Zaburzenia osobowości typu borderline (zaburzenia z pogranicza) epidemiologia, etiologia, leczenie

Transkrypt

1 PRACA POGLĄDOWA ISSN Anna Wrońska Zakład Psychiatrii Biologicznej, Akademia Medyczna w Gdańsku Zaburzenia osobowości typu borderline (zaburzenia z pogranicza) epidemiologia, etiologia, leczenie Borderline personality disorder epidemiology, etiology, treatment STRESZCZENIE Osobowość typu borderline należy do zaburzeń osobowości. Charakteryzuje się skłonnością do działań impulsywnych, niestabilnością afektywną, zachowania, relacji interpersonalnych oraz brakiem samokontroli. W niniejszej pracy starano się przedstawić współczesne poglądy na temat etiologii, klasyfikacji oraz metod leczenia tego zaburzenia. słowa kluczowe: zaburzenia osobowości, osobowość typu borderline, psychoterapia ABSTRACT Borderline personality disorder is a chronic psychiatric disorder, which belongs to the group of personality disorders, characterized by marked impulsivity, poor impulse control, instability in mood, behaviour and interpersonal relationships. In this paper author present current views on etiology, classifications and treatment, both pharmacological and psychotherapeutical. key words: personality disorders, borderline personality, psychotherapy Wstęp Zaburzenia osobowości typu borderline (zaburzenia z pogranicza) charakteryzują się obecnością Adres do korespondencji: lek. Anna Wrońska Zakład Psychiatrii Biologicznej AMG ul. Dębinki 7, Gdańsk tel.: (058) , faks: (058) aniawronska@op.pl Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007; 7 (4): Copyright 2007 Via Medica zachowań impulsywnych, niestabilnością emocjonalną oraz skłonnościami do podejmowania działań samouszkadzających. Termin borderline odwołuje się do dawnej teorii mówiącej o patologii z pogranicza nerwicy i psychozy. Jego autorem jest Adolf Stern, który w 1938 roku wyodrębnił u swoich pacjentów 10 cech związanych z pogarszaniem się ich stanu, oporem wobec leczenia psychoanalitycznego lub brakiem współpracy w terapii. Były to: narcyzm, ból psychiczny, nadwrażliwość, sztywność psychiki i ciała, negatywna reakcja terapeutyczna, poczucie mniejszej wartości, masochizm, brak poczucia bezpieczeństwa, mechanizmy projekcyjne i zaburzenia w badaniu rzeczywistości. Poglądy Roberta Knighta (1953) uznaje się za pierwsze próby zastosowania psychologii ego do zrozumienia stanów z pogranicza. Jego zdaniem, u podłoża tych zaburzeń leżała słabość ego, a same zaburzenia stanowiły stan pośredni między neurotycznym a psychotycznym poziomem funkcjonowania. Większość pierwszych opisów zaburzeń z pogranicza opierała się na epizodycznych relacjach klinicznych. Dopiero Grinker i wsp. (1968) przeprowadzili istotne badania obejmujące liczną grupę pacjentów, których trudno było zdiagnozować i dlatego uznano, że cierpią oni na zaburzenia z pogranicza [1]. Kryteria rozpoznania zaburzeń osobowości typu borderline na podstawie klasyfikacji DSM IV-TR I ICD-10 [2] Osobowość typu borderline definiuje się jako dominujący wzorzec zachowania, charakteryzujący się zaburzeniami w kontaktach interpersonalnych, niestabilnością własnej osoby, emocji oraz skłonno

2 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 4 ścią do zachowań impulsywnych, mający swój początek w okresie wczesnej dorosłości. Do postawienia diagnozy konieczne jest spełnienie przynajmniej 5 spośród niżej wymienionych 9 kryteriów: niestabilność emocjonalna, prowadząca do częstych zmian nastroju (nasilone stany dysforii, drażliwości, lęku, zazwyczaj trwające kilka godzin, rzadko dłużej niż kilka dni); wybuchy gniewu, stany złości, trudności w kontrolowaniu gwałtownych zachowań, skłonność do kłótliwego zachowania, konfliktów; długotrwałe uczucie pustki wewnętrznej; powtarzające się zachowania suicydalne, groźby, samookaleczenia; zachowania impulsywne w przynajmniej 2 obszarach, mogące stanowić zagrożenie (nadużywanie substancji psychoaktywnych, nadmierne wydawanie pieniędzy, objadanie się, ryzykowne zachowania seksualne, niebezpieczna jazda samochodem); angażowanie się w intensywne i niestabilne związki; usilne próby uniknięcia prawdziwego lub wyimaginowanego porzucenia; zaburzenie obrazu własnej osoby, swoich celów, preferencji seksualnych; przemijające, związane ze stresem zaburzenia pseudopsychotyczne lub dysocjacyjne. Zaburzenia osobowości typu borderline należą w klasyfikacji Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition (DSM-IV) do Clusteru B zaburzeń osobowości, obok osobowości antysocjalnej, histrionicznej i narcystycznej. W klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych i Zaburzeń Zachowania ICD-10 z 1994 roku znajduje się termin osobowość chwiejna emocjonalnie. Wyróżnia się dwa warianty tego zaburzenia: typ impulsywny, charakteryzujący się wyraźną skłonnością do działań impulsywnych bez uwzględnienia ich konsekwencji, skłonnością do konfliktów, łatwością wybuchania gniewem lub przemocą, niestabilnym nastrojem; typ borderline (z pogranicza), w którym impulsywności i upośledzeniu kontroli popędów towarzyszy zaburzenie obrazu siebie, swoich celów i wewnętrznych preferencji, skłonność do angażowania się w intensywne i niestabilne związki, usilne próby uniknięcia doświadczenia porzucenia, powtarzające się groźby lub działania samouszkadzające, stałe uczucie pustki wewnętrznej [3]. Najczęściej opisywanymi cechami osobowości z pogranicza są zaburzenia afektu, zachowania impulsywne o autodestrukcyjnym charakterze, pozornie dobre przystosowanie społeczne, powierzchowne, zależnościowe związki z otoczeniem, nierzadko nacechowane zachowaniami manipulacyjnymi. W badaniach psychologicznych osoby te uzyskują wyniki wskazujące na myślenie dziwaczne, dereistyczne i nielogiczne. Epidemiologia Częstość występowania zaburzeń osobowości typu borderline w populacji ogólnej wynosi około 1 2% [4 6], 80% pacjentów stanowią kobiety [7]. Wśród pacjentów korzystających z ambulatoryjnej opieki psychiatrycznej chorzy z osobowością borderline stanowią do 10%, wśród pacjentów korzystających z opieki szpitalnej do 20% [4 6]. Czterdzieści jeden procent pacjentów przebywających na oddziałach ratunkowych z powodu wielokrotnych prób samobójczych spełnia kryteria rozpoznania osobowości borderline [8]. Objawy stwierdzane u pacjentów z osobowością borderline występują także w innych zaburzeniach psychicznych, co może prowadzić do mylnej diagnozy. Najczęściej zamiast osobowości borderline rozpoznaje się dużą depresję, chorobę afektywną dwubiegunową lub nawet schizofrenię. Częstość występowania objawów pseudopsychotycznych u pacjentów z osobowością borderline wynosiła 40% i 27% [9, 10]. Należy także zwrócić uwagę na częste współwystępowanie z osobowością borderline innych zaburzeń psychicznych [11 13]. Podaje się następujące szacunkowe dane dotyczące współistnienia osobowości z pogranicza z następującymi zaburzeniami: duża depresja (w wywiadzie) około 41 83%; dystymia 12 39%; choroba afektywna dwubiegunowa 10 20%; nadużywanie substancji psychoaktywnych 64 66%; zespół stresu pourazowego (PTSD, post-traumatic stress disorders) 46 56%; fobia społeczna 23 47% zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne 16 25%; zaburzenia lękowe z napadami lęku 31 48%; zaburzenia odżywiania się 29 35%. Obserwowano także współwystępowanie osobowości borderline z innymi zaburzeniami osobowości, na przykład z osobowością unikającą (43 47%), zależną (16 51%) i paranoidalną (14 30%) [11, 13, 14]. Etiologia Etiologia osobowiści z pogranicza jest złożona, prawdopodobnie odgrywają tu rolę czynniki biologiczne, psychologiczne i społeczne

3 Anna Wrońska, Zaburzenia osobowości typu borderline W jednym z badań genetycznych obejmujących bliźnięta stwierdzono, że zgodność występowania osobowości borderline wśród bliźniąt monozygotycznych wynosi 35%, a dwuzygotycznych 7%, co mogłoby wskazywać na dużą rolę czynników genetycznych w rozwoju tego zaburzenia [15]. Na podstawie różnorodnych analiz genetycznych cech zaburzonych osobowości zidentyfikowano 4 czynniki: emocjonalną dysregulację labilność nastroju, niestabilność funkcji poznawczych, chwiejne poczucie własnej osoby, angażowanie się w niestabilne związki interpersonalne. Głównym czynnikiem wydaje się emocjonalna dysregulacja, której dziedziczenie szacuje się na 47% [16, 17]. Dużą rolę w etiologii zaburzeń przypisuje się czynnikom psychologicznym, urazom doznanym w okresie dzieciństwa, zaniedbaniu, molestowaniu i wykorzystywaniu seksualnemu [18 20]. Spośród pacjentów 40 71% podaje w wywiadzie molestowanie seksualne [18 26]. Zaobserwowano dodatnią korelację pomiędzy stopniem ciężkości wykorzystywania w okresie dzieciństwa a nasileniem zaburzeń [27, 28]. Chociaż nadużycia seksualne są uważane za czynnik ryzyka, jednak nie są one specyficzne dla osobowości borderline [29]. W kilku badaniach zaobserwowano związek między sytuacją społeczną a rozpowszechnieniem zaburzeń. Im niższy status społeczny i niższy poziom wykształcenia, tym częstsze występowanie zaburzeń osobowości typu borderline [30, 31]. Neurobiologia W badaniach obrazowych mózgu, zarówno strukturalnych, jak i funkcjonalnych, opisywano zmiany w następujących obszarach układu czołowo-limbicznego u pacjentów z osobowością borderline: kora przednia zakrętu obręczy (ACC, anterior cingulate cortex); kora czołowo-oczodołowa; kora przedczołowa grzbietowo-boczna; hipokamp; ciało migdałowate. W badaniu z zastosowaniem pozytonowej tomografii emisyjnej z użyciem fluorodeoksyglukozy opisano nieprawidłowy podstawowy metabolizm w obszarach przedczołowych, w tym regionu ACC [32 34]. Obszary te prawdopodobnie pełnią określoną funkcję w transmisji serotoninergicznej [35]. Zmiany w tych obszarach mogą się wiązać z odhamowaniem agresji i działaniami impulsywnymi obserwowanymi u pacjentów z osobowością borderline. Ponadto stwierdzono redukcję objętości płatów czołowych i czołowo-oczodołowych [36, 37] oraz spadek stężenia markera integralności mózgu kwasu acetyloasparaginianowego (NAA) [38]. W innych badaniach, poddając pacjentów z osobowością borderline stymulacji bodźcami emocjonalnymi i stresowymi, uzyskano deaktywację lub brak aktywacji obszaru ACC, który jest uważany za region wpływający na kontrolę afektywną [39, 40]. Dysfunkcja tego regionu może powodować deregulację emocjonalną u tych pacjentów. W badaniach przeprowadzonych na zwierzętach wykazano, że ciało migdałowate odgrywa główną rolę w regulacji emocji [41]. Stosując funkcjonalny rezonans magnetyczny, przebadano pacjentów z osobowością borderline; stymulując ich bodźcami emocjonalnymi, uzyskano obustronne zwiększenie sygnału w ciele migdałowatym [42] w porównaniu z grupą kontrolną. W innych badaniach opisano redukcję objętości hipokampa i ciała migdałowatego u chorych z osobowością borderline [37, 43 45]. Redukcję objętości hipokampa stwierdzono również u chorych z PTSD, ale bez zmian w obrębie ciała migdałowatego. W związku z obecnością zmian w obrębie hipokampa w regionie wrażliwym na stres, badacze zainteresowali się rolą osi PPN (podwzgórze przysadka nadnercza). Rinne i wsp. [46] stwierdzili nadczynność osi PPN u pacjentów z osobowością borderline oraz u osób wykorzystywanych seksualnie w dzieciństwie, niespełniających kryteriów tego rozpoznania, podtrzymując hipotezę istnienia zależności pomiędzy traumą doznaną w dzieciństwie a nadczynnością osi PPN. Uzyskane wyniki mogą wskazywać na to, że osłabienie związanej z funkcją płata czołowego kontroli hamowania skłonności do działania impulsywnego, niestabilności emocjonalnej, może powodować wzrost aktywności ciała migdałowatego. Jednoczesne zaburzenia w obszarze limbiczno-przedczołowym sugerują podwójną patologię mózgu o charakterze zespołu nadreaktywności dyskontroli u pacjentów z osobowością borderline [47]. Nadal niejasne jest pochodzenie tych zmian. Rozważa się wpływ czynników genetycznych, okołoporodowych, patologii okresu dzieciństwa, a także wpływ samego zaburzenia. Leczenie Leczenie zaburzeń z pogranicza jest trudne, długotrwałe, a efekty są raczej niewielkie [48, 49]. W ciągu całego swojego życia 97% leczonych ambulatoryjnie pacjentów z osobowością borderline uzyskuje pomoc od około 6 terapeutów [50, 51], 95% korzysta z indywidualnej terapii, 56% z grupowej, 42% z rodzinnej/małżeńskiej, 37% jest ho

4 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 4 spitalizowanych, a 24% korzysta z terapii w ośrodkach resocjalizacyjnych [6, 47, 52, 53]. Okazuje się jednak, że stan psychiczny pacjentów z osobowością borderline ulega samoistnej poprawie w miarę upływu czasu [54, 55] około 75% powraca do prawidłowego funkcjonowania w wieku lat, około 90% do 50. roku życia. Mechanizm zdrowienia nie jest do końca zrozumiały. Prawdopodobnie skłonność do zachowań impulsywnych zmniejsza się z wiekiem. Leczenie jest często postrzegane jako przyspieszenie tempa naturalnego procesu zdrowienia [45]. W związku z problematyczną terapią klinicyści niechętnie stawiają diagnozę zaburzeń osobowości typu borderline, skupiając się lub poszukując innych chorób, które są łatwiejsze do leczenia. Jednak unikając tego problemu, nie pozbywamy się go, zwłaszcza że większość pacjentów trafia do szpitali z powodu aktów autoagresji: przedawkowania leków, samookaleczeń. Autorzy w swoich doniesieniach podkreślają, że rokowanie w zaburzeniach osobowości typu borderline jest znacznie lepsze niż w innych zaburzeniach osobowości, na przykład w przypadku osobowości antysocjalnej, oraz w innych chorobach psychicznych, takich jak schizofrenia czy choroba afektywna dwubiegunowa [45]. Psychoterapia Dotychczas przeprowadzono niewiele badań klinicznych, które oceniałyby skuteczność psychoterapii w leczeniu zaburzeń osobowości typu borderline. Jednak w ciągu ostatnich ponad 10 lat udowodniono skuteczność dwóch metod psychoterapeutycznych w leczeniu tych zaburzeń: dialektycznej terapii behawioralnej (DBT, dialectical behavior therapy) i terapii psychodynamicznej. Dialektyczna terapia behawioralna jest adaptacją terapii behawioralno- -poznawczej. Została stworzona w latach 80. przez Marshę Linehan w celu leczenia pacjentów z osobowością borderline [56 58]. Jest to model edukacyjny uczący pacjentów, jak w bardziej efektywny sposób poradzić sobie z bolesnymi, emocjonalnymi doświadczeniami. Trening umiejętności skupia się na 4 obszarach: świadomości własnych emocji, myśli i zachowań w danej chwili, nawiązywaniu i utrzymaniu kontaktów interpersonalnych, regulacji i kontroli emocji, tolerancji distresu. Celem terapii jest redukcja działań suicydalnych, samouszkadzających, radzenie sobie z uczuciami złości i bezradności oraz kontrola emocji [59]. Do tej pory przeprowadzono 7 randomizowanych badań kontrolnych [60 62] oraz kilka badań nierandomizowanych [63 68]. Stwierdzono redukcję zachowań destruktywnych (samookaleczenia, próby samobójcze), zmniejszenie liczby hospitalizacji i poprawę funkcjonowania społecznego, natomiast u pacjentów hospitalizowanych także zmniejszenie lęku i redukcję objawów depresyjnych. Udowodniono również skuteczność tej metody terapii u pacjentów z osobowością borderline ze współistniejącym uzależnieniem od substancji psychoaktywnych, między innymi opiatów (badania z 1999 i 2002 r. prowadzone przez Linehan) [47]. Należy jednak zwrócić uwagę na wady powyżej cytowanych badań klinicznych, takie jak niewielka liczebność grup pacjentów (poniżej 25 osób w grupie badawczej) i brak odległych wyników terapii. Większość obserwacji klinicznych chorych obejmowała okres roku, podczas gdy pierwsze badania przeprowadzano około 15 lat temu. Nie wiadomo, czy pacjenci utrzymali poprawę, czy ich stan się pogorszył. Linehan sugerowała, że czas trwania terapii powinien wynosić kilka lat, natomiast okresy obserwacji rocznej dotyczyły jedynie pierwszego etapu terapii, czyli pracy nad zachowaniami suicydalnymi i ich kontrolą [56]. Inne formy terapii Terapia oparta na schematach (schema therapy) Łączy ona elementy terapii behawioralno- -poznawczej z psychodynamiczną. Została stworzona przez Younga. Jej celem jest zwalczanie nieprawidłowych, dysfunkcyjnych wzorców odczuwania, zachowania i myślenia, nabytych w okresie dzieciństwa, a wykorzystywanych przez pacjentów jako reakcje obronne w określonych sytuacjach. Pacjent uczy się identyfikować, rozpoznawać schematy, a następnie zastępować je właściwymi sposobami zaspokajania potrzeb. Pacjenci posługują się 4 typami schematów: porzuconego dziecka, złego dziecka, rodzica karzącego oraz obiektywnego bezstronnego opiekuna. W określonych sytuacjach przełączają się z jednego schematu do drugiego [45, 69]. STEPPS (system training for emotional predictability and problem solving) Jest to forma terapii behawioralno-poznawczej skierowana do pacjentów z osobowością borderline oraz osób z ich otoczenia: rodziny, znajomych, pracowników opieki społecznej. Program Iowa powstał w 1995 roku. Pierwotnie opierał się na indywidualnej terapii stworzonej przez Bartelsa i Rotty w 1992 roku, a następnie został zmodyfikowany przez 164

5 Anna Wrońska, Zaburzenia osobowości typu borderline Bluma, Johna i Pfohla w 2002 roku. Program składa się z 20 grupowych 2-godzinnych spotkań odbywających się raz w tygodniu, a następnie z części zaawansowanej (STAIRWAYS). Program zawiera 3 części: nauka o objawach zaburzenia na podstawie DSM-IV, trening umiejętności emocjonalnych i trening umiejętności behawioralnych. Pacjent uczy się właściwych emocji i zachowań, natomiast zadaniem rodziny jest udzielanie mu wsparcia i wzmacnianie go w jego dążeniach [45, 70]. Terapie psychodynamiczne/ /psychoanalityczne Psychoanalitycy od wieków byli zainteresowani leczeniem osób z zaburzeniami osobowości typu borderline, chociaż często pacjenci ci z różnych względów przerywali terapię w ciągu pierwszych kilku miesięcy. W pierwszym badaniu klinicznym z 1992 roku oceniającym skuteczność terapii analitycznej Stevenson i Maeres opisali stabilną poprawę pacjentów z osobowością borderline poddanych 2-letniej terapii opartej na psychologii self. Jednak wadą badania był brak grupy kontrolnej. Wyniki terapii porównywano ze stanem pacjentów nieleczonych, oczekujących w kolejce na terapię [45]. Jedyne randomizowane kontrolowane badanie przeprowadzili Bateman i Fonagy, którzy badali pacjentów uczestniczących w 18-miesięcznej, prowadzonej na oddziale dziennym, terapii psychodynamicznej, zwanej mentalization based therapy (MBP), opartej na teorii, że pacjenci muszą się nauczyć stanąć na zewnątrz swoich odczuć i dokładnie obserwować emocje własne i innych. Po 6 miesiącach trwania terapii uzyskano stabilną poprawę w zakresie redukcji prób samobójczych i zmniejszenia objawów depresyjnych oraz poprawę funkcjonowania społecznego. W związku z ograniczeniem tego badania do oddziału szpitalnego, pojawiła się hipoteza, że samo miejsce mogło wpłynąć na poprawę. Dlatego też obecnie trwają badania z zastosowaniem MBP w placówkach otwartych; uzyskano wstępne zachęcające wyniki [45, 71 74]. Terapia oparta na przeniesieniu (TFP, transference focused therapy) to zmodyfikowana metoda psychodynamiczna, której głównym celem jest korekta zniekształceń odbioru przez pacjenta własnej osoby, otoczenia i terapeuty. Obecnie prowadzone jest randomizowane badanie kontrolne porównujące skuteczność tej metody z MBP. Wstępne wyniki są zachęcające [45]. Z innych form terapii stosowanych w leczeniu zaburzeń typu borderline należy wymienić: terapię grupową opartą na modelu Dawsona i Macmillana oraz psychoterapię rodzin według Gundersona [45]. Farmakoterapia Neuroleptyki Przez długi czas w celu złagodzenia zachowań impulsywnych stosowano typowe neuroleptyki w niewielkich dawkach. Wykazano także ich skuteczność w redukcji objawów psychotycznych (urojenia ksobne, wrogość, podejrzliwość) [75 77]. Jednak ze względu na działania niepożądane nie są one powszechnie zalecane [45]. W kilku badaniach otrzymano sprzeczne wyniki dotyczące skuteczności haloperidolu. Ponadto stwierdzono złą tolerancję tego leku i pacjenci często przerywali leczenie [78]. W otwartych badaniach nad klozapiną [78, 79], risperidonem [80] i olanzapiną [81] wykazano dobrą tolerancję i skuteczność tych leków. W jednym z badań porównującym olanzapinę z placebo uzyskano poprawę w zakresie wszystkich objawów zaburzeń osobowości typu borderline u pacjentów przyjmujących olanzapinę [82]. Leki przeciwdepresyjne Są powszechnie stosowane w leczeniu zaburzeń osobowości typu borderline. Spodziewano się zwłaszcza poprawy w zakresie takich objawów, jak: niestabilność emocjonalna, depresja, lęk, dysforia, stany gniewu oraz uczucie pustki wewnętrznej. Wczesne badania z zastosowaniem trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TCA, tricyclic antidepressants) amitryptyliny i inhibitorów monoaminooksydazy (MAO) fenelzyny wykazały umiarkowaną skuteczność tych leków. Jednak ze względu na objawy niepożądane i potencjalną śmiertelność po ich przedawkowaniu zainteresowano się inną grupą preparatów inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors) [83, 84]. W badaniach kontrolowanych z użyciem placebo wykazano skuteczność SSRI w leczeniu zmian nastroju, złości, zachowań impulsywnych, lęku [85 87]. W jednym z doniesień zanotowano, że duże dawki SSRI (np. fluoksetyny mg/d.) mogą redukować zachowania suicydalne, skłonność do działań samouszkadzających, ale tak duże dawki są źle tolerowane przez pacjentów [45]. Leki normotymiczne Cztery badania kontrolowane z zastosowaniem placebo przyniosły mieszane rezultaty, jeśli chodzi o skuteczność karbamazepiny i kwasu walproinowe

6 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 4 go w leczeniu zaburzeń osobowości typu borderline. Wykazano natomiast skuteczność kwasu walproinowego u pacjentów z osobowością borderline i współistniejącą chorobą afektywną dwubiegunową typu II [88, 89] oraz u pacjentów z przewagą zachowań impulsywnych z rozpoznaniem zaburzeń osobowości mieszczących się w Clusterze B [89]. Przeprowadzono 1 badanie kontrolowane z zastosowaniem litu (1990 r.), w którym nie stwierdzono jego skuteczności [90]. W randomizowanych kontrolowanych badaniach klinicznych udowodniono skuteczność lamotryginy w zmniejszaniu agresji (2005 r.) oraz topiramatu w redukcji złości (2004 r.) [91, 92]. W badaniach tych wykazano, że leki normotymiczne są skuteczne w zmniejszaniu agresji i gniewu, natomiast nie powodują stabilizacji nastroju [45, 93]. Inne substancje Zanarinni i wsp. [94] wykazali skuteczność kwasu omega-3 w małej grupie pacjentów z zaburzeniami z pogranicza [94]. W najnowszych doniesieniach autorzy skupili się na terapii objawów, takich jak napięcie wewnętrzne i dysocjacja. Wstępne wyniki otwartych badań klinicznych wykazały skuteczność klonidyny [47] i naltreksonu [95]. Autorzy podkreślają, że wyniki badań klinicznych należy traktować z dużą ostrożnością, ponieważ mają one wiele wad, takich jak: zbyt małe grupy pacjentów, krótki okres trwania badania, najczęściej jedynie umiarkowanie nasilone objawy u osób poddanych terapii, duża liczba pacjentów, którzy nie ukończyli badań [82, 96]. Ponadto wiele badań obejmowało wyłącznie kobiety [86, 88, 94]. W związku z problematycznym leczeniem w praktyce klinicznej spotykamy się u tych pacjentów z problemem polipragmazji. Chory najczęściej przyjmuje kilka leków z różnych grup [45]. W 2001 roku badacze Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego stworzyli wytyczne leczenia osobowości borderline (tab. 1) [97]. Miejsce leczenia Pacjenci z zaburzeniami osobowości typu borderline często przebywają na oddziałach szpitalnych z powodu samookaleczeń lub prób samobójczych. Według autorów doniesień hospitalizacja nie przynosi korzyści, a wręcz odwrotnie może pogarszać stan pacjenta i nasilać objawy zaburzenia. Leczeniem alternatywnym jest terapia na oddziałach dziennych, której skuteczność wykazano w badaniach klinicznych. Jednak najkorzystniejszą formą leczenia wydaje się opieka ambulatoryjna, ponieważ Tabela 1. Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, 2001 Table 1. American Psychiatric Association Guidelines, 2001 Farmakoterapię stosuje się w leczeniu objawów w stanach zaostrzeń, dekompensacji Wyróżnia się 3 obszary objawów: obszar afektywny, obszar zaburzeń kontroli zachowań impulsywnych oraz zaburzeń spostrzegania i zaburzeń poznawczych Leczenie zaburzeń afektywnych leki I rzutu SSRI/wenlafaksyna zaburzenia z dominacją lęku dodanie benzodiazepin do SSRI zaburzenia z przewagą stanów złości, agresji lek z wyboru SSRI, w przypadku nasilenia zachowań agresywnych dodanie małych dawek neuroleptyków inhibitory MAO; udowodniono ich skuteczność, ale ze względu na interakcje nie są lekiem I rzutu leczenie II rzutu leki normotymiczne TCA nie ma pewnych dowodów na ich skuteczność elektrowstrząsy wykazano skuteczność tej metody leczenia u pacjentów ze współistniejącą dużą depresją, oporną na farmakoterapię Leczenie zaburzeń kontroli zachowań impulsywnych (próby samobójcze, samookaleczenia) lek I rzutu SSRI dołączenie neuroleptyków w niewielkich dawkach w przypadku uzyskania jedynie częściowej poprawy po zastosowaniu SSRI dołączenie litu jako potencjalizację w wypadku nieskuteczności leczenia SSRI, rozważyć odstawienie SSRI i włączenie inhibitory MAO rozważenie włączenia leków normotymicznych karbamazepina/kwas walproinowy zastosowanie neuroleptyków atypowych Leczenie zaburzeń poznawczych i spostrzegania zalecane małe dawki neuroleptyków umożliwia ona pacjentom konfrontację z problemami życia codziennego [45]. Wnioski Obecnie istnieje więcej dowodów na większą skuteczność psychoterapii niż farmakoterapii w leczeniu zaburzeń osobowości typu borderline. Jednak duży koszt terapii uniemożliwia jej powszechne zastosowanie. Celem farmakoterapii jest redukcja objawów, zwłaszcza w okresach zaostrzenia zaburzenia, takich jak: labilność afektywna, wybuchy gniewu, agresji, zachowania impulsywne, objawy pseudopsychotyczne. Natomiast głównym założeniem leczenia jest poprawa funkcjonowania społecznego. Jest to cel bardzo trudny do osiągnięcia, który stanowi duże wyzwanie dla klinicystów. Należy również wspomnieć o czynnikach prognostycznych. Wśród czynników związanych z gorszym rokowaniem wymienia się: niestabilność afek

7 Anna Wrońska, Zaburzenia osobowości typu borderline tywną, wielokrotne i długotrwałe hospitalizacje, obecność dysforii, wywiad rodzinny obciążony chorobami psychicznymi, wystąpienie objawów zaburzenia w młodym wieku, traumy doznane w okresie dzieciństwa, przemoc w rodzinie [98 101]. Czynniki przemawiające za korzystnym rokowaniem to: wysoki iloraz inteligencji [98, 101], brak elementów narcystycznych w obrazie osobowości, a w wywiadzie brak danych na temat rozwodu rodziców, obecność zachowań uszkadzających [102]. Autorzy doniesień podkreślają, że leczenie pacjentów z osobowością typu borderline jest bardzo trudne dla personelu, ponieważ ich destruktywne zachowania często są powodem przerywania terapii. Ponadto podkreśla się, że nadal nie istnieje sprecyzowana definicja terminu pograniczny. Nie wiadomo, czy osobowość z pogranicza należy rozumieć jako kliniczny zespół objawowy, patologię osobowości czy coś pośredniego między nerwicą a psychozą. Wydaje się, że określenie osobowość borderline ma zbyt wiele znaczeń, a poza tym niektóre jej kryteria diagnostyczne występują w innych postaciach zaburzeń osobowości. Z tych powodów rozpoznanie to nie przyjęło się wśród psychiatrów europejskich, poza Wielką Brytanią i nielicznymi ośrodkami psychoanalitycznymi w Niemczech, natomiast jest bardzo rozpowszechnione w Stanach Zjednoczonych. PIŚMIENNICTWO 1. Goldstein E.G. Zaburzenia z pogranicza. GWP, Gdańsk 2003; American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Wyd. 4. Washington, DC Klasyfikacja Zaburzeń Psychicznych i Zaburzeń Zachowania. ICD-10. Badawcze Kryteria Diagnostyczne Vesalius, Kraków Torgersen S., Kringlen E., Cramer U. The prevalence of personality disorders in a community sample. Arch. Gen. Psychiatry 2001; 58: Swartz M.S., Blazer D., George L., Winfield I. Estimating the prevalence of borderline personality disorder in the community. J. Personal Disord. 1990; 4: Widiger T.A., Weissman M.H. Epidemiology of borderline disorder. Hosp. Comm. Psychiatry 1991; 42: Skodal A.E., Gunderson J.G., Pfohl B., Widiger T.A., Livesly W.J., Siever L.J. The borderline diagnosis. I: psychopathology, comorbidity and personality structure. Biol. Psychiatry 2002; 51: Forman E.M., Berk M.S., Henrique G.R., Brown G.K., Beck A.T. History of multiple suicide attempts as a behavioral marker of severe psychopathology. Am. J. Psychiatry 2004; 161: Zanarini M.C., Gunderson J.G., Frankenburg F.R. Cognitive features of borderline personality disorder. Am. J. Psychiatry 1990; 147: Miller F.T., Abrams T., Dulit R., Fyer M. Psychotic symptoms in patients with borderline personality disorder and concurrent axis I disorder. Hosp. Comm. Psychiatry 1993; 44: Oldham J.M., Skodol A.E., Kellman H.D. i wsp. Comorbidity of axis I and axis II disorders. Am. J. Psychiatry 1985; 142: Zanarini M.C., Frenkenburg F.R., Dubo E.D. i wsp. Axis I comorbidity of borderline personality disorder. Am. J. Psychiatry 1998; 155: McGlashan T.H., Grilo C.M., Skodol A.E. i wsp. The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study: baseline axis I/II and II/II diagnostic co-occurrence. Acta Psychiatr. Scand. 2000; 102: Zanarini M.C., Frenkenburg F.R., Dubo E.D. i wsp. Axis II comorbidity of borderline personality disorder. Compr. Psychiatry 1998; 39: Torgensen S., Lygren S., Per A. i wsp. A twin study of personality disorders. Compr. Psychiatry 2000; 41: Skodol A.E., Siever L.J., Livesley W.J., Gunderson J.G., Pfohl B., Widiger T.A. The borderline diagnosis II: biology, genetics and clinical course. Biol. Psychiatry 2002; 51: Livesley W.J., Jang K.L., Vernon P.A. Phenotypic and genetic structure of traits delineating personality disorder. Am. J. Psychiatry 1998; 55: Zanarini M.C., Gunderson J.G., Marino M.F., Schwartz E.O., Frankenburg F.R. Childhood experiences of borderline patients. Compr. Psychiatry 1989; 30: Zanarini M.C., Williams A.A., Lewis R.E., Reich R.B. Reported pathological childhood experiences associated with the development of borderline personality disorder. Am. J. Psychiatry 1997; 154: Links P.S., Steiner M., Offord D.R., Eppel A. Characteristics of borderline personality disorder: a Canadian study. Can. J. Psychiatry 1988; 33: Ogata S.N., Silk K.R., Goodrich S., Wasten D., Hill E.M. Childhood sexual and physical abuse in adult patients with borderline personality disorder. Am. J. Psychiatry 1990; 147: Paris J., Zweig-Frank H., Guzder J. Psychological risk factors for bipolar personality disorder in female patients. Compr. Psychiatry 1994; 35: Paris J., Zweig-Frank H., Guzder J. Risk factors for borderline personality in male outpatients. J. Nev. Ment. Dis. 1994; 182: Shearer S.L, Peters C.P., Quaytman M.S., Ogden R.L. Frequency and correlates of childhood sexual and physical abuse histories in adult female borderline inpatients. Am. J. Psychiatry 1990; 147: Western D., Ludolph P., Misle B., Ruffins S., Block J. Physical and sexual abuse in adolescent girls with borderline personality disorder. Am. J. Orthopsychiatry 1990; 60: Herman J.L., Perry J.C., van der Kolk B.A. Childhood trauma in borderline personality disorder. Am. J. Psychiatry 1989; 146: Zanarini M.C., Yong L., Frankenburg F.R, Severity of reported childhood sexual abuse and its relationship to severity of borderline psychopatology impairment among borderline inpatients. J. Nerv. Ment. Dis. 2002; 190: Silk K.R., Lee S., Hill E.M., Lohr N.E. Borderline personality disorder symptoms and severity of sexual abuse. Am. J. Psychiatry 1995; 152: Paris J. Childhood trauma as an etiological factor in the personality disorders J. Personal. Disord. 1997; 11: Samuels J., Eaton W.W., Bienvenu J., Clayton P., Brown H., Costa P. Prevalence and correlates of personality disorders in a community sample. Br. J. Psychiatry 2002; 180: Torgersen S., Kringlen E., Cramer V. The prevalence of personality disorders in a community sample. Arch. Gen. Psychiatry 2001; 58: De la Fuente J.M., Goldman S., Stanus E. Brain glucose metabolism in borderline personality disorder. J. Psychiatr. Res. 1997; 31: Soloff P.H., Meltzer C.C., Becker C., Green P.J., Kelly T.M., Constantine D. Impulsivity and prefrontal hypometabolism in borderline personality disorder. Psychiatry Res. 2003; 123:

8 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr Juengling F.D., Schmahl C., Hesslinger B. Positron emission tomography in female patients with borderline personality disorder. J. Psychiatr. Res. 2003; 37: Soloff P.H., Meltzer C.C., Greer P.J., Constantine D., Kelly T.M. A fenfluramine-activated FDG-PET study of borderline personality disorder. Biol. Psychiatry 2000; 47: Lyoo I.K., Han M.H., Cho D.Y. A brain MRI study in subjects with borderline personality disorder. J. Affect. Disord. 1998; 50: Tebartz van Elst L., Hesslinger B., Thiel T. Frontolimbic brain abnormalities in patients with borderline personality disorder: a volumetric magnetic resonance imaging study. Biol. Psychiatry 2003; 54: van Elst L.T., Thiel T., Hesslinger B. i wsp. Subtle prefrontal neuropathology in a pilot magnetic resonance spectroscopy study in patients with borderline personality disorder. J. Neuropsych. Clin. Neurosci. 2002; 13: Schmahl C.G., Elzinga B.M., Vermetten E. i wsp. Neural correlates of memories of abandonment in women with and without borderline personality disorder. Biol. Psychiatry 2003; 54: Schmahl C.G., Vermetten E., Elzinga B.M., Bremner J.D. A positron emission tomography study of memories of childhood abuse in borderline personality disorder. Biol. Psychiatry 2004; 55: Fanselow M.S., Gale G.D. The amygdale, fear, and memory. Ann. NY Acad. Sci. 2003; 985: Herpetz S.C., Dietrich T.M., Wenning B. i wsp. Evidence of abnormal amygdale functioning in borderline personality disorder; a functional MRI study. Biol. Psychiatry 2001; 50: Driessen M., Herrmann J., Stahl K. i wsp. Magnetic resonance imaging volumes of the hippocampus and the amygdale in women with borderline personality disorder and early traumatization. Arch. Gen. Psychiatry 2000; 57: Schmahl C.G., Vermetten E., Elzinga B.M., Douglas B.J. Magnetic resonance imaging of hippocampal and amygdala volume in women with childhood abuse and borderline personality disorder. Psychiatry Res. 2003; 122: Paris J. Recent advances in the treatment of borderline personality disorder. Can. J. Psychiatry 2005; 50: Rinne T., de Kloet E.R., Wouters L., Goekoop J.G., DeRijk R.H., van den Brink W. Hyperresponsiveness of hypothalamic-pituitary-adrenal axis to combined dexamethasone/corticotropin- -releasing hormone challenge in female borderline personality disorder subjects with a history of sustained childhood abuse. Biol. Psychiatry 2002; 52: Lieb K., Zanarini M.C., Schmahl C., Linehan M.M., Bohus M. Borderline personality disorder. Lancet 2004; 364: Tucker L., Bauer S.F., Wagner S.C., Harlam D. Long term hospital treatment of borderline patients: a descriptive outcome study. Am. J. Psychiatry 1987; 144: Perry J.C., Cooper S.H. Psychodynamics, symptoms, and outcome in borderline and antisocial personality disorders and bipolar type II affective disorder. W: McGlashan T.H. (red.) The borderline: current empirical research. American Psychiatric Press, Washington 1985; Skodol A.E., Buckley P., Charles E. Is there a characteristic pattern to the treatment history of clinic outpatients with borderline personality? J. Nev. Ment. Dis. 1983; 171: Perry J.C., Herman J.L., van der Kolk B.A., Hoke L.A. Psychotherapy and psychological trauma in borderline personality disorder. Psychiatric Ann. 1990; 20: Geller J.L. In again, out again: preliminary evaluation of a state hospitals worst recidivists. Hosp. Comm. Psychiatry 1986; 37: Surber R.W., Winkler E.L., Monteleone M. i wsp. Characteristics of high users of acute psychiatric inpatient services. Hosp. Comm. Psychiatry 1987; 38: Paris J., Zweig-Frank H. A 27 year follow-up of patients with borderline personality disorder. Compr. Psychiatry 2001; 42: Zanarini N.C., Frankenburg F.R., Hennen J., Silk K.R. The longitudinal course of borderline psychpathology: 6-year prospective follow-up of the phenomenology of borderline personality disorder. Am. J. Psychiatry 2003; 160: Linehan M.M. Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: theory and method. Bull. Menninger. Clin. 1987; 51: Linehan M.M. Skills training manual for treating borderline personality disorder. Guilford, New York Linehan M.M. Cognitive behavioral treatment of borderline personality disorder. Guilford, New York Huffman J.C., Stern T.A., Harley R.M., Lundy N.A. The use of DBT skills in the treatment of difficult patients in the general hospital. Psychosomatics 2003; 44: Linehan M.M., Armstrong H.E., Suarez A., Allmon D., Heard H.L. Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch. Gen. Psychiatry 1991; 48: Linehan M.M., Armstrong H.E., Heard H.L. Naturalistic follow- -up of a behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch. Gen. Psychiatry 1993; 50: Linehan M.M., Tutek D.A., Heard H.L., Armstrong H.E. Interpersonal outcome of cognitive behavioral treatment of chronically suicidal borderline patients. Am. J. Psychiatry 1994; 151: Barley W.D., Buie S.E., Peterson E.W. i wsp. Development of an inpatient cognitive-behavioral treatment for borderline personality disorder. J. Personal Disord. 1993; 7: McCann R.A.B., Ball E.M., Ivanoff A. DBT with an inpatient forensic population: the CMHIP forensic model. Cognit. Behav. Practice 2000; 7: Stanley B., Ivanoff A., Brodsky B.S., Oppenhheim S. Comparison of DBT and treatment as usual in suicidal and self-mutilating behavior. Proper presented at the 32 nd Annual Convention of the Association for the Advancement of Behavior Therapy. Washington Bohus M., Haaf B., Stiglmayr C.E., Pohl U., Boehme R., Linehan M.M. Evaluation of inpatient dialectical-behavioral therapy for borderline personality disorder: a prospective study. Behav. Res. Ther. 2000; 38: Bohus M., Haaf B., Simms T. i wsp. Effectiveness of inpatient dialectical behavioral therapy for borderline personality disorder: a controlled trial. Behav. Res. Ther. 2004; 42: Rathus J.H., Miller A.L. Dialectical behavior therapy adapted for suicidal adolescents. Suicide Life Threat Behav. 2002; 32: Young J.E. Cognitive therapy for personality disorders: a schema focused approach. Wyd. 3. Professional Resource Press, Sarasota, FL Blum N., Pfohl B., John D.S., Monahan P., Black D.W. STEPPS: a cognitive-behavioral systems-based group treatment for outpatients with borderline personality disorder a preliminary report. Compr. Psychiatry 2002; 43: Gunderson J.G., Frank A.F., Ronningstam E.F., Wahter S., Lynch V.J., Wolf P.J. Early discontinuance of borderline patients from psychotherapy. J. Nerv. Ment. Dis. 1989; 177: Stevenson J., Meares R. An outcome study of psychotherapy for patients with borderline personality disorder. Am. J. Psychiatry 1992; 149: Bateman A., Fonagy P. Psychotherapy for borderline personality disorder: mentalization based treatment. Oxford University Press, Oxford, UK Clarkin J.F., Levy K.N., Lenzenweger M.F., Kernberg O.F. The Personality Disorders Institute/Borderline Personality Disorder Research Foundation randomized control trial for borderline personality disorder: rationale, methods, and patient characteristics. J. Personal Disord. 2004; 18: Goldberg S.C., Schultz S.C., Schultz P.M., Resnick R.J., Hamer R.M., Friedel R.O. Borderline and schizotypal personality disorders 168

9 Anna Wrońska, Zaburzenia osobowości typu borderline tested with low-dose thiothixene vs. placebo. Arch. Gen. Psychiatry 1986; 43: Soloff P.H. Psychopharmacology of borderline personality disorder. Psychiatr. Clin. North. Am. 2000; 23: Soloff P.H., George A., Nathan R.S. i wsp. Amitriptyline versus haloperidol in borderlines: final outcomes and predictors of response. J. Clin. Psychopharmacol. 1989; 9: Frankenburg F.R., Zanarini M.C. Clozapine treatment of borderline patients: a preliminary study. Compr. Psychiatry 1993; 34: Chengappa K.N.R., Ebeling T., Kang J.S., Levine J., Parepally H. Clozapine reduces severe self-mutilation and aggression in psychotic patients with borderline personality disorder. J. Clin. Psychiatry 1999; 60: Rocca P., Marchiaro L., Cocuzza E., Bogetto F. Treatment of borderline personality disorder with risperidone. J. Clin. Psychiatry 2002; 63: Schultz S.C., Camlin K.L., Berry S.A., Jesberger J.A. Olanzapine safety and efficacy in patients with borderline personality disorder and comborbid dysthymia. Biol. Psychiatry 1999; 46: Zanarini M.C., Frankenburg F.R. Olanzapine treatment of female borderline personality disorder patients: a double-blind, placebo- -controlled pilot study. J. Clin. Psychiatry 2001; 62: Soloff P.H., George A., Swami N., Schulz P.M., Ulrich R.F., Perel J.M. Progress in pharmacotherapy of borderline disorders: a double blind study of amitriptyline, haloperidol, and placebo. Arch. Gen. Psychiatry 1986; 43: Soloff P.H., Cornelius J.R., George A., Nathan R.S., Perel J.M., Ulrich R.F. Efficacy of phenelzine and haloperidol in borderline personality disorder. Arch. Gen. Psychiatry 1993; 50: Coccaro E.F., Kavoussi R.J. Fluoxetine and impulsive aggressive behavior in personality disordered subjects. Arch. Gen. Psychiatry 1997; 54: Rinne T., van de Brink W., Wouters L., van Dyck R. SSRI treatment of borderline personality disorder: a randomized, placebo- -controlled clinical trial for female patients with borderline personality disorder. Am. J. Psychiatry 2002; 159: Salzman C., Wolfson A.N., Schatzberg A. Effect of fluoxetine on anger in symptomatic volunteers with borderline personality disorder. J. Clin. Psychopharmacol. 1995; 15: Frankenburg F.R., Zanarini M.C. Divalproex sodium treatment of women with borderline personality disorder and bipolar II disorder: a double-blind placebo-controlled pilot study. J. Clin. Psychiatry 2002; 63: Hollander E., Tracy K.A., Swann A.C. Divalproex in the treatment of impulsive aggression: efficacy in cluster B personality disorders. Neuropsychopharmacology 2003; 28: Links P.S., Steiner M., Boiago I., Irwin D. Lithium therapy for borderline patients: preliminary findings. J. Personal Disord. 1990; 4: Tritt K., Nickel C., Lahmann C., Leiberich P.K., Rother W.K., Loew T.H. Lamotrigine treatment of aggression in female borderline patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J. Psychopharmacology 2005; 19: Nickel M.K., Nickel C., Mitterlehner F.O. i wsp. Topiramate treatment of aggression in female borderline personality disorder patients: a double-blind, placebo-controlled study. J. Clin. Psychiatry 2004; 65: Hollander E., Swann A.C., Coccaro E.F., Jiang P., Smith T.B. Impact of trait impulsivity and state aggression on divalproex versus placebo response in borderline personality disorder. Am. J. Psychiatry 2005; 162: Zanarini M.C., Frankenburg F.R. Omega-3 fatty acid treatment of women with borderline personality disorder: a double blind, placebo-controlled pilot study. Am. J. Psychiatry 2003; 160: Bohus M., Landwehrmeyer B., Stiglmayr C.E. i wsp. Naltrexone in the treatment of dissociative symptoms in patients with borderline personality disorder: an open-label trial. J. Clin. Psychiatry 1999; 60: Cornelius J.R., Soloff P.H., Perel J.M., Ulrich R.F. Continuation pharmacotherapy of borderline personality disorder with haloperidol and phenelzine. Am. J. Psychiatry 1993; 150: Oldham J.M., Philips K.A., Gabbard G.O. i wsp. Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. Am. J. Psychiatry 2001; 158 (supl.): McGlashan T.H. Prediction of outcome in BPD. W: Mc Glashan T.H. (red.) The borderline: current empirical research. American Psychiatric Press, Washington 1985; Paris J., Brown R., Nowalis D. Long-term follow-up of borderline patients in a general hospital. Compr. Psychiatry 1987; 28: Paris J., Nowalis D., Brown R. Developmental factors in the outcome of borderline personality disorder. Compr. Psychiatry 1988; 29: Stone M.H. The fate of borderline personality disorder: successful outcome and psychiatric practice. Guilford Press, New York Plakun E.M. Prediction of outcome in borderline personality disorder. J. Personal Disord. 1991; 5: