A. ORGAN, DO KTÓREGO NALEŻY ZŁOŻYĆ DEKLARACJĘ Burmistrz Gminy Wołów Rynek-Ratusz Wołów

Transkrypt

1 POLA JASNE NALEŻY WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM Załącznik nr 1 do uchwały Nr XXXVII/242/2012 Rady Miejskiej w Wołowie z dnia 18 grudnia 2012 r. D-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI na nieruchomości, na której z a m i e s z k u j ą mieszkańcy Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Sposób składania: 1. dzień miesiąc - rok na - - Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r., poz. 391). Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku. Pierwszy termin składania do 31 marca 2013 r. albo w ciągu 14 dni od zamieszkania lub w ciągu 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji. Urząd Miejski w Wołowie, Rynek-Ratusz, Wołów. W Punkcie Obsługi Interesanta lub pocztą na wyżej wskazany adres. A. ORGAN, DO KTÓREGO NALEŻY ZŁOŻYĆ DEKLARACJĘ Burmistrz Gminy Wołów Rynek-Ratusz Wołów B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 2. Cel złożenia deklaracji (należy przekreślić właściwy kwadrat) złożenie deklaracji korekta deklaracji (data zaistnienia zmian - - ) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Rodzaj podmiotu (należy przekreślić właściwy kwadrat) Właściciel nieruchomości Współwłaściciel Najemca, dzierżawca Użytkownik wieczysty Zarządca nieruchomości wspólnej Inny D. DANE IDENTYFIKACYJNE D.1. Osoba fizyczna 4. Nazwisko 5. Pierwsze imię, drugie imię 6. PESEL 7. Nr telefonu Kraj: 10. Województwo: 11. Powiat: 12. Gmina: 13. Miejscowość: 14. Kod pocztowy: 15. Ulica: 16. Nr domu / Nr lokalu 1

2 D.2. Pozostałe podmioty 17. Nazwisko/a i imię/ona wspólników / Nazwa pełna/nazwa wspólnoty 18. Nazwa skrócona 19. NIP 20. Nr KRS 21. Klasa PKD 22. Nr telefonu Kraj: 25. Województwo: 26. Powiat: 27. Gmina: 28. Miejscowość: 29. Kod pocztowy: 30. Ulica: 31. Nr domu / Nr lokalu Osoby upoważnione do reprezentowania 1), podstawa umocowania 2) i sposób reprezentacji 3) : D.3. Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż w części D.1. lub D.2.): 37. Kraj: 38. Województwo: 39. Powiat: 40. Gmina: 41. Miejscowość: 42. Kod pocztowy: 43. Ulica: 44. Nr domu / Nr lokalu D.4. Adres nieruchomości, na której powstają odpady 45. Kraj: 46. Województwo: 47. Powiat: 48. Gmina: 49. Miejscowość: 50. Kod pocztowy: 51. Ulica: 52. Nr domu / Nr lokalu 1 )Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej. 2 )Należy wpisać podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć 2 ) Należy wpisać podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogolnego lub szczegółowego, pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł). 3 )Należy wpisać, czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy łącznie. 2

3 E. OŚWIADCZENIA E.1. Oświadczam, że nieruchomość wymienioną w części D.4. zamieszkują następujące osoby: Nazwiska i imiona osób zamieszkujących: Lp. Nazwisko Pierwsze imię, drugie imię W przypadku większej liczby osób należy dołączyć odpowiednią ilość egzemplarzy strony nr 3 niniejszej deklaracji. E.2. Oświadczam, że liczba osób zamieszkujących na terenie nieruchomości wymienionej w części D.4. wynosi: 83. Liczba osób wymienionych w części E.1. E.3. Oświadczam, że odpady z nieruchomości wymienionej w części D.4. zbierane będą w sposób: 84. Sposób zbierania (należy przekreślić właściwy kwadrat) selektywny zmieszany E.3. Oświadczam, że na nieruchomości wymienionej w części D.4. zbierane będą sezonowo (wiosna, lato, jesień) odpady zielone (liście, gałęzie, trawa): 85. Zbieranie sezonowe (należy przekreślić właściwy kwadrat) NIE TAK E.4. Oświadczam, że na nieruchomości wymienionej w części D.4. odpady biodegradowalne zagospodarowane zostaną w następujący sposób: 86. Sposób zagospodarowania odpadów biodegradowalnych (należy przekreślić właściwy kwadrat) brak kompostownika kompostownik Inny, na własne potrzeby (wymienić jakie): 3

