DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

Transkrypt

1 POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 1. PESEL/REGON DO2 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne 2. DzieńMiesiącRok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację: Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz.U. z 2012 r. poz. 391 z późn. zm.) Właściciel nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. Pierwszy termin składania do 31 marca 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia powstania obowiązku wnoszenia opłaty lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji. Miejski Zarząd Nieruchomości Komunalnych w Jaworznie. Dyrektor Miejskiego Zarządu Nieruchomości Komunalnych w Jaworznie ul. Północna 9b Jaworzno B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyn korekty art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa 4. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) złożenie deklaracji korekta deklaracji (data zaistnienia zmian ) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) Właściciel nieruchomości Współwłaściciel Jednostka organizacyjna i osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu Użytkownik wieczysty Zarząd nieruchomości wspólnej Inny podmiot D. DANE IDENTYFIKACYJNE D.1. Osoby fizyczne 6. Nazwisko 7. Pierwsze imię, drugie imię 8. Data urodzenia (dzieńmiesiącrok) 9. Imię ojca 10. Imię matki 11. Nr telefonu 12. Adres D.2 Pozostałe podmioty 13. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników /Nazwa pełna 14. Nazwa skrócona 15. Nr KRS/NIP 16. Klasa PKD 17 Nr telefonu 18. Adres

2 19. Osoby upoważnione do reprezentowania: 1 Sposób reprezentacji: 2 D.3. DANE NIERUCHOMOŚCI na której powstają odpady komunalne 20. Ulica 21. Nr domu 22. Nr lokalu 23.Osiedle/Dzielnica Kod pocztowy 25. Poczta D.4. ADRES DO KORESPONDENCJI jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D Kraj 27. Województwo 28. Powiat 29. Gmina 30. Ulica 31. Nr domu 32. Nr lokalu 33. Miejscowość 34. Kod pocztowy 35. Poczta E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY Oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób 4 : Selektywny Zmieszany Prowadzę następujący rodzaj działalności w ramach której, średnio na dzień: 1) jest zatrudnionych pracowników... 2) w szkole uczy się uczniów/studentów... 3) w żłobku/przedszkolu przebywa dzieci... 4) lokal handlowy ma powierzchnię... m 2 5) lokal gastronomiczny posiada miejsc konsumpcyjnych... 6) w szpitalu/internacie/hotelu/pensjonacie itp. znajduję się łóżek... 7) znajduje się ogródków działkowych... 8) na cmentarzu znajduje się grobów... 9) przebywa interesantów... Pojemniki na odpady (należy podać liczę pojemników poszczególnych wielkości) 0,12 m 3 0,24 m 3 1,1 m 3 2,2 m 3 5 m 3 7 m 3 worek Wytworzone przez prowadzenie działalności gospodarczej Wytworzone na innych nieruchomościach niezamieszkałych Stawka miesięczna od pojemnika 6 1 Należy wskazać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową. 2 Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne. 3 Należy wpisać jedno z: Śródmieście, Byczyna, Jeleń, Ciężkowice, Szczakowa, Pieczyska, Stara Huta, Osiedle Stałe, Bory, Jeziorki, Koźmin, Długoszyn, Niedzieliska, Wikoszyn, Osiedle Awaryjne, Dąbrowa Narodowa, os. Podłęże, Gigant. 4 Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy organ w drodze decyzji określi wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami. 5 Należy dokładnie opisać prowadzoną działalność.

3 0,12 m 3 0,24 m 3 1,1 m 3 2,2 m 3 5 m 3 7 m 3 worek Wytworzone przez prowadzenie działalności gospodarczej Wytworzone na innych nieruchomościach niezamieszkałych Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,12 m 3 (iloczyn poz. 36 lub 43 oraz poz. 50 lub 57) 64. Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,24 m 3 (iloczyn poz. 37 lub 44 oraz poz. 51 lub 58) 65. Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 1,1 m 3 (iloczyn poz. 38 lub 45 oraz poz.52 lub 59) 66. Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 2,2 m 3 (iloczyn poz. 39 lub 46 oraz poz.53 lub 60) 67. Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 5 m 3 (iloczyn poz. 40 lub 47 oraz poz.54 lub 61) 68. Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 7 m 3 (iloczyn poz. 41 lub 48 oraz poz.55 lub 62) 69. Kwota opłaty za worek na odpady zmieszane (iloczyn poz. 42 lub 49 oraz poz.56 lub 63) 70. F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Kwota opłaty w zaokrągleniu do pełnych złotych (suma poz. 64, 65, 66, 67, 68, , 70) 7 8 zł/miesiąc G. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY/OSÓB SKŁADAJĄCEJ/SKŁADAJĄCYCH DEKLARACJĘ 72. Nazwisko i Imię 73. Podpis 9 POUCZENIE W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty z poz. 71 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r. poz z późn.zm.). Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia powstania na danej nieruchomości pierwszych odpadów. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki. 6 W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę podstawową, a przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać opłatę obniżoną. 7 Zgodnie z Art. 63 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 groszy i więcej podwyższa się do pełnych złotych. 8 Opłatę z poz. 71 należy wpłacać do 22 każdego miesiąca. Na rachunek bankowy MZNK w Jaworznie dochodów podatkowych, w tytule podając adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne 9 Podpis powinna/y złożyć osoba/y upoważniona/e do reprezentowania przed organami administracji publicznej podmiot gospodarki narodowej.

4 H. LOKALIZACJA POJEMNIKÓW NA ODPADY: Oświadczam, że pojemniki na poszczególne frakcje odpadów komunalnych zlokalizowane są/będą 10 : załącznik: szkic orientacyjny lub mapa w skali 1:500 z zaznaczoną lokalizacją Oświadczam, iż dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie miasta Jaworzna, jednocześnie oświadczam, iż zobowiązuję się zgłaszać każdorazową zmianę lokalizacji usytuowania w/w pojemników:... Data... podpis i pieczątka osoby upoważnionej I. RACHUNEK BANKOWY, NA KTÓRY BĘDZIE DOKONYWANY ZWROT NADPŁATY 74. Pełna nazwa banku 75. Posiadacz rachunku bankowego 76. Numer rachunku bankowego J. ADNOTACJE ORGANU Adnotacje co do wykonywanych czynności sprawdzających Data (Dzieńmiesiącrok) Podpis sprawdzającego formularz K. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH Ilość załączników DOF Ilość załączników DOP 10 Należy podać dokładną lokalizację m.in. nr działki, nr posesji, w rejonie której pojemniki są zlokalizowane lub inne orientacyjne punkty pozwalające zlokalizować miejsce ustawienia pojemników.

5 POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DOF INFORMACJA PODATKOWA: DANE IDENTYFIKACYJNE osoba fizyczna Kolejny numer składanego załącznika A. PRZEZNACZENIE 1. Niniejszy formularz stanowi załącznik do (zaznaczyć właściwy kwadrat) Deklaracji DO1 Deklaracji DO2 B. DANE IDENTYFIKACYJNE B.1 osoba fizyczna 2. Nazwisko 3. Pierwsze imię, drugie imię 4. Data urodzenia (dzieńmiesiącrok) 5. Imię ojca 6. Imię matki 7. Nr telefonu 8. Adres B.2 osoba fizyczna 9. Nazwisko 10. Pierwsze imię, drugie imię 11. Data urodzenia (dzieńmiesiącrok) 12. Imię ojca 13. Imię matki 14. Nr telefonu 15. Adres B.3 osoba fizyczna 16. Nazwisko 17. Pierwsze imię, drugie imię 18. Data urodzenia (dzieńmiesiącrok) 19. Imię ojca 20. Imię matki 21. Nr telefonu 22. Adres B.4 osoba fizyczna 23. Nazwisko 24. Pierwsze imię, drugie imię 25. Data urodzenia (dzieńmiesiącrok) 26. Imię ojca 27. Imię matki 28. Nr telefonu 29. Adres

6 B.5 osoba fizyczna 30. Nazwisko 31. Pierwsze imię, drugie imię 32. Data urodzenia (dzieńmiesiącrok) 33. Imię ojca 34. Imię matki 35. Nr telefonu 36. Adres B.6 osoba fizyczna 37. Nazwisko 38. Pierwsze imię, drugie imię 39. Data urodzenia (dzieńmiesiącrok) 40. Imię ojca 41. Imię matki 42. Nr telefonu 43. Adres B.7 osoba fizyczna 44. Nazwisko 45. Pierwsze imię, drugie imię 46. Data urodzenia (dzieńmiesiącrok) 47. Imię ojca 48. Imię matki 49. Nr telefonu 50. Adres POUCZENIE W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty określonej w deklaracji wskazanej w poz. A lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz z późn.zm.) bądź skierowania sprawy na drogę postępowania sądowego. Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.

7 POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DOP INFORMACJA PODATKOWA: DANE IDENTYFIKACYJNE osoby prawne i jednostki nie posiadające osobowości prawnej Kolejny numer składanego załącznika A. PRZEZNACZENIE 1. Niniejszy formularz stanowi załącznik do (zaznaczyć właściwy kwadrat) Deklaracji DO1 Deklaracji DO2 B. DANE IDENTYFIKACYJNE B.1 Osoby prawne i jednostki nie posiadające osobowości prawnej 2. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników /Nazwa pełna 3. Nazwa skrócona 4. Nr KRS/NIP 5. Klasa PKD 6. Nr telefonu 7. Adres 8. Osoby upoważnione do reprezentowania: 11 Sposób reprezentacji: 12 B.2 Osoby prawne i jednostki nie posiadające osobowości prawnej 9. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników /Nazwa pełna 10. Nazwa skrócona 11. Nr KRS/NIP 12. Klasa PKD 13. Nr telefonu 14. Adres 15. Osoby upoważnione do reprezentowania: Należy wskazać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową. 12 Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne. 13 Należy wskazać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową.

8 Sposób reprezentacji: 14 B.3 Osoby prawne i jednostki nie posiadające osobowości prawnej 16. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników /Nazwa pełna 17. Nazwa skrócona 18. Nr KRS/NIP 19. Klasa PKD 20. Nr telefonu 21. Adres 22. Osoby upoważnione do reprezentowania: 15 Sposób reprezentacji: 16 POUCZENIE W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty określonej w deklaracji wskazanej w poz. A lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz z późn.zm.) bądź skierowania sprawy na drogę postępowania sądowego. Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki. 14 Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne. 15 Należy wskazać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową. 16 Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.