This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 ARTYKU ORYGINALNY / ORIGINAL ARTICLE Zaanga owanie Autorów A Przygotowanie projektu badawczego B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Przygotowanie manuskryptu F Opracowanie piœmiennictwa G Pozyskanie funduszy Author s Contribution A Study Design B Data Collection C Statistical Analysis D Data Interpretation E Manuscript Preparation F Literature Search G Funds Collection Andrzej Czamara 1(A,B,C,D,E,F,G), Tadeusz Trzaska 2(C,D,E,F) 1 Wy sza Szko³a Fizjoterapii, Wroc³aw 2 Akademia Wychowania Fizycznego, Poznañ Ocena si³ reakcji pod³o a w chodzie u pacjentów poddanych postêpowaniu fizjoterapeutycznemu po wybranych operacjach chrz¹stki stawowej Ground reaction forces of the gait in patients undergoing physiotherapy after articular cartilage surgeries S³owa kluczowe: fizjoterapia, chód, chrz¹stka stawu kolanowego, si³y reakcji pod³o a Key words: physiotherapy, gait, knee joint cartilage, ground reaction forces STRESZCZENIE Wstêp. Celem pracy by³a ocena si³ (N) reakcji pod³o a sk³adowej pionowej w chodzie po p³askim pod³o u, u pacjentów poddanych indywidualnie, 10 do 14 tygodniom, postêpowania fizjoterapeutycznego po wybranych operacjach chrz¹stki stawu kolanowego. Materia³ i metody. Pomiaru si³ reakcji pod³o a w chodzie dokonano u 58 osób. Badaniu poddano 31 pacjentów po operacjach powierzchni noœnej chrz¹stki stawu kolanowego i 27 osób bez obra eñ chrz¹stki. Badania przeprowadzono na œcie ce, w któr¹ wmontowano cztery czujniki dwóch platform mtd-balance, które by³y po³¹czone z w³asnym oprogramowaniem komputerowym do rejestracji i analizy si³ reakcji pod³o a sk³adowej pionowej (N). Kiedy pacjenci osi¹gnêli samodzielny chód, indywidualnie pomiêdzy 10 a 14 tygodniem postêpowania fizjoterapeutycznego po operacji, przeprowadzono pomiar si³ reakcji pod³o a podczas chodu. Wyniki i Wnioski. Pomiêdzy 10 a 14 tygodniem po operacji u pacjentów przywrócono chód. Podczas chodu wartoœci si³ reakcji pod³o a w fazie podporu operowanymi koñczynami zosta³y zbli one do wyników koñczyn bez obra eñ. Wyniki te nie ró ni³y siê równie od wartoœci osi¹gniêtych u osób bez obra eñ chrz¹stki i waha³y siê w badanych grupach od 1,19 do 1,21 masy cia³a. Ponadto w grupach bez obra eñ chrz¹stki stawowej i u pacjentów stwierdzono nieistotn¹ asymetriê pomiêdzy koñczynami prawymi i lewymi, która nie przekroczy³a 5%. SUMMARY Background. The goal of our study was the evaluation of the ground reaction forces (N) of vertical component in flat surface gait in patients undergoing 10 to 14 weeks of physiotherapy after chosen surgeries of the knee joint cartilage. Material and methods. We measured ground reaction forces of the gait in 58 people. 31 patients after the carrier surface of knee joint cartilage surgeries and 27 people with no cartilage injuries were examined. When the patients developed individual gait after 10 to 14 weeks of physiotherapy, we measured ground reaction forces of their gait. The examination was carried on a track with, computer programmed, mtd-balance tensometric platforms. Results and Conclusions. Between 10th and 14th week after the surgery, the patients regained the gait. The values of ground reaction forces of the gait during stance phase for the operated limbs were close to the results of healthy limbs. The results did not differ from the results reached by the people with no cartilage injuries and oscillated between 1,19 to 1,21 of body weight. Moreover, minor asymmetry was reported between left and right limbs in groups with no articular cartilage injuries and in patients which did not exceed 5%. Liczba s³ów/word count: 4486 Tabele/Tables: 4 Ryciny/Figures: 7 Piœmiennictwo/References: 24 Adres do korespondencji / Address for correspondence Andrzej Czamara Wy sza Szko³a Fizjoterapii Wroc³aw, ul. Tadeusza Koœciuszki 4, tel./fax: (0-71) , a.czamara@wsf.wroc.pl Fizjoterapia Polska MEDSPORTPRESS, 2006; 4(4); Vol. 6, Otrzymano / Received r. Zaakceptowano / Accepted r. 289

