POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Transkrypt

1 POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DO- 1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy 1 2.Dzień-Mieciąc-Rok - - Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r. poz. 391 z późn. zm.) Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach Pierwszy termin składania do 30 kwietnia 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji Urząd Gminy Brzeziny A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację: Wójt Gminy Brzeziny Brzeziny, ul. Sienkiewicza 16A B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6 k ustawy 4. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) Złożenie deklaracji Korekta deklaracji (data zaistnienia zmian _ ) C. PODMIOT ZOBOWIAZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) D. DANE IDENTYFIKACYJNE Właściciel nieruchomości Współwłaściciel Najemca, dzierżawca Użytkownik wieczysty Zarządca nieruchomości Inny D.1. OSOBA FIZYCZNA (w przypadku współwłaścicieli nieruchomości należy także wypełnić załącznik do deklaracji) 6. Nazwisko 7. Pierwsze imię, drugie imię 8. Nazwisko rodowe 9. PESEL 10. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 11. Imię ojca 12. Imię matki 13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat 16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lokalu 20. Miejscowość 21. Kod pocztowy 22. Poczta 23. Nr telefonu D.2. POZOSTAŁE PODMIOTY 25. Nazwisko i imię/ Nazwa pełna 26. Nazwa Skrócona 27. Nr KRS/NIP 28. Klasa PKD 29. Kraj 30. Województwo 31. Powiat 1 W zabudowie wielorodzinnej deklarację składa zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością.

2 32. Gmina 33. Ulica 34. Nr domu 35. Nr lokalu 36. Miejscowość 37. Kod pocztowy 38. Poczta 39. Nr telefonu 40. Osoby upoważnione do reprezentowania 2 podstawa umocowania podstawa umocowania Sposób reprezentacji: 3 D.3. ADRES DO KORESPONDENCJI jeśli jest inny niż adres podany w części D.1 lub D Kraj 42. Województwo 43. Powiat 44. Gmina 45. Ulica 46. Nr domu 47. Nr lokalu 48. Miejscowość 49. Kod pocztowy 50. Poczta 51. Nr telefonu D.4. DANE NIERUCHOMOŚCI na której powstają odpady komunalne Gmina 53. Ulica 54. Nr domu 55. Nr lokalu 56. Miejscowość 57. Kod pocztowy 58. Poczta E. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE ZBIERANIA I GROMADZENIA ODPADÓW KOMUNALNYCH. 59. Oświadczam, iż odpady komunalne powstające na nieruchomości będą zbierane w następujący sposób: 5 (zaznaczyć właściwy kwadrat) Selektywny Zmieszany 60. Oświadczam, że odpady ulęgające biodegradacji i odpady zielone będę gromadzić w przydomowym kompostowniku na terenie nieruchomości wskazanej w części D.4 deklaracji a uzyskany kompost będę wykorzystywać na własne potrzeby na mojej posesji: Tak Nie 2 Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu oraz dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł) 3 Należy wpisać, czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne. 4 Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację. 5 Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych w sposób określony w regulaminie utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Brzeziny, właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odpady zmieszane.

3 F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI. Stawka opłaty określona w uchwale Rady Gminy Brzeziny w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalania wysokości tej opłaty zł/osobę Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D Miesięczna kwota opłaty (kwotę z poz. 61 należy pomnożyć przez liczbę osób wskazaną w poz. 62) 63. zł/miesiąc Opłata kwartalna (kwotę z poz. 63 należy pomnożyć przez 3 miesiące) zł/kwartał G. INFORMACJA DOTYCZĄCA OSÓB ZAMELDOWANYCH NA NIERUCHOMOŚCI Liczba osób zameldowanych na nieruchomości wskazanej w części D H. WYKAZ OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH NA NIERUCHOMOŚCI wskazanej w części D.4. 8 Imię i nazwisko: W przypadku wyboru metody nieselektywnego (zmieszanego) zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę podstawową, a przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów komunalnych na nieruchomości należy wybrać opłatę obniżoną. 7 Opłatę z poz. 64 należy wpłacać w odstępach kwartalnych: do 10 kwietnia br za I kwartał do 10 lipca br za II kwartał do 10 października br za III kwartał do 10 stycznia roku następnego za IV kwartał; na rachunek bankowy Urzędu Gminy Brzeziny, w tytule podając adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne, lub w kasie Urzędu