Załcznik. DEKLARACJA O WYSOKOCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomoci, na których zamieszkuj mieszkacy 1

Transkrypt

1 POLA JASNE WYPEŁNIA WŁACICIEL NIERUCHOMOCI KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 1. PESEL/REGON Podstawa prawna: Składajcy: Termin składania: Załcznik 2. Dzie-Miesic-Rok DEKLARACJA O WYSOKOCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomoci, na których zamieszkuj mieszkacy 1 Ustawa z 13 wrze nia 1996 r. o utrzymaniu czysto ci i porzdku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r. poz. 391 z pón. zm.) Uchwała Nr XXXIV/162/13 Rady Miasta Siemiatycze z dnia 25 lutego 2013 r. w sprawie ustalenia wzoru deklaracji o wysoko ci opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Wła ciciele nieruchomo ci, na której zamieszkuj mieszkacy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czysto ci i porzdku w gminach. Pierwszy termin składania do 31 maja 2013 r. lub w cigu 14 dni od dnia zamieszkania na nieruchomo ci pierwszego mieszkaca lub 14 dni od dnia, w którym nastpiły zmiany danych okre lonych w deklaracji lub nastpiła zmiana stawki opłaty za gospodarowanie odpadami Miejsce składania: Urzd Miasta Siemiatycze A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Nazwa i adres siedziby organu, do którego naley złoy deklaracj: Burmistrz Miasta Siemiatycze Siemiatycze, ul. Pałacowa 2 B. OBOWIZEK ZŁOENIA DEKLARACJI 4. Cel złoenia deklaracji (zaznaczy wła ciwy kwadrat) złoenie deklaracji korekta deklaracji (data zaistnienia zmian - - ) C. DANE ZOBOWIZANEGO DO ZŁOENIA DEKLARACJI 5. Forma władania (zaznaczy wła ciwy kwadrat) Wła ciciel nieruchomo ci Współwła ciciel Najemca, dzierawca Uytkownik wieczysty Zarzdca nieruchomo ci wspólnej Inny D. DANE IDENTYFIKACYJNE D.1. Osoba fizyczna 6. Nazwisko 7. Pierwsze imi, drugie imi 8. Data urodzenia (dzie-miesic-rok) 9. Imi ojca 10. Imi matki 11. Nr telefonu 12. Adres D.2. Pozostałe podmioty 13. Nazwisko/a i Imi/ona wspólników/nazwa pełna 14. Nazwa skrócona 15. Nr KRS/NIP 16. Nr telefonu 17. Adres Osoby upowanione do reprezentowania: 2 Sposób reprezentacji: 3 podstawa umocowania podstawa umocowania podstawa umocowania Id: 852FBA36-702D-4332-BD44-03AA2F1646BE. Podpisany Strona 2

2 D.3. DANE NIERUCHOMOCI na której powstaj odpady komunalne Miejscowo 20. Kod pocztowy 21. Poczta 22. Ulica 23. Nr domu 24. Nr lokalu 25. Nr ewidencyjny w rejestrze gruntów D.4. ADRES DO KORESPONDENCJI jeli jest inny, ni adres nieruchomoci z D Kraj 27. Województwo 28. Powiat 29. Gmina 30. Kod pocztowy 31. Poczta 32. Miejscowo 33. Ulica 34. Nr domu 35. Nr lokalu E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI E.1. Segregacja odpadów (zaznaczy właciwy kwadrat) 36. O wiadczam, e odpady z nieruchomo ci bd zbierane w sposób: selektywny 5 zmieszany E.2. Wyliczenie opłaty Rodzaj gospodarstwa domowego 6 Liczba gospodarstw na Stawka opłaty 8 Kwota opłaty 9 nieruchomo ci 7 [zł/miesic] [zł/miesic] Bardzo małe gospodarstwo domowe (1 osoba) Małe gospodarstwo domowe (2 osoby) rednie gospodarstwo domowe (3 osoby) Due gospodarstwo domowe (4 osoby) Bardzo due gosp. domowe (od 5 osób) Łczna kwota opłaty miesicznej (suma z pozycji 40, 43,46, 49, 52) [zł/miesic] Opłata kwartalna (kwot z pozycji 53 naley pomnoy przez 3 ) [zł/kwartał] F. WYKAZ OSÓB ZAMIESZKAŁYCH W GOSPODARSTWIE (imi i nazwisko) 11 UWAGA. Cz F wypełniaj jedynie właciciele nieruchomoci w zabudowie jednorodzinnej. W przypadku nieruchomoci wielolokalowych (budynków wielorodzinnych) naley dołczy załcznik nr 1 do deklaracji G. INFORMACJA O ZAŁCZNIKACH ( do niniejszej deklaracji dołczono ): '1.potwierdzenie zamieszkania na pobyt czasowy poza granicami miasta Siemiatycze, '2. za wiadczenie lub o wiadczenie potwierdzajce pobieranie nauki w szkole lub uczelni w miejscowo ci połoonej poza terenem Powiatu Siemiatyckiego, '3. o wiadczenie o zamieszkaniu poza granicami kraju, '4. potwierdzenie lub za wiadczenie o złoeniu deklaracji o wysoko ci opłaty za gospodarowanie odpadami do innego wójta, burmistrza, prezydenta wystawione przez ten organ. H. OWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJCEJ DEKLARACJ Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. Jestem wiadomy/a odpowiedzialnoci za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoci. 55. Data 56. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska; piecztka osoby upowanionej) Id: 852FBA36-702D-4332-BD44-03AA2F1646BE. Podpisany Strona 3

3 POUCZENIE Niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2012 r., poz. 1015). Obowizek złoenia deklaracji do Burmistrza Miasta Siemiatycze o wysoko ci opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi powstaje w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomo ci pierwszego mieszkaca lub powstania na danej nieruchomo ci odpadów komunalnych. Opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysoko ci uiszcza si za miesic, w którym nastpiła zmiana. W razie niezłoenia deklaracji o wysoko ci opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wtpliwo ci co do danych zawartych w deklaracji Burmistrz Miasta Siemiatycze okre la, w drodze decyzji, wysoko opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorc pod uwag uzasadnione szacunki, w tym redni ilo odpadów komunalnych powstajcych na nieruchomo ciach o podobnym charakterze. W przypadku zmiany danych bdcych podstaw ustalenia wysoko ci nalenej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi naley złoy now deklaracj do Burmistrza Miasta Siemiatycze w terminie 14 dni od dnia nastpienia zmiany. Niniejsz deklaracj naley złoy w siedzibie Urzdu Miasta Siemiatycze, ul. Pałacowa 2, bd przesła drog pocztow na wskazany wyej adres. OBJANIENIA 1 - W zabudowie wielorodzinnej deklaracj składa zarzdca lub inny podmiot władajcy nieruchomo ci. 2 - Naley wpisa imi i nazwisko osoby upowanionej oraz podstaw umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji naley dołczy dokument potwierdzajcy pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno by udzielone na pi mie i złoone z niniejsz deklaracj w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczon opłat skarbow. 3 - Naley wpisa czy pełnomocnicy mog działa samodzielnie, czy te posiadaj pełnomocnictwo łczne. 4 - Dla kadej nieruchomo ci naley złoy odrbn deklaracj Selektywne zbieranie odpadów naley rozumie przez gromadzenie w oddzielnych pojemnikach (w zabudowie jednorodzinnej take w workach) poszczególnych rodzajów odpadów - zgodnie z Regulaminem utrzymania czysto ci i porzdku na terenie miasta Siemiatycze Sposób zbierania odpadów bdzie podlegał biecej kontroli. W przypadku nie wywizywania si z obowizku selektywnego zbierania odpadów komunalnych Burmistrz Miasta Siemiatycze w drodze decyzji naliczy opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi okre lon dla odpadów zmieszanych (wysz). Poprzez gospodarstwo domowe naley rozumie gospodarstwo prowadzone przez osob samodzielnie zamieszkujc lokal lub zespół mieszkajcych razem osób spokrewnionych lub niespokrewnionych wspólnie utrzymujcych si, jak równie osoby, które maj inne prawa do zamieszkiwania w lokalu: - bardzo małe gospodarstwo domowe - rozumie si przez to gospodarstwo domowe składajce si z 1 osoby, - małe gospodarstwo domowe - rozumie si przez to gospodarstwo domowe składajce si z 2 osób, - rednie gospodarstwo domowe - rozumie si przez to gospodarstwo domowe składajce si z 3 osób, - due gospodarstwo domowe - rozumie si przez to gospodarstwo domowe składajce si z 4 osób. - bardzo due gospodarstwo domowe - rozumie si przez to gospodarstwo domowe od 5 osób. 7 - Dotyczy jedynie nieruchomo ci wielolokalowych (budynków wielorodzinnych). 8 - Stawka opłaty okre lona w uchwale Rady Miasta Siemiatycze w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalania stawki tej opłaty. W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych naley wybra stawk podstawow, a przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów komunalnych naley wybra stawk obnion. 9 - Wyliczenie kwoty opłaty stanowi iloczyn liczby poszczególnych gospodarstw domowych i stawki opłaty przypisanej dla danego gospodarstwa domowego w uchwale Rady Miasta Siemiatycze w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalania stawki tej opłaty Opłat z pozycji 54 naley wpłaca w odstpach kwartalnych: - do 15 marca br. za I kwartał, - do 15 czerwca br. za II kwartał, - do 15 wrze nia br. za III kwartał, - do 15 grudnia br. za IV kwartał; w kasie lub na rachunek bankowy Urzdu Miasta Siemiatycze, w tytule podajc adres nieruchomo ci, na której powstaj odpady komunalne Cz F wypełniaj jedynie wła ciciele nieruchomo ci w zabudowie jednorodzinnej. Naley wyszczególni wszystkie osoby faktycznie tworzce gospodarstwo domowe na danej nieruchomo ci wraz ze składajcym o wiadczenie, je li je tworzy. Id: 852FBA36-702D-4332-BD44-03AA2F1646BE. Podpisany Strona 4

4 ADNOTACJE ORGANU Id: 852FBA36-702D-4332-BD44-03AA2F1646BE. Podpisany Strona 5

5 1. Dzie-Miesic-Rok Załcznik do deklaracji POLA JASNE WYPEŁNIA WŁACICIEL NIERUCHOMOCI KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM OWIADCZENIE NA POTRZEBY SPORZDZENIA DEKLARACJI O WYSOKOCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1 Podstawa prawna: Uchwała Nr XXXIV/162/13 Rady Miasta Siemiatycze z dnia 25 lutego 2013 r. w sprawie ustalenia wzoru deklaracji o wysokoci opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Składajcy: Właciciele nieruchomoci (lokali) w budynkach wielolokalowych, dla których wybrano osoby sprawujce zarzd nieruchomoci wspóln. Miejsce składania: Zarzdca nieruchomoci A. OBOWIZEK ZŁOENIA OWIADCZENIA 2. Cel złoenia owiadczenia (zaznaczy właciwy kwadrat) złoenie owiadczenia B. DANE IDENTYFIKACYJNE 3. Nazwisko 4. Pierwsze imi, drugie imi korekta owiadczenia (data zaistnienia zmian Data urodzenia (dzie-miesic-rok) 6. Imi ojca 7. Imi matki 8. Nr telefonu 9. Adres C. ADRES NIERUCHOMOCI (LOKALU) Miejscowo 11. Kod pocztowy 12. Poczta 13. Ulica 14. Nr domu 15. Nr lokalu D. ADRES DO KORESPONDENCJI jeli jest inny, ni adres nieruchomoci w czci C. 16. Kraj 17. Województwo 18. Powiat 19. Gmina 20. Kod pocztowy 21. Poczta 22. Miejscowo 23. Ulica 24. Nr domu 25. Nr lokalu E. LICZBA OSÓB ZAMIESZKUJCYCH NIERUCHOMO (LOKAL) Owiadczam, e lokal wymieniony w czci C zamieszkuje: 26. osób 3. Ilo osób z pozycji 26. kwalifikuje gospodarstwo domowe do kategorii (zaznaczy właciwy kwadrat) 4 : Bardzo małe gospodarstwo domowe rednie gospodarstwo domowe Małe gospodarstwo domowe Due gospodarstwo domowe Bardzo due gosp. domowe F. WYKAZ OSÓB ZAMIESZKUJCYCH LOKAL (imi i nazwisko) G. Segregacja odpadów (zaznaczy właciwy kwadrat) 27. Owiadczam, e odpady z nieruchomoci (lokalu) selektywny 6 zmieszany b d zbierane w sposób: H. OWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJCEJ OWIADCZENIE Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. Jestem wiadomy/a odpowiedzialnoci za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoci. 28. Data 29. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska) Id: 852FBA36-702D-4332-BD44-03AA2F1646BE. Podpisany Strona 6

6 POUCZENIE W przypadku zmiany danych b dcych podstaw ustalenia wysokoci nalenej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi naley niezwłocznie złoy nowe owiadczenie do zarzdcy nieruchomoci (np. Spółdzielni Mieszkaniowej). Opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokoci uiszcza si za miesic, w którym nastpiła zmiana. OBJANIENIA 1 - Owiadczenie składaj właciciele nieruchomoci (lokali) w zabudowie wielorodzinnej do zarzdcy lub innego podmiotu władajcego nieruchomoci wspóln. 2 - Dla kadej nieruchomoci (lokalu) naley złoy odr bne owiadczenie. 3 - Naley wyszczególni wszystkie osoby faktycznie zamieszkałe w danym lokalu - zameldowane i niezameldowane. 4 - Poprzez gospodarstwo domowe naley rozumie gospodarstwo prowadzone przez osob samodzielnie zamieszkujc lokal lub zespół mieszkajcych razem osób spokrewnionych lub niespokrewnionych wspólnie utrzymujcych si, jak równie osoby, które maj inne prawa do zamieszkiwania w lokalu: - bardzo małe gospodarstwo domowe - rozumie si przez to gospodarstwo domowe składajce si z 1 osoby, - małe gospodarstwo domowe - rozumie si przez to gospodarstwo domowe składajce si z 2 osób, - rednie gospodarstwo domowe - rozumie si przez to gospodarstwo domowe składajce si z 3 osób, - due gospodarstwo domowe - rozumie si przez to gospodarstwo domowe składajce si z 4 osób bardzo due gospodarstwo domowe - rozumie si przez to gospodarstwo domowe od 5 osób. Naley wyszczególni wszystkie osoby faktycznie tworzce gospodarstwo domowe na danej nieruchomoci (w danym lokalu) wraz ze składajcym owiadczenie, jeli je tworzy. Selektywne zbieranie odpadów naley rozumie przez gromadzenie w oddzielnych pojemnikach poszczególnych rodzajów odpadów - zgodnie z Regulaminem utrzymania czystoci i porzdku na terenie miasta Siemiatycze Sposób zbierania odpadów b dzie podlegał biecej kontroli. W przypadku nie wywizywania si z obowizku selektywnego zbierania odpadów komunalnych Burmistrz Miasta Siemiatycze w drodze decyzji naliczy opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi okrelon dla odpadów zmieszanych (wysz). ADNOTACJE Id: 852FBA36-702D-4332-BD44-03AA2F1646BE. Podpisany Strona 7