2 WSTÊP Chód jest ruchem (lokomocj¹) cz³owieka wykonywanym na przemian w otwartym i zamkniêtym ³añcuchu kinematycznym, który podlega z³o onej koordynacji nerwowomiêœniowej. Jednym z badañ czynnoœciowych wykonywanych u pacjentów jest ocena chodu [1,2]. Ocenia siê chód fizjologiczny, a tak e w warunkach klinicznych [3,4,5,6,7,8]. Mo liwy jest pomiar wartoœci parametrów kinematycznych chodu [9,10]. Dokonuje siê pomiaru wartoœci sk³adowych si³ reakcji pod³o a w fazie podparcia pojedynczego i podwójnego. Mierzy siê czas i dynamikê zmian si³ reakcji pod³o a w fazie podparcia pojedynczego, od kontaktu pocz¹tkowego piêty (Kp) do odepchniêcia (Od). Analizie poddaje siê wartoœci si³ reakcji pod³o a podczas pierwszego i drugiego podparcia podwójnego, podparcia pojedynczego i symetriê wartoœci tych parametrów pomiêdzy koñczynami [11,12,13, 14,15,16,17]. Obra enia lub choroby chrz¹stki stawów koñczyn dolnych mog¹ zaburzyæ chód. Zaburzenia chodu wystêpuj¹ szczególnie w fazie podparcia koñczyny, kiedy pojawia siê ból. Etapowym celem postêpowania fizjoterapeutycznego po operacjach powierzchni noœnych chrz¹stki stawu kolanowego jest przywrócenie chodu. Po operacji odci¹ a siê czêœciowo operowany staw w okresie kilku tygodni. Przez kilka nastêpnych tygodni d¹ y siê stopniowo do pe³nego obci¹ enia koñczyny w warunkach statyki, co odpowiada wartoœci ciê aru cia³a indywidualnie dla ka dego pacjenta. W dalszym postêpowaniu fizjoterapeutycznym przywraca siê chód i doskonali siê koordynacjê nerwowo- -miêœniow¹ oraz jego cechy biomechaniczne. Celem pracy by³a ocena wartoœci maksymalnych si³ (N) reakcji pod³o a sk³adowej pionowej w fazie podparcia podczas chodu u pacjentów poddanych indywidualnie, 10 do 14 tygodniom, postêpowania fizjoterapeutycznego, po wybranych operacjach powierzchni noœnej chrz¹stki stawu kolanowego, w odniesieniu do osób bez obra eñ. MATERIA I METODY W celu odpowiedzi na pytanie, jakie wartoœci si³ reakcji pod³o a wystêpuj¹ podczas chodu po p³askim pod³o u ze œredni¹ prêdkoœci¹ 1,2 m/s, wykonano badania u 58 osób, które podzielono na 4 grupy. Grupa I to pacjentki, grupa II to 290 pacjenci, którzy osi¹gnêli samodzielny chód po zrealizowaniu indywidualnie, 10 do 14 tygodni, postêpowania fizjoterapeutycznego po wybranych operacjach powierzchni noœnych chrz¹stki stawu kolanowego. Wykonano nastêpuj¹ce operacje: plastyka mozaikowa, mikroz³amania, wyg³adzanie po obra eniach chrz¹stki III i IV stopnia wed³ug klasyfikacji Outerbridge'a. Szczegó³owe postêpowanie fizjoterapeutyczne przeprowadzone w grupach pacjentek i pacjentów zosta³o przedstawione w osobnej publikacji [18]. Grupy III i IV to odpowiednio grupa kobiet i mê czyzn bez obra eñ chrz¹stki stawowej. Grupa I pacjentki (n =14), które posiada³y œredni¹ wartoœæ wieku x=30,6 lat, SD=10,3, wysokoœci cia³a x=168,6 cm, SD=6,4 i masy cia³a x=61,0 kg, SD=9,7. Grupa II pacjenci (n = 17), których œrednia wartoœæ wieku wynios³a x=29,9 lat, SD=10,2, wysokoœci cia³a x=182,8 cm, SD=7,4, a tak e masy cia³a x = 84,9 kg, SD = 13,2. Grupa III to 14 kobiet bez obra eñ chrz¹stki. Œrednia wartoœæ wieku w tej grupie wynosi³a x=27,1 lat, SD=10,8, wysokoœæ cia³a x=170,3 cm, SD=6,2, masa cia³a x=60 kg, SD=8,2. Grupa IV (n=13) mê czyzn bez obra eñ chrz¹stki. W grupie tej œrednia wartoœæ wieku wynosi³a x =31,3 lat, SD =12,9, wysokoœæ cia³a x =176,9 cm, SD = 4,4 i masa cia³a x = 78,3 kg, SD = 9,9. I A. Pomiar si³ (N) reakcji pod³o a sk³adowej pionowej w statyce Pomiaru si³ (N) reakcji pod³o a w grupach pacjentek i pacjentów dokonano w pozycji stania obunó na platformie mtd-balance, w 2 tygodniu po operacji. Pomiar przeprowadzono tak, aby nie doprowadziæ do pe³nego obci¹ enia koñczyn operowanych, poniewa nale y zachowaæ warunki gojenia siê operowanej tkanki. W tym czasie mo na stosowaæ tylko czêœciowe obci¹ enia operowanych koñczyn. Pomiar wartoœci badanych si³ dla ka dego pacjenta pozwala³ na indywidualne dobranie czêœciowego obci¹ enia podczas æwiczeñ w pierwszym etapie postêpowania fizjoterapeutycznego. Pozycja wyjœciowa-stanie obunó (Rycina. 1a). Pacjent rozpocz¹³ stanie na koñczynie bez obra eñ. Potem badany mia³ obci¹ yæ koñczynê operowan¹ w taki sposób, który nie powoduje bólu i utraty stabilnoœci. Kiedy badany osi¹gn¹³ stanie obunó rozpoczynano pomiar. Ryc. 1a,b. Pomiar si³ reakcji pod³o a sk³adowej pionowej w staniu obunó (1a). Wynik pomiaru si³ (N) reakcji pod³o a (1b) Fig. 1a,b. Measurement of the ground reaction forces, vertical component in bipodal stance (1a). Readont of ground reaction force (N) (1b)

3 Czas pomiaru wynosi³ 15 sekund. Wyniki analizowano indywidualnie dla ka dego pacjenta. Dolny zapis to wartoœæ si³ reakcji pod³o a dla koñczyny operowanej (Rycina 1b). Górny zapis to wynik kompensacji obci¹ enia koñczyn¹ zdrow¹ (Rycina 1b). ¹czna wartoœæ zapisu dolnego i górnego mierzona w niutonach odpowiada³a, po przeliczeniu na kilogramy, wartoœci ciê aru cia³a indywidualnie dla ka - dego pacjenta (Rycina 1b). Nastêpnie mierzono na platformie wartoœæ si³ (N) reakcji pod³o a sk³adowej pionowej w staniu jednonó na koñczynie nieoperowanej, w czasie 15 sekund. Na Rycinie 2b przedstawiono wynik pomiaru podczas stania jednonó koñczyn¹ bez obra eñ chrz¹stki stawowej. Wartoœæ si³ reakcji pod³o a sk³adowej pionowej stania jednonó wyra ona w niutonach, zgodnie z Rycin¹ 2b, odpowiada³a, po przeliczeniu na kilogramy, wartoœci ciê aru cia³a indywidualnie dla ka dego pacjenta. W drugiej czêœci II etapu postêpowania fizjoterapeutycznego, indywidualnie pomiêdzy 8 a 11 tygodniem od operacji, mierzono na platformie wartoœæ si³ (N) reakcji pod- ³o a sk³adowej pionowej w staniu jednonó na koñczynie operowanej, zgodnie z zasadami podanymi we w³asnym postêpowaniu fizjoterapeutycznym po operacyjnym leczeniu chrz¹stki stawu kolanowego [18]. I B. Pomiar si³ (N) reakcji pod³o a sk³adowej pionowej podczas chodu Pomiaru si³ reakcji pod³o a sk³adowej pionowej podczas chodu w fazie podporu dokonano w grupach bez obra eñ chrz¹stki stawowej (III i IV grupa) oraz w grupach I pacjentek i II pacjentów. W grupach osób operowanych itych bez obra eñ chrz¹stki odnotowano pe³ne zakresy ruchu w stawach kolanowych, brak bólu i obrzêku. Do chodnika firmy Sumer zamontowano 2 platformy mtd balance z czterema czujnikami, na przemian dla prawej i lewej koñczyny. Ca³oœæ systemu zosta³a po³¹czona z programem komputerowym mtd-balance do rejestracji i analizy wartoœci si³ (N) reakcji pod³o a sk³adowej pionowej podczas chodu (Ryc. 3). Przed wykonywaniem testu badani zostali przyuczeni w zakresie chodu na chodniku z umieszczonymi czterema czujnikami dwóch platform tensometrycznych. W dniu testu ka dy badany wykona³ rozgrzewkê, która polega³a na piêciokrotnym przejœciu dystansu chodnika. Nastêpnie, po 2 minutach przerwy, ka dy badany wykonywa³ test. Przed pomiarem si³ reakcji pod³o a, urz¹dzenie by³o ka dorazowo kalibrowane. Zadaniem badanego w czasie testu by³o stanie jednonó koñczyn¹ praw¹ przez 5 sekund na pierwszym czujniku platformy, w celu zmierzenia si³ reakcji pod³o a (N) sk³adowej pionowej. Uzyskany wynik w czasie pomiaru odpowiada³, po przeliczeniu niutonów na kilogramy, wartoœci masy cia³a (kg), indywidualnie dla ka - dego pacjenta. Kolejno badany wraca³ do pozycji stania swobodnego obunó przez 5 sekund na pocz¹tek chodnika, w celu ustabilizowania równowagi. Na has³o start, badany wykonywa³ chód po p³askim pod³o u k³ad¹c stopê na zmianê praw¹, potem lew¹ koñczyn¹, nastêpnie praw¹ i lew¹ koñczyn¹ na poszczególne czujniki platform zamontowanych w chodniku. Test rozpoczynano od koñczyny prawej. Nale a³o pokonaæ dystans 4 metrów ze œredni¹ prêdkoœci¹ marszu 1,2 m/s. Po wykonaniu czterech kroków na czterech czujnikach badany wykonywa³ dalej chód do koñca chodnika, a nastêpnie Ryc. 2a,b. Pomiar si³ (N) reakcji pod³o a sk³adowej pionowej w staniu jednonó koñczyn¹ bez obra eñ w czasie 15 sekund (Rycina. 2a). Wynik pomiaru odpowiada, po przeliczeniu niutonów na kilogramy, wartoœci ciê aru cia³a indywidualnie dla ka dego pacjenta Rycina 2b Fig. 2a,b. Measurement of ground reaction forces (N), verticl component, in monopodal stance on the healthy limb for 15 seconds (2a). After conversion of newtons to kilograms gives a readont of body weight individually for each patient (2b) Ryc. 3. Stanowisko mtd-balance do pomiaru sk³adowej pionowej si³ (N) reakcji pod³o a podczas chodu Fig. 3. MTD-balance stand for measuring the vertical component of ground reaction forces during gait 291

4 Ryc. 4a,b. Pomiar si³ reakcji pod³o a podczas chodu na dwóch platformach tensometrycznych z czterema czujnikami Fig. 4a,b. Measurement of ground reaction forces during gait on two tensometric platforms with four sensors zatrzyma³ siê w pozycji stania swobodnego obunó. Mierzono prêdkoœæ marszu na dystansie czterech metrów w metrach na sekundê, od s³owa start do momentu zatrzymania siê na koñcu chodnika na has³o stop. Nastêpnie badany wraca³ do pozycji wyjœciowej na pocz¹tek chodnika i, po uzyskaniu równowagi w staniu swobodnym, na has³o start powtarzano badanie. Pomiar rozpoczynano od koñczyny prawej w obuwiu sportowym (Ryc. 4a,b). Po wykonaniu dwukrotnie próby wybierano wynik o najwy szych wartoœciach si³ reakcji pod³o a dla prawej i lewej koñczyny. Podczas chodu po p³askim pod³o u w fazie podporu, wartoœci si³ reakcji pod³o a sk³adowej pionowej u ludzi bez obra eñ narz¹du ruchu cechuj¹ siê pewn¹ dynamik¹. Ma to zwi¹zek ze zmian¹ wartoœci tych si³ w fazie podporu podwójnego, pojedynczego, a nastêpnie znów podwójnego. Podczas kontaktu pocz¹tkowego (piêty z pod³o em) dochodzi 292 do wzrostu wartoœci badanej cechy. Nastêpnie wystêpuje spadek si³ reakcji pod³o a sk³adowej pionowej w fazie przeniesienia (postawienia stopy). Potem wspiêciu ze œródstopia i palców (odepchniêciu) towarzyszy ponowny wzrost wartoœci si³ reakcji pod³o a siêgaj¹cy od 10 do 25% powy ej wartoœci masy cia³a badanej osoby. W niniejszej pracy rejestrowano w sposób ci¹g³y wszystkie zmiany si³ reakcji pod³o a fazy podporu na przemian prawych i lewych koñczyn. Wybierano tylko najwy sz¹ wartoœæ si³ reakcji pod³o a (N), osobno dla koñczyn prawych i lewych. Na Rycinie 5 przedstawiono zmiany si³ reakcji pod³o a podczas kroku podwójnego ze œredni¹ prêdkoœci¹ 1,2 m/s. Zapisy wartoœci si³ reakcji pod³o a (prawa czêœæ ryciny prawa koñczyna kolor czerwony, lewa koñczyna kolor niebieski), w odniesieniu do stania jednonó na koñczynie Ryc. 5. Wartoœci si³ reakcji pod³o a kroku podwójnego w fazie podporu na platformie mtd-balance osoby zdrowej w porównaniu z wartoœci¹ stania jednonó. Prêdkoœæ chodu 1,2 m/s Fig. 5. Values of groun reaction forces during double stride during the support phase on the mtd-balance platform in a healthy individual in comparison to monopodal stance. Gait speed 1,2 m/s

5 Ryc. 6a,b. Wartoœci si³ reakcji pod³o a (N) sk³adowej pionowej kroku podwójnego u pacjenta w 5 tygodniu po operacji (5a) i tego samego pacjenta w 14 tygodniu po operacji (5b) Fig. 6a,b. Ground reaction forces (N), vertical component, double stride, in a patient 5 weeks after surgery (6a), and again 14 weeks after surgery (6b) prawej (zapis w lewej czêœci ryciny) osoby bez obra eñ chrz¹stki stawowej. Na Rycinie 6a, przedstawiono dynamikê zmian si³ reakcji pod³o a podczas fazy podporu u pacjenta w 5 tygodniu po operacji i w 14 tygodniu po operacji (Rycina 6b). Czas podporu koñczyny operowanej (lewa czêœæ wykresu Rycina 6a), pacjenta w 5 tygodniu po operacji by³ istotnie krótszy w porównaniu z koñczyn¹ bez obra eñ chrz¹stki (prawa czêœæ wykresu). Równie maksymalna si³a reakcji pod³o a by³a mniejsza w porównaniu z koñczyn¹ zdrow¹. Prêdkoœæ marszu wynosi³a 0,6 m/s w 14 tygodniu fizjoterapii, wartoœci si³ reakcji pod³o a w koñczynach lewych i prawych oraz ca³kowity czas podporu u pacjenta by³y zbli one do siebie (Rycina 6b). Zwiêkszy³a siê te prêdkoœæ chodu i wynosi³a 1,3 m/s. Odnotowano tak e skrócenie czasu podporu podwójnego w odniesieniu do 5 tygodnia po operacji. Wyniki te wskazuj¹ na zdecydowanie wiêksz¹ dynamikê chodu i wystêpuj¹c¹ symetriê obci¹ eñ pomiêdzy koñczyn¹ operowan¹ (lewa Ryc. 7a,b,c,d. Zapis wyniku pomiarów si³ (N) reakcji pod³o a sk³adowej pionowej podczas chodu zgodnie z metodyk¹ badañ Fig. 7a,b,c,d. Readont of ground reaction forces (N) during gait, vertical component, according to the described methods 293

6 czêœæ wykresu kolor czerwony), a t¹ bez obra eñ chrz¹stki (prawa czêœæ wykresu kolor niebieski) Rycina 6b. Na Rycinie 7 a, b, c, d, przedstawiono wyniki pomiaru si³ reakcji pod³o a sk³adowej pionowej podczas oœmiu kroków mê czyzny (N. W. lat 25, 178 cm, 75 kg) z grupy kontrolnej. Na Rycinie 7 a i b odnotowano wy sze wartoœci si³ reakcji pod³o a w fazie propulsji (odepchniêcia), zarówno w koñczynach prawych i lewych, w porównaniu do fazy kontaktu pocz¹tkowego (kontaktu piêty z pod³o em). Jest to najczêœciej spotykany zapis przy umiarkowanych prêdkoœciach chodu. Na Rycinie 7 c stwierdzono w fazie podporu, zarówno prawej, a nastêpnie lewej koñczyny, wy sze wartoœci si³ reakcji podczas kontaktu piêty z pod³o em. Wy sza wartoœæ badanej cechy dla prawej koñczyny wyst¹pi³a w fazie odepchniêcia propulsji (Rycina 7d), a dla lewej koñczyny w fazie kontaktu piêt¹ (kontaktu pocz¹tkowego). Wskazuje to na zró nicowanie wartoœci si³ reakcji pod³o a w poszczególnych fazach podporu, co mo e byæ cech¹ osobnicz¹ badanych. Najwy sza wartoœæ si³ reakcji pod³o a dla czterech kroków prawej koñczyny wyst¹pi³a u badanego w fazie propulscji (odepchniêcia) Rycina 7d. Dla lewej koñczyny najwy sza wartoœæ si³ reakcji pod³o a w fazie podporu zosta³a uzyskana podczas kontaktu pod³o a piêt¹ (kontaktu pocz¹tkowego), zgodnie z Rycin¹ 7c. Do dalszej analizy brano wyniki o najwy szych wartoœciach si³ reakcji pod³o a, osobno dla koñczyn prawych i osobno dla koñczyn lewych, zgodnie z wynikami osi¹gniêtymi na Rycinie 7d i 7c dla tego badanego. Podobn¹ metodykê badañ stosowano dla grup po operacjach chrz¹stki stawowej, a tak e dla badanych grup bez obra eñ chrz¹stki stawowej. 294 II. Wyznaczenie wspó³czynnika si³ reakcji pod³o a sk³adowej pionowej W celu zmniejszenia wp³ywu na wynik ró nych wartoœci masy cia³a, przyjêto wartoœæ si³ reakcji pod³o a stania jednonó jako jeden, co odpowiada³o dla ka dego badanego wartoœci masy cia³a. Okreœlono to wspó³czynnikiem zmian si³ reakcji pod³o a sk³adowej pionowej koñczyn dolnych w staniu jednonó. Porównano zmiany wartoœci wspó³czynnika w czasie chodu w grupach pacjentów i grupach kontrolnych zdrowych osób. III. Dla potrzeb statystycznych obliczono œrednie (x), odchylenia standardowe (SD) oraz poziom istotnoœci ró nic dla grup zale nych w przypadku porównania wyników w koñczynach operowanych do zdrowych pacjentów i dla grup niezale nych, kiedy porównywano wyniki uzyskane u pacjentów w odniesieniu do wyników osi¹gniêtych w grupach kontrolnych zdrowych osób (p). Ca³oœæ materia³u opracowano programem statystycznym Statistica 6,0. WYNIKI Pomiar si³ (N) reakcji pod³o a sk³adowej pionowej podczas stania obunó w 2 tygodniu po operacji, wykaza³ u pacjentek i pacjentów (grupy I i II) istotne statystycznie ró nice badanej cechy pomiêdzy koñczynami operowanymi a tymi bez obra eñ chrz¹stki. W grupach osób operowanych odnotowano istotnie ni sze wartoœci si³ reakcji pod³o a (28-29%), a tym samym istotn¹ asymetriê pomiêdzy badanymi cechami koñczyn operowanych i nieoperowanych. W tym czasie, podczas stania obunó, badani znacz¹co przenosili wiêkszoœæ obci¹ enia na koñczyny nieoperowane (61-62%). Osoby bez obra eñ koñczyn, podczas stania obunó, maj¹ wartoœci si³ reakcji pod³o a sk³adowej pionowej zbli one do siebie i stanowi¹ po oko³o 50% obci¹ enia ka da. Jest to stan równowagi chwiejnej. Indywidualnie, pomiêdzy 9 a 11 tygodniem, pacjenci uzyskali stanie jednonó na koñczynach operowanych, co odpowiada³o indywidualnie wartoœci masy cia³a dla ka dego pacjenta. W tym czasie nie stwierdzono istotnych ró nic mierzonych wartoœci si³ reakcji pod- ³o a pomiêdzy badanymi koñczynami, co ilustruje Tabela 1. Tab. 1. Obci¹ enie koñczyn operowanych w staniu obunó w I etapie i podczas stania jednonó w II etapie fizjoterapii u pacjentek i pacjentów wyra one w wartoœciach bezwzglêdnych (N) Tab. 1. Weight-bearing on the operated lims in bipodal stance in the first stage, and during monopodal stance in the second stage of physiotherapy in male and female patients, expressed in absolute values (N)

7 W grupach kobiet i mê czyzn bez obra eñ chrz¹stki stawowej (grupa III i IV) stwierdzono istotny przyrost maksymalnych wartoœci si³ reakcji pod³o a sk³adowej pionowej w czasie chodu na przemian koñczyn¹ praw¹ i lew¹, w odniesieniu do stania jednonó na poziomie p< 0,01 (Tabela 2). Natomiast w badanych grupach podczas chodu ze œredni¹ prêdkoœci¹ 1,2 m/s, osobno dla grupy kobiet i mê czyzn, nie wykazano w fazie podporu istotnych ró nic pomiêdzy koñczynami prawymi a lewymi w zakresie wartoœci si³ reakcji pod³o a. Stwierdzono nieistotn¹ asymetriê badanej cechy pomiêdzy koñczynami prawymi a lewymi, która nie przekroczy³a 5%. U pacjentek i pacjentów (grupy I i II) odnotowano podobny, istotny statystycznie przyrost maksymalnych wartoœci si³ reakcji pod³o a sk³adowej pionowej w chodzie na przemian koñczyn¹ operowan¹ i zdrow¹, w odniesieniu do stania jednonó na poziomie p<0,01. Porównano tak e œrednie wartoœci maksymalnych si³ (N) reakcji pod³o a podporu operowanymi i zdrowymi koñczynami dolnymi, osobno grup pacjentek i pacjentów poddanych indywidualnie 10 do 14-tygodniowemu postêpowaniu fizjoterapeutycznemu po operacjach chrz¹stki stawowej. Podczas chodu po p³askim pod³o u ze œredni¹ prêdkoœci¹ 1,2 m/s, nie stwierdzono w fazie podporu istotnych ró nic badanej cechy pomiêdzy koñczynami zdrowymi i operowanymi (Tabela 3). Odnotowano, podobnie jak w grupach bez obra eñ chrz¹stki, nieistotn¹ asymetriê pomiêdzy badanymi cechami koñczyn operowanych i nieoperowanych, która nie przekroczy³a 5%. W celu zmniejszenia wp³ywu na interpretacjê wyników ró nych wartoœci masy cia³a w poszczególnych grupach, przyjêto wartoœci si³ reakcji pod³o a (N) w staniu jednonó jako jeden. By³a to indywidualna wartoœæ masy cia³a dla ka dego badanego. Okreœlono to mianem wspó³czynnika sk³adowej pionowej si³ reakcji pod³o a w staniu jednonó (Tabela 4). Porównano zmiany wartoœci wspó³czynnika w czasie chodu pa- Tab. 2. Porównanie wartoœci si³ (N) reakcji pod³o a podczas chodu w grupach kontrolnych kobiet i mê czyzn bez obra eñ chrz¹stki stawowej Tab. 2. Comparison of ground reaction forces (N) during gait in the control groups of man and women without articular cartilage damage Tab. 3. Porównanie wartoœci si³ reakcji pod³o a podczas chodu w grupach I i II poddanych indywidualnie 10 do 14 tygodniom fizjoterapii po operacji chrz¹stki Tab. 3. Comparison of ground reaction forces during gait in groups I and II, who received physiotherapy after cartilage surgery individdually for weeks 295

8 Tab. 4. Wartoœci wspó³czynnika si³ reakcji pod³o a sk³adowej pionowej w chodzie Tab. 4. Values of the ground reaction coefficient, vertical component, during gait cjentów i grup bez obra eñ chrz¹stki, w odniesieniu do wartoœci uzyskanych w czasie stania jednonó. Pomiêdzy 10 a 14 tygodniem fizjoterapii stwierdzono przyrost œrednich wartoœci wspó³czynnika z 1 w staniu jednonó do x=1,19 podczas chodu pacjentów, co oznacza³o wzrost badanej cechy œrednio o 19% powy ej wartoœci masy cia³a. Grupa kontrolna osób bez obra eñ chrz¹stki osi¹gnê³a przyrost wspó³czynnika z wartoœci x =1 w staniu jednonó do x=1,21 podczas chodu (œrednio o 21% powy ej masy cia³a). Wartoœci by³y zbli one pomiêdzy badanymi grupami i nie stwierdzono ró nic istotnych statystycznie. DYSKUSJA W pracy dokonano oceny maksymalnych si³ (N) reakcji pod³o a sk³adowej pionowej w chodzie po p³askim pod³o u, w odniesieniu do stania jednonó. Wartoœæ badanej si³y w staniu jednonó, po przeliczeniu niutonów na kilogramy, odpowiada wartoœci masy cia³a indywidualnie dla ka dego badanego. Grupy osób bez obra- eñ chrz¹stki, osi¹gnê³y w chodzie podczas fazy podporu œrednie obci¹ enie oko³o 1,21 masy cia³a. W grupach tych stwierdzono nieistotn¹ asymetriê si³ reakcji pod³o a poni- ej 5% pomiêdzy lew¹ a praw¹ koñczyn¹. W grupach pacjentek i pacjentów przywrócono chód indywidualnie pomiêdzy 10 a 14 tygodniem postêpowania fizjoterapeutycznego. Pacjentki i pacjenci osi¹gnêli podczas chodu obci¹ enie koñczyn operowanych i tych bez obra eñ chrz¹stki œrednio 1,19 masy cia³a. Wyniki osi¹gniête w koñczynach operowanych by³y zbli one do osób, które nie by³y operowane. W grupach osób operowanych stwierdzono tak e nieistotn¹ asymetriê poni ej 5%. Wyniki nasze potwierdzaj¹ wyniki badañ Stacoff, który przyj¹³ za normê wartoœæ 7% asymetrii si³ reakcji pod³o a sk³adowej pionowej pomiêdzy prawymi i lewymi koñczynami dolnymi u osób bez obra eñ [11]. Maksymalne wartoœci si³ reakcji pod³o a wystêpowa³y czêœciej w fazie odepchniêcia (propulsji), ale wystêpowa³y tak e w fazie kontaktu piêty z pod³o em (kontaktu pocz¹tkowego). Na udzia³ kontaktu pocz¹tkowego lub odepchniêcia podczas chodu w osi¹gniêciu maksymalnych wartoœci si³ reakcji pod³o a maj¹ wp³yw osobnicze cechy cz³owieka. Nale ¹ do nich koordynacja ruchu, a tak e technika chodu 296 oraz chwilowe zmiany prêdkoœci chodu. Tak¹ interpretacjê wyników potwierdzaj¹ inni autorzy [16,17]. W grupach po operacjach chrz¹stki stawowej osi¹gniêto wartoœci si³ reakcji pod³o a zbli one do grup kontrolnych pod koniec II etapu w³asnego postêpowania fizjoterapeutycznego. W tym czasie zwracano uwagê na naukê prawid³owych faz chodu. Pod koniec tego etapu pacjenci æwiczyli nacisk koñczyn¹ operowan¹ z kontrolowanym obci¹ eniem 1,3, a nastêpnie 1,5 masy cia³a na platformach tensometrycznych pod warunkiem braku bólu i wysiêku. Stosowano æwiczenia stymuluj¹ce biologiczne sprzê enie zwrotne, co kszta³towa³o propriocepcjê i z³o one czynnoœci odruchowe pacjentów. Wykonywano æwiczenia z przyrz¹dami i przyborami daj¹cymi chwiejne pod³o e jak materace, trampoliny, step testy i ergometry. Uczono chodu na twardym, nastêpnie chwiejnym pod³o u. Zwracano uwagê na naukê, a potem doskonalenie prawid³owych faz chodu [18]. Przeprowadzone postêpowanie fizjoterapeutyczne pozwoli³o na adaptacjê chrz¹stki do obci¹ eñ i koordynacjê ruchu pacjentów, potrzebnych do wykonania chodu po p³askim pod³o u. Nasze wyniki potwierdzaj¹ zalecenia Trzaski, który podaje, e pe³nego obci¹ enia koñczyny po operacjach powierzchni noœnej chrz¹stki nie nale y rozpoczynaæ wczeœniej jak pomiêdzy drugim a trzecim miesi¹cem po operacji [19]. Przywrócenie chodu nie mo e zakoñczyæ monitorowania jego prêdkoœci, czy te stopniowania wielkoœci jego dystansu. Kontrola obci¹ eñ mo e zmniejszyæ ryzyko zbyt intensywnej fizjoterapii [20]. Niezale nie od przywrócenia chodu pacjentowi nale y uœwiadomiæ, e w tym czasie operowana tkanka nie zakoñczy³a pe³nej przebudowy, co potwierdzaj¹ wyniki badañ [21,22,23]. Aby unikn¹æ przeci¹ eñ, bólu, wysiêku kolana potrzebne jest monitorowanie dystansu chodu, jego intensywnoœci i przerw wypoczynkowych. Wa ne jest pod³o e. Inna jest tolerancja obci¹ eñ na bie ni ruchomej o elastycznym pod³o u, a inne s¹ wartoœci obci¹ enia na jednostkê powierzchni chrz¹stki w chodzie po nierównej kostce granitowej. Trzeba zwracaæ uwagê na czynnoœci ycia codziennego pacjenta, jak d³ugotrwa³e siedzenie za biurkiem, jazda samochodem, czy te noszenie ciê kich zakupów. W tym okresie pacjent porusza siê swobodnie w otoczeniu i najczêœciej podejmuje prace zawodow¹, a tak e umiarkowan¹ aktywnoœæ rekreacyjn¹, bez kontroli fizjotera-

9 peuty. Pacjent pokonuje wiêkszy dystans bez przerw, poniewa czuje siê dobrze. Ból z przeci¹ enia wystêpuje z opó nieniem. Potwierdza to najczêœciej wywiad z pacjentem. Wa na jest edukacja pacjenta. Nale y t³umaczyæ pacjentowi skutki niekontrolowanych obci¹ eñ w tak ró nych warunkach. Kolejnym zagadnieniem jest chodzenie po schodach. W wiêkszoœci przypadków czas 10 do 14 tygodni po operacji nie wystarcza na przywrócenie symetrycznych obci¹ eñ podczas zejœcia po schodach. Przywróceniu tej funkcji towarzysz¹ znacznie wiêksze si³y reakcji pod³o a i potrzebne jest wyd³u enie czasu fizjoterapii do III etapu postêpowania fizjoterapeutycznego [24]. Nale y kontynuowaæ dalsze etapy fizjoterapii oparte na indywidualnej kontroli obci¹ eñ. Przywrócenie dynamicznych form aktywnoœci fizycznej, takich jak: bieg, skoki, a tak e zmiany kierunku ruchu w czasie biegu, wymaga kontynuacji III i IV etapu postêpowania fizjoterapeutycznego. W praktyce wymaga to przeprowadzenia 7 do 12 miesiêcy postêpowania fizjoterapeutycznego od operacji. WNIOSKI 1. Przeprowadzenie dziesiêciu do czternastu tygodni w³asnego postêpowania fizjoterapeutycznego po operacji chrz¹stki przywróci³o pacjentom chód. 2. Wartoœci maksymalnych si³ reakcji pod³o a sk³adowej pionowej podczas chodu w fazie podporu operowanymi koñczynami zosta³y zbli one do wyników koñczyn zdrowych. 3. Wartoœæ wspó³czynnika sk³adowej pionowej si³y reakcji pod³o a w grupach pacjentów podczas chodu zosta³y zbli one do wyników grup kontrolnych bez obra eñ chrz¹stki i osi¹gnê³y wartoœæ oko³o 20% wy sz¹ od masy cia³a. 4. W grupach operowanych osób stwierdzono nieistotn¹ asymetriê wartoœci si³ reakcji pod³o a w chodzie pomiêdzy koñczynami operowanymi a nieoperowanymi. Asymetria ta nie przekroczy³a 5 %. Podobn¹ wartoœæ asymetrii wykazano w grupach kontrolnych bez obra- eñ chrz¹stki. PIŒMIENNICTWO 1. Dega W, Senger A. Ortopedia i rehabilitacja, PZWL 1996: Bober T. Biomechanika chodu i biegu. Studia i materia³y AWF we Wroc³awiu, 1985: Perry J. Gait analysis: normal and pathological function. Therofare (NJ), Slack. Inc, Devita P, Hortobagyi T, Barier J. Gait biomechanics are not normal after anterior cruciate ligament reconstruction and accelerated rehabilitation. Med & Science in Sports & Exercise 1998; 30 (10): Ishii Y, Terajima K, Koga Y, Takahashi HE, Bechtold JE, Gustilo RB. Gait analysis after total knee arthroplasty. Comparsion of posterior cruciate retention and substitution. Jur Ortop Sci 1998; 3(6): Nowotny J, Czupryna K, Pietruszewski J, Mateja M. Niektóre mo liwoœci ³agodzenia chodu u dzieci usprawnianych z powodu pora enia mó gowego w œwietle badañ baropedograficznych. Fizjoterapia Polska 2003; 3, 3: Janiszewski M, Rechciñska-Rosiak B, B³aszczyk-Suszyñska; Chód. Czêœæ I Analiza biomechaniki chodu w rehabilitacji. Fizjoterapia Polska 2002; 2, 4: Frontiera WR, Dawson DM, Slovik DM. Exercise In Rehabilitation Medicine; Human Kinetics 1999: Oberg T, Karsznia A, Oberg K. Basic gait parameters: Reference data for normal subjects, years of age. Journal of Rehab. Research and Develop 1993; 30: Enoka R. Walking and running in. Neuromechanics of human movement. 3rd ed. Human Kinematics Stacoff A, Diezi Ch, Luder G, Stussi E. Kramers-de Quervain J Ground reaction forces on stairs: effects of stair inclination and age. Gait & Posture 2005; 21,1: Oatis CA. Kinesiology. Lippincott Williams & Wilkins 2004: Stergiou N. Innovative Analyses of Human Movement. Human Kinetics Winter DA. Human balance and posture control during stsnding and walking. Gait and Posture 1995; 3: Nadeau S. et al. Gait study of patients with patellofemoral pain syndrome. Gait and Posture 1997; 5: Bober T, Dziuba A, Kebel J, Szpala A. Iloœciowa ocena kszta³tu przebiegu si³a-czas fazy podporu w chodzie. Materia³y Ogólnopolskiej Konferencji AWF Gdañsk, 1998: Dworak LB, M¹czyñski J, Szamañski R, Wojtkowiak T. Monografie AWF Poznañ 1989; 328: Czamara A. Fizjoterapia po operacjach chrz¹stki stawu kolanowego. Fizjoterapia Polska 2003; 3, 4: Trzaska T. Rehabilitacja po przeszczepach chrz¹stki stawowej kolana. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2001; 3, 2: Trzaska T, Czarnota J, Chrempinski A. Patologia chrz¹stki stawowej kolana w obrazie artroskopowym. Kolano 1989; 1: Król R. Zastosowanie interpozycji w³asnej powiêzi w leczeniu rozleg³ych ubytków chrz¹stki stawu kolanowego w obrazie badañ doœwiadczalnych i klinicznych: Rozprawa habilitacyjna. Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie, PAM, Król R, Barcew-Wiszniewska B. Ocena morfologii tkanki utworzonej w powiêzi szerokiej uda, wszczepionej w miejsce ubytku chrz¹stki stawu kolanowego owiec w warunkach dzia³ania na ni¹ czynnego ruchu i nacisku. Chir Narz Ruchu 1991; 56(4/6); Król R, Stopa M. Mechaniczne w³aœciwoœci tkanek powstaj¹cych na pod³o u wszczepionej powiêzi szerokiej uda w miejsce ubytku chrz¹stki stawu kolanowego (badania doœwiadczalne). Chir Narz Ruchu 1992; 57(1/3): Czamara A, Widuchowski J, Widuchowski W, Bugajski A. Zmiany si³ reakcji pod³o a koñczyn dolnych podczas wejœcia i zejœcia po schodach u pacjentów poddanych fizjoterapii po operacjach chrz¹stki stawu kolanowego. Fizjoterapia Polska 2004; 4, 4: