DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY

Transkrypt

1 Załącznik Nr 2 do uchwały Nr XXVIII/289 /2013 Rady Miejskiej w Bytowie z dnia r. POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Druk DO-2 Dzień-Miesiąc-Rok 1. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY Podstawa prawna: ustawa z r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r., poz. 391) Składający: właściciel nieruchomości w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach 1 Termin składania: 1) pierwszej deklaracji do 29 marca 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych; 2) kolejne deklaracje w ciągu 14 dni od dnia zmiany danych określonych w deklaracji. DZIAŁ A - DANE OGÓLNE A.1. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI Burmistrz Bytowa, ul. 1-go Maja 15, Bytów A.2. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) 2. złożenie deklaracji 3. korekta deklaracji (data zaistnienia zmian ) A.3. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 4. Właściciel nieruchomości 5. Współwłaściciel nieruchomości 6. Użytkownik wieczysty 7. Zarządca nieruchomości wspólnej 8. Najemca, dzierżawca 9. Inny podmiot władający nieruchomością A.4. DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU/OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ A.4.1. Osoba fizyczna/pozostałe podmioty Nazwisko i Imię / Nazwa podmiotu PESEL / NIP / KRS Kod pocztowy i miejscowość Ulica Nr domu / Nr lokalu Nr telefonu / Adres Właściciel nieruchomości rozumie się przez to także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali, obowiązki właścicieli nieruchomości obciążają osoby sprawujące zarząd nieruchomością wspólną w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali (Dz. U. z 2000 r. Nr 80, poz. 903 oraz z 2004 r. Nr 141, poz. 1492) lub właścicieli lokali, jeżeli zarząd nie został wybrany.

2 A.4.2. Osoby upoważnione do reprezentowania 2 Podstawa umocowania 18. Sposób reprezentacji A.5. Adres do korespondencji jeżeli jest inny niż adres podany w A Miejscowość, Kod pocztowy 21. Ulica 22. Nr domu 23. Nr lokalu DZIAŁ B - DANE DOTYCZĄCE GOSPODAROWANIA ODPADAMI B.1. LICZBA I RODZAJE NIERUCHOMOŚCI /LOKALI Liczba nieruchomości/lokali użytkowych 24. (wpisać liczbę oraz wypełnić odrębnie kartę dla każdej nieruchomości/lokalu według załącznika do deklaracji) DZIAŁ C - OBLICZENIE OPŁATY ZA ODBIÓR I ZAGOSPODAROWANIE ODPADÓW KOMUNALNYCH NA PODSTAWIE INFORMACJI DOTYCZĄCYCH POSZCZEGÓLNYCH NIERUCHOMOŚCI 4 Wielkość pojemników 60 litrów Opłata za odbieranie i zagospodarowanie odpadów, jeśli są zbierane selektywnie 25. Liczba pojemników odbierana miesięcznie w zamian za uiszczoną opłatę (suma z poszczególnych kart) 26. Stawka opłaty za odbieranie i zagospodarowanie odpadów określona w uchwale Rady Miejskiej w Bytowie Opłata za odbieranie i zagospodarowanie odpadów, jeśli są zbierane w sposób zmieszany 27. Liczba pojemników odbierana miesięcznie w zamian za uiszczoną opłatę (suma z poszczególnych kart) 28. Stawka opłaty za odbieranie i zagospodarowanie odpadów określona w uchwale Rady Miejskiej w Bytowie Wysokość opłat Suma iloczynów (kolumna 25 x 26 + kolumna 27 x 28) 110/120 litrów 240 litrów 360 litrów 1100 litrów 1500 litrów Ogółem miesięczna opłata 29. zł/miesiąc DZIAŁ D - OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 30. Data 31. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej) 2 Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł). 3 Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne. 4 W przypadku wyboru metody selektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę obniżoną, w innym przypadku stawkę podstawową, jak za odpady zmieszane.

3 Załączniki do deklaracji: POUCZENIE W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty albo wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 299, poz. 1954, z późn. zm.). Zgodnie z art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Bytowa deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. W przypadku zmiany danych określonych w deklaracji właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie nie złożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) Burmistrz Bytowa może przetwarzać dane osobowe, gdy jest to niezbędne dla zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa. DZIAŁ E. ADNOTACJE ORGANU

4 Załącznik do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy INFORMACJE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE ADRES NIERUCHOMOŚCI 1. Miejscowość, Kod pocztowy 2. Ulica 3. Nr domu 4. Nr lokalu 5. Rodzaj nieruchomości/lokalu użytkowego (np. hotel, lokal gastronomiczny, szkoła, itp.) Wielkość nieruchomości/lokalu użytkowego (m 2 ) 6. Liczba zatrudnionych osób w nieruchomości/lokalu użytkowym lub liczba użytkowników nieruchomości/lokalu użytkowego SPOSÓB ZBIERANIA ODPADÓW Deklaruję zbieranie odpadów w sposób (zaznaczyć właściwy kwadrat): 8. Selektywny 9. Nieselektywny (zmieszany) WIELKOŚĆ I LICZBA POJEMNIKÓW DO ZBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH (wpisać liczbę pojemników przy uwzględnieniu rodzaju nieruchomości i liczby zatrudnionych osób oraz zasad wynikających z Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Bytów) Wielkość pojemnika Liczba pojemników 7. Częstotliwość odbierania odpadów w miesiącu* 60 litrów /120 litrów litrów litrów litrów litrów CZĘSTOTLIWOŚĆ ODBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH 28. Jeden raz w miesiącu 29. Dwa razy w miesiącu 30. Cztery razy w miesiącu 31. Inna 5 :. razy w miesiącu 32. Inna 6 Liczba pojemników odbierana w miesiącu (liczba pojemników x częstotliwość odbierania odpadów w miesiącu) OKRES ODBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH Z NIERUCHOMOŚCI WYKORZYSTYWANYCH SEZONOWO 33. Styczeń 34. Luty 35. Marzec 36. Kwiecień 37. Maj 38. Czerwiec 39. Lipiec 40. Sierpień 41. Wrzesień 42. Październik 43. Listopad 44. Grudzień 5 Częstotliwość odbierania odpadów komunalnych nie może być mniejsza niż określona w 8 ust. 9 regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Bytów. 6 Na podstawie 13 ust. 2 regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Bytów.

5