FORMULARZ OFERTOWY (dotyczy osób prawnych)

Transkrypt

1 Załącznik Nr 2 do zapytania ofertowego FORMULARZ OFERTOWY (dotyczy osób prawnych) Pełna nazwa Wykonawcy Adres Numer telefonu Numer faksu Adres Strona internetowa Numer REGON Numer NIP 1. W związku z ubieganiem się o realizację usługi polegającej na prowadzeniu indywidualnych zajęć korekcyjno-kompensacyjnych dla 20 dzieci umieszczonych w rodzinnej pieczy zastępczej na terenie powiatu łowickiego zgodnie z założeniami współfinansowanego przez Europejski Fundusz Społeczny projektu Rodzina z przyszłością realizowanego przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata , oś priorytetowa IX, Działanie IX.2, Poddziałanie IX.2.1. oferujemy zorganizować w/w zajęcia: - Łączny koszt zajęć - cena brutto dla.. osób w wysokości:... zł słownie:... złotych w tym: - koszty wynagrodzenia pedagoga..... zł - koszty transportu:.... zł - koszty materiałów szkoleniowych:. zł - inne (wskazać jakie):.. zł Suma kosztów powyższych składników stanowi całkowity koszt prowadzenia zajęć, jaki ponosi Wykonawca z tytułu realizacji umowy, w przypadku wyboru niniejszej oferty. - Łączny koszt zajęć - cena netto dla.. osób w wysokości:.zł - koszty wynagrodzenia pedagoga..... zł - koszty transportu:.... zł - koszty materiałów szkoleniowych:. zł

2 - inne (wskazać jakie):.. zł Należny podatek VAT: złotych - koszt zajęć przypadający na 1 osobę (netto/brutto):...złotych cena netto słownie:.. cena brutto słownie: Powyższe ceny zawierają całkowity koszt, jaki ponosi Zamawiający z tytułu realizacji umowy, w przypadku wyboru niniejszej oferty. Gwarantujemy i zapewniamy bezpieczne i higieniczne warunki realizacji w/w usługi dla wszystkich uczestników zajęć korekcyjno-kompensacyjnych w ramach Regionalnego Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata , oś priorytetowa IX. Działanie IX.2, Poddziałanie IX.2.1 Projekt Rodzina z przyszłością współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 1. Zobowiązanie Wykonawcy do zrealizowania zamówienia w terminie: Termin zajęć korekcyjno-kompensacyjnych:.. w godzinach: Liczba godzin zajęć:. 2. Opis przedmiotu zamówienia: Przedmiotem zamówienia jest prowadzenie indywidualnych zajęć korekcyjnokompensacyjnych dla 20 dzieci umieszczonych w rodzinnej pieczy zastępczej na terenie powiatu łowickiego zgodnie z założeniami współfinansowanego przez Europejski Fundusz Społeczny projektu Rodzina z przyszłością realizowanego przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata , oś priorytetowa IX, Działanie IX.2, Poddziałanie IX.2.1. Oświadczam/oświadczamy, że: 1) Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w: (miejsce prowadzenia zajęć) 2) zapewniamy i proponujemy:. Szczegółowy opis zorganizowania i przeprowadzenia zajęć korekcyjno-kompensacyjnych ) osoba odpowiedzialna za monitorowanie przebiegu zajęć korekcyjnokompensacyjnych oraz rozliczanie zadania:.... 4) przedstawiciel Wykonawcy oraz osoba do kontaktu Osoba do kontaktu: tel.., fax:, mail:.....

3 3. Oświadczenia oferentów 1) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z Zapytaniem ofertowym oraz opisem przedmiotu zamówienia i nie wnosimy do nich żadnych uwag i zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy konieczne i niezbędne informacje i wyjaśnienia do przygotowania oferty. 2) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z wzorem umowy załączonej do FORMULARZA OFERTOWEGO (zał. Nr 5) i akceptujemy warunki oraz zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do jej zawarcia w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 3) Do oferty dołączamy dokumenty zgodnie z wykazem dokumentów i oświadczeń wymaganych przez Zamawiającego. 4. Załącznikami do niniejszego formularza, stanowiącymi integralną część oferty są: 1) Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu określonych w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004r. (t.j. Dz. U. z 2013r. poz. 907 z późn. zm.) Załącznik Nr 1 do formularza ofertowego. 2) Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia określonych w art. 24 ust. 1 i 2 ustawy Pzp - Załącznik Nr 2 do formularza ofertowego. 3) Wykaz osób Załącznik Nr 3 do formularza ofertowego, plus dokumenty potwierdzające kwalifikacje. 4) Wykaz usług - Załącznik Nr 4 do formularza ofertowego wraz z załączonymi dokumentami poświadczającymi należyte wykonanie zamówienia (referencje lub protokół odbioru, poświadczenie) 5) Umowa (Załącznik Nr 5 do formularza ofertowego) z załącznikami 6) Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, wystawionego nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert. 7) Decyzja o nadaniu numeru REGON i NIP. 8) Opłaconą polisę a w przypadku jej braku, inny dokument potwierdzający, że wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia (podpis i pieczęć Wykonawcy) (data)

