FORMULARZ OFERTOWY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

Transkrypt

1 Załącznik nr Wzór Formularza Oferty FORMULARZ OFERTOWY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO Na: Świadczenie przez Wykonawcę w systemie ciągłym usługi kompleksowego utrzymania czystości w budynkach Centrum Stomatologii (ul. Bukowska 70 w Poznaniu) dla Szpitala Klinicznego im. H. Święcickiego UM w Poznaniu oraz Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.. Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego DZP/26/203. ZAMAWIAJĄCY: Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Przybyszewskiego 49, Poznań 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Nazwa wykonawcy:... Siedziba wykonawcy:... Adres wykonawcy:... Województwo:... Nr telefonu:... Nr faksu:... Adres ... Miejsce i numer rejestracji lub wpisu do ewidencji:... nr REGON:... nr NIP:... Nr konta Wykonawcy: OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW: Imię i nazwisko Adres Nr telefonu Nr faksu Adres 4. Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że: ) zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia, 2) gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej modyfikacji, 3) niniejsza oferta wiąże nas przez 30 dni od upływu ostatecznego terminu składania ofert, 4) akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy., 5) w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą zobowiązuję(emy) się zawrzeć umowę w miejscu i terminie, jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego, 6) nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenia niniejszego zamówienia. Strony w ofercie l.p. Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji (wyrażone cyfrą) od do. 2. 8) nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom : l.p.. 2. Nazwa części zamówienia

2 9) Należę/Należymy Nie należę/ Nie należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 33 ze zm.).* W przypadku, gdy Wykonawca należy do grupy kapitałowej należy załączyć do oferty listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej. 5. Przedmiot zamówienia: * niepotrzebne skreślić

3 W tym - Część Szpitalna za sprzątanie opłata miesięczna L.p. Strefa czystości Ilość m2 Sprzątanie za m 2 : Stawka VAT (%) za m 2 netto (2x4) brutto (7+ 8) (4+5) (7X 5) Strefa I; 645,72 m 2 2. Strefa II; 505,3 m 2 3- Strefa III 994,80 m 2

4 RAZEM.m 2 Słownie wartość miesięczna netto:.. Słownie wartość : Słownie wartość miesięczna brutto:..

5 w tym - Część Szpitalna Parking opłata za jednokrotne sprzątanie L.p. Strefa czystości Sprzątanie za m 2 : Stawka VAT netto brutto Ilość m2 (%) za m 2 (4+5) (2x4) (7X 5) (7+ 8) Parking Usługa sprzątania 7508,00 m 2 Parkingu Słownie wartość miesięczna netto:.. Słownie wartość : Słownie wartość miesięczna brutto:..

6 w tym - Część Szpitalna tereny zewnętrzne opłata miesięczna L.p. Strefa czystości Sprzątanie za m 2 : Stawka VAT netto (2x4) brutto Ilość m2 (%) za m 2 (4+5) (7X 5) (7+ 8) pasy zieleni Usługa sprzątania 5648m 2 2 chodniki i wejścia do budynku Usługa sprzątania 696m 2 Słownie wartość miesięczna netto:.. Słownie wartość : Słownie wartość miesięczna brutto:..

7 W tym - Część Uniwersytetu za sprzątanie opłata miesięczna L.p. Strefa czystości Sprzątanie za m 2 : Stawka VAT netto (2x4) brutto Ilość m2 (%) za m 2 (4+5) (7X 5) (7+ 8) Strefa I; 664,35 m 2 Słownie wartość miesięczna netto:.. Słownie wartość : Słownie wartość miesięczna brutto:..

8 wartości miesięczne/jednorazowe L.p. Przedmiot zamówienia Ilość miesięcy / krotność (a) opłata miesięczna za cześć Szpitalną sprzątanie 2 opłata jednorazowa za cześć Szpitalną parking 3 opłata miesięczna za cześć Szpitalną tereny zewnętrzne 4 opłata miesięczna za cześć UM - sprzątanie Cena jednostkowa netto (b) (a x b = c) (d) Stawka/ stawki podatk u VAT Cena Cena Brutto Ogółem (c + d) Wartości całkowite L.p. Przedmiot zamówienia Ilość miesięcy / krotność (a) opłata za cześć Szpitalną sprzątanie 0 Cena jednostkowa netto (b) (a x b = c) (d) Stawka/ stawki podatk u VAT Cena Brutto Ogółem (c + d) 2 opłata za cześć Szpitalną parking 3 opłata za cześć Szpitalną tereny zewnętrzne opłata za cześć UM - sprzątanie 0 stawka VAT wartość VAT Cena całkowita Podatek VAT:. (Słownie wartość :.)

9 W tym - Część Szpitalna za sprzątanie 0-cio miesięczna: Podatek VAT:. (Słownie wartość :.) w tym - Część Szpitalna Parking za dwukrotne sprzątanie Podatek VAT:. (Słownie wartość :.) w tym - Część Szpitalna tereny zewnętrzne 0-cio miesięczna: Podatek VAT:. (Słownie wartość :.) W tym - Część Uniwersytetu za sprzątanie 0-cio miesięczna: Podatek VAT:. (Słownie wartość :.) l.p. 7. Podpis(y): Nazwa(y) Wykonawcy (ów) Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) Pieczęć(cie) Wykonawcy (ów) Miejscowość i data. 2.