Leczenie POChP u chorego w podeszłym wieku

Transkrypt

1 Leczenie POChP u chorego w podeszłym wieku prof. dr hab. med. Tomasz Targowski Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Wojskowy Instytut Medyczny Warszawa

2 Spośród 6 wiodących przyczyn zgonów w USA, od 1970 roku zwiększa się jedynie śmiertelność z powodu POChP Jemal A. et al. JAMA

3 Definicja POChP (GOLD 2015) POChP to częsta choroba, której można zapobiegać i którą można leczyć, charakteryzująca się trwałym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, na ogół o postępującym charakterze, wynikającym ze wzmożonej przewlekłej odpowiedzi zapalnej dróg oddechowych i płuc na wdychanie szkodliwych cząstek lub gazów. Najważniejsze czynniki ryzyka POChP to: palenie tytoniu narażenie na zanieczyszczenia powietrza w środowisku zawodowym, w budynkach i poza nimi (np. spalanie drewna lub innej biomasy) Zaostrzenia i choroby współistniejące wpływają na nasilenie choroby u poszczególnych pacjentów

4 Ciężkość Pacjent zgłaszający się z objawami ma już zaawansowaną chorobę! Diagram poglądowy Nieprawidłowości w badaniu radiologicznym Objawy kliniczne odczuwane przez chorego Nieprawidłowości czynnościowe Zmiany morfologiczne Indukcja Latencja Zmiany biochemiczne i komórkowe Predyspozycje genetyczne Narażenie na czynniki ryzyka Początek choroby Czas (wiek) Zaawansowana choroba Decramer M i wsp. Thorax 2010;65:837e841. doi: /thx

5

6

7 Ocena POChP według objawów i ryzyka zaostrzenia Ocena ryzyka stopień nasilenia obturacji FEV 1 < 50% w.n. C D Ocena ryzyka liczba zaostrzeń w wywiadzie 2 lub 1 hospitalizacja A B FEV 1 50% w.n. 1 (bez hospitalizacji) Kategoria pacjentów A B C D Charakterystyka niskie ryzyko, łagodne objawy niskie ryzyko, nasilone objawy wysokie ryzyko, łagodne objawy wysokie ryzyko, nasilone objawy CAT < 10 CAT 10 ocena objawów CCQ 0-1 CCQ 2 ocena objawów mmrc 0-1 mmrc 2 ocena duszności Do oceny ryzyka zaostrzenia POChP wybierz zawsze to z dwóch kryteriów, które określa WYŻSZE ryzyko: stopień nasilenia obturacji lub liczbę zaostrzeń/hospitalizacji z tego powodu w ostatnim roku. wg GOLD 2014/PTChP 2014

8 Leczenie POChP (według zaleceń GOLD) Grupa Rekomendowana terapia Alternatywny wybór Inne możliwe leczenie A SAMA lub SABA LAMA lub LABA lub SAMA + SABA B LAMA lub LABA LAMA + LABA teofilina SABA i/lub SAMA teofilina C ICS/LABA lub LAMA LAMA + LABA lub LAMA + inhibitor PDE-4 lub LABA + inhibitor PDE- 4 SABA i/lub SAMA teofilina karbocysteina D ICS/LABA i/lub LAMA ICS + LABA + LAMA lub ICS + LABA + inhibitor PDE- 4 lub LAMA+LABA lub LAMA + Inhibitor PDE- 4 SABA i/lub SAMA teofilina S/L AMA - krótko/długo działające cholinolityki S/L ABA - krótko/długo działające beta-mimetyki ICS - glikokortykosteroidy wziewne

9 O czym warto pamiętać planując terapię POChP? ICS+LABA lub LAMA ICS+LABA i/lub LAMA LABA lub LAMA SABA lub SAMA

10 Fenotypy POChP leki rozszerzające oskrzela+glikokortykosteroidy (LAMA lub LABA + GKS) czy tylko leki rozszerzające oskrzela (LAMA+LABA)

11 Grupa Podstawowe zalecenie Rekomenduje się Według lokalnych zaleceń A Rzucenie palenia tytoniu Aktywność fizyczna Szczepienia p/ko grypie (wszyscy) i pneumokokom (> 65 r.ż., lub < 65 r.ż. z FEV1 <40%) B,C,D Rzucenie palenia tytoniu Rehabilitacja oddechowa Aktywność fizyczna Szczepienia p/ko grypie (wszyscy) i pneumokokom (> 65 r.ż., lub < 65 r.ż. z FEV1 <40%)

12 Wpływ rehabilitacji oddechowej (minimum 4-tygodniowej) na jakość życia i aktywność fizyczną chorych na POChP COPD working group. Pulmonary rehabilitation for patients with chronic pulmonary disease (COPD): an evidencebased analysis. Ont Health Technol Assess Ser 2012;12(6):1-75.