4 E.5. Deklaruję wyposażenie nieruchomości wymienionej w części D.4. w następujące pojemniki: Należy wybrać wariant odpowiedni dla nieruchomości. E.5.1. Zabudowa jednorodzinna w mieście [szt.] pojemnika 5) podstawienie pojemnika 5) Pojemnik 110 l Pojemnik 120 l Wysokość opłaty za podstawienie pojemnika 4) SUMA d 91. E.5.2. Zabudowa wielorodzinna w mieście [szt.] pojemnika 5) podstawienie pojemnika 5) Pojemnik 110 l Pojemnik 120 l Pojemnik 1100 l Pojemnik KP Pojemnik KP Wysokość opłaty za podstawienie pojemnika 4) SUMA d 102. E.5.3. Zabudowa jednorodzinna na wsi [szt.] pojemnika 5) podstawienie pojemnika 5) Pojemnik 110 l Pojemnik 120 l Wysokość opłaty za podstawienie pojemnika 4) SUMA d 107. E.5.4. Zabudowa wielorodzinna na wsi [szt.] pojemnika 5) podstawienie pojemnika 5) Pojemnik 110 l Pojemnik 120 l Pojemnik 1100 l Pojemnik KP Pojemnik KP ) Liczba pojemników - należy wpisać zgodnie z Uchwałą Rady Miejskiej w Wołowie Nr XXXVI/232/2012 z dnia r. 5 ) Dotyczy pojemników stanowiących własność przedsiębiorcy. Stawka opłaty za wybrany rodzaj pojemnika według Uchwały Rady Miejskiej w Wołowie Nr XXXVII/240/2012 z dnia r. 4

5 Wysokość opłaty za podstawienie pojemnika 4) SUMA d 118. E.6. Oświadczam, że opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi na nieruchomości wymienionej w części D.4. WYNIESIE: Stawka opłaty przy Stawka opłaty przy Liczba osób Opłata za Wysokość miesięcznej selektywnym zmieszanym sposobie zamieszkujących podstawienie opłaty sposobie zbierania 6) zbierania 7) nieruchomość z części pojemnika 8) wyliczona (a*c)+d=e E.2. w części E.5. lub (b*c)+d=e e SUMA 9) 122. Wysokość kwartalnej opłaty [SUMA e z pozycji 122 pomnożona przez 3] 123. E.7. Oświadczenie i podpis osoby składającej deklarację: Oświadczam, że znane mi są powszechnie obowiązujące przepisy dotyczące odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oraz że składane przeze mnie informacje są zgodne z rzeczywistością Imię 125. Nazwisko 126. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok) 127. Podpis (pieczątka) osoby składającej deklarację - - POUCZENIE W przypadku niewpłacenia kwoty z pozycji 123 w terminie lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 299, poz z późn. zm.). Zgodnie z art. 6o ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub uzasadnionych wątpliwościach co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Opłatę należy uiścić na konto nr nr , Bank PKO B.P. o/wołów w terminie: do 31 stycznia br za I kwartał, do 30 kwietnia br za II kwartał, do 30 lipca br za III kwartał oraz do 30 października br za IV kwartał, w tytule wpłaty podając adres nieruchomości z części D.4., na której powstają odpady. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający zamieszkanie w innym miejscu niż miejsce zameldowania, w przypadku zaistnienia takiej sytuacji. 6 ) Stawka opłaty przy selektywnym sposobie zbierania według Uchwały Rady Miejskiej w Wołowie Nr XXXVII/239/2012 z dnia r. 7 ) Stawka opłaty przy zmieszanym sposobie zbierania według Uchwały Rady Miejskiej w Wołowie Nr XXXVII/239/2012 z dnia r. 8 ) Dotyczy pojemników stanowiących własność przedsiębiorcy. Stawka opłaty za wybrany rodzaj pojemnika według Uchwały Rady Miejskiej w Wołowie Nr XXXVII/240/2012 z dnia r. 9 ) Uzyskaną kwotę zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych. 5

6 F. Lokalizacja pojemników na odpady na nieruchomości wielorodzinnej 128. Plan sytuacyjny lub mapa z zaznaczonym miejscem usytuowania pojemników na nieruchomości wymienionej w części D Data 130. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska, imienna pieczątka osoby upoważnionej) G. ADNOTACJE URZĘDU 6