DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Transkrypt

1 Załącznik do Uchwały Nr XXXIV/238/12 Rady Miejskiej w Kaliszu Pomorskim z dnia 20 grudnia 2012 r. POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Składający: Miejsce składania: Art. 6n ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (j. t. Dz. U. z 2012 r. poz. 391) Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych oraz właścicieli nieruchomości niezamieszkałych położonych na terenie Gminy Kalisz Pomorski Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej w Kaliszu Pomorskim, ul. Wolności 10, Kalisz Pomorski A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI Burmistrz Kalisza Pomorskiego ul. WOLNOŚCI KALISZ POMORSKI B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): PIERWSZA DEKLARACJA ZMIANA DANYCH ZAWARTYCH W PIERWSZEJ DEKLARACJI C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (zaznaczyć właściwy kwadrat): WŁAŚCICIEL / WSPÓŁWŁAŚCICIEL UŻYTKOWNIK WIECZYSTY D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ RODZAJ SKŁADAJĄCEGO ZARZĄDCA / UŻYTKOWNIK INNY PODMIOT WŁADAJĄCY NIERUCHOMOŚCIĄ OSOBA FIZYCZNA OSOBA PRAWNA JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA NIEPOSIADAJĄCA OSOBOWOŚCI PRAWNEJ

2 IMIĘ I NAZWISKO (dotyczy osób fizycznych)/ PEŁNA NAZWA (dotyczy osób prawnych oraz jednostek organizacyjnych nieposiadającej osobowości prawnej) PESEL (dotyczy osób fizycznych)/ NIP (dotyczy osób prawnych oraz jednostek organizacyjnych nieposiadającej osobowości prawnej) ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY KRAJ WOJEWÓDZTWO POWIAT GMINA ULICA NR DOMU NR LOKALU MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY POCZTA E. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE KRAJ WOJEWÓDZTWO POWIAT GMINA ULICA NR DOMU NR LOKALU MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY POCZTA NR EWIDENCYJNY NIERUCHOMOŚCI W REJESTRZE GRUNTÓW DOTYCZY TYLKO WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji zamieszkują: (należy podać liczbę mieszkańców) Imiona i nazwiska osób zamieszkujących na terenie nieruchomości wskazanej w części E (w przypadku większej liczby mieszkańców, dane należy zamieścić w kolejnej deklaracji)

3 5 6 Nieruchomość wskazana w części E jest: (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) zamieszkała (nieruchomość na której zamieszkują mieszkańcy) Właściciele takiej nieruchomości wypełnia dział F i G w części zamieszkała oraz w części niezamieszkała, na której powstają odpady komunalne Właściciele takiej nieruchomości wypełnia dział E, F, G i H F. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji odpady będą gromadzone i TAK NIE odbierane w sposób selektywny * ) OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI G. DOTYCZY WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY Liczba mieszkańców Miesięczna stawka opłaty za jednego mieszkańca (proszę zaznaczyć jeden właściwy kwadrat) Wysokość miesięcznej opłaty proszę wypełnić tylko jedno pole: 1) w przypadku odpadów zbieranych i odbieranych w sposób selektywny +odpady zmieszane jest to iloczyn liczby mieszkańców i stawki za selektywne gromadzenie odpadów 11,20 zł jeżeli zaznaczono TAK w dziale F 19,50 zł jeżeli zaznaczono NIE w dziale F 2) w przypadku wyłącznie odpadów zmieszanych jest to iloczyn liczby mieszkańców i stawka za gromadzenie odpadów w sposób nieselektywny (należy podać kwotę PLN) (należy podać kwotę PLN) Czy nieruchomość wskazana w części E niniejszej deklaracji wyposażona jest w kompostownik? (w przypadku zaznaczenia pozycji TAK proszę podać pojemność kompostownika) TAK NIE H. Dotyczy tylko właścicieli nieruchomości mieszanych, w skład których wchodzą części zamieszkałe i niezamieszkałe dla części nieruchomości niezamieszkałej, na której powstają odpady komunalne I. Wielkości pojemników na odpady zmieszane (niesegregowane) II. Stawka opłaty za pojemnik a. jeżeli zaznaczono TAK w dziale F (kolumna IIa) b. jeżeli zaznaczono NIE w dziale F (kolumna IIb) III. Liczba pojemników (miesięcznie) **) IV. Wysokość miesięcznej opłaty (iloczyn kolumn IIa x III lub IIb x III)

4 60 l 5,86 zł 9,73 zł 120 l 9,73 zł 16,22 zł 240 l 17,32 zł 28,87 zł 360 l 18,68 zł 31,14 zł 550 l 20,76 zł 34,60 zł 660 l 30,94 zł 51,74 zł 1100 l 51,74 zł 86,24 zł Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi (suma kwot z kolumny IV) (Należy podać kwotę w PLN) I. Dotyczy tylko właścicieli nieruchomości mieszanych w skład których wchodzą części zamieszkałe ( dział G) i niezamieszkałe, na których powstają odpady komunalne (dział H) Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami J. Oświadczenie i podpis składającego deklarację Pouczony/ a odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego kto, składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zatają prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Zgodnie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej w Kaliszu Pomorskim, ul. Wolności 10 danych dotyczących moje osoby w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego (dotyczy osób fizycznych) (miejscowość i data) (czytelny podpis) K. ADNOTACJE ORGANU

5 Pouczenie: 1. Właściciel nieruchomości, który ma zawartą z przedsiębiorcą umowę na odbieranie odpadów komunalnych, jest obowiązany dołączyć kopię ww. umowy do pierwszej deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 2. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę prawną do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1996r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012r poz.1015, z późn. zm.). 3. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację do Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie do 28 lutego 2013 r. lub 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca, powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych lub zmiany przez gminę wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 4. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów powstających na danej nieruchomości, właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć nową deklarację do Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej w Kaliszu Pomorskim w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. 5. Do osób zamieszkałych na terenie nieruchomości nie zalicza się osób przebywających poza miejscem zamieszkania powyżej 2 miesięcy. 6. W przypadku niezłożenia deklaracji w terminie określonym w pkt. 3 albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji, Dyrektor Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej określi w drodze decyzji wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze. 7. Numer konta bankowego, na które uiszczana będzie opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości uzyska po zweryfikowaniu złożonej deklaracji. 8. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi uiszczać należy do 15 dnia każdego miesiąca, którego dotyczy opłata 9. Niniejszą deklarację należy złożyć w siedzibie Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej w Kaliszu Pomorskim bądź przesłać drogą pocztową na wskazany wyżej adres. Objaśnienia: *) Selektywne gromadzenie odpadów - gromadzenie w oddzielnych pojemnikach lub workach poszczególnych rodzajów odpadów. **) Minimalna wielkość pojemników, w którą ma być wyposażona nieruchomość została określona w Rozdziale 3 Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Kalisz Pomorski.