13 Choroby współistniejące w poszczególnych stadiach GOLD Większość pacjentów z POChP leczonych w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej cierpi na dwie choroby współistniejące. Połowa wszystkich chorób współistniejących jest związana z układem sercowo-naczyniowym. Stadium I N=223 Stadium II N=868 Stadium III N=551 Stadium IV N=144 Wszystkie choroby współistniejące 2,2 ± 1,7 2,1 ± 1,7 1,9 ± 1,5 2,1 ± 1,6 Choroby współistniejące dotyczące układu sercowo-naczyniowego 0,8 ± 0,9 0,9 ± 1,0 1,0 ± 1,1 0,9 ± 1,1 Jones i in. Respiratory Medicine 2011.

14 5 4 Iloraz szans (OR) zgonu 4,6 3 OR 2 1,7 1, liczba chorób współistniejących Miller J. al. Comorbidity, systemic inflammation and outcomes in the ECLIPSE cohort. Respir Med. 2013;107(9):

15 Miller J. al. Comorbidity, systemic inflammation and outcomes in the ECLIPSE cohort. Respir Med. 2013;107(9): Od 20% do 32% chorych na przewlekłą niewydolność serca choruje również na POChP Jemtel TH, et al. J Am Coll Cardiol 2007

16 Ryzyko hospitalizacji u chorych z PNK w zależności od współistnienia POChP 30% Krzywa Kaplana-Meiera hospitalizacje z jakiejkolwiek przyczyny u chorych z PNK w zależności od współwystępowania lub nie POChP Staszewsky L., et al. Clinical, Neurohormonal, and Inflammatory Markers and Overall Prognostic Role of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Patients With Heart Failure: Data From the Val-HeFT Heart Failure Trial. Journal of Cardiac Failure Volume 13, Issue

17 Wytyczne GOLD dotyczące leczenia niewydolności serca u chorych na POChP Niewydolność serca powinna być leczona zgodnie ze standardowymi wytycznymi jej leczenia nie dysponujemy żadnymi dowodami, że u chorego na POChP niewydolność serca powinno się leczyć w sposób szczególny. Preferuje się beta-blokery kardioselektywne. FEV1 jest czynnikiem ryzyka zgonu u chorych hospitalizowanych z powodu niewydolności serca HR = 0.86 na każde 10% zmiany FEV1 FEV1 65% FEV1 55% FEV1 45% FEV1 35% 14% 28% 42% 56% Iversen KK et al. Eur J Hert Fail 2010

18 Wpływ leczenia beta-blokerami na zmniejszenie śmiertelności wśród chorych na POChP 20% Short PM, et al. BMJ 2011

19 Wpływ beta-blokerów stosowanych w leczeniu PNK na objawy oddechowe u chorych na POChP Jabbour A, et al. Differences between beta-blockers in patients with chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: a randomized crossover trial. J Am Coll Cardiol 2010;55(17): Metoprolol Bisoprolol Karwedilol POChP + PNS bisoprolol na karwedilol bisoprolol na metoprolol Zmiana FEV1-150 ml* - 70 ml - 80 ml Zmiana FVC ml - 100ml - 30 ml metoprolol na karwedilol HR + 4 ud./min* + 2 ud./min + 2 ud./min 6 MWT - 10 m -16 m* + 6 m

20 Wytyczne GOLD dotyczące leczenia POChP u chorych z chorobą niedokrwienną serca U chorych na POChP wykrywanych jest zaledwie 30% incydentów niedokrwiennych serca CIIS Cardiac Infarction Injury Score (CIIS) Underdiagnosis of myocardial infarction in COPD Cardiac Infarction Injury Score (CIIS) in patients hospitalised for COPD exacerbation. Respiratory Medicine, Volume 102, Issue 9, 2008,

21 Zawały serca (na 100 pacjentów na rok) Większe ryzyko zawału serca u chorych z częstymi zaostrzeniami POChP Zaostrzenia POChP (przepisane antybiotyki i glikokortykosteroidy w ciągu roku) Donaldson GC, Chest May;137(5): Badanie obserwacyjne, analiza danych z rejestru The Health Improvement Network dotyczących osób z POChP z okresu 2 lat.

22 Prawdopodobieństwo przeżycia Zaostrzenia POChP pogarszają rokowanie chorych 1,0 0,8 0,6 P<0,001 Bez zaostrzenia 1 2 zaostrzenia 0,4 P=0, zaostrzenia 0,2 0, Czas (miesiące) Soler-Cataluña JJ i wsp. Thorax 2005;60: Badanie kohortowe, n= 304 mężczyzn z POChP; śr wieku 71 lat; FEV1=46% wn; obserwacja 5 letnia. Analiza wieloczynnikowa.

23 Zaostrzenia POChP 10% chorych z hiperkapnią przy przyjęciu do szpitala w przebiegu zaostrzenia POChP umiera podczas hospitalizacji 40% umiera w ciągu roku po hospitalizacji, w przypadku chorych > 65 r.ż. nawet 59%!

24 Choroba zakrzepowo-zatorowa w schorzeniach internistycznych Zatorowość płucna jest przyczyną co 10-tego zgonu szpitalnego chorzy po przebytej operacji chorzy unieruchomieni z powodu ciężkich schorzeń ogólnointernistycznych śmiertelny ZP w szpitalu 75% ostra niewydolność krążenia III, IV stopień NYHA, zawał serca, choroba reumatyczna niewydolność oddechowa, ciężkie zaostrzenia POChP, mechaniczna wentylacja ostra choroba zakaźna, ciężkie zakażenia, posocznica nieswoiste choroby zapalne jelit nowotwór złośliwy Konsensus 2008, Wytyczne MP 2012

25 Ocena ryzyka ŻChZZ u chorych hospitalizowanych Skala Padewska Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. MP 2012

26 Profilaktyka przeciwzakrzepowa w ciężkich schorzeniach internistycznych (zaostrzeniach POChP) Czym leczyć? HDCz, HNF, fondaparynuks dawkowane zgodnie z zaleceniami producenta, preferencjami pacjenta i lokalnymi możliwościami - HDCz enoksaparyna 40mg 1 x dz. dalteparyna 5000 j.m. 1 x dz. - HNF 5000j. 3 x dziennie - fondaparynuks 2,5 mg 1 x dz. Jak długo? Nie wydłużać czasu profilaktyki poza okres unieruchomienia pacjenta lub wypisu ze szpitala! Nie rekomenduje się profilaktyki chorym unieruchomionym przewlekle, ktrórzy przebywają w domu lub placówce opieki długoterminowej! Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. MP 2012

27 Ryzyko (iloraz szans - OR) rozwoju raka płuca u chorych z różnymi fenotypami POChP lub astmą palący niepalący p* rasa kaukaska rasa żółta p** ogółem POChP 3,13 (2,02-4,86) 1,40 (0,83-2,35) <0,001 2,42 (1,46-4,00) 2,98 (1,52-5,84) <0,001 2,76 (1,85-4,11) rozedma 3,27 (2,72-3,92) 1.69 (1,15-2,46) <0,001 3,62 (2,91-4,50) 1,90 (1,42-2,54) <0,001 3,02 (2,41-3,79) przewlekłe zapalenie oskrzeli 2,38 (1,45-3,92) 1,54 (1,24-1,93) <0,001 2,01 (1,45-2,79) 1,68 (1,31-2,15) 0,114 1,88 (1,49-2,36) astma 0,65 (0,29-1,45) 1,53 (0,89-2,64) <0,001 0,88 (0,35-2,21) 1,25 (0,59-2,67) <0,001 1,02 (0,50-2,10) p* - palący vs. niepalący, p** - rasa kaukaska vs. rasa żółta Wang H et al. Association between chronic obstructive pulmonary disease and lung cancer: a casecontrol study in Southern Chinese and a meta-analysis. PLoS One. 2012;7(9)

28

29 współczynnik Bezpieczeństwo steroidów wziewnych flutykazon budezonid 95%PU dawka dobowa w mikrogramach dawka dobowa w mikrogramach

30 Śmiertelność (wszystkie przyczyny) a przyjmowanie beta-blokerów przez chorych na POChP Staszewsky L., et al. Journal of Cardiac Failure Volume 13, Issue

31 Na podstawie: GOLD 2011/2015 Revision

32 mało zaostrzeń częste zaostrzenia Lata Badanie obserwacyjne, kohortowe, 4-letnia obserwacja n=109 pacjentów z POChP; śr wieku 68,1 lat; FEV1=1,0.

33 Zmiana punktacji w skali jakości życia SGRQ Zaostrzenia pogarszają jakość życia chorych na POChP Przeciętny wpływ jednego zaostrzenia na rok Postęp choroby przy braku zaostrzeń Lata Jones PW, Proc Am Thorac Soc 2004.

34 Znaczenie zapobiegania zaostrzeniom POChP wynika m.in. z tego, że: kolejne zaostrzenia nawracają w coraz krótszych odstępach czasu oraz bezpośrednio po zaostrzeniu jest największe ryzyko wystąpienia kolejnego, a w pierwszych dniach po wystąpieniu zaostrzenia ryzyko zgonu jest największe. Suissa S. i wsp.: Long-term natural history of chronic obstructive pulmonary disease: severe exacerbations and mortality. Thorax. 2012

35 Postępowanie w zaostrzeniu POChP (kolorem czerwonym wyróżniono etapy leczenia, które wymagają hospitalizacji)

36 Wpływ wczesnej rehabilitacji po zaostrzeniu POChP na jakość życia chorych COPD working group. Pulmonary rehabilitation for patients with chronic pulmonary disease (COPD): an evidencebased analysis. Ont Health Technol Assess Ser 2012;12(6):1-75.

37 Statyny i inhibitory konwertazy oraz receptora angiotensyny w POChP angiotensin receptor blockers - ARB Mancini et al. J Am. Coll. Cardiol. 2006;47(12):