4 Załącznik Nr 1 do formularza ofertowego nazwa i adres Wykonawcy/Pieczęć Wykonawcy OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW OKREŚLONYCH W ART. 22 UST. 1 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH Oświadczam(y), że Wykonawca, którego reprezentuję (my): (nazwa i adres Wykonawcy) spełnia warunki udziału w postępowaniu na organizację: prowadzenie indywidualnych zajęć korekcyjno-kompensacyjnych dla 20 dzieci umieszczonych w rodzinnej pieczy zastępczej na terenie powiatu łowickiego zgodnie z założeniami współfinansowanego przez Europejski Fundusz Społeczny projektu Rodzina z przyszłością realizowanego przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata , oś priorytetowa IX, Działanie IX.2, Poddziałanie IX.2.1. (nazwa przedmiotu zamówienia) Jednocześnie oświadczam(y), że Wykonawca, którego reprezentuję(my): 1) posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2) posiada wiedzę i doświadczenie, 3) dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4) znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. dnia r... (podpis i pieczęć Wykonawcy)

5 Załącznik Nr 2 do formularza ofertowego nazwa i adres Wykonawcy/Pieczęć Wykonawcy OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW OKREŚLONYCH W ART. 24 UST. 1 i 2 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH W odpowiedzi na zapytanie ofertowe dotyczące realizacji : prowadzenie indywidualnych zajęć korekcyjno-kompensacyjnych dla 20 dzieci umieszczonych w rodzinnej pieczy zastępczej na terenie powiatu łowickiego zgodnie z założeniami współfinansowanego przez Europejski Fundusz Społeczny projektu Rodzina z przyszłością realizowanego przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata , oś priorytetowa IX, Działanie IX.2, Poddziałanie IX.2.1. (nazwa przedmiotu zamówienia) oświadczam(y), że Wykonawca, którego reprezentuję (my):.... (nazwa i adres Wykonawcy).. Nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego z powodów, o których mowa w art. 24 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r. poz. 907 z późn. zm). dnia r... (podpis i pieczęć Wykonawcy)

6 Załącznik Nr 3 do formularza ofertowego Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia Na potwierdzenie spełniania warunku udziału w postępowaniu oświadczamy, że przy realizacji zamówienia będą uczestniczyły następujące osoby: Lp. Imię i nazwisko Planowany zakres wykonywanych czynności Posiadane uprawnienia -zakres uprawnień (nr uprawnień/dyplomu jeśli dotyczy) Staż pracy Informacja o podstawie do dysponowania wskazanymi osobami (wskazanie formy współpracy tj. np. umowa o pracę, umowa zlecenie, zobowiązanie podmiotu trzeciego) Osoby wyszczególnione w ww. wykazie, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane przez Zamawiającego uprawnienia. dnia r... (podpis i pieczęć Wykonawcy)

7 Załącznik Nr 4 do formularza ofertowego Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych głównych usług w okresie ostatnich dwóch lat przed upływem terminu składania ofert o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów, czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia o nazwie: prowadzenie indywidualnych zajęć korekcyjno-kompensacyjnych dla 20 dzieci umieszczonych w rodzinnej pieczy zastępczej na terenie powiatu łowickiego zgodnie z założeniami współfinansowanego przez Europejski Fundusz Społeczny projektu Rodzina z przyszłością realizowanego przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata , oś priorytetowa IX, Działanie IX.2, Poddziałanie IX.2.1. Lp. Przedmiot zamówienia Nazwa, adres i numer telefonu podmiotu, na rzecz którego usługa została wykonana Liczba godzin zajęć grupowych Liczba godzin zajęć indywidu alnych Termin realizacji zamówienia (od... do...) Data wykonania zamówienia Całkowita wartość zamówienia w zł (przedmiotu) Na potwierdzenie powyższych danych załączamy dowody potwierdzające, że ww. usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie zgodnie z 1 ust.1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 i 3 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U. z 2013 poz. 231) tj. dowodami, o których mowa powyżej są: 1) poświadczenie 2) oświadczenie Wykonawcy - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia, o którym mowa powyżej....,dnia... (miejscowość). (pieczęć imienna i podpis osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy wymienionych w dokumentach rejestrowych lub we właściwym upoważnieniu )

8 Załącznik nr imię i nazwisko miejscowość i data OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany(a) oświadczam, że aktualnie nie jestem/jestem* zaangażowany(a) w realizację innych projektów finansowanych z funduszy strukturalnych i Funduszu Spójności: Lp. Nazwa Beneficjenta i nr umowy o dofinansowanie projektu Pełnione stanowisko(a) w projekcie Forma zatrudnienia Wymiar zaangażowania (etat/godziny) data i czytelny podpis *niewłaściwe wykreślić

9 Załącznik nr imię i nazwisko miejscowość i data OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany(a) oświadczam, że aktualnie nie jestem/jestem* zatrudniony(a) w instytucji uczestniczącej w realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata ** tj. w.. (nazwa i adres instytucji) na stanowisku... data i czytelny podpis *niewłaściwe wykreślić **Jako instytucję uczestniczącą w realizacji RPO WŁ rozumie się Instytucję Zarządzająca, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą (Instytucje Pośrednicząca II stopnia), Regionalny Ośrodek EFS, Krajowy Ośrodek EFS oraz Krajowa Instytucję Wspomagającą.