Regres rozwoju u dwulatka. Katarzyna Kotulska Klinika Neurologii i Epileptologii IPCZD

Transkrypt

1 Regres rozwoju u dwulatka Katarzyna Kotulska Klinika Neurologii i Epileptologii IPCZD

2 Regres rozwoju u małego dziecka najważniejsze pytania regres? brak postępu? zbyt wolny postęp? stale pogłębiający się? Zakres zmian - sfera ruchowa? całościowe? tempo narastania objawów ostre, podostre, przewlekłe? wcześniejszy rozwój dziecka? towarzyszące objawy, w tym napadowe?

3 W przychodni 1 Dwuletni chłopiec, tydzień temu napad padaczkowy tonicznokloniczny, nieprowokowany Do niedawna rozwijał się zupełnie prawidłowo, ale od około dwóch miesięcy gorzej mówi (mniej słów, nie łączy ich), drażliwy, zmienił się wg rodziców po szczepieniu na pneumokoki. Poza tym ogólnie dotychczas zdrowy Mniej chętnie biega, zdarza mu się wpaść na meble W badaniu neurologicznym: wygórowane odruchy, o. Babińskiego obustronnie Skierowany do Kliniki celem diagnostyki

4 Czy dziecko wymaga diagnostyki? A. Tak, pilnie B. Tak, planowo C. Należy odczekać jeszcze 2-3 miesiące i wówczas ocenić stan dziecka

5 W przychodni 2 Dwuletnia dziewczynka Według rodziców od pół roku w ogóle nie rozwija się Od około miesiąca przestała mówić Nie biega, nie bawi się jak dawniej Ostatnio w nocy budzi się często W pierwszym roku życia rozwój prawidłowy W okresie noworodkowym przedłużająca się żółtaczka, poza tym zdrowa Skierowana do Kliniki celem diagnostyki

6 Gdzie należy skierować dziewczynkę? Do gasteroenterologa Do neurologa do logopedy

7 W przychodni 3 Chłopiec obecnie czteroletni W wieku dwóch lat zaczął się potykać, później coraz wyraźniej skręcać stopę do wewnątrz Przedtem nie chorował W wieku około trzech lat dołączyły się ruchy dystoniczne ręki, a także zaburzenia mowy Chłopiec był rehabilitowany z powodu rozpoznania MPDz; bez efektu Ostatnio niechętnie się rusza, sztywne mięśnie Rano objawy są wyraźnie mniej nasilone niż po południu Skierowany do diagnostyki w Klinice

8 W czasie konsultacji w oddziale IT pacjent 4 Trzyletni chłopiec, diagnozowany od kilku miesięcy w kierunku nadciśnienia tętniczego (z powodu nagłego ujawnienia się niewydolności krążenia z przerostem prawej komory- stwierdzono podwyższone RR) Przedtem zdrowy, rodzice i rodzeństwo zdrowi Rozpoznano zwężenie t. nerkowej, kwalifikowany do zabiegu Po napadzie drgawek włączono walproinian W kolejnych tygodniach pogłębiający się szybko niedowład czterokończynowy, następnie niewydolność oddechowa, zaburzenia połykania Obecnie niedowład na granicy porażenia, objawy piramidowe, zaintubowany, wymaga wsparcia oddechu

9 Jakie badanie należy wykonac u tego dziecka najpilniej? CT głowy MRI głowy EEG

10 Przychodnia pacjent nr 5 Dziewczynka dwuletnia od dwóch miesięcy stopniowe pogarszanie się mowy (mówiła pełnymi zdaniami, obecnie mało, niewyraźnie), pobudzona, wybudza się wielokrotnie w nocy w okresie niemowlęcym z powodu napadu drgawek otrzymywała wigabatrynę przyczyna nie była ustalona, leczenie było bardzo skuteczne z powodu obaw o potencjalne działania niepożądane leczenie odstawiono cztery miesiące temu

11 Jakie badania w pierwszej kolejności należy wykonać u tej dziewczynki? EEG CT głowy testy psychologiczne w kierunku autyzmu

12 Wybrane przyczyny regresu rozwoju u małego dziecka autyzm wczesnodziecięcy padaczka (z. Landau-Kleffnera, ciągłe wyładowania we śnie wolnofalowym, inne) choroby neurozwyrodnieniowe/metaboliczne: ceroidolipofuscynoza, choroba Niemanna-Picka, NBIA, choroba Segawy, choroby mitochondrialne, inne Choroby zapalne OUN: autoimmunologiczne, inne

13 Badania diagnostyczne badanie neurologiczne MRI głowy EEG/vEEG badanie psychologiczne konsultacja okulistyczna badania metaboliczne krwi, moczu, płynu mózgowo-rdzeniowego badania serologiczne krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego inne, wg wskazań indywidualnych: biopsja skóry/mięśnia, badania genetyczne, potencjały wywołane

14 W przychodni 1 W badaniu okulistycznym: zmniejszenie liczby naczyń na dnie oka W MRI niewielki zanik móżdżku, poza tym bez zmian w EEG zniesione cechy snu, uogólniona czynność wolna, niewielkie zmiany zlokalizowane potencjały wywołane: znacznie zaburzone VEP

15 W przychodni 1 badanie genetyczne: deficyt TPP1, Dgn: ceroidolipofuscynoza późnoniemowlęca

16 Ceroidolipofuscynoza (postać późnoniemowlęca) choroba Jansky ego-bielschowsky ego początek zwykle miedzy 2 a 4 rż pierwsze objawy to zwykle ataksja, ale może zacząć się od napadu padaczkowego równolegle pogłębia się zanik mowy i pozostałych funkcji poznawczych w niektórych przypadkach regres mowy obserwuje się kilka miesięcy przed innymi objawami typowy jest zanik naczyń na dnie oka, co prowadzi do utraty widzenia choroba postępuje, nie ma obecnie leczenia przyczynowego, kończy się śmiercią między 12 a 20 rż.

17 Ceroidolipofuscynoza (postać późnoniemowlęca) Przyczyna: mutacje w genie TPP1 (tripeptydylopeptydaza 1) Diagnostyka: - genetyczna, - enzymatyczna, - histopatologiczna (biopsja spojówki, inne - wtręty ciałek skętolinijnych

18 W przychodni 2 EEG zmiany napadowe oraz uogólniona czynność wolna MRI znaczne zmiany zanikowe w badaniu neurologicznym: cechy dystonii, objawy piramidowe, ataksja, porażenie spojrzenia w pionie, oczopląs Biopsja skóry spichrzanie cholesterolu mutacja NPC1 Dgn: choroba Niemanna-Picka typu C

19 Choroba Niemanna-Picka typu C pierwsze objawy w wieku wczesnodziecięcym zazwyczaj rozpoczyna się od postępującego pogarszania się funkcji poznawczych częste powiększenie wątroby/śledziony we wczesnym niemowlęctwie, zwykle nieme klinicznie dołącza się ataksja, dyzartria, dysfagia, drżenie, napady padaczkowe, dystonia, napady śmiechu, opadanie powiek, inne objawy dość typowym objawem jest porażenie nadjądrowe brak przyrostu obwodu głowy brak leczenia

20 Choroba Niemanna-Picka typu C choroba spichrzeniowa, lizosomalna, rzadka spowodowana mutacjami w genie NPC1 lub NPC2 w diagnostyce wykorzystuje się hodowle fibroblastów

21 W przychodni 3 Badanie psychologiczne prawidłowe Badanie MRI głowy - prawidłowe W płynie mózgowo-rdzeniowym niskie HVA, 5-HIAA, niska tyrozyna Test obciążenia fenyloalaniną - wysoki wzrost stężenia Phe, a brak wzrostu Tyr Deficyt cyklohyrolazy GTP Diagnoza choroba Segawy (dystonia typu 5) leczenie lewodopa z bardzo dobrym efektem

22 Dystonia typu 5 (choroba Segawy) dystonia autosomalna dominująca pierwsze objawy w wieku 2-6 lat, zwykle pod postacią dystonicznego chodu, następnie dystonia się rozszerza powodując, w razie nieleczenia, unieruchomienie pacjenta w ciągu 15 lat charakterystyczne jest narastanie objawów wieczorem (nie w zwiazku z wysiłkiem) spowodowana mutacja w genie cyklohydrolazy I świetna reakcja na lewodopę

23 Pacjent 4 kwasica mleczanowa biopsja mięśnia uogólniony defekt OXPHOS, i zmniejszenie ekspresji podjednostek dehydrogenazy pirogronianu EEG zmiany rozlane, encefalopatyczne MRI zespół Leigha mutacja MTND5

24 Pacjent 4 odstawiono kwas walproinowy poprawa włączono dietę ketogenną 4:1, z bardzo dobrą tolerancją (żywiony do PEGa); nadal pozostaje na diecie realizowanej przez rodziców poprawa stopniowa kliniczna obecnie (po 5 latach): przytomny, oddycha samodzielnie, nawiązuje kontakt, spełnia proste polecenia

25 Zespół Leigha podostra martwicza encefalomielopatia choroba mitochondrialna, uwarunkowana mutacją w mtdna lub DNA jądrowym (COX, SURF1) zwykle rozpoczyna się w 1 rż, od wymiotów, biegunki, deficytów neurologicznych może jednak zaczynać się później nawet w dorosłości objawy osiowe to także: kardiomiopatia, oftalmopareza, hipotonia mięśniowa, polineuropatia, padaczka Rzadko dysmorfia, hipertrychoza Charakterystyczne cechy biochemiczne: kwasica mleczanowa we krwi i pmr, hiperalaninemia we krwi w MRI zmiany obejmujące przede wszystkim pień mózgu konieczne unikanie leków opartych na kwasach, zwłaszcza organicznych, jak walproinowy

26 Pacjent 5 nie ma napadów klinicznych w EEG we śnie ciągła czynność napadowa w MRI liczne guzki korowe i podkorowe Dgn: TSC powrót do wigabatryny, z efektem dziecko rozwija się prawidłowo, nie ma napadów (ma obecnie 7 lat)

27 Padaczka a encefalopatia padaczkowa czynność napadowa mózgu, nawet przy braku ewidentnych napadów padaczkowych klinicznych, jest uszkadzająca dla rozwijającego się mózgu hipsarytmia trwająca dwa tygodnie, bez napadów klinicznych, powoduje utrwalone upośledzenie umysłowe. Zespół Landau-Kleffnera: nabyta afazja padaczkowa, częstsza u chłopców, rozpoczyna się między 18 mż a 12 rż. Aktywne zmiany padaczkowe w EEG, często niekorelujące z napadami klinicznymi Zespół ciągłych wyładowań zespołów iglica- fala w czasie snu wolnofalowego (CSWS): początek 2mż- 7 rż. napady o różnej morfologii, typowe ciągłe zmiany w EEG we śnie

28 Podsumowanie Regres rozwoju u dziecka wymaga pilnej wielokierunkowej diagnostyki pod kątem chorób metabolicznych, zapalnych, zwyrodnieniowych oraz padaczki Diagnostyka powinna być prowadzona w wysokospecjalistycznym ośrodku, we współpracy neurologa, lekarza chorób metabolicznych, genetyka i innych wg wskazań indywidualnych W przypadkach gwałtownego postępu objawów należy diagnostykę prowadzić w trybie pilnym, w pierwszej kolejności wykluczając padaczkę i choroby metaboliczne Niektóre przyczyny są odwracalne!