej nawet do rozległych operacji, brak przekonujących dowodów opłacalności znieczulenia zewnątrzoponowego, pomimo stosowania tej metody od dziesięcioleci, rosnąca liczba roszczeń sądowych związanych z ciężkimi powikłaniami neurologicznymi. Znieczulenie zewnątrzoponowe pozostaje nadal złotym standardem dla łagodzenia bólu porodowego. Podzielone są opinie co do jego wykorzystania w ortopedii i torakochirurgii, gdyż i w tych dziedzinach użyteczność metod alternatywnych, jak ciągłe blokady obwodowe czy nasiękowe, znacząco się zwiększa [41]. Blokady obwodowe Wytyczne postępowania w bólu pooperacyjnym wyraźnie podkreślają znaczenie analgezji multimodalnej, której nieodzownym składnikiem powinno być znieczulenie miejscowe (blokady regionalne), stosowane wszędzie tam, gdzie jest to możliwe. Wskazania do stosowania ciągłych blokad obwodowych w celu łagodzenia bólu w okresie okołooperacyjnym u chorych hospitalizowanych i znieczulanych w trybie ambulatoryjnym rozszerzyły się znacznie poza ortopedię. Techniki te są wykorzystywane nie tylko do kontroli bólu u chorych poddawanych rozległym zabiegom operacyjnym z obrębie kończyn górnych i dolnych, ale także w celu zapewnienia analgezji okołooperacyjnej u osób poddawanych operacjom w obrębie jamy brzusznej, zabiegom z zakresu chirurgii plastycznej, w obrębie klatki piersiowej, urologicznym, ginekologicznym i w chirurgii urazowej. W schematach stosowania środków znieczulających działających miejscowo i ich adiuwantów należy wziąć pod uwagę stan chorego przed i po zabiegu, charakter i natężenie stresu związanego z zabiegiem oraz szanse na jak najszybszy powrót do zdrowia. Stosowanie ciągłych blokad obwodowych pozwala na zmniejszenie zużycia opioidów i redukcję ich działań niepożądanych, przyspieszając zdrowienie, a u wielu osób skracając czas pobytu w szpitalu. Ciągle blokady obwodowe okazały się bardziej bezpieczną 244

11 Hanna Misiołek i wsp., Postępowanie w bólu pooperacyjnym wytyczne 2014 alternatywą dla znieczulenia zewnątrzoponowego, u chorych otrzymujących profilaktykę przeciwzakrzepową. Wskazania do zastosowania ciągłych bloków obwodowych obejmują: uśmierzanie bólu okołooperacyjnego, bólu powstałego w wyniku urazu oraz leczenie bólu przewlekłego. W ciągu ostatnich 12 lat stosowanie ciągłych blokad obwodowych zyskało znaczną popularność w uśmierzaniu ostrego bólu pooperacyjnego po rozległych zabiegach ortopedycznych i torakochirurgicznych, u dorosłych i dzieci, szczególnie w kontekście multimodalnego podejścia do terapii bólu pooperacyjnego. Zainteresowanie blokadą nerwów obwodowych wzrasta również ze względu na potencjalne działanie przeciwzapalne oraz obawę przed występowaniem ciężkich powikłań wykonywania blokad centralnych u osób u których stosowane są leki przeciwkrzepliwe. Oprócz humanitarnych i ekonomicznych aspektów skutecznego leczenia bólu, stosowanie ciągłej blokady obwodowej zapewnia lepszą kontrolę bólu pooperacyjnego niż PCA, zmniejsza zapotrzebowanie na opioidy i związane z ich stosowaniem powikłania, pozwalając na wcześniejszą mobilizację i rehabilitację, skracając czas hospitalizacji i całkowite koszty leczenia [42]. Większość badaczy jest zgodna, że zużycie opioidów zmniejsza się o 40 70% przy równoczesnym stosowaniu ciągłych bloków obwodowych w porównaniu do samego PCA. Kolejną zaletą stosowania ciągłych blokad obwodowych u osób znieczulanych w trybie ambulatoryjnym, jest zmniejszanie częstości nieprzewidzianych i ponownych przyjęć, co znacząco redukuje związane z tym koszty [43]. Stosowane do niedawna techniki umieszczania cewników okołonerwowych, na ślepo (splot lędźwiowy, czy przestrzeń przykręgowa) oraz techniki związane z wywoływaniem parestezji, zostały obecnie zastąpione przez techniki stymulacji, czy USG (czasem łącznie ze stymulacją), celem zwiększenia skuteczności blokady [44]. Porównanie tych technik potwierdza koncepcję, że stosowanie USG skraca czas potrzebny na umieszczenie cewnika okołonerwowego, zmniejsza ryzyko nakłucia naczyń, redukuje zapotrzebowanie na opioidy i zmniejsza wymaganą objętość miejscowych środków znieczulających. Zastosowanie nowszej generacji leków znieczulenia miejscowego (LZM), jak na przykład ropiwakainy, przyczyniło się do zmniejszenia działań toksycznych tych leków. Zalecane jest stosowanie różnych stężeń, szybkości infuzji i sposobów podawania wymienionych leków (wlew ciągły, kontrolowany przez chorego, kombinacja obu tych technik, bolus), celem ustalenia minimalnej dawki analgetycznej, dostosowując indywidualnie do danej procedury [45]. Trudne jest opracowanie jednego standardowego protokołu dla wszystkich chorych, który uwzględniałby miejsce wykonania infuzji, farmakokinetykę miejscowo działających środków znieczulających, typ przeprowadzonego zabiegu, potrzebę dodatkowego stosowania środków przeciwbólowych, potrzebę szybkiego powrotu do sprawności po zabiegach ortopedycznych i oczekiwaną długość hospitalizacji. Przykładem może być ropiwakaina, zwykle stosowana w stężeniu 0,2%, jednak czasem zaleca się zmniejszenie stężenia do 0,1% lub zwiększenie do 0,5%. Wskazania do stosowania ciągłych blokad obwodowych obejmują: rozległe zabiegi ortopedyczne, rozległe urazy kończyn górnych i dolnych, zabiegi reimplantacyjne w obrębie kończyn górnych i dolnych, plastykę stawu ramiennego, łokciowego, kolanowego i skokowego oraz przedłużoną intensywną rehabilitację w obrębie kończyn górnych i dolnych, zabiegi z zakresu chirurgii plastycznej, chirurgii piersi, torakochirurgii, urologii, chirurgii w obrębie jamy brzusznej i miednicy, a także wielomiejscowe złamania żeber (tab. 2). Chirurgia kończyn dolnych. Wskazania do ciągłej blokady wybranego nerwu kończyny dolnej zależą od procedury. W większości przypadków wystarczy pozostawienie cewnika w okolicy jednego nerwu do kontroli bólu pooperacyjnego. Po operacji uda czy stawu kolanowego można pozostawić cewnik w okolicy splotu lędźwiowego i/lub nerwu udowego. Po operacji w obrębie stopy lub kostki cewnik pozostawiamy w okolicy n. kulszowego, w jego odcinku podkolanowym [20]. Wykazano bezpieczeństwo i skuteczność stosowania ciągłej blokady splotu lędźwiowego (z dostępu tylnego) w leczeniu okołooperacyjnym po zabiegu całkowitej endoprotezoplastyki stawu biodrowego [46]. Technika ta okazała się bardziej skuteczna niż ciągły blok udowy i dożylne stosowanie opioidów w systemie PCA [47]. Mimo że ciągły blok udowy (blokada 3 w 1) jest nadal zalecany w uśmierzaniu bólu po całkowitej endoprotezoplastyce stawu biodrowego, nowe badania dowodzą większych korzyści z zastosowania blokady splotu lędźwiowego [48]. Całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego. Dotychczas zaproponowano kilka technik wykonywania ciągłej blokady nerwów w uśmierzaniu bólu w okresie okołooperacyjnym po zabiegu całkowitej endoprotezoplastyki stawu kolanowego, między innymi ciągły blok udowy oraz ciągłą blokadę splotu lędźwiowego [45]. Zaproponowano również blokadę nerwu kulszowego. Połączenie metody ciągłej blokady nerwu udowego i kulszowego stanowi alternatywę dla znieczulenia zewnątrzoponowego [49]. Operacje w obrębie stawu skokowo-goleniowego. Do tej operacji wskazana jest ciągła blokada n. kulszowego, celem okołooperacyjnego uśmierzania bólu. Polecane dojście to podkolanowe boczne lub tylne. Operacje w obrębie kończyn górnych. Do większości operacji w obrębie stawu ramiennego, polecany jest dostęp miedzy mięśniami pochyłymi [50, 51]. Wykonanie ciągłej blokady (pomocne jest USG, celem kontroli położenia cewnika) zapewnia bardziej skuteczną analgezję pooperacyjną, 245

12 Anestezjologia Intensywna Terapia 2014; tom 46, nr 4: zmniejsza zapotrzebowanie na opioidy oraz poprawia jakość snu w porównaniu z pojedynczymi bolusami [52]. Dla większych operacji wykonywanych poniżej stawu ramiennego, zarówno dojście nadobojczykowe, podobojczykowe jak i pachowe stanowią równoważne alternatywy (skuteczność wymienionych metod zapewnia USG). Jednak jeśli wskazane jest utrzymanie cewnika na dłuższy czas po operacji, dojście podobojczykowe, zapewnia lepszą stabilność cewnika i daje mniejszy dyskomfort chorego. Cewniki zakładane z dojścia nadobojczykowego i pachowego celem zapewnienia przedłużonej analgezji pooperacyjnej, należy tunelizować, co zapobiega ich przemieszczeniu. Chirurgia ambulatoryjna Zastosowanie ciągłej blokady wybranego nerwu u osób poddawanych zabiegom w trybie ambulatoryjnym, rozszerzyło się znacznie na świecie w przeciągu ostatnich kilku lat. Coraz więcej procedur dotyczących klatki piersiowej, jamy brzusznej, miednicy czy operacji urologicznych będzie przeprowadzana w systemie krótkoterminowym. W ocenie ekspertów, blokada przykręgowa ciągła zapewnia dobrą analgezję okołooperacyjną i pokrywa zapotrzebowanie na analgezję po operacjach klatki piersiowej (w tym operacjach sutka), urologicznych i wybranych brzusznych [53]. Operacje w obrębie klatki piersiowej Po operacjach w obrębie klatki piersiowej, zalecana jest technika ciągłej analgezji przykręgowej (PVB, paravertebral blockade), zapewniająca skuteczniejszą kontrolę bólu zarówno podczas kaszlu jak i w spoczynku, mniejsze zapotrzebowanie na opioidy, poprawę wentylacji oraz mniejszy odsetek nudności i wymiotów pooperacyjnych oraz stabilność ciśnienia tętniczego w porównaniu z analgezją zewnątrzoponową [54]. Stosowanie leków przeciwzakrzepowych jest przeciwwskazaniem do założenia cewnika zewnątrzoponowego, a nie wyklucza zastosowania PVB. Do analgezji po operacjach w obrębie klatki piersiowej, cewnik PVB po jednej stronie klatki jest umieszczany na wysokości Th 4. Inne wskazania do zastosowania cewnika do jednostronnego bloku PVB zawierają całkowitą lub częściową nefrektomię (Th 8) lub wybrane operacje wątroby (Th 6). Umieszczenie obustronne cewników PVB na poziomie Th 8 10 jest zalecane do analgezji po operacjach resekcji jelita grubego, liposukcji brzucha, resekcji trzustki, wątroby, cystektomii i histerektomii (włącznie z usunięciem węzłów chłonnych). Antykoagulacja a ciągłe blokady nerwowe Istnieje dużo kontrowersji związanych z tym zagadnieniem. Najnowsze wytyczne American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine dotyczące znieczulenia regionalnego u osób otrzymujących terapię przeciwkrzepliwą i/lub trombolityczną, zalecają stosowanie tych samych wytycznych w przypadku blokad obwodowych, co w blokadach centralnych, jednak wyłącznie w przypadku terapii łączonej z lekami trombolitycznymi [55]. Zgodnie z trendami obserwowanymi w wytycznych światowych należy rozróżnić dawki leków przeciwkrzepliwych stosowanych w profilaktyce od tych, które są zalecane w terapii już istniejącego zagrożenia zakrzepicą i zatorowością. Mimo, że niewiele jest prac randomizowanych i prospektywnych, to jednak z ich lektury wynika, że u chorych poddanych profilaktyce Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej (ŻCZZ), u których zastosowano blokady obwodowe, nie zanotowano żadnych poważnych powikłań krwotocznych, przy stosowania następujących zasad: blokady wykonane są 12 godz. po ostatniej dawce enoksaparyny oraz 24 godz. po ostatniej dawce fondaparynuksu (o ile wartość INR 2,0). profilaktyka ŻChZZ może być zainicjowana po wykonaniu blokady (jeśli nie była powikłana uszkodzeniem naczynia krwionośnego). cewnik okołonerwowy może być usunięty niezależnie od rodzaju leku zastosowanego do profilaktyki i czasu jego działania, a także niezależnie od wartości INR. okres pozostawania cewnika w okolicy powinien być limitowany czasem koniecznym do kontroli bólu [56]. W jednym z opublikowanych ostatnio doniesień nie stwierdzono krwawienia u żadnego z 6935 chorych poddanych różnym blokadom obwodowym, z równoczesną profilaktyką przeciwzakrzepową [57]. Podobne dane pochodzą z doniesienia, gdzie zastosowanie ciągłych blokad PVB u osób, którym podawano enoksaparynę, również nie skutkowało powikłaniami krwotocznymi [58]. ADiUWANTY W TERAPII MULIMODALNEJ Adiuwanty w terapii bólu ostrego to leki stosowane pierwotnie w monoterapii w innych poza bólem ostrym wskazaniach, w przypadku których udowodniono skuteczność w łagodzeniu bólu ostrego. Zaleca się ich stosowanie drogą dożylną lub enteralną, w połączeniu z innymi analgetykami, zgodnie z koncepcją analgezji multimodalnej. W zróżnicowanej pod wieloma względami grupie adiuwantów znajdują się między innymi: ketamina, klonidyna, lidokaina stosowana dożylnie, gabapentynoidy. Ketamina Wśród antagonistów NMDA, okołooperacyjne, małe dawki ketaminy zapewniają skuteczną prewencje bólu, z dobrym profilem bezpieczeństwa i tolerancji, jednak koniecznym jest stałe monitorowanie i ścisły nadzór pooperacyjny. 246

13 Hanna Misiołek i wsp., Postępowanie w bólu pooperacyjnym wytyczne 2014 Klonidyna Klonidyna ma udowodnione działanie oszczędzające dawkowanie opioidów, lecz takie działania uboczne jak bradykardia i hipotensja ograniczają jej stosowanie jedynie do wybranych chorych i wymuszają rozszerzone monitorowanie i ścisły nadzór pooperacyjny. Lidokaina Lidokaina jest amidowym lekiem znieczulenia miejscowego, posiadającym właściwości antynocyceptywne, antyarytmiczne, przeciwkrzepliwe, przeciwzapalne i poprawiające gojenie ran. Zasługuje ona na umieszczenie w grupie leków adiuwantowych. O bezpieczeństwie stosowania okołooperacyjnego lidokainy świadczy analiza 16 badań, randomizowanych, podwójnie zaślepionych kontrowanych placebo, gdzie zastosowano ujednolicone dawkowanie lidokainy (30 min przed operacją: 1,5 mg kg -1, w trakcie zabiegu wlew ciągły 1,5 3 mg kg -1, pooperacyjnie 1 3 mg kg -1 ), w których udowodniono brak poważnych działań niepożadanych i powikłań takiej terapii [59]. W odróżnieniu od mechanizmu działania opioidów, skuteczność przeciwbólowa lidokainy wydaje się być niezależna od fizjologicznych dróg przewodzenia bólu i wpływu na kanały sodowe. Panuje pogląd, że środek ten powoduje zwiększenie stężenia wewnątrzkomórkowego wapnia w neuronach kory czuciowej, co może odpowiadać za efekt przeciwbólowy [60]. Badania kliniczne wykazały skuteczność analgetyczną lidokainy podawanej w okresie okołooperacyjnym i poprawę funkcji motorycznej pęcherza moczowego po zabiegach radykalnej prostatektomii [61], a w operacjach brzusznych (laparoskopowych i laparotomiach), znamiennie mniejszy odsetek atonii i niedrożności pooperacyjnych jelit, nudności i wymiotów, co przełożyło się na skrócenie czasu hospitalizacji. Okołooperacyjne zastosowanie lidokainy spowodowało zmniejszenie zapotrzebowania na opioidy o 40% [62]. Oprócz efektu analgetycznego, dożylnie stosowana lidokaina hamuje odpowiedź zapalną indukowaną zabiegiem operacyjnym. Uważa się, że wynikiem jej stosowania w okresie pooperacyjnym jest zmniejszenie osoczowych stężeń IL-6, IL-8, C3a, IL-1ra, CD11b, L i P-selektyny [63]. Ponadto uważa się, że skuteczność analgetyczna lidokainy może być znacząco większa w bólu trzewnym niż bólu somatycznym. Lidokaina swój efekt analgetyczny zawdzięcza raczej mechanizmowi antyhiperalgezji, niż bezpośredniemu działaniu przeciwbólowemu. W dostępnych badaniach porównujących analgezję zewnątrzoponową z systemowo podawaną lidokainą, nie zanotowano tak spektakularnego efektu analgetycznego czy efektu redukcji stężeń cytokin prozapalnych, jak i wcześniejszego powrotu funkcji motorycznej pęcherza moczowego czy jelit. Jednak wobec wielu przeciwwskazań i powikłań analgezji zewnątrzoponowej, systemowo podawana lidokaina, może stanowić pewien substytut znieczulenia zewnątrzoponowego, szczególnie u osób poddawanych zabiegom w obrębie jamy brzusznej [64, 65]. Wszystkie prace, w których podnoszona jest skuteczność lidokainy, podkreślają, że istotą jest prawidłowe okołooperacyjne dawkowanie (podane wyżej), tak by osiągnąć stężenie w surowicy między 1,1 4,2 μg ml -1 [64]. Należy przy tym pamiętać o możliwych działaniach niepożądanych, o czym należy uprzedzić chorych. Zalicza się do nich senność, uczucie zmęczenia, nudności, drętwienie warg, metaliczny smak w ustach i zawroty głowy [66]. Gabapentanoidy Ta grupa leków dzięki mechanizmowi działania stanowi unikalną alternatywę w terapii pomocniczej bólu. Wiążą się z podjednostką a2-δ kanału wapniowego w ośrodkowym układzie nerwowym, co zmniejsza uwalnianie neuroprzekaźników o działaniu pronocyceptywnym. Są stosowane jako leki przeciwpadaczkowe oraz w leczeniu bólu neuropatycznego. Jednak dzięki licznym badaniom zarówno na zwierzętach, jak i w toku badań klinicznych udowodniono ich antynocyceptywne działanie i skuteczność w okołooperacyjnym uśmierzaniu bólu. Inni badacze sugerują ich właściwości sedatywne, które mogą stanowić dodatkowe działanie korzystne dla chorego z bólem. Pregabalina, w porównaniu z gabapentyną, cechuje się większa biodostępnością po podaniu doustnym, większą specyficznością działania na kanały wapniowe oraz mniejszą liczbą działań niepożądanych. Badania kliniczne nad bólem ostrym wykazały przydatność i użyteczność tych leków w terapii neuropatycznego bólu ostrego, co pozwala na zmniejszenie dawek opioidów i w konsekwencji osłabienie ich działań niepożądanych, jak i wcześniejsze uruchomienie po zabiegu i skrócenie hospitalizacji. W dłuższej obserwacji stwierdzono mniejszy odsetek pooperacyjnych bólów przewlekłych. Analiza 18 badań, prospektywnych, randomizowanych i zaślepionych dotyczących okołooperacyjnego zastosowania pregabaliny w terapii bólu ostrego pozwoliła na stwierdzenie, że zastosowanie pregabaliny wprawdzie podwyższało ryzyko zawrotów głowy i zaburzeń widzenia, ale znamiennie zmniejszyło się występowanie nudności i wymiotów po operacji. Takie działania niepożądane pregabaliny jak senność, sedacja, zaburzenia widzenia, zaburzenia wentylacji pod postacią spłycenia i zwolnienia oddechu, częściej występują u osób w podeszłym wieku, z bezdechem sennym oraz z zaburzeniami czynności nerek. Wraz z pojawieniem się najnowszych dowodów, należy podnieść fakt, że bilans korzyści w stosunku do działań niepożądanych stosowania pregabaliny faworyzuje tylko część chorych do wybranych zabiegów chirurgicznych, po indywidualnej ocenie. Dalsze badania w tej dziedzinie wciąż trwają i będą stanowić podstawę dla przyszłych wytycznych [67]. 247

14 Anestezjologia Intensywna Terapia 2014; tom 46, nr 4: Gabapentyna. Lek ten w monoanalgezji pooperacyjnej (w dawce 600 mg 4 godz. przed operacją i 24 godz. po operacji) wywołuje porównywalny skutek w uśmierzaniu bólu po laparoskopii jak zastosowany w połączeniu z ketaminą i znieczuleniem miejscowym [68]. Pregabalina. Z metaanalizy dostępnych badań klinicznych przeprowadzonej w 2014 roku wynika, że pregabalina wykazuje znamienne działanie analgetyczne i zapewnia skuteczną kontrolę bólu po operacjach ginekologicznych, przyczyniając się do ograniczenia zapotrzebowania na opioidy i efektów niepożądanych związanych z ich stosowaniem [69, 70]. Ostateczne cele w leczeniu ostrego bólu są oparte na dowodach skuteczności przeciwbólowej różnych grup leków, które mają dobry profil bezpieczeństwa i tolerancji, a ich zastosowanie służy ograniczeniu efektów niepożądanego działania opioidów, oraz zapobieganie wystąpienia bólu przewlekłego. Wobec powyższego, systemowo podawana ketamina, magnez, gabapentynoidy, deksametazon, klonidyna, czy lidokaina, mogą znamiennie nasilić efekt analgetyczny uznanych środków przeciwbólowych zastosowanych w monoterapii. Z przytoczonych badań wynikają zarówno korzyści ze stosowania adiuwantów jak i rozszerzenie wskazań do ich podawania. Podnoszone jest zgodnie działanie ketaminy, lidokainy, magnezu i gabapentinoidów w mechanizmie hamowania ośrodkowej sensytyzacji, oraz jako składnik analgezji prewencyjnej i analgezji z wyprzedzeniem [71]. Dalsze badania, prospektywne z randomizacja są niezbędne, szczególnie w grupach chorych w wieku podeszłym, u dzieci, chorych na bezdech senny oraz z tolerancją na opioidy. Powyższe zalecenia dotyczące postępowania w bólu pooperacyjnym, zostaną wkrótce rozszerzone o postępowanie w bólu ostrym (nie pooperacyjnym) oraz w bólu pourazowym. Uśmierzanie bólu u dorosłych w zależności od rozległości urazu operacyjnego Zabiegi operacyjne połączone z niewielkim urazem tkanek Zabiegi o małej rozległości i o natężeniu bólu w okresie pooperacyjnym < 4 punktów według NRS lub VAS. Farmakoterapia przed zabiegiem operacyjnym (analgezja prewencyjna) Alternatywnie: metamizol (1 2,5 g) dożylnie lub doustnie, paracetamol (1,0 2,0 g) dożylnie lub doustnie, ketoprofen ( mg) dożylnie lub doustnie, iburofen ( mg) doustnie, diklofenak ( mg) doustnie, inny lek z grupy NLPZ (doustnie). Farmakoterapia po zakończeniu zabiegu operacyjnego metamizol (1 2,5 g, maks. 5 g doba -1 ) co 6 12 godz. dożylnie lub doustnie i/lub paracetamol 1,0 g dożylnie lub doustnie co 6 godz. (maks. 4 g doba -1 ) w połączeniu z lekiem z grupy nieselektywnych NLPZ we wlewie dożylnym lub doustnie lub selektywny inhibitor COX-2 doustnie. W późniejszym okresie (I doba pooperacyjna) można zastosować leki przeciwbólowe drogą doustną w dawkach frakcjonowanych: metamizol 500 mg i/lub paracetamol (0,5 1 g) skojarzony (lub nie) z jednym z nieselektywnych lub selektywnych NLPZ, ketoprofen (50 mg) doustnie, co 6 8 godz. lub deksketoprofen (25 mg) doustnie, co 6-8 godz. lub diklofenak (50 mg) doustnie, co 8 godz. lub ibuprofen (400 mg) doustnie, co 8 godz. lub naproksen ( mg) doustnie, co 8 godz. lub nimesulid (100 mg) doustnie, co godz. lub meloksykam (7,5 15 mg) doustnie, co 24 godz. Ponadto, w celu ułatwienia prowadzenia pooperacyjnej analgezji u chorych operowanych w procedurze jednodniowej proponuje się zaopatrywanie chorego podczas wypisu do domu, w tak zwany pakiet lekowy, który zawiera odpowiednie leki przeciwbólowe w odpowiedniej ilości (na okres 3 7 dni) oraz na przykład leki przeciwwymiotne (gdy stosowane są opioidy), właściwe dla danego rodzaju procedury operacyjnej. Przykładowo u osób zgłaszających łagodny ból pooperacyjny o natężeniu poniżej 4 według NRS pakiet lekowy powinien zwierać: paracetamol (40 tabl. a 0,5 g); dawkowanie 0,5 1 g co 6 godz. przez 4 5 dni oraz NLPZ, na przykład: r ketoprofen (20 tabl. a 50 mg); dawkowanie 1 tabl. co 6 godz. przez 4 5 dni lub r deksketoprofen (15 tabl. lub saszetek z granulatem do rozpuszczania a 25 mg); dawkowanie 1 tabl. lub saszetka co 8 12 gidz. przez 4 5 dni) lub r diklofenak (15 tabl. a 50 mg); dawkowanie 1 tabl. co 8 godz. przez 4 5 dni lub r ibuprofen (15 tabl. a 400 mg); dawkowanie 1 tabl. co 8 godz. przez 4 5 dni lub r naproksen (15 tabl. a 500 mg); dawkowanie 1 tabl. co 8 godz. przez 4 5 dni lub r nimesulid, granulat do sporządzania zawiesiny, 100 mg, 9 saszetek, dawkowanie 1 saszetka co 12 godz. przez 2 3 dni lub r meloksykam, tabletki, 15 mg, 10 szt. dawkowanie 1 tabl. co 24 godz. przez 2 3 dni. 248

15 Hanna Misiołek i wsp., Postępowanie w bólu pooperacyjnym wytyczne 2014 Analgezja miejscowa Przed zabiegiem operacyjnym ostrzyknięcie spodziewanej linii cięcia roztworem lidokainy 1%, ml lub bupiwakainy 0,25 0,125%, 5 10 ml lub ropiwakainy 0,2%, 5 10 ml, dla indukowania efektu analgezji z wyprzedzeniem. Po zakończeniu zabiegu w zależności od jego rodzaju, ponowne ostrzyknięcie rany lub ciągły wlew LZM poprzez zaimplantowany do rany cewnik (z zastosowaniem strzykawki automatycznej lub pompy elastomerycznej). Zabiegi operacyjne połączone z miernym urazem tkanek Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości przewodu pokarmowego oraz otwierania jamy otrzewnej (cholecystektomia, nefrektomia, adrenalektomia), zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegów w obrębie miednicy i klatki piersiowej oraz rekonstrukcji dużych stawów, zabiegi ginekologiczne, zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne. Poziom natężenia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi > 4 punktów według NRS lub VAS, czas trwania dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym utrzymuje się do 3 dni. Farmakoterapia przed zabiegiem operacyjnym Postępowanie jak w grupie z małym urazem tkanek. Dodatkowo wybiórczo lub łącznie następujące leki: klonidyna tabletki µg na 1 godz. przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 µg bezpośrednio przed indukcją znieczulenia lub deksmedetomidyna 200 µg, powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia ogólnego i/lub gabapentyna doustnie 600 mg 4 godz. przed zabiegiem lub pregabalina doustnie mg na 1 godzinę przed zabiegiem i/lub lidokaina 1,5 mg kg -1 powolny wlew dożylny przed indukcją znieczulenia ogólnego i/lub ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcją znieczulenia ogólnego. Śródoperacyjnie Lidokaina 1,5 3 mg kg -1 h -1. Farmakoterapia po zakończeniu zabiegu operacyjnego: metamizol (1 2,5 g, maks. 5 g doba -1 ) co 6 12 godz. dożylnie i/lub paracetamol 0,5 1,0 g dożylnie co 6 godz. w skojarzeniu (lub nie) z ketoprofenem ( mg) we wlewie dożylnym co 12 godz. lub deksketoprofenem (50 mg) we wlewie dożylnym co 8 godz. i/lub lidokaina 0,5 1 mg kg -1 h -1. Dodatkowo w razie bólu, na żądanie chorego należy podawać małe dawki opioidów dożylnie metodą NCA (nurse controlled analgesia, okres refrakcji 10 min): tramadol (10 20 mg) lub nalbufina (10 mg) lub morfina (1 2 mg) lub oksykodon (1 2 mg). Przy braku oczekiwanej skuteczności powyższego postępowania, zaleca się zastosować metodę PCA w formie dożylnej podaży opioidów: oksykodon dawka bolusa 0,03 mg kg -1, czas refrakcji 5 10 min i/lub morfina dawka bolusa 0,5 2,5 mg, czas refakcji 5 15 min i/lub fentanyl dawka bolusa µg, czas refrakcji 5 10 min i/lub sufentanyl dawka bolusa 4 µg, czas refrakcji 10 min lub nalbufina dawka bolusa 1 3 mg, czas refrakcji 6 10 min lub tramadol dawka bolusa mg, czas refrakcji 5 10 min*. *możliwość łączenia oksykodonu z: morfiną lub z fenta nylem, lub z sufentanylem Od drugiej doby po operacji można zastosować leki przeciwbólowe drogą doustną (przy braku przeciwwskazań do podaży tą drogą), w następujących dawkach frakcjonowanych. Nieopioidowe metamizol 500 mg (maks. 5 g doba -1 ) i/lub paracetamol 500 mg (maks. 4 g doba -1 ) łącznie (lub nie) z NLPZ: r diklofenak 50 mg (maks. 200 mg doba -1 ) lub r ketoprofen 50 mg (maks. 200 mg doba -1 ) lub r deksketoprofen 50 mg (maks. 75 mg doba -1 ) lub r naproksen mg (maks mg doba -1 ) lub r nimesulid, 100 mg (maks. 200 mg doba -1 ) i/lub r meloksykam 15 mg (maks. 15 mg doba -1 ); Opioidowe tramadol 5 20 kropli co 6 8 godz. (maks. 400 mg doba -1 ) lub oksykodon mg, tabletki o kontrolowanym uwalnianiu (maks mg co 12 godz.) lub buprenorfina 0,2 0,4 mg co 6 8 godz. (maks. 2,4 mg doba -1 ). W razie wystąpienia nudności i/lub wymiotów: metoklopramid (doustnie) 10 mg co 6 8 godz. i/lub ondansetron (doustnie) 4 mg co 8 12 godz. Uwaga! Metoklopramidu i ondansetronu nie należy stosować u chorych otrzymujących tramadol. W przypadku wystąpienia nudności i wymiotów u chorych leczonych 249

16 Anestezjologia Intensywna Terapia 2014; tom 46, nr 4: tramadolem można podać jako lek przeciwwymiotny małe dawki lewomepromazyny (12,5 50 mg dożylnie). Analgezja miejscowa Przed zabiegiem operacyjnym (w celu indukowania efektu analgezji z wyprzedzeniem) ostrzyknięcie przewidywanej linii cięcia: lidokainą 1%, ml ( jeśli zastosowano wlew dożylny weryfikacja całkowitej dawki lidokainy) lub bupiwakainą 0,25 0,125% 5 10 ml lub ropiwakainą 0,2% 5 10 ml. Po zakończeniu zabiegu w zależności od jego rodzaju: ostrzyknięcie brzegów rany roztworem LZM (leki i dawki jak wyżej) lub ciągły wlew LZM poprzez zaimplantowany cewnik (dawkowanie w tab. 1): do rany pooperacyjnej, w okolicę nerwów obwodowych, w okolicę splotów, do przestrzeni przykręgowej, do jamy opłucnej Zabiegi operacyjne połączone ze znacznym i rozległym urazem tkanek Zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej z otwarciem otrzewnej, zabiegi w obrębie miednicy, kręgosłupa, operacje rekonstrukcji dużych stawów, zabiegi kardio- i torakochirurgiczne oraz zabiegi obejmujące więcej niż jedną jamę ciała (klatka piersiowa, brzuch, miednica). Przewidywany poziom natężenia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi > 6 punktów według NRS lub VAS, przy czasie trwania dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym dłuższym niż 5 dni. Należy przyjąć jako zasadę stosowanie analgezji multimodalnej, weryfikowanej stopniem natężenia bólu mierzonego regularnie przy zastosowaniu wybranej skali. Przy doborze każdego ze składników analgezji multimodalnej, należy kierować się zasadą braku przeciwwskazań dla każdego z leków, odpowiednim dawkowaniem oraz mieć na względzie, że niektóre leki zalecane w aktualnych wytycznych, w charakterystyce produktu leczniczego nie posiadają wskazań do terapii bólu pooperacyjnego. Farmakoterapia przed zabiegiem operacyjnym (analgezja prewencyjna): metamizol (1 2,5 g) dożylnie lub doustnie, paracetamol (1,0 2,0 g) dożylnie lub doustnie, ketoprofen ( mg) dożylnie lub doustnie, ibuprofen ( mg) doustnie, diklofenak ( mg) doustnie, inny lek z grupy NLPZ (doustnie). Dodatkowo wybiórczo lub łącznie następujące leki: klonidyna tabletki µg na 1 godz. przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 µg bezpośrednio przed indukcją znieczulenia lub deksmedetomidyna 200 µg, powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukacją znieczulenia ogólnego, gabapentyna doustnie 600 mg 4 godz. przed zabiegiem lub pregabalina doustnie mg na 1 godz. przed zabiegiem, lidokaina 1,5 mg kg -1 mc. powolny wlew dożylny przed indukcją znieczulenia ogólnego, ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcją znieczulenia ogólnego. Śródoperacyjnie Lidokaina 1,5 3 mg kg -1 h -1. Farmakoterapia po zakończeniu zabiegu operacyjnego metamizol (1 2,5 g, maks. 5 g doba -1 ) co 6 12 godz. dożylnie i/ lub paracetamol 0,5 1,0 g dożylnie co 6 godz. w skojarzeniu (lub nie) z ketoprofenem ( mg) we wlewie dożylnym co 12 godz. lub deksketoprofenu (50 mg) we wlewie dożylnym co 8 godz., lidokaina we wlewie dożylnym 0,5 1 mg kg -1 h -1 ciągły dożylny wlew opioidu (np. morfina, oksykodon, fentanyl, sufentanyl, nalbufina) w dawce ustalonej metodą miareczkowania : r morfina, pojedynczy bolus dożylny 2,5 10 mg, po 4 6 godz. dawkę można powtórzyć, wlew ciągły 0,8 2,5 mg h -1, PCA dawka bolusowa 0,5 2,5 mg, czas refrakcji 5 15 min, r oksykodon, pojedynczy bolus dożylny 1 10 mg przez 1 2 min, po 4 godz. dawkę można powtórzyć, wlew ciągły 2 mg h -1. PCA dawka bolusowa 0,03 mg kg -1, czas refrakcji 5 10 min, r fentanyl, pojedynczy bolus µg, po min dawkę 50 µg można powtórzyć, wlew ciągły 0,05 0,08 µg kg -1 min -1, PCA dawka bolusowa µg, czas refrakcji 5 10 min, r sufentanyl, pojedynczy bolus 0,3 µg kg -1, wlew ciągły 0,1 mg kg -1 h -1 ; PCA dawka bolusowa 4 µg, czas refrakcji 10 min, r nalbufina, pojedynczy bolus dożylny 0,1 0,3 mg kg -1 (maksymalnie 20 mg), po 3 6 godz. dawkę można powtórzyć, wlew ciągły: 0,04 0,32 mg kg -1 h -1 ; PCA dawka bolusowa 1 3 mg, czas refrakcji 6 10 min. 250

17 Hanna Misiołek i wsp., Postępowanie w bólu pooperacyjnym wytyczne 2014 Należy pamiętać o konieczności uśmierzania tak zwanych bólów przebijających, poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidów: morfiny 1 2 mg dożylnie, można powtórzyć po min, oksykodonu 1 2 mg dożylnie, można powtórzyć po 15 min. W kolejnych dobach pooperacyjnych należy modyfikować postępowanie przeciwbólowe z doby okołooperacyjnej na podstawie badania poziomu natężenia bólu z użyciem wybranej skali. Z wyłączeniem operacji z otwarciem jamy otrzewnej i naruszających ciągłość przewodu pokarmowego, należy rozważyć użycie drogi enteralnej (doustnej) stosowanych leków przeciwbólowych. Nieopioidowe metamizol 500 mg (maks. 5 g doba -1 ) i/lub paracetamol 500 mg (maks. 4 g doba -1 ) łącznie (lub nie) z NLPZ diklofenak 50 mg (maks. 200 mg doba -1 ) lub ketoprofen 50 mg, (maks. 200 mg doba -1 ) lub deksketoprofen 25 mg, (maks 75 g doba -1 ) lub naproksen mg (maks mg doba -1 ) lub nimesulid, 100 mg (maks 200 mg doba -1 ) lub meloksykam 15 mg (maks. 15 mg doba -1 ). Opioidowe tramadol 5 20 kropli co 6 8 godz. (maks. 400 mg doba -1 ) lub oksykodon mg tabletki o kontrolowanym uwalnianiu (maks mg co 12 godz.) lub buprenorfina 0,2 0,4 mg (podjęzykowo) co 6 8 godz. (maks. 2,4 mg doba -1 ). W razie wystąpienia nudności i/lub wymiotów: metoklopramid (doustnie); 10 mg co 6 8 godz. i/lub ondansetron (doustnie) 4 mg co 8 12 godz. Uwaga! Metoklopramidu i ondansetronu nie stosować u chorych otrzymujących tramadol. W przypadku wystąpienia nudności i wymiotów u chorych leczonych tramadolem można podać jako lek przeciwwymiotny małe dawki lewomepromazyny (12,5 50 mg dożylnie). Analgezja miejscowa W większości przypadków w tej grupie zabiegów, analgezja regionalna jest kontynuacją znieczulenia operacyjnego. Ciągła analgezja zewnątrzoponowa, włącznie z metodą PCEA, z zastosowaniem LZM i opioidów jest obecnie polecana tylko do wybranych operacji (tab. 2). Inne ciągłe techniki regionalne podpajęczynówkowa (ropiwakaina izobaryczna 0,2%, dawka początkowa 1 ml h -1, dawka bolusowa 0,5 ml, czas refrakcji 30 min); morfina 0,25 1 mg, wyłącznie pojedyncze dawki (szczyt działania po min, czas działania analgetycznego utrzymuje się do 8 12 godz.); przykręgowa (dawkowanie, tab. 2); TAP (Transversus Abdominis Plane) blok (6 8 ml h -1 strona -1 ropiwakaina 0,2%); blokady obwodowe (dawkowanie, tab. 2). Uśmierzanie bólu pooperacyjnego u dzieci Leczenie bólu pooperacyjnego stanowi jeden z podstawowych elementów opieki nad dzieckiem poddanym procedurom zabiegowym. Poniższe zalecenia postępowania przeciwbólowego przedstawiają zasady oparte na ocenie stanu chorych oraz rodzaju i zakresie zabiegu operacyjnego. Duże zróżnicowanie wieku chorych, obecność współistniejących schorzeń oraz zakres wykonywanego zabiegu operacyjnego sprawiają, że ujednolicenie sposobu postępowania w praktyce jest bardzo trudne. Przedstawione zalecenia opierają się na dostępnych, klinicznie istotnych dowodach i uwzględniają założenia EBM (evidence based medicine). Przedstawione zasady zostały opracowane na podstawie danych zawartych w piśmiennictwie, w tym zaleceń Australian and New Zealand College of Anaesthetists (ANZCA) z 2010 roku i zaleceń Association of Paediatric Anaesthetists (APA) z 2012 roku. Ważnym elementem związanym z nocycepcją w grupie noworodków jest wpływ przewlekłej stymulacji bólowej we wczesnym okresie życia na tak zwane późne zachowania bólowe, czyli odległe następstwa nieleczonego bólu. Konsekwencją długotrwałej stymulacji bólowej u noworodków jest nie tylko powiększenie obszaru somatosensorycznej kory mózgowej odpowiedzialnej za percepcję bólu, lecz bardziej złożone zmiany obejmujące rozwój zjawiska hipoalgezji na bodźce termiczne z jednoczesną hiperalgezją w obszarach zapalnych. Przez wiele lat pokutowało w świadomości wielu lekarzy oraz różnych środowisk związanych z medycyną przeświadczenie, że dzieci nie odczuwają bólu, bądź nie pamiętają doświadczeń z nim związanych. Również zbyt mała wiedza na temat zwalczania bólu, obawy przed niepożądanymi efektami działania opioidów oraz brak standardów postępowania przeciwbólowego miały wpływ na brak lub nieefektywne leczenie przeciwbólowe u dzieci. Pierwsze receptory czuciowe pojawiają się u dziecka już w 7. tygodniu życia płodowego. W 20. tygodniu ciąży pokrywają całą powierzchnię skóry i śluzówki dziecka. Równocześnie w rogach tylnych rdzenia kręgowego odbywa się proces dojrzewania struktur synaptycznych, które osiągają 251

18 Anestezjologia Intensywna Terapia 2014; tom 46, nr 4: Tabela 2. Ciągła blokada nerwów obwodowych w okresie okołooperacyjnym wskazania, metody, dawkowanie Zabieg chirurgiczny/uraz Blok ciągły Zalecany wlew Całkowita lub częściowa endoprotezoplastyka stawu ramiennego, plastyka stożka rotatorów, zespół zamrożonego (bolesnego) barku, chirurgia mięśnia dwugłowego ramienia, złamania proksymalne kości ramiennej Złamania dystalne kości ramiennej, plastyka stawu łokciowego, złamania i chirurgia kości promieniowej, złamania i chirurgia kości łokciowej, artrodeza nadgarstka, chirurgia reimplantacyjna, rozległe urazy kończyn górnych Jednostronna: torakotomia, rozległa chirurgia piersi (Th 4-5), złamanie żebra, nefrektomia (Th7) Obustronna: laparotomia (Th 8), resekcja pęcherza (Th 10) Pierwotna endoprotezoplastyka stawu biodrowego, oraz rewizyjna endoprotezoplastyka stawu biodrowego, złamania kości udowej Złamania kości udowej, rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego, całkowita plastyka stawu kolanowego, naprawa rzepki, fizjoterapia bierna i czynna stawu kolanowego Endoprotezoplastyka stawu kolanowego, rekonstrukcja więzadła krzyżowego tylnego Złamania i chirurgia kości piszczelowej, złamania i chirurgia kości strzałkowej, zespolenia w obrębie stawu skokowego, skokowo-piętowego, endoprotezoplastka stawu skokowego, plastka korekcyjna palucha koślawego Zespolenie w obrębie stawu skokowego; całkowita endoprotezoplastyka stawu skokowego Splot ramienny, dostęp między mięśniami pochyłymi Splot ramienny, dostęp nadobojczykowy, podobojczykowy, pachowy Blokada przykręgowa w odcinku piersiowym Blokada splotu lędźwiowego Blokada nerwu udowego Blokada nerwu udowego i kulszowego (dojście przezkrzyżowe, pośladkowe lub podpośladkowe) Blokada nerwu kulszowego (dojście przednie, pośladkowe, podpośladkowe, lub boczne podkolanowe) Blokada nerwu udowego lub odpiszczelowego i kulszowego Wstępny bolus: 20 ml 0,5% ropiwakainy lub 0,375% bupiwakainy Kontynuacja wlewu: 5 10 ml h -1 0,1 0,3% ropiwakainy lub 0,125 0,25% bupiwakainy Wstępny bolus: 20 ml 0,5% ropiwakainy 0,375% ropiwakainy lub bupiwakainy Kontynuacja wlewu: 5 10 ml h -1 0,1 0,3% ropiwakainy lub 0,125 0,25% bupiwakainy Wstępny bolus: 15 ml 0,5% ropiwakainy przez cewnik lub 0,375% bupiwakainy Kontynuacja wlewu: 5 10 ml h -1 0,1 0,3% ropiwakainy lub 0,125 0,25% bupiwakainy przez cewnik Wstępny bolus: 20 ml 0,2 0,5% ropiwakainy lub 0,25 0,375% bupiwakainy Kontynuacja wlewu: 5 10 ml h -1 0,1 0,3% ropiwakainy lub 0,125 0,25% bupiwakainy Wstępny bolus: 20 ml 0,2 0,5% ropiwakainy lub 0,25 0,375% bupiwakainy Kontynuacja wlewu: 5 10 ml h -1 0,1 0,3% ropiwakainy lub 0,125 0,25% bupiwakaina Wstępny bolus (po sprawdzeniu odruchu zgięcia grzbietowego stopy): 6 12 ml 0,2% ropiwakainy lub 0,125% bupiwakainy Kontynuacja wlewu: 3 8 ml h -1 0,1 0,2% ropiwakainy lub 0,125% bupiwakainy Wstępny bolus (po sprawdzeniu aktywnego odruchu zgięcia grzbietowego stopy): 5 10 ml 0,2 0,5% ropiwakainy Kontynuacja wlewu: 5 10 ml h -1 0,1 0,2% ropiwakainy lub 0,125% bupiwakainy Wstępny bolus: 20 ml 0,2% ropiwakainy lub 0,125% bupiwakainy Kontynuacja wlewu: 5 10 ml h -1 0,1% ropiwakainy lub 0,0625% bupiwakainy Tabela 3. Analgezja zewnątrzoponowa zalecane leki i dawki Zabieg Miejsce wykonania Dawka początkowa Analgezja ciągła Kończyny dolne L 2-L 3; L 3-L ml na segment 0,125% bupiwakaina lub Chirurgia brzucha i miednicy Th 8-Th 10 Miareczkowanie 5 ml co 10 min 0,2% ropiwakaina + Torakochirurgia i operacje w nadbrzuszu Środek cięcia chirurgicznego Th 4-Th 8 0,5 ml na segment Dawka wysycająca 5 ml co 10 min fentanyl 2 µg ml -1 lub sufentanyl 0,5 1 µg ml -1 przepływ: 4 8 ml h

19 Hanna Misiołek i wsp., Postępowanie w bólu pooperacyjnym wytyczne 2014 Tabela 4. Zastosowanie mieszaniny leków znieczulających miejscowo i opioidu w zewnątrzoponowej analgezji pooperacyjnej Procedury Ciągły wlew do przestrzeni zewnątrzoponowej Miejsce implantacji cewnika zewnątrzoponowego Torakotomia Th 5-Th 6 Th 6-Th 7 Th 7-Th 8 Zabiegi w nadbrzuszu i śródbrzuszu Th 10-Th 11 Th 12-L 1 Zabiegi w podbrzuszu i kończynach dolnych L 2-L 3, L 3-L 4 0,1 0,25% bupiwakaina + adrenalina 2 µg ml -1 0,2% ropiwakaina + adrenalina 2 µg ml -1 w połączeniu z fentanyl, bolus µg, 0,1 0,2 ml h -1 (2 5 µg ml -1 ) lub sufentanyl, bolus µg, 0,1 0,2 ml h -1 (0,5 2 µg ml -1 ) 0,1 0,25% bupiwakaina + adrenalina 2 µg ml -1 0,2% ropiwakaina + adrenalina 2 µg ml -1 w połączeniu z fentanyl, bolus µg, 0,1 0,2 ml h -1 (2 5 µg ml -1 ) lub sufentanyl, bolus µg, 0,1 0,2 ml h -1 (0,5 2 µg ml -1 ) 0,1 0,25% bupiwakaina + adrenalina 2 µg ml -1 0,2 % ropiwakaina + adrenalina 2 µg ml -1 + fentanyl, bolus mcg, 0,1 0,2 ml h -1 (5 µg ml -1 ) lub sufentanyl, bolus mcg, 0,1 0,2 ml h -1 (1 2 µg ml -1 ) lub morfina, bolus 2 4 mg, 8 15 ml h -1 (0,05 mg ml -1 ) swoją dojrzałość w 30. tygodniu ciąży. Całkowita mielinizacja włókien nerwowych przewodzących bodźce bólowe zostaje osiągnięta w 37. tygodniu życia płodowego. Rozwój półkul mózgowych rozpoczyna się w 8. tygodniu ciąży, a od 20. tygodnia każda z nich posiada komplet komórek nerwowych. Oprócz dojrzałości strukturalnej i czynnościowej dróg przewodzenia ważną rolę odgrywają uwalniane neurotransmitery oraz endogenny układ opioidowy. Substancja P, której stężenie w komórkach nerwowych oraz swoista dla niej liczba receptorów w OUN jest większa niż u osób dorosłych. W 20. tygodniu ciąży komórki przysadki mózgowej zaczynają produkować endorfiny. Po urodzeniu u noworodka stwierdza się 5-krotnie większe stężenie endorfin niż u dorosłego. Ocena i pomiar natężenia bólu u dzieci Prawidłowa ocena nasilenia bólu u dzieci jest podstawowym warunkiem postępowania przeciwbólowego adekwatnego do odczuwanych dolegliwości. Dzięki niej chory jest odpowiednio leczony, poprawia się jego komfort zarówno fizyczny, jak psychiczny, zmniejsza ryzyko powikłań, rekonwalescencja trwa krócej. Prowadzi to do skrócenia hospitalizacji, która staje się mniej kosztowna, a rezultaty lepsze. Niestety, obecnie brakuje uniwersalnych narzędzi oceny bólu, które byłyby możliwe do zastosowania we wszystkich grupach wiekowych. Dotyczy to w szczególności noworodków i dzieci w okresie prewerbalnym, ale również dzieci z upośledzeniem psychoruchowym i zaintubowanych, we wszystkich grupach wiekowych. Większość wytycznych zaleca stosowanie skal oceny natężenia bólu (uwzględnia się parametry fizjologiczne i/lub behawioralne) odpowiednich dla wieku chorego i sytuacji klinicznej. U dzieci najczęściej są stosowane skale oparte na samoocenie (self-report tools) takie jak: FACES (Wong-Baker), numeryczna (NRS), wizualno-analogowa (VAS) lub oparte na zachowania dziecka lub zachowania i parametrów fizjologicznych np.: CRIES, COMFORT, PIPP, FLACC, CRIES, CHEOPS (tab. 5, 6). Rekomendacje ANZCA 2010 [89] z modyfikacjami Noworodki: ból ostry i pooperacyjny: PIPP, NFCS, CRIES, intensywna terapia: COMFORT. Niemowlęta i małe dzieci: ból ostry i pooperacyjny: FLACC, CHEOPS, PPPM, intensywna terapia: COMFORT. Dzieci od 4 do 12 roku życia: ból ostry i pooperacyjny: Faces Pain-Revised, NRS, VAS, intensywna terapia COMFORT. Rekomendacje APA [90]: noworodki dzieci do 3. rż.: COMFORT, FLACC, dzieci w wieku 4 lat: FPS-R + COMFORT, FLACC, dzieci w wieku 5 7 lat: FPS-R, dzieci powyżej 7. rż.: VAS, NRS, FPS-R. Wadą wszystkich powyższych skal jest składowa zawierająca subiektywność i relatywizm oceny badacza [91]. Wyniki badań ostatnich lat wykazują możliwość obiektywnej oceny natężenia bólu (stresu bólowego) metodą pomiaru fluktuacji przewodnictwa skórnego Skin Conductance Algesimeter (SCA) jako miary pobudzenia układu współczulnego spowodowanego bodźcem bólowym. Aktywacja włókien współczulnych unerwiających gruczoły potowe indukuje uwolnienie zawartości tych gruczołów (tzw. pocenie emocjonalne) i jednoczesne zmniejszenie oporu oraz 253

20 Anestezjologia Intensywna Terapia 2014; tom 46, nr 4: Tabela 5. Skale oparte na samoocenie (self-report tools) [72 74] Ból proceduralny Ból pooperacyjny Ból związany z chorobą FACES (Wong-Baker) FACES (Wong-Baker) FACES (Wong-Baker) rż rż rż. Faces Pain Score-Revised rż. Faces Pain Score-Revised Faces Pain Score-Revised VAS i NRS rż rż. 8. rż. VAS I NRS 8. rż. 8. rż. Pieces of Hurt Tool Pieces of Hurt Tool rż rż. MSPCT rż. VAS Visual Analogue Scale; NRS Numerical Rating Scale; MSPCT The Multiple Size Poker Chip Tool Tabela 6. Skale oparte na zachowaniu dziecka lub zachowaniu i parametrach fizjologicznych [75 88] Ból proceduralny Ból pooperacyjny Intensywna terapia Wcześniaki i noworodki PIPP PIPP COMFORT CRIES NFCS Dzieci i młodzież bez zaburzeń poznawczych FLACC FLACC COMFORT rż rż. CHEOPS PPPM rż. Dzieci i młodzież z zaburzeniami poznawczymi NCCPC-R NCCPC-PV COMFORT rż rż. PPP PPP rż rż. FLACC rż. PIPP Premature Infant Pain Profile; NFCS Neonatal Facial Coding Scale; FLACC Face, Legs, Arms, Cry, and Consolability; CHEOPS Children s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale; PPPM Parents Postoperative Pain Measure; NCCPC-R Non-Communicating Children s Pain Checklist; PPP The Pediatric Pain Profile; NCCPC-PV Non-Communicating Children s Pain Checklist-Postoperative Version Tabela 7. Metoda pomiaru fluktuacji przewodnictwa skórnego SCA (Skin Conductance Algesimeter) Biały: Noworodek spokojny 0,00 0,07 impuls s -1 Jasnożółty: Noworodek spokojny, niewielka aktywność 0,14 impuls s -1 ruchowa Żółty 0,21 0,27 impuls s -1 Noworodek aktywny, możliwość odczucia dyskomfortu Pomarańczowy: Noworodek prawdopodobnie odczuwa 0,33 impuls s -1 ból/dyskomfort, oceń sytuację Czerwony: 0,40 0,70 impuls s -1 Noworodek najpewniej odczuwa ból/ /dyskomfort zwiększenie przewodnictwa skórnego. Szybkie wchłonięcie uwolnionego potu ponownie zmniejsza przewodnictwo. Bodźce bólowe indukują szybkie zwiększenie emocjonalnego pocenia i fluktuacje przewodnictwa skórnego. Kiedy bodziec bólowy ustaje, przewodnictwo skórne natychmiast zmniejsza się. Zmiany te rejestrowane są przez elektrody umieszczone na bogato zaopatrzonej w gruczoły potowe skórze powierzchni podeszwowej stopy u noworodka lub niemowlęcia. Powstałe w ten sposób wahania przewodnictwa docierają do jednostki centralnej, gdzie po przekształceniu poddawane są analizie. Przetworzony przez oprogramowanie sygnał wyrażony jest w postaci indeksu (oscylacja s -1 ), który odpowiada natężeniu stresu bólowego (tab. 7) [92]. Uśmierzanie bólu ostrego u dzieci w zależności od rozległości urazu operacyjnego Zabiegi operacyjne połączone z niewielkim urazem tkanek Procedury tak zwanej chirurgii jednego dnia natężenie bólu w okresie pooperacyjnym < 4 punktów według NRS lub VAS. 254