WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013 /2014

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013 /2014"

Dominik Rutkowski
8 lat temu
Przeglądów:

1 Nr ewidencyjny wniosku: (Wypełnia organ przyjmujący wniosek)... ( pieczęć) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013 /2014 Wniosek składa ( zaznaczyć X właściwą rubrykę) rodzic / opiekun prawny ucznia pełnoletni uczeń dyrektor szkoły do której uczęszcza uczeń 1. Dane osoby składającej wniosek Imię i nazwisko Adres I. DANE UCZNIA 1. Dane osobowe ucznia Nazwisko ucznia Imiona ucznia Imię i nazwisko ojca/ prawnego opiekuna PESEL ucznia 2. Adres stałego zameldowania ucznia Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr telefonu Imię i nazwisko matki / prawnego opiekuna Poczta Data i miejsce urodzenia 3. Adres zamieszkania ucznia ( wypełnić w przypadku gdy adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania ucznia) Miejscowość Ulica Kod pocztowy Poczta II. INFORMACJA O SZKOLE W KTÓREJ UCZEŃ POBIERA NAUKĘ Nazwa szkoły Miejscowość Kod pocztowy Ulica Klasa III. DANE UZUSADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLENGO 1. Sytuacja społeczna w rodzinie ( zaznaczyć X właściwą rubrykę) a) Rodzina jest pełna TAK NIE b) W rodzinie występuje bezrobocie niepełnosprawność ciężka lub długotrwała choroba wielodzietność (3 i więcej dzieci) alkoholizm lub narkomania 1

której uczęszcza uczeń 1. Dane osoby składającej wniosek Imię i nazwisko Adres I. DANE UCZNIA 1.

2 2. Rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej* (WYPEŁNIA OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ) TAK NIE pieczęć 1. Zaświadcza się że rodzina Pani/Pana.. kwalifikuje się do pomocy zgodnie z art. 8 ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004roku /Dz. U. nr 175 poz z późn. zm / oraz dochód netto na jednego członka rodziny wynosi:.. zł pieczątka i podpis W PRZYPADKU RODZINY KTÓRA KORZYSTA ZE ŚWIADCZEŃ PIENIĘŻNYCH Z POMOCY SPOŁECZNEJ CZYLI KWALIFIKUJE SIĘ DO POMOCY ZGODNIE Z ART. 8 USTAWY O POMOCY SPOŁECZNEJ Z DNIA 12 MARCA 2004ROKU DO WNIOSKU NIE ZAŁĄCZA SIĘ ŻADNYCH INNYCH ZAŚWIADCZEŃ O WYSOKOŚCI DOCHODÓW!!! ( WYPEŁNIĆ JEŚLI RODZINY NIE DOTYCZY PUNKT 1) pieczęć 2. Zaświadcza się że rodzina Pani/Pana. pobrała w miesiącu.. następujące świadczenia: *wpisać miesiąc poprzedzający złożenie wniosku pieczątka i podpis 2

. zł pieczątka i podpis W PRZYPADKU RODZINY KTÓRA KORZYSTA ZE ŚWIADCZEŃ PIENIĘŻNYCH Z POMOCY SPOŁECZNEJ CZYLI KWALIFIKUJE SIĘ DO POMOCY ZGODNIE Z ART.

3 3. Uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych TAK* NIE *jeżeli tak należy podać źródło i okres na jaki zostało przyznane oraz wysokość stypendium 1. NAZWA INSTYTUCJI KTÓRA PRZYZNAŁA STYPENDIUM 2. MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ STYPENDIUM 3. OKRES NA KTÓRY PRZYZNANO STYPENDIUM od... roku do... roku 4. Dane o dochodach rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (w przypadku utraty dochodu z miesiąca złożenia wniosku) /art. 8 ustawy z dnia r. o pomocy socjalnej tj. Dz. U. z 2009r. Nr 175 poz. 1362/ Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art i 2 ustawy z dn. 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 z 1997 poz. 553) za zeznanie nieprawdy lub zataj enie prawdy 1 Oświadczam że rodzina składa się z następujących osób i w podanym wyżej okresie dochody członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wynosiły: 2 Lp. Imię i nazwisko Miejsce pracy - nauki Stopień pokrewieństwa Łączny dochód netto całego gospodarstwa domowego: Wysokość dochodu w zł Miesięczna wysokość dochodu netto na osobę w rodzinie wynosi... zł Rodzina w której miesięczny dochód netto na osobę jest niższy niż 100 zł i nie korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej zobowiązani są do złożenia poniżej pisemnego oświadczenia w którym zawarta będzie informacja z czego się utrzymują. 1 Patrz pouczenie pkt. 7 2 rodzina - osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku wspólnie zamieszkujące i gospodarujące 3

Dane o dochodach rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (w przypadku utraty dochodu z miesiąca złożenia wniosku) /art. 8 ustawy z dnia 12.03.2004r. o pomocy socjalnej tj. Dz. U. z 2009r.

4 IV. WNIOSKOWANA FORMA POMOCY MATERIALNEJ INNA NIŻ FORMA PIENIĘŻNA /wniosek może być udzielony w jednej lub kilku formach/ ( zaznaczyć X właściwą rubrykę i opisać) 1. całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych w tym wyrównawczych wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą /wpisać miejsce i rodzaj zajęć/ 2. pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym 3 /wpisać proponowany rodzaj pomocy rzeczowej/ 3. całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych) /wpisać rodzaj kosztów/ Numer rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowy rodziców ucznia (opiekunów prawnych) lub pełnoletniego ucznia na który można przekazać stypendium: Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej. /zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 Nr 101 poz. 926 tekst jednolity z póż. zm)/ Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) - Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 - oświadczam że powyższe dane są prawdziwe. Jednocześnie zobowiązuje się - bez wezwania - do niezwłocznego powiadomienia Kierownika Ośrodka Pomocy Społecznej w Górze Kalwarii o ustaniu przyczyn które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.... data... podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica /opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego/ albo dyrektora POUCZENIE 3 za pomoc rzeczową o charakterze edukacyjnym uznaje się zakup: a) podręczników lektur encyklopedii słowników i innych książek pomocniczych do realizacji procesu dydaktycznego multimedialnych programów edukacyjnych itp. b) zeszytów długopisów piórników plecaków i innych artykułów szkolnych c) butów sportowych stroju sportowego i innego wyposażenia ucznia wymaganego przez szkołę d) innych pomocy niezbędnych do udziału w dodatkowych zajęciach edukacyjnych 4

edukacyjnych realizowanych poza szkołą /wpisać miejsce i rodzaj zajęć/ 2. pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym 3 /wpisać proponowany rodzaj pomocy rzeczowej/ 3.

5 1. Miesięczna wysokość dochodu uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne wynosi 456 zł netto miesięcznie na członka rodziny ( w rodzinie wieloosobowej) i 542 zł netto w przypadku osoby samotnej. 2. W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej 3. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej. Stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie. 4. Jeżeli forma stypendium tego wymaga może ono być realizowane w okresach innych niż miesięczne lub jednorazowo. 5. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 6. Uczeń który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych może otrzymać stypendium szkolne w wysokości która łącznie z innym stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych nie przekracza kwoty zł a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych zł. 7. Zgodnie z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 z 1997 poz. 553 Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3; 2 warunkiem odpowiedzialności jest aby przyjmujący zeznania działając w zakresie swoich uprawnień uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie. 1. Książki: Wydatki kwalifikowane do rozliczenia w ramach stypendium szkolnego 5

W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie

6 podręczniki szkolne (na rok szkolny 2013/2014) lektury szkolne książki o charakterze edukacyjnym i hobbistycznym 2. Pomoce dydaktyczne (np.: słowniki encyklopedie atlasy prasa edukacyjna tablice matematyczne itp.) 3. Artykuły szkolne (np.. zeszyty piórnik bloki flamastry kredki pędzle farby klej papier kolorowy ołówki długopisy pióra gumki temperówki kalkulatory bibuła brystole papier kancelaryjny nożyczki taśma klejąca papier milimetrowy korektory przybory geometryczne plastelina modelina) 4. Tornister (plecak szkolny) 5. Obuwie sportowe : adidasy trampki itp. 6. Strój sportowy: dresy spodnie sportowe koszulki sportowe 7. Przybory do nauki zawodu 8. Okulary korekcyjne 9. Komputer oprogramowanie części do komputera 10. Tusze do drukarek pokrycie kosztów abonamentu internetowego multimedialne programy edukacyjne 11. Biurko krzesło do biurka 12. Sprzęt muzyczny 13. Sprzęt sportowy (np. rower rolki rachunki za zajęcia sportowe itp.) 14. Basen ( strój kąpielowy klapki rachunki za korzystanie z basenu) 15. Zajęcia pozalekcyjne o charakterze edukacyjnym (sportowe językowe kółka tematyczne itp.) 16. W zależności od profilu szkoły wymagana odzież oraz inne artykuły i przybory niezbędne do uczestnictwa w zajęciach edukacyjnych 17. Grupowe wyjścia do teatru kina wycieczki szkolne itp. W przypadku uczestnictwa stypendysty w organizowanych przez szkołę wyjściach np. do instytucji kultury czy wyjazdach na zieloną szkołę szkoła poprzez dostarczenie stypendyście oryginału faktury lub rachunku umożliwi rozliczenie z pobieranego stypendium. Faktury bądź rachunki uproszczone muszą być imienne na rodzica lub pełnoletniego ucznia. Istotne jest także by np. plecak i inne art. miały adnotacje szkolne natomiast obuwie i odzież miały adnotację sportowe. Jeżeli zakupiony towar nie ma tego przymiotnika w nazwie umieszczonej na fakturze sklep może zrobić pisemnie adnotację na fakturze iż zakupiony towar jest np. odzieżą sportową itp. poświadczając to podpisem i pieczątką sklepu pod adnotacją. Rachunki obejmujące okres r. do r. nie będą honorowane w roku Rachunki za okres od r. do r. winny być wystawiane z datą od r. 6

. zeszyty piórnik bloki flamastry kredki pędzle farby klej papier kolorowy ołówki długopisy pióra gumki temperówki kalkulatory bibuła brystole papier kancelaryjny nożyczki taśma klejąca papier

Podobne dokumenty

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2016 /2017

Nr ewidencyjny wniosku: (Wypełnia organ przyjmujący wniosek)... ( pieczęć) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2016 /2017 Wniosek składa ( zaznaczyć X właściwą rubrykę) rodzic / opiekun