b) Data i miejsce urodzenia ucznia... c) Adres stałego zameldowania ucznia:... kod pocztowy...telefon... Nazwa i adres szkoły..

Transkrypt

1 Zał. nr 1 do zarządzenia Nr 27/08 Wójta Gminy Bobrowice z dnia 2 lipca 2008 r. WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym 1.DANE UCZNIA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE *, ZASIŁEK SZKOLNY * a) Imię i nazwisko ucznia (słuchacza) *... (nazwisko i imię ucznia (słuchacza) b) Data i miejsce urodzenia ucznia... c) Adres stałego zameldowania ucznia:... miejscowość...ulica...nr domu... kod pocztowy...telefon... d) Uczeń w roku szkolnym uczęszcza do szkoły: Nazwa i adres szkoły.. Klasa. 2.DANE RODZICÓW ( OPIEKUNÓW )UCZNIA a) Imiona i nazwiska rodziców: b) Adres zamieszkania rodziców. ( miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania ) 3. ZŁOśENIE WNIOSKU UZASADNIAM TRUDNĄ SYTUACJĄ MATERIALNĄ WYNIKAJĄCĄ W SZCZEGÓLNOŚCI Z: (wybrane uzasadnienie zaznaczyć i określić szczegółowo w wykropkowanym miejscu) ( np.: bezrobocie, niepełnosprawność, cięŝka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, rodzina niepełna wystąpiło zdarzenie losowe)......

2 4. POśĄDANĄ FORMĄ STYPENDIUM SZKOLNEGO JEST: (wybraną formę zaznaczyć i określić szczegółowo w wykropkowanym miejscu) ( np.: całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, opłat i wydatków koniecznych do nauki, kosztów udziału w wycieczkach, biwakach, białych lub zielonych szkołach, wyjazdów do kin i teatrów, imprezach szkolnych, kosztów związanych z opłatą czesnego, pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników, pomocy szkolnych, osobistego sprzętu do sportowych zajęć pozalekcyjnych, kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania ( dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych ) OŚWIADCZENIE O DOCHODACH RODZINY Z M-CA POPRZEDZAJĄCEGO ZŁOśENIE WNIOSKU: Oświadczam, Ŝe moja rodzina składa się z niŝej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp Imię i nazwisko Data urodzenia 1. Miejsce pracy nauki Stopień pokrewieństwa Źródło dochodu Dochód netto w zł Łączny dochód netto

3 Oświadczam, Ŝe łączne dochody wszystkich członków mojej rodziny wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe wynosi..zł. co w przeliczeniu na osób stanowi.. zł. miesięcznie netto na 1 osobę. 6. Oświadczam, Ŝe zostałem/am poinformowany o obowiązku niezwłocznego powiadomienia Wójta Gminy Bobrowice o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego jak równieŝ o tym, Ŝe naleŝności z tytułu stypendium szkolnego podlegają ściganiu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 7. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z przyznawaniem stypendium, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 10, poz. 926 z póź. zm). 8. Świadomy i uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku..... (imię i nazwisko oraz podpis ucznia (słuchacza) pełnoletniego lub podpis jednego z rodziców lub opiekunów prawnych) Do wniosku załączam: ** 1. zaświadczenie o wysokości dochodów, 2. zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pienięŝnych z pomocy społecznej, 3. inne dokumenty......, dn.... (miejscowość) (data)... *) niepotrzebne skreślić **) podkreślić, zaznaczyć właściwą pozycję (podpis składającego wniosek)

4 Poświadczenie uczęszczania ucznia do szkoły / kolegium: Zaświadcza się, Ŝe uczeń. (imię i nazwisko) zamieszkały. (adres zamieszkania ucznia) uczęszcza do szkoły/kolegium. (nazwa szkoły) pieczątka i podpis dyrektora szkoły / kolegium...

5 Źródłami dochodu w rodzinie są: Lp. Rodzaj dochodu 1. wynagrodzenie za pracę 2. zasiłek rodzinny i dodatki stałe 3. świadczenia pielęgnacyjne 4. zasiłek pielęgnacyjny 5. stałe zasiłki z pomocy społecznej 6. zasiłek okresowy z pomocy społecznej 7. emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne 8. alimenty 9. zasiłek dla bezrobotnych 10. dodatek mieszkaniowy 11. dochody z prowadzenia działalności gospodarczej 12. dochody z gospodarstwa rolnego 13. inne dochody (np.: stypendium unijne, ANR, wynagrodzenie otrzymywane z praktyk)

6 WYDATKI KWALIFIKOWANE DO STYPENDIUM SZKOLNEGO 1. Podręczniki, 2. Zeszyty, 3. Słowniki, 4. Encyklopedie, 5. Atlasy, 6. Tablice matematyczne, 7. Lektury szkolne, 8. Tornister (plecak szkolny), 9. Obuwie sportowe na w-f, 10. Strój na w-f, 11. Przybory do nauki zawodu, 12. Piórnik, 13. Artykuły szkolne (bloki, flamastry, kredki, pędzle, farby, klej, papier kolorowy, ołówki, długopisy, pióra, gumki, temperówki, kalkulatory, bibuła, brystole, papier kancelaryjny, noŝyczki, taśma klejąca, papier milimetrowy, korektory, przybory geometryczne, plastelina, modelina itp.), 14. Okulary korekcyjne, 15. Multimedialne programy edukacyjne, 16. Komputer, oprogramowanie do komputera, 17. Biurko, 18. Krzesło do biurka, 19. Strój galowy wymagany przez szkołę (mundurki, obuwie zmienne), 20. Sprzęt muzyczny, 21. Basen (strój kąpielowy, klapki, rachunki za basen), 22. Opłaty: czesne, internat, koszt dojazdu do miejsca nauki (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych), 23. Udział w wycieczkach, biwakach, białych i zielonych szkołach, wyjazdy do kin i teatrów. Faktury, bądź rachunki uproszczone, muszą być imienne na rodzica lub pełnoletniego ucznia.