W N I O S E K. (maksymalna kwota wnioskowana 6- krotna wysokość przeciętnego wynagrodzenia)

Transkrypt

1 (VII. 2014) Data wpływu wniosku do Powiatowego Urzędu Pracy w Suwałkach:... W N I O S E K STAROSTA SUWALSKI POWIATOWY URZĄD PRACY w SUWAŁKACH o przyznanie osobie bezrobotnej, absolwentowi centrum integracji społecznej, absolwentowi klubu integracji społecznej środków na podjęcie działalności gospodarczej na zasadach określonych w: ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz.U. z 2013r poz. 674 z póź. zm.), rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2012r., poz. 457 z póź. zm.), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1) z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami. Wnioskodawca: Imiona i nazwisko Adres zameldowania.... Nr telefonu... Wnioskowana kwota środków... słownie... (maksymalna kwota wnioskowana 6- krotna wysokość przeciętnego wynagrodzenia) Rodzaj planowanej działalności.... Wniosek niekompletny lub wypełniony nieczytelnie nie będzie rozpatrywany. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawienia się w Powiatowym Urzędzie Pracy w wyznaczonym terminie lub na wezwanie.

2 I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Adres do korespondencji: Data urodzenia...pesel...nip Seria i nr dowodu osob....wydany w dniu Data ostatniej rejestracji jako osoby bezrobotnej w tut. Urzędzie Pracy Informacja odnośnie uprawnienia do zasiłku (z prawem, bez prawa) Poziom wykształcenia..., zawód wyuczony Przebieg pracy zawodowej (zawody dotychczas wykonywane) okres stażu pracy ogółem: Informacja odnośnie prowadzenia w przeszłości działalności gospodarczej (rodzaj działalności, okres w jakim była prowadzona, przyczyny likwidacji) 10. Posiadane doświadczenie zawodowe w zakresie planowanego przedsięwzięcia (dodatkowe kwalifikacje, ukończone kursy, uzyskane pozwolenia) II. INFORMACJA ODNOŚNIE PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Rodzaj planowanej działalności oraz symbol podklasy określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)* Forma prawna działalności Adres prowadzenia działalności... lokal własny, pow. w m 2... lokal wynajęty okres na jaki jest lub będzie podpisana umowa najmu... pow. w m 2..., wysokość czynszu miesięcznie właściciel lokalu... *) zgodnie z załącznikiem do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. nr 251, poz. 1885) 2

3 4. Przewidywany termin uruchomienia działalności Obecny stan zaawansowania organizacyjnego i inwestycyjnego w zakresie planowanego przedsięwzięcia a) działania podjęte na rzecz przyszłej działalności np. pozyskanie lokalu, uzyskanie niezbędnych pozwoleń, odbycie szkoleń, rozeznanie rynku): b) posiadane maszyny i urządzenia (wymienić jakie, podać ich wartość oraz informację o ewentualnym leasingu, zastawie, umowie cesji itp.): c) środki transportu (wymienić jakie, podać ich wartość oraz informację o ewentualnym leasingu, zastawie, umowie cesji itp.): d) środki pieniężne e) inne określić jakie (np. towary, surowiec, materiały) Planowane zatrudnienie (liczba osób, w jakim okresie)... III. RYNEK 1. Dostawcy, odbiorcy, podwykonawcy, zleceniodawcy (wymienić, jeżeli są zawarte umowy wstępne - dołączyć kopie) Konkurencja (podać głównych konkurentów).... konkurencyjność oferowanych w ramach planowanej działalności produktów, towarów, usług (uzasadnić) Możliwości przestawienia rodzaju działalności, zmiany asortymentu... 3

4 4. Formy reklamy i promowania działalności... IV. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW 1. Wnioskowana kwota środków... zł 2. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu środków w przypadku niedotrzymania warunków umowy: a) poręczenie wekslowe (podać imię i nazwisko poręczyciela, adres oraz dołączyć Oświadczenie Poręczyciela - załącznik nr 8) b) inne formy (np. blokada rachunku bankowego osoby trzeciej, gwarancja bankowa)... Oświadczam, że zawarte we wniosku informacje są wiarygodne, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI:... ( czytelny podpis Wnioskodawcy) Krótki opis planowanego przedsięwzięcia (zał. nr 1). Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej (zał. nr 2). Specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach wnioskowanych środków (zał. nr3). Szczegółowe wyjaśnienia do poszczególnych pozycji przychodów i kosztów (zał. nr 4). Przewidywane przychody i koszty prowadzenia działalności (zał. nr 5). Oświadczenie o spełnianiu warunków określonych w rozporządzeniu do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej (zał. nr 6). Oświadczenie Wnioskodawcy o sytuacji majątkowej (zał. nr 7). Oświadczenie Poręczyciela o sytuacji majątkowej (zał. nr 8). Informacja przedstawiana przy ubieganiu się o pomoc de minimis (zał. nr 9) Dokument potwierdzający prawo do lokalu, w którym ma być prowadzona działalność: lokal własny - akt własności, lokal wynajęty pismo od właściciela lokalu odnośnie możliwości i warunków najmu (termin, powierzchnia, wysokość czynszu itp.) lub wstępna umowa najmu. 11. Zaświadczenia o otrzymanej w okresie ostatnich 3 lat pomocy de minimis. 4

5 KRÓTKI OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA ZAŁĄCZNIK NR 1 (Należy opisać istotę planowanej działalności, produkt lub usługę, którą wnioskodawca chce oferować przyszłym klientom oraz podać motywacje, które skłaniają wnioskodawcę do realizacji prezentowanego projektu) 5

6 ZAŁĄCZNIK NR 2 KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA Lp. Wyszczególnienie wydatków Środki własne (w zł) Źródła finansowania Środki z Funduszu Pracy (w zł) Inne*) (w zł) Razem (w zł) R A Z E M : *) wymienić jakie (czytelny podpis Wnioskodawcy) 6

7 SPECYFIKACJA WYDATKÓW DO PONIESIENIA W RAMACH WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW ZAŁĄCZNIK NR 3 L.p. Wykaz zakupów Przeznaczenie Przewidywany termin zakupów Kwota Zaznaczyć sprzęt używany R A Z E M : (czytelny podpis Wnioskodawcy) 7

8 ZAŁĄCZNIK NR 4 SZCZEGÓŁOWE WYJAŚNIENIA DO POSZCZEGÓLNYCH POZYCJI PRZYCHODÓW I KOSZTÓW PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI (dotyczy przewidywanej kalkulacji za 1 m-c średnio w roku) I. A/ PRZYCHODY 1. Ze sprzedaży (produktów, usług, towarów)... Sposób wyliczenia: Produkcja Rodzaj i wielkość dziennej produkcji x cena jednostkowa produktu z narzutem x ilość dni produkcji w miesiącu (do średniej miesięcznej wysokości przychodu uwzględnić i wykazać cenę wszystkich oferowanych produktów) Usługi Rodzaj i ilość dziennie świadczonych usług x cena danej usługi x ilość dni świadczenia usług w miesiącu (do średniej miesięcznej wysokości przychodu uwzględnić i wykazać cenę wszystkich oferowanych usług)... Handel Średni dzienny utarg x ilość dni sprzedaży w miesiącu Inne przychody (podać jakie)... II. B/ KOSZTY. 1. Koszty zakupionych : surowców do potrzeb produkcji materiałów i części zamiennych dla usług... towarów dla handlu Wynagrodzenia pracowników (bez wnioskodawcy) : - liczba osób x płaca brutto Narzuty na wynagrodzenia pracowników : (składki na ubezpieczenia społeczne, FP, FGŚP (ok. 19 %) liczone od wynagrodzenia brutto)... 8

9 4. Amortyzacja (wg stawek określonych w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 26 lipca 1991r o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2013r., poz z póź. zm.) Czynsz dzierżawny /zgodnie z umową najmu, dzierżawy) Koszty transportu:... samochód wnioskodawcy (miesięczny przebieg kilometrów x przeciętne zużycie paliwa na 100 km/:100 x cena 1 litra paliwa) ubezpieczenie samochodu... transport obcy (ilość km/ 1 m-c x stawka. 7. Koszt energii elektrycznej Koszty zużycia wody, c.o., gazu Zużycie materiałów i przedmiotów nietrwałych (wymienić jakich) Usługi obce (wymienić jakie) Podatek lokalny (podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu, działki z przeznaczeniem na działalność gospodarczą) : lokal : stawka podatku/m 2 x powierzchnia... działka: stawka podatku/m 2 x powierzchnia Ubezpieczenie firmy Inne koszty szacunkowo /np. reklama, telefon, poczta, itp./ Ubezpieczenie Wnioskodawcy w ZUS Podatek dochodowy (jaka forma opodatkowania-przedstawić wyliczenie podatku)... /czytelny podpis Wnioskodawcy/ 9

10 ZAŁĄCZNIK NR 5 PRZEWIDYWANA KALKULACJA PRZYCHODÓW I KOSZTÓW PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI PRZYCHODY: przychody ze sprzedaży inne przychody MIESIĄC.. ROK A / PRZYCHODY RAZEM: KOSZTY: koszty zakupów towarów, surowców wynagrodzenia pracowników narzuty na wynagrodzenia amortyzacja czynsz dzierżawny koszty transportu energia elektryczna woda, c.o., gaz zużycie mater. i przed. nietrwałych usługi obce podatek lokalny ubezpieczenia inne koszty B / KOSZTY RAZEM C / ZYSK BRUTTO (C = A-B) D / SKŁADKA ZUS (Właściciela) E / PODATEK DOCHODOWY F / ZYSK WŁAŚCICIELA (F =C-(D+E)... /czytelny podpis Wnioskodawcy / Załącznik nr 5 należy wypełnić w powiązaniu z zał. nr 4. Prosimy o przedstawienie przewidywanego sprawozdania w układzie miesięcznym (średni miesiąc z roku) i rocznym. Przy sporządzaniu zestawienia rocznego należy uwzględnić sezonowość oraz przestoje w produkcji i w sprzedaży jak również okres urlopów i inne wahania przychodów. 10

11 ZAŁĄCZNIK NR 6 (imię i nazwisko) (adres) O Ś W I A D C Z E N I E 1. Korzystałem(am) / nie korzystałem(am) *) z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 2. Odmówiłem(am) / nie odmówiłem(am) *), bez uzasadnionej przyczyny, w okresie ostatnich 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia niniejszego wniosku, przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz.U. z 2013r poz. 674 z póź. zm.) oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja. Przerwałem(am)/ nie przerwałem(am) z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie. 3. W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku posiadałem(am)/ nie posiadałem(am) wpisu do ewidencji działalności gospodarczej. 4. Byłem(am) / nie byłem(am) *) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 5. Złożyłem(am) / nie złożyłem(am) *) do innego starosty, wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przyznanie środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 6. Przyznane środki wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem. 7. Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania. 8. W okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej nie podejmę zatrudnienia. 9. Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1) z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami. 10. W roku bieżącym oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych - Otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis. - Otrzymałem(am)/ nie otrzymałem(am)* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których mają być przeznaczone wnioskowane środki (w przypadku otrzymania takiej pomocy należy wypełnić część D w załączniku nr 9). W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie lub dołączyć zaświadczenia o otrzymanej pomocy publicznej de minimis L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna * niepotrzebne skreślić Dzień udzielenia pomocy Łącznie Wartość pomocy w euro Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy... (czytelny podpis Wnioskodawcy) 11

12 / WYŁĄCZNIE DO UŻYTKU SŁUŻBOWEGO / ZAŁĄCZNIK NR 7 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ 1. Imię /imiona / i nazwisko Adres zameldowania 3. PESEL..., seria i numer dowodu osobistego Stan cywilny..., liczba dzieci na utrzymaniu Współmałżonek - imię i nazwisko... miejsce zatrudnienia... przeciętne miesięczne wynagrodzenie brutto... stosunki majątkowe między małżonkami (wspólnota mająt, rozdzielność mająt.)* 5. Posiadany majątek a) nieruchomości : - rodzaj...wartość... - położenie... - w przypadku współwłasności podać współwłaścicieli... b) inne dobra materialne (przedmioty wartościowe, samochody) - rodzaj, wartość Informacja o kredytach, pożyczkach i innych zadłużeniach zaciągniętych przez składającego niniejsze oświadczenie (rodzaj, kwota, termin spłaty, prawne zabezpieczenie) - wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia.. 7. Informacja o poręczeniach udzielonych przez składającego niniejsze oświadczenie (podać kredytobiorcę, adres, kwotę kredytu, bank, okres spłaty) 8. Posiadane rachunki bankowe Uwaga: *) niewłaściwe skreślić Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (data i czytelny podpis wnioskodawcy) 12

13 / WYŁĄCZNIE DO UŻYTKU SŁUŻBOWEGO / ZAŁĄCZNIK NR 8 OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ 1. Imię /imiona / i nazwisko Adres zameldowania Adres korespondencyjny... telefon: PESEL..., seria i nr dowodu os Stan cywilny..., liczba dzieci na utrzymaniu 6. Współmałżonek - imię i nazwisko... - miejsce zatrudnienia... - przeciętne miesięczne wynagrodzenie brutto... - stosunki majątkowe między małżonkami (wspólnota majątkowa., rozdzielność mająt.)* 7. Informacje odnośnie warunków zatrudnienia (wypełnia poręczyciel osiągający dochód z umowy o pracę): miejsce zatrudnienia (podać nazwę zakładu i adres)... umowa na czas nieokreślony, na czas określony do dnia...)*. zatrudnienie trwa od dnia..., stanowisko... przeciętne wynagrodzenie miesięczne brutto na podst. ostatnich 3 mies. wynosi...zł. (słownie złotych...) wynagrodzenie nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów, jest obciążone kwotą...zł.)* 8. Informacja odnośnie prowadzenia działalności gospodarczej (wypełnia poręczyciel osiągający dochód z działalności gospodarczej): - nazwa firmy... - adres... - rodzaj prowadzonej działalności (opis):. - forma prawna (osoba fizyczna, spółka, inne formy - podać)... - data rozpoczęcia działalności..., liczba pracowników... 13

14 informacja odnośnie opłaty składek ZUS za siebie i za pracowników (czy występują zaległości w opłatach?)... dochód z działalności gospodarczej (przeciętny mies. z ostatnich 3 mies.)... obciążenia dochodu z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów: 9. Inne źródła dochodu (np. renta, emerytura, gospodarstwo rolne), podać rodzaj i wysokość przychodów 10. Informacja o kredytach, pożyczkach i innych zadłużeniach zaciągniętych przez składającego niniejsze oświadczenie (rodzaj, kwota, terminy spłaty, bank, prawne zabezpieczenie,)... - wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia. 11. Informacja o poręczeniach udzielonych przez składającego niniejsze oświadczenie (podać kredytobiorcę, adres, kwotę kredytu, bank, okres spłaty) Uwaga: *) niewłaściwe skreślić Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie związanym z realizacją wniosku, do którego dołączam niniejsze oświadczenie, zgodnie z art.23 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. nr 101 poz. 926.) Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (data i czytelny podpis poręczyciela) 14

15 Załącznik nr 9 Informacje przedstawiane w części A pkt 5-8 i w części C dotyczą planowanej działalności, na którą wnioskowane są środki FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę Numer identyfikacji podatkowej (NIP).. 5. Forma prawna 2 przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) Inna forma prawna (podać jaka) Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem z zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3) 3 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 8. Data utworzenia Imię i nazwisko nr telefonu data i podpis Stanowisko służbowe 1 Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.) 2 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X 15

16 B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokość kapitału zarejestrowanego 4, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? dotyczy dotyczy 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym 5? 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 6? e) zmniejsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowanej? 3 Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 4 W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.) 5 Dotyczy wyłącznie producentów 16

17 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową? Jeśli tak, to w jaki sposób? ) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? dotyczy b) Czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? c) Czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy dotyczy Imię i nazwisko nr telefonu data i podpis Stanowisko służbowe 17

18 C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis. Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 7? 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku 1 do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku 1 do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym? 8 5) w sektorze transportu drogowego 9?, jeśli tak to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) Czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?.... Imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe 6 Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 199 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z , str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4,str.198). 7 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z , str. 1, z późn. zm.: Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t 2, str. 170). 8 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). 18

19 D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 10 Lp Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielający pomocy Numer Wartość otrzymanej Podstawa prawna udzielenia pomocy programu pomocy Forma pomocowego, Informacje pomocy Informacje szczegółowe pomocy nominalna brutto podstawowe indywidualnej 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 Przeznaczenie pomocy 9 Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis 19

20 Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt. 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia:.. 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:.. 3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:.. 4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:. 5) lokalizacja przedsięwzięcia :. 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia: 7) etapy realizacji przedsięwzięcia:. 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia :. Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: Imię i nazwisko nr telefonu data i podpis Stanowisko służbowe 20

21 INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA TABELI W CZĘŚCI D FORMULARZA INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS Należy podać informacje o dotychczas otrzymanej pomocy, w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których udzielana będzie pomoc de minimis. Na przykład, jeżeli podmiot ubiegający o pomoc de minimis otrzymał w przeszłości pomoc w związku z realizacją inwestycji, należy wykazać jedynie pomoc przeznaczoną na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być udzielona pomoc de minimis. 1. Dzień udzielenia pomocy (kol.1) należy podać dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. 2. Podmiot udzielający pomocy (kol. 2) - należy podać pełną nazwę i adres podmiotu, który udzielił pomocy. W przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu normatywnego, który uzależnia nabycie prawa do otrzymania pomocy wyłącznie od spełnienia przesłanek w nim określonych, bez konieczności wydania decyzji albo zawarcia umowy, należy pozostawić to miejsce niewypełnione. 3. Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol.3) Uwaga: istnieją następujące możliwości łączenia elementów tworzących podstawę prawną udzielenia pomocy, które należy wpisać w poszczególnych kolumnach tabeli w sposób przedstawiony poniżej. Podstawa prawna informacje podstawowe Podstawa prawna informacje szczegółowe 3a 3b 3c 3d 3e ustawa przepis ustawy ustawa przepis ustawy akt wykonawczy przepis aktu wykonawczego - ustawa przepis ustawy akt wykonawczy przepis aktu wykonawczego decyzja/uchwała/umowa ustawa przepis ustawy - - decyzja/uchwała/umowa Kol. 3a Podstawa prawna informacje podstawowe jeżeli pomoc została udzielona na podstawie ustawy, należy podać w następującej kolejności: datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany. Kol. 3b Podstawa prawna- informacje podstawowe- należy podać oznaczenie przepisu będącego podstawą udzielenia pomocy ( w kolejności: artykuł, ustawy, ustęp, punkt, litera, tiret). Kol. 3c - Podstawa prawna informacje szczegółowe jeżeli podstawą udzielenia pomocy był akt wykonawczy do ustawy, należy podać w następującej kolejności: nazwę organu wydającego akt, datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany. Kol. 3d - Podstawa prawna informacje szczegółowe należy podać oznaczenie przepisu aktu wykonawczego będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: paragraf, ustęp, punkt, litera, tiret). Kol. 3e - Podstawa prawna informacje szczegółowe jeżeli podstawą udzielenia pomocy była decyzja, uchwala lub umowa, należy podać symbol określający ten akt; w przypadku decyzji numer decyzji, w przypadku uchwały numer uchwały, w przypadku umowy numer, przedmiot oraz strony umowy. 4. Numer programu pomocowego/pomocy indywidualnej (kol. 4) w przypadku gdy pomoc publiczna była udzielona w ramach programu pomocowego, należy podać numer programu pomocowego nadany przez Komisję Europejską, a w przypadku pomocy indywidualnej należy podać numer pomocy indywidualnej nadany przez Komisję Europejską (numery programów pomocowych oraz pomocy indywidualnej zamieszczone są na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów). W przypadku pomocy de minimis kolumny nr 4 nie wypełnia się. 5. Forma pomocy (kol. 5) należy podać formę otrzymanej pomocy (np. dotacja, refundacja, ulga podatkowa). 6. Wartość otrzymanej pomocy (kol.6) należy podać: 21

22 a) wartość nominalną pomocy (jako całkowitą wielkość środków finansowanych będących podstawą do obliczania wielkości udzielonej pomocy, np. kwota udzielonej pożyczki lub kwota odroczonego podatku) oraz b) wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach ( Dz. U. Nr 194, poz. 1983, z późn. zm.). 7. Przeznaczenie pomocy (kol. 7) należy podać kod wskazujący przeznaczenie otrzymanej pomocy według poniższej tabeli. Wyszczególnienie Kod 1 2 A. POMOC HORYZONTALNA Pomoc na działalność badawczą, rozwojową i innowacyjną. Pomoc na projekty badawczo rozwojowe a1.1 Pomoc dla młodych innowacyjnych przedsiębiorstw a1.2 Pomoc na techniczne studia wykonalności a1.3 Pomoc na innowację w obrębie procesów i innowację organizacyjne w sektorze usług a1.4 Pomoc na usługi doradcze w zakresie innowacji i usługi wsparcia innowacji a1.5 Pomoc na tymczasowe zatrudnienie wysoko wykwalifikowanego personelu a1.6 Pomoc na klastry innowacyjne a1.7 Pomoc na pokrycie kosztów praw własności przemysłowej dla małych i średnich przedsiębiorstw a1.8 Pomoc na ochronę środowiska Pomoc inwestycyjna umożliwiająca przedsiębiorstwom dostosowanie do norm wspólnotowych (zgodnie z załącznikiem XII Traktatu o przystąpieniu Rzeczypospolitej Polskiej do Unii Europejskiej), zastosowanie norm surowszych niż normy wspólnotowe w zakresie ochrony a2.1 środowiska lub podniesienie poziomu ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych Pomoc na nabycie nowych środków transportu spełniających normy surowsze niż normy wspólnotowe lub podnoszących poziom ochrony środowiska w przypadku braku norm a2.2 wspólnotowych Pomoc na szybkie przystosowanie małych i średnich przedsiębiorstw do przyszłych norm wspólnotowych a2.3 Pomoc w obszarze ochrony środowiska na inwestycje zwiększające oszczędność energii a2.4 Pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na układy kogeneracji o wysokiej sprawności a2.5 Pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na propagowanie energii ze źródeł odnawialnych a2.6 Pomoc na badania środowiska a2.7 Pomoc na ochronę środowiska w formie ulg podatkowych a2.8 Pomoc na efektywne energetycznie ciepłownictwo komunalne a2.9 Pomoc na gospodarowanie odpadami a2.10 Pomoc na rekultywację zanieczyszczonych terenów a2.11 Pomoc na relokację przedsiębiorstw a2.12 Pomoc dotyczącą programów handlu uprawnieniami a2.13 Pomoc inwestycyjna i na zatrudnienie dla małych i średnich przedsiębiorstw Pomoc inwestycyjna a3 Pomoc na zatrudnienie a4 Pomoc na usługi doradcze dla małych i średnich przedsiębiorstw oraz udział małych i średnich przedsiębiorstw w targach Pomoc usługi doradcze a5 Pomoc na udział w targach a6 Pomoc na rzecz małych przedsiębiorstw nowo utworzonych przez kobiety a24 Pomoc dla pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji oraz pracowników niepełnosprawnych Pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w a11 szczególnie niekorzystnej sytuacji 22

23 Pomoc w formie subsydiów płacowych na zatrudnienie pracowników niepełnosprawnych a12 Pomoc na rekompensatę dodatkowych kosztów związanych z zatrudnianiem pracowników a13 niepełnosprawnych Pomoc szkoleniowa a14 Pomoc na ratowanie a15 Pomoc na restrukturyzację a16 Pomoc udzielana na naprawienie szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne a17 nadzwyczajne zdarzenia Pomoc udzielana na zapobieżenie lub likwidację poważnych zakłóceń a18 w gospodarce o charakterze ponadsektorowym Pomoc udzielana na wsparcie krajowych przedsiębiorców działających a19 w ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim Pomoc na wspieranie kultury i zachowanie dziedzictwa kulturowego a20 Pomoc o charakterze socjalnym dla indywidualnych konsumentów a21 Pomoc w formie kapitału podwyższonego ryzyka a22 Pomoc przeznaczona na ułatwianie rozwoju niektórych działań gospodarczych lub niektórych a23 regionów gospodarczych, o ile nie zmienia warunków wymiany handlowej w zakresie sprzecznym z rynkiem wewnętrznym B. POMOC REGIONALNA Pomoc inwestycyjna b1 Pomoc na zatrudnienie b2 Regionalna pomoc inwestycyjna na duże projekty inwestycyjne b3 Pomoc operacyjna b4 Pomoc dla nowo utworzonych małych przedsiębiorstw b5 C. INNE PRZEZNACZENIE Pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym c5 Pomoc de minimis e1 D. POMOC W SEKTORACH przeznaczenia szczególne SEKTOR GÓRNICTWA WĘGLA Pomoc na pokrycie kosztów nadzwyczajnych d3.1 Pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem likwidacji d3.2 Pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem dostępu do zasobów węgla d3.3 Pomoc na inwestycje poczatkowe d3.4 SEKTOR TRANSPORTU ŻEGLUGA MORSKA Pomoc inwestycyjna d4.1 Pomoc na poprawę konkurencyjności d4.2 Pomoc na repatriację marynarzy d4.3 Pomoc na wsparcie żeglugi bliskiego zasięgu d3.4 LOTNICTWO Pomoc na budowę infrastruktury portu lotniczego d5.1 Pomoc na usługi portu lotniczego d5.2 Pomoc dla przewoźników na rozpoczęcie działalności d5.3 SEKTOR KOLEJOWY Pomoc regionalna w celu zakupu lub modernizacji taboru d6.1 Pomoc w celu anulowania długów d6.2 Pomoc na koordynację transportu d6.3 TRANSPORT MULTIMODALNY I INTERMODALNY d7 INNA POMOC W SEKTORZE TRANSPORTU t SEKTOR ENERGETYKI Pomoc na pokrycie kosztów powstałych u wytwórców w związku z przedterminowym rozwiązaniem umów długoterminowych sprzedaży mocy i energii elektrycznej d8 SEKTOR KINEMATOGRAFI Pomoc dotycząca kinematografii i innych przedsięwzięć audiowizualnych d9 SEKTOR TELEKOMUNIKACYJNY d10 23