DEKLARACJA. Wójt Gminy Zabierzów Zabierzów, ul. Kolejowa 11

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 Do Uchwały Nr XXIX/231/12 Rady Gminy Zabierzów z dnia 7 grudnia 2012 r. POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ. FORMULARZ WYPEŁNIA SIĘ KOMPUTEROWO, MASZYNOWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB NIEBIESKIM DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. w Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z późn. zm.) Składający: Właściciele nieruchomości położonych na terenie Gminy Zabierzów Termin złożenia 15 marca 2013 r. pierwszej deklaracji: Miejsce składania: Urząd Gminy Zabierzów, ul. Kolejowa 11, Zabierzów, Biuro Obsługi Interesanta 1. ORGAN, KTÓREMU SKŁADA SIĘ DEKLARACJĘ Wójt Gminy Zabierzów Zabierzów, ul. Kolejowa OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat): PIERWSZA DEKLARACJA ZMIANA DANYCH ZAWARTYCH W PIERWSZEJ DEKLARACJI 3. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (zaznaczyć właściwy kwadrat): WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI WSPÓŁWŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI UŻYTKOWNIK WIECZYSTY NAJEMCA, DZIERŻAWCA ZARZĄDCA NIERUCHOMOŚCI INNY

2 4. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ A. OSOBA FIZYCZNA: _ IMIĘ I NAZWISKO: _ PESEL: B. OSOBA PRAWNA (RUBRYKA NIE DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH) OSOBA PRAWNA: _ NAZWA: _ NUMER KRS lub REGON 5. ADRES OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ KRAJ WOJEWÓDZTWO POWIAT GMINA ULICA NR DOMU NR LOKALU MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY NUMER TELEFONU (nieobowiązkowy) ADRES (nieobowiązkowy) 6. ADRES NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE MIEJSCOWOŚĆ ULICA NR DOMU NR LOKALU KOD POCZTOWY POCZTA NUMER EWIDENCYJNY W REJESTRZE GRUNTÓW:

3 7. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ (Wypełniają właściciele nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy) Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w punkcie 6 niniejszej deklaracji zamieszkuje: osób. Rodzaj odbieranych odpadów (zaznaczyć właściwy kwadrat): odpady segregowane (papier, metal, tworzywo sztuczne, szkło, opakowania wielomateriałowe, odpady komunalne ulegające biodegradacji, pozostałe odpady zmieszane), LUB zmieszane odpady komunalne (odpady komunalne nie poddane segregacji), Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi jest iloczynem liczby mieszkańców zamieszkujących daną nieruchomość oraz stawki opłaty wymienionej w objaśnieniach i wynosi:.. x.. =.. zł. liczba mieszkańców stawka opłaty kwota opłaty Kwota opłaty miesięcznej słownie: 8. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Potwierdzam własnoręcznym podpisem, iż podane w deklaracji dane są zgodne ze stanem faktycznym.. (miejscowość i data)... (czytelny podpis osoby składającej deklarację)

4 9. ADNOTACJE ORGANU Pouczenie: 1) Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, w przypadku nie uiszczania opłat zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j. w Dz. U. z 2012 r., poz. 1015). 2) Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację do Wójta Gminy Zabierzów o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych, 3) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację do Wójta Gminy Zabierzów w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana, 4) Obowiązkiem właściciela nieruchomości, na której mieszkańcy przebywają czasowo, jest złożenie deklaracji każdorazowo w razie zmiany ilości mieszkańców - w terminie do 14 dni od dnia nastąpienia zmiany, Objaśnienie: 1. Wysokość stawki dla potrzeb naliczenia miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla nieruchomości określonej w punkcie 7 ustalonej uchwałą Rady Gminy Zabierzów z dnia 7 grudnia 2012r. w sprawie ustalenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości położonych na obszarze Gminy Zabierzów. a) stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi zmieszanymi na jednego mieszkańca dla nieruchomości zamieszkałych wynosi 12 zł. miesięcznie. b) stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, jeżeli odpady komunalne zbierane i odbierane są w sposób selektywny na jednego mieszkańca dla nieruchomości zamieszkałych wynosi 6 zł. miesięcznie. c) przez mieszkańca należy rozumieć każdą osobę (niezależnie od wieku i zameldowania) przebywającą na przedmiotowej nieruchomości, zarówno na stałe, jak i czasowo.

5