WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2./2 (należy wypełnić wszystkie pola używając drukowanych liter!!!)

Transkrypt

1 Ośrodek Pomocy Społecznej w Dusznikach Zdroju ul. Słowackiego 16 tel. 074/ Data wpływu wniosku: WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2./2 (należy wypełnić wszystkie pola używając drukowanych liter!!!) I Wnioskodawca (zaznaczyć właściwy kwadrat stawiając w kratce znak X ) rodzic/opiekun prawny pełnoletni uczeń dyrektor szkoły/ośrodka/kolegium Nazwisko i imię Adres zamieszkania PESEL Numer telefonu kontaktowego II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 1

2 II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 2 II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 3

3 II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 4 II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 5

4 III Wnioskowana forma stypendium socjalnego (należy zaznaczyć wybrane pole, stawiając znak X. Można wybrać kilka form jednocześnie) 1. Całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, 2. Pomocy rzeczowej lub jej refundacji w tym zakup: A B C D E F G Podręczników, lektur szkolnych, opracowań szkolnych, encyklopedii, słowników, poradników związanych z edukacją ucznia oraz podobnych wydawnictw; Przyborów szkolnych np. zeszyty, piórniki, flamastry, kredki, pędzle, farby, klej, ołówki, długopisy, pióra, gumki, temperówki, kalkulatory, nożyczki i inne art. szkolne; Tornistrów, obuwia sportowego i strojów na zajęcia wychowania fizycznego oraz innego wyposażenia wymaganego przez szkołę, np. fartuchy, rękawice ochronne, mundurków i strojów galowych; Sprzętu muzycznego dla uczniów szkół muzycznych oraz uczniów uczestniczących w zajęciach muzycznych w formach zorganizowanych; sprzętu sportowego dla uczniów szkół sportowych; sprzętu umożliwiającego rozwijanie zainteresowań w formach zorganizowanych, np. w kołach zainteresowań; komputerów, oprogramowania, części do komputerów, tuszu do drukarek oraz innych podobnych artykułów; 3. Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania w przypadkach określonych w ustawie 4. Świadczenia pieniężnego w przypadkach określonych w ustawie

5

6 V Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia: Oświadczam, że rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: L.P. Nazwisko i imię Data urodzenia Stopień pokrewieństwa (względem ucznia ubiegającego się o stypendium) 1 Miejsce pracy lub nauki członków rodziny (nazwa dochodu np. renta, wynagrodzenie, otrzymywane alimenty i inne) Wysokość netto w zł.* za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku Fundusz alimentacyjny i Świadczenia rodzinne (zasiłek rodzinny, dodatki do zasiłku rodzinnego, świadczenia pielęgnacyjne) w miesiącu 1. FUNDUSZ ALIMENTACYJNY Pieczęć i podpis upoważnionego pracownika OPS 2. ŚWIADCZENIA RODZINNE.. Pieczęć i podpis upoważnionego pracownika OPS 11 Świadczenia z pomocy społecznej (zasiłek stały, zasiłek okresowy)** w miesiącu. Pieczęć i podpis upoważnionego pracownika OPS 12 Łączny dochód netto rodziny: 13 Łączny dochód netto:... zł. :.. (ilość osób w rodzinie) =... zł.- * Uwaga: za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło, pomniejszoną o:a) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, b) składki na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, c) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.

7 ** niepotrzebne skreślić VI Do wniosku załączam: W odpowiednim miejscu wstawić X a) zaświadczenie potwierdzające uczęszczanie do szkoły (dotyczy szkół ponadgimnazjalnych) b) zaświadczenie o dochodach członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym c) oświadczenie o zarejestrowaniu w Powiatowym Urzędzie Pracy d) zaświadczenie (decyzja) o korzystaniu z dodatku mieszkaniowego e) zaświadczenie o dochodach rolniczych f) inne dokumenty np. odcinek renty, emerytury, wyrok sądowy, decyzje itd. (wymienić jakie):... TAK NIE Oświadczam, że uczeń otrzymuje/nie otrzymuje* inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, tj.:.. w wysokości.. zł.- (miesięcznie). Oświadczam, że członkowie rodziny w ciągu ostatnich 12 miesięcy poprzedzających złożenie niniejszego wniosku nie uzyskali/uzyskali jednorazowy dochód w wysokości.. zł.-** (np. pieniądze ze sprzedaży domu, nagroda jubileuszowa). (czytelny podpis wnioskodawcy) Zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić Ośrodek Pomocy Społecznej w Dusznikach Zdrój o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. (czytelny podpis wnioskodawcy) Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia przewidzianej w art Kodeksu karnego za zeznawanie nieprawdy lub zatajanie prawdy Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. (czytelny podpis wnioskodawcy)

8 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym wnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i do ich poprawiania. Pomoc materialna o charakterze socjalnym jest udzielana na cele edukacyjne, dlatego też każda osoba otrzymująca taką pomoc ma obowiązek wykorzystać stypendium socjalne zgodnie z jego przeznaczeniem. (czytelny podpis wnioskodawcy) * niepotrzebne skreślić ** należy dołączyć dokument potwierdzający ten fakt. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwotę kryterium dochodowego rodziny - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy.. (podpis i pieczątka sprawdzającego wniosek)