STAROSTA SUWALSKI. ... (data wpływu wniosku) wypełnia PUP

Transkrypt

1 (2016)... (data wpływu wniosku) wypełnia PUP STAROSTA SUWALSKI W N I O S E K o przyznanie bezrobotnemu, absolwentowi Centrum Integracji Społecznej (CIS), absolwentowi Klubu Integracji Społecznej (KIS) środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych. Podstawa prawna: Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 149 z późn. zm.), Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (t.j. Dz. U. z 2015, poz. 639), Ustawa z dnia 27 kwietnia 2006r. o spółdzielniach socjalnych (Dz. U. nr 94, poz. 651 z póź. zm.), Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu unii Europejskiej do pomocy de minimis, (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1). Wnioskowana kwota środków: (maksymalnie 4-krotne przeciętne wynagrodzenie na jednego członka założyciela spółdzielni lub 3-krotne przeciętne wynagrodzenie na jednego członka przystępującego do spółdzielni socjalnej po jej założeniu.) Wnioskowana kwota będzie przeznaczona na założenie spółdzielni przystąpienie do istniejącej spółdzielni socjalnej *) socjalnej/ *) niewłaściwe skreślić

2 I. Nazwiska i imiona, adres oraz numery PESEL osób bezrobotnych, absolwentów CIS, absolwentowi KIS zakładających lub przystępujących do spółdzielni socjalnej: 1)... 2) ) ) ) )..... II. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁALNOŚCI SPÓŁDZIELNI 1. Adres siedziby przyszłej spółdzielni socjalnej lub nazwa i adres istniejącej spółdzielni socjalnej *) Rodzaj działalności, którą będzie prowadzić lub którą prowadzi spółdzielnia socjalna, opis produktów lub usług oferowanych potencjalnym klientom, do kogo skierowana będzie (jest) oferta: *) niewłaściwe skreślić 2

3 Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD): Atuty członków założycieli lub przystępujących do spółdzielni (doświadczenie, przygotowanie zawodowe, posiadane umiejętności, odbyte szkolenia, kursy itp. zbieżne z rodzajem działalności gospodarczej wykonywanej przez spółdzielnię):

4 W czym będzie przejawiała się konkurencyjność spółdzielni w stosunku do firm istniejących na rynku o podobnej branży? Planowany termin rozpoczęcia działalności spółdzielni socjalnej lub w przypadku przystąpienia do istniejącej spółdzielni przewidywana data przystąpienia do spółdzielni *) Stan przygotowania do planowanej działalności (założenie lub przystąpienie do spółdzielni) a) posiadane maszyny i urządzenia (wymienić jakie i podać ich wartość rynkową): *) niewłaściwe skreślić 4

5 b) posiadane środki transportu (wymienić jakie i podać ich wartość rynkową): c) inne dobra materialne niezbędne do funkcjonowania spółdzielni III. DZIAŁANIA PODJĘTE W KIERUNKU ZAŁOŻENIA SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ (wypełniają wnioskodawcy ubiegający się o środki na założenie spółdzielni socjalnej) 1. Uzyskane niezbędne pozwolenia, zaświadczenia, zezwolenia, certyfikaty, umowy (opisać, załączyć kserokopie): Przyszli dostawcy, odbiorcy (jeżeli istnieją przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami, należy załączyć kserokopie):

6 IV. DANE DOTYCZĄCE WYDATKÓW NIEZBĘDNYCH DO ZAŁOŻENIA SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ lub PRZYSTĄPIENIA DO SPÓŁDZIELNI 1. Kalkulacja całkowitych kosztów związanych z podjęciem przez spółdzielnię socjalną działalności oraz źródła ich finansowania - należy podać wszystkie wydatki i źródła pozyskanych środków finansowych, uwzględniając środki własne, środki z PUP i pozostałe (pożyczki, darowizny, inne dotacje itp.): (wypełniają wnioskodawcy ubiegający się o środki na założenie spółdzielni socjalnej) Lp Nazwa wydatku Źródło finansowania kwota w zł środki FP inne źródła - podać jakie całkowity koszt wydatku R A Z E M: 6

7 2. Sposoby wydatkowania środków szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych środków (przeznaczanych w szczególności na: zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu): 1) nazwisko i imię wnioskodawcy... L.p. Rodzaj zakupu Przewidywa ny termin zakupu Kwota w zł Zaznaczyć czy sprzęt będzie nowy czy używany 2) nazwisko i imię wnioskodawcy... L.p. Rodzaj zakupu Przewidywa ny termin zakupu Kwota w zł Zaznaczyć czy sprzęt nowy czy używany 3) nazwisko i imię wnioskodawcy... L.p. Rodzaj zakupu Przewidywa ny termin zakupu Kwota w zł Zaznaczyć czy sprzęt nowy czy używany 7

8 4) nazwisko i imię wnioskodawcy... L.p. Rodzaj zakupu Przewidywa ny termin zakupu Kwota w zł Zaznaczyć czy sprzęt nowy czy używany 5) nazwisko i imię wnioskodawcy... L.p. Rodzaj zakupu Przewidywa ny termin zakupu Kwota w zł Zaznaczyć czy sprzęt nowy czy używany 6) nazwisko i imię wnioskodawcy... L.p. Rodzaj zakupu Przewidywa ny termin zakupu Kwota w zł Zaznaczyć czy sprzęt nowy czy używany 8

9 3. Uzasadnienie do wniosku, motywacje do założenia spółdzielni lub przystąpienia do istniejącej spółdzielni socjalnej:

10 Przyjmuję do wiadomości, że złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem przez Starostę środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na wyznaczone wizyty w Powiatowym Urzędzie Pracy w wyznaczonych terminach. Oświadczam, że rozumiem odpowiedzialność karną za zatajenie prawdy lub podanie nieprawdy w tym wniosku. Potwierdzam własnoręcznym podpisem, że powyższe dane są prawdziwe. Podstawa prawna: art w związku z 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny 1) imię i nazwisko data i czytelny podpis wnioskodawcy 2) imię i nazwisko data i czytelny podpis wnioskodawcy 3) imię i nazwisko data i czytelny podpis wnioskodawcy 4) imię i nazwisko data i czytelny podpis wnioskodawcy 5)... imię i nazwisko data i czytelny podpis wnioskodawcy 6)... imię i nazwisko data i czytelny podpis wnioskodawcy Załączniki do wniosku: 1. Informacja dotycząca osoby bezrobotnej, absolwenta CIS, absolwenta KIS wskazanej we wniosku grupowym o przyznanie środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej- zał. nr 1 do wniosku. 2. Oświadczenie - zał. nr 2 do wniosku. 3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis zał. nr 3 do wniosku. Uwaga! załącznik nr 1, 2, 3 wypełnia każdy wnioskodawca osobno 4. Przewidywane efekty ekonomiczne zał. nr 4 i 5 dotyczy wniosku na założenie spółdzielni socjalnej. 5. Pisemne oświadczenie założycieli spółdzielni socjalnej o wykorzystaniu zgodnie z przeznaczeniem środków Funduszu Pracy przyznanych na założenie spółdzielni socjalnej zał. nr 6. W przypadku przystępujących do spółdzielni pisemne zobowiązanie spółdzielni do wykorzystania zgodnie z przeznaczeniem środków Funduszu Pracy przyznanych na przystąpienie wnioskodawcy do spółdzielni i wniesionych do tej spółdzielni.- zał. nr 6 6. Oświadczenie o sytuacji majątkowej poręczyciela zał. nr 7 (załącznik jest wymagany w sytuacji zabezpieczenia w formie poręczenia wekslowego) 7. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje, doświadczenie zawodowe (świadectwa szkolne, dyplomy, certyfikaty, świadectwa pracy, zaświadczenia o odbytych szkoleniach i kursach, listy referencyjne). 8. W przypadku zakładania spółdzielni socjalnej ; dokumenty potwierdzające prawo do lokalu, w którym będzie prowadzona działalność gospodarcza (np. akt własności, umowa najmu, dzierżawy, wstępne umowy najmu, informacja o możliwości wynajęcia lokalu pod planowaną działalność gospodarczą), kopia uchwały o powołaniu spółdzielni socjalnej wraz z listą członków założycieli, kopia uchwalonego statutu, 10

11 kopia uchwały o wyborze organów spółdzielni, kopia uchwały o terminie podjęcia przez spółdzielnię socjalną działalności gospodarczej. 9. W przypadku przystąpienia do spółdzielni socjalnej: uchwała spółdzielni socjalnej o przyjęciu bezrobotnego, absolwenta CIS, absolwenta KIS jako członka oraz pisemne zobowiązanie spółdzielni socjalnej do jego zatrudnienia przez okres co najmniej 12 miesięcy od dnia przystąpienia do spółdzielni socjalnej, po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w zobowiązaniu, pisemną informację spółdzielni socjalnej o nieznajdowaniu się jej w stanie likwidacji. pisemną informację spółdzielni socjalnej o niezaleganiu przez nią, w dniu składania wniosku, z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Fundusz Emerytur Pomostowych i innych danin publicznych oraz nieposiadaniu nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. Dostarczone kopie dokumentów muszą być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę. Wszelkie skreślenia należy parafować. Pouczenie: Urząd wyznaczy Wnioskodawcy co najmniej 7 dniowy termin na uzupełnienie wniosku w przypadku, gdy wniosek zostanie wypełniony nieczytelnie lub nie zawiera pełnych, wymaganych informacji bądź kompletu załączników. Wnioski nieuzupełnione we wskazanym terminie, pozostawia się bez rozpatrzenia. 11

12 Załącznik wypełnia każda z osób wskazanych w pkt. I na stronie 2 wniosku ubiegająca się o przyznanie z Funduszu Pracy środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Załącznik nr 1 INFORMACJA DOTYCZĄCA OSOBY BEZROBOTNEJ, ABSOLWENTA CIS, ABSOLWENTA KIS, WNIOSKUJĄCYCH O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA ZAŁOŻENIE LUB PRZYSTĄPIENIE DO SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ 1. Imię (imiona) i nazwisko Adres zamieszkania: a) pobyt stały b) pobyt tymczasowy c) adres do korespondencji: Seria i numer dowodu osobistego: Numer identyfikacji podatkowej (NIP)...PESEL Numery telefonów.., adres właściwe podkreślić 6. Stan cywilny: *) a) pozostaję w związku małżeńskim* - pozostaję w ustawowej wspólności małżeńskiej majątkowej* z (imię i nazwisko współmałżonka, miejsce zatrudnienia) - posiadam rozdzielność majątkową - umowa, orzeczenie sądu w załączeniu, b) nie pozostaję w związku małżeńskim.* 7. Wykształcenie Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej: rodzaj prowadzonej działalności okres. przyczyny rezygnacji 9. Informacje dodatkowe (kwalifikacje, doświadczenie zawodowe przydatne do prowadzenia działalności)...

13 Stan zadłużenia wnioskodawcy ( z jakiego tytułu, gdzie, forma zabezpieczenia i warunki spłaty): wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków ( wybraną jedną formę zabezpieczenia należy podkreślić ): a) weksel z poręczeniem wekslowym (awal); b) gwarancja bankowa; c) blokada środków na rachunku bankowym. W przypadku zabezpieczenia w formie weksla z poręczeniem poręczyciel wypełnia załącznik nr 7 Oświadczam, że rozumiem odpowiedzialność karną za zatajenie prawdy lub podanie nieprawdy w tym wniosku. Potwierdzam własnoręcznym podpisem, że powyższe dane są prawdziwe. Podstawa prawna: art w związku z 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny... data i czytelny podpis wnioskodawcy

14 Załącznik wypełnia każda z osób wskazanych w pkt. I na stronie 2 wniosku ubiegająca się o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Załącznik nr 2 O Ś W I A D C Z E N I E 1. Otrzymałem(am)/nie otrzymałem(am)* dotychczas bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 2. Prowadziłem(am)/ nie prowadziłem(am)* działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 3. Zostałem(am)/ nie zostałem(am)* w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku wpisany/a do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel spółdzielni socjalnej. 4. Byłem(am)/nie byłem(am)* karany/a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 5. Złożyłem(am)/ nie złożyłem(am)* wniosku do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 6. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku: - odmówiłem(am)/nie odmówiłem(am)* bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dna 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz udziału w ramach Programu Aktywizacja i Integracja - przerwałem(am/nie przerwałem(am)* z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacji i Integracji, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, - po skierowaniu podjąłem(am)/ nie podjąłem(am)* szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie. 7. Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem. 8. Nie podejmę innego zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu zawarcia umowy o pracę ze spółdzielnią. 9. W roku bieżącym oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych: - otrzymałem(am)/ nie otrzymałem(am)* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis. - otrzymałem/ nie otrzymałem* innej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których mają być przeznaczone wnioskowane środki. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie lub dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy: L.p Organ udzielający pomocy * niewłaściwe skreślić Podstawa prawna Dzień udzie - lenia pomocy Łącznie Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Oświadczam, że rozumiem odpowiedzialność karną za zatajenie prawdy lub podanie nieprawdy. Potwierdzam własnoręcznym podpisem, że powyższe informacje są prawdziwe. Podstawa prawna: art w związku z 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny... data i czytelny podpis wnioskodawcy

15 Załącznik nr 4 SZCZEGÓŁOWE WYJAŚNIENIA DO POSZCZEGÓLNYCH POZYCJI PRZYCHODÓW I KOSZTÓW PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI (wypełniają wnioskodawcy ubiegający się o środki na założenie spółdzielni socjalnej) (dotyczy przewidywanej kalkulacji za 1 m-c) I. A/ PRZYCHODY Ze sprzedaży (produktów, usług, towarów)... Sposób wyliczenia: Produkcja Rodzaj i wielkość dziennej produkcji x cena jednostkowa produktu z narzutem x ilość dni produkcji w miesiącu Usługi Rodzaj i ilość dziennie świadczonych usług x cena danej usługi x ilość dni świadczenia usług w miesiącu Handel Średni dzienny utarg x ilość dni sprzedaży w miesiącu Inne przychody (podać jakie) II. B/ KOSZTY. 1. Koszty zakupionych : surowców do potrzeb produkcji...

16 materiałów i części zamiennych dla usług towarów do handlu Wynagrodzenia pracowników : - liczba osób x płaca brutto Narzuty na wynagrodzenia pracowników : (składki na ubezpieczenia społeczne, FP, FGŚP (ok. 20,74 % liczone od wynagrodzenia brutto) Amortyzacja (wg stawek określonych w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych (Dz. U. z 2014 r., poz. 851 z późn. zm.) Czynsz dzierżawny (zgodnie z umową najmu, dzierżawy) Koszty transportu:... - miesięczny przebieg kilometrów x przeciętne zużycie paliwa na 100 km/:100 x cena 1 litra paliwa) ubezpieczenie samochodu... - transport obcy (ilość km/ 1 m-c x stawka) Koszt energii elektrycznej Koszty zużycia wody, c.o., gazu Zużycie materiałów i przedmiotów nietrwałych (wymienić jakich)

17 10. Usługi obce (wymienić jakie) Podatek lokalny (podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu, działki z przeznaczeniem na działalność gospodarczą) : Ubezpieczenie firmy Inne koszty szacunkowo /np. reklama, telefon, poczta, itp./ (czytelny podpis wnioskodawcy)... (czytelny podpis wnioskodawcy)... (czytelny podpis wnioskodawcy)... (czytelny podpis wnioskodawcy)... (czytelny podpis wnioskodawcy)... (czytelny podpis wnioskodawcy)

18 Załącznik nr 5 PRZEWIDYWANA KALKULACJA PRZYCHODÓW I KOSZTÓW PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI (wypełniają wnioskodawcy ubiegający się o środki na założenie spółdzielni socjalnej) PRZYCHODY: przychody ze sprzedaży, produkcji, usług inne przychody A / PRZYCHODY RAZEM: MIESIĄC ROK.. KOSZTY: koszty zakupów towarów, surowców wynagrodzenia pracowników narzuty na wynagrodzenia amortyzacja czynsz dzierżawny koszty transportu energia elektryczna woda, c.o., gaz zużycie mater. i przed. nietrwałych usługi obce podatek lokalny ubezpieczenia inne koszty B / KOSZTY RAZEM C / ZYSK BRUTTO (C = A-B) (czytelne podpisy założycieli spółdzielni) Załącznik nr 5 należy wypełnić zgodnie z zał. nr 4. Prosimy o przedstawienie przewidywanego sprawozdania w układzie miesięcznym (średni miesiąc z roku) i rocznym. Przy sporządzaniu zestawienia rocznego należy uwzględnić sezonowość oraz przestoje w produkcji i w sprzedaży jak również okres urlopów i inne wahania przychodów.

19 Załącznik nr 6 O Ś W I A D C Z E N I E (nazwa spółdzielni socjalnej).. oświadczamy, że przyznane z Funduszu Pracy środki na założenie/przystąpienie do spółdzielni socjalnej* ) wykorzystamy zgodnie z przeznaczeniem. Zakupione ze środków Funduszu Pracy środki trwałe, urządzenia, maszyny, sprzęt, wyposażenie będą należycie przechowywane i użytkowane (czytelne podpisy założycieli spółdzielni/ zarządu spółdzielni w przypadku wniosku na przystąpienie do spółdzielni) ) niewłaściwe skreślić *

20 / WYŁĄCZNIE DO UŻYTKU SŁUŻBOWEGO / Załącznik nr 7 OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ 1. Imię /imiona / i nazwisko Adres zameldowania Adres do korespondencji Telefon: PESEL, seria i nr dowodu os Stan cywilny..., liczba dzieci na utrzymaniu Współmałżonek poręczającego- imię i nazwisko... miejsce zatrudnienia... przeciętne miesięczne wynagrodzenie brutto... stosunki majątkowe między małżonkami (wspólność mająt., rozdzielność mająt.)* 8. Informacje odnośnie warunków zatrudnienia (wypełnia poręczyciel osiągający dochód z umowy o pracę): umowa na czas nieokreślony, na czas określony do dnia...)*. zatrudnienie trwa od dnia..., stanowisko... przeciętne wynagrodzenie miesięczne brutto na podst. ostatnich 3 mies. wynosi...zł. (słownie złotych:......) wynagrodzenie nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów, jest obciążone kwotą...zł.)* 9. Informacja odnośnie prowadzenia działalności gospodarczej (wypełnia poręczyciel osiągający dochód z działalności gospodarczej): nazwa firmy... adres... rodzaj prowadzonej działalności (opis)... : forma prawna (osoba fizyczna, spółka, inne formy - podać)... data rozpoczęcia działalności..., liczba pracowników... informacja odnośnie opłaty składek ZUS za siebie i za pracowników (czy występują zaległości w opłatach?)... dochód z działalności gospodarczej (przeciętny mies. z ostatnich 3 mies.)... obciążenia dochodu z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów: Inne źródła dochodu (renta, emerytura, dochód z gospodarstwa rolnego) podać wysokość i rodzaj Informacja o kredytach, pożyczkach i innych zadłużeniach zaciągniętych przez składającego niniejsze oświadczenie (rodzaj, kwota, terminy spłaty, bank, prawne zabezpieczenie) wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia...

21 12. Informacja o poręczeniach udzielonych przez składającego niniejsze oświadczenie (podać kredytobiorcę, adres, kwotę kredytu, bank, okres spłaty) Uwaga: *) niewłaściwe skreślić Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie związanym z realizacją wniosku, do którego dołączam niniejsze oświadczenie, zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz z póź. zm..) Oświadczam, że rozumiem odpowiedzialność karną za zatajenie prawdy lub podanie nieprawdy. Potwierdzam własnoręcznym podpisem, że powyższe dane są prawdziwe. Podstawa prawna: art w związku z 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny... (data i czytelny podpis poręczyciela)