WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY..

Transkrypt

1 Nr ewidencyjny wniosku: (Wypełnia organ przyjmujący wniosek) Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta i Gminy Góra Kalwaria ZPOiKF/43711/... Burmistrz Miasta i Gminy Góra Kalwaria WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.. Wniosek składa ( zaznaczyć X właściwą rubrykę) rodzic / opiekun prawny ucznia pełnoletni uczeń dyrektor szkoły, do której uczęszcza uczeń 1. Dane osoby składającej wniosek Imię i nazwisko Adres Nr telefonu I. DANE UCZNIA 1. Dane osobowe ucznia Nazwisko ucznia Imiona ucznia Imię i nazwisko ojca/ prawnego opiekuna PESEL ucznia 2. Adres stałego zameldowania ucznia Miejscowość Kod pocztowy Ulica Imię i nazwisko matki / prawnego opiekuna Poczta Data i miejsce urodzenia 3. Adres zamieszkania ucznia ( wypełnić w przypadku, gdy adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania ucznia) Miejscowość Ulica Kod pocztowy Poczta II. INFORMACJA O SZKOLE, W KTÓREJ UCZEŃ POBIERA NAUKĘ Nazwa szkoły Miejscowość Kod pocztowy Ulica Klasa III. DANE UZUSADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLENGO 1. Sytuacja społeczna w rodzinie ( zaznaczyć X właściwą rubrykę) a) Rodzina jest pełna TAK b) W rodzinie występuje bezrobocie niepełnosprawność ciężka lub długotrwała choroba wielodzietność (3 i więcej dzieci) NIE 1

2 alkoholizm lub narkomania 2. Rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej* (WYPEŁNIA OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ) TAK NIE pieczęć 1. Zaświadcza się, że rodzina Pani/Pana.. kwalifikuje się do pomocy zgodnie z art. 8 ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004roku /Dz. U. nr 64 poz. 593 z późn. zm / oraz dochód netto na jednego członka rodziny wynosi:.. zł pieczątka i podpis W PRZYPADKU RODZINY, KTÓRA KORZYSTA ZE ŚWIADCZEŃ PIENIĘŻNYCH Z POMOCY SPOŁECZNEJ, CZYLI KWALIFIKUJE SIĘ DO POMOCY ZGODNIE Z ART. 8 USTAWY O POMOCY SPOŁECZNEJ Z DNIA 12 MARCA 2004ROKU DO WNIOSKU NIE ZAŁĄCZA SIĘ ŻADNYCH INNYCH ZAŚWIADCZEŃ O WYSOKOŚCI DOCHODÓW!!! ( WYPEŁNIĆ JEŚLI RODZINY NIE DOTYCZY PUNKT 1) pieczęć 2. Zaświadcza się, że rodzina Pani/Pana. pobrała w miesiącu.. następujące świadczenia: *wpisać miesiąc poprzedzający złożenie wniosku pieczątka i podpis 2

3 3. Uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych TAK* NIE *jeżeli tak należy podać źródło i okres na jaki zostało przyznane oraz wysokość stypendium 1. NAZWA INSTYTUCJI, KTÓRA PRZYZNAŁA STYPENDIUM 2. MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ STYPENDIUM 3. OKRES, NA KTÓRY PRZYZNANO STYPENDIUM od... roku, do... roku 4. Dane o dochodach rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (w przypadku utraty dochodu z miesiąca złożenia wniosku) /art. 8 ustawy z dnia r. o pomocy socjalnej Dz. U. Nr 64, poz. 593/ Oświadczam, że rodzina składa się z następujących osób i w podanym wyżej okresie dochody członków rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, wynosiły: 1 Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce pracy - nauki Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu w zł 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, Łączny dochód netto całego gospodarstwa domowego:, Miesięczna wysokość dochodu netto na osobę w rodzinie wynosi... zł Rodzina, w której miesięczny dochód netto na osobę jest niższy niż 100 zł i nie korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej zobowiązani są do złożenia poniżej pisemnego oświadczenia, w którym zawarta będzie informacja, z czego się utrzymują. 1 rodzina - osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku wspólnie zamieszkujące i gospodarujące 3

4 IV. WNIOSKOWANA FORMA POMOCY MATERIALNEJ INNA NIŻ FORMA PIENIĘŻNA /wniosek może być udzielony w jednej lub kilku formach/ ( zaznaczyć X właściwą rubrykę i opisać) 1. całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą /wpisać miejsce i rodzaj zajęć/ 2. pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym 2 /wpisać proponowany rodzaj pomocy rzeczowej/ 3. całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych) /wpisać rodzaj kosztów/ Numer rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowy rodziców ucznia (opiekunów prawnych) lub pełnoletniego ucznia, na który można przekazać stypendium: Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej. /zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101 poz. 926, tekst jednolity z póż. zm)/ Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) - Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 - oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. Jednocześnie zobowiązuje się - bez wezwania - do niezwłocznego powiadomienia Burmistrza Miasta i Gminy Góra Kalwaria o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.... data... podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica /opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego/ albo dyrektora 2 za pomoc rzeczową o charakterze edukacyjnym uznaje się zakup: a) podręczników, lektur, encyklopedii, słowników i innych książek pomocniczych do realizacji procesu dydaktycznego, multimedialnych programów edukacyjnych itp. b)zeszytów, długopisów, piórników, plecaków i innych artykułów szkolnych, c) butów sportowych, stroju sportowego i innego wyposażenia ucznia wymaganego przez szkołę, d)innych pomocy niezbędnych do udziału w dodatkowych zajęciach edukacyjnych, 4

5 POUCZENIE 1. Miesięczna wysokość dochodu uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne wynosi 351 zł netto miesięcznie na członka rodziny. 2. W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, Sposób udokumentowania dochodu rodziny (należy przedkładać zaświadczenia o uzyskanych dochodach netto za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku): osoby pracujące- zaświadczenie z zakładu pracy o dochodach netto z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, osoby bezrobotne- zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o fakcie zarejestrowania i pobierania lub nie zasiłku dla bezrobotnych, wszyscy decyzja/ zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o pobieranych zasiłkach, dodatku mieszkaniowym i świadczeniach rodzinnych itp., w tym zaliczka alimentacyjna. Do dochodu nie wlicza się zasiłków celowych (jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, obiadów), decyzja z ZUS lub KRUS ustalająca prawo do emerytury, renty lub innego świadczenia z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, aktualna w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku oraz kopia odcinka renty/emerytury lub wyciąg bankowy z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, pobierający inne stypendia- zaświadczenie ze szkoły lub uczelni o wysokości pobieranego świadczenia, posiadający gospodarstwo rolne- zaświadczenie z Urzędu Gminy o ilości hektarów przeliczeniowych (przyjmuje się, że z 1ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości o której mowa w art.8 ust. 9 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej), osoby pobierające zasądzone alimenty od ojca/matki dziecka - decyzję sądu z wysokością zasądzonych i pobieranych alimentów (potwierdzone przekazem pocztowym, wyciągiem bankowym) / lub zaświadczenie komornika o nieściągalności alimentów, osoby prowadzące działalność gospodarczą zobowiązane są do przedstawienia informacji o dochodach uzyskanych w roku poprzedzającym złożenie wniosku, np. w formie zaświadczenia z Urzędu Skarbowego, oświadczenia rodziców o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych, oświadczenie o uzyskiwaniu innych dochodów (stała pomoc rodziny, darowizny, umowy o dzieło, umowy zlecenia i inne nie wymienione wyżej). 3. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej. Stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie. 4. Jeżeli forma stypendium tego wymaga, może ono być realizowane w okresach innych niż miesięczne lub jednorazowo. 5. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 6. Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych nie przekracza kwoty zł, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych zł. 5

6 1. Książki: Wydatki kwalifikowane do rozliczenia w ramach stypendium szkolnego przyznanego przez Burmistrza Miasta i Gminy Góra Kalwaria. podręczniki szkolne (na rok szkolny 2009/2010), lektury szkolne, książki o charakterze edukacyjnym i hobbistycznym, 2. Pomoce dydaktyczne (np.: słowniki, encyklopedie, atlasy, prasa edukacyjna, tablice matematyczne, itp.) 3. Artykuły szkolne (np.. zeszyty, piórnik, bloki, flamastry, kredki, pędzle, farby, klej, papier kolorowy, ołówki, długopisy, pióra, gumki, temperówki, kalkulatory, bibuła, brystole, papier kancelaryjny, nożyczki, taśma klejąca, papier milimetrowy, korektory, przybory geometryczne, plastelina, modelina) 4. Tornister (plecak szkolny) 5. Obuwie sportowe : adidasy, trampki itp. 6. Strój sportowy: dresy, spodnie sportowe, koszulki sportowe 7. Przybory do nauki zwodu 8. Okulary korekcyjne 9. Komputer, oprogramowanie, części do komputera 10. Tusze do drukarek, pokrycie kosztów abonamentu internetowego, multimedialne programy edukacyjne 11. Biurko, krzesło do biurka 12. Sprzęt muzyczny 13. Sprzęt sportowy (np. rower, rolki, rachunki za zajęcia sportowe itp.) 14. Basen ( strój kąpielowy, klapki, rachunki za korzystanie z basenu) 15. Zajęcia pozalekcyjne o charakterze edukacyjnym (sportowe, językowe, kółka tematyczne itp.) 16. W zależności od profilu szkoły wymagana odzież oraz inne artykuły i przybory niezbędne do uczestnictwa w zajęciach edukacyjnych 17. Grupowe wyjścia do teatru, kina, wycieczki szkolne itp. W przypadku uczestnictwa stypendysty w organizowanych przez szkołę wyjściach np. do instytucji kultury, czy wyjazdach na zieloną szkołę, szkoła poprzez dostarczenie stypendyście oryginału faktury lub rachunku umożliwi rozliczenie z pobieranego stypendium. Faktury, bądź rachunki uproszczone, muszą być imienne na rodzica lub pełnoletniego ucznia. Istotne jest także by np. plecak i inne art. miały adnotacje,,szkolne, natomiast obuwie i odzież miały 6

7 adnotację sportowe. Jeżeli zakupiony towar nie ma tego przymiotnika w nazwie umieszczonej na fakturze sklep może zrobić pisemnie adnotację na fakturze, iż zakupiony towar jest np. odzieżą sportową itp., poświadczając to podpisem i pieczątką sklepu pod adnotacją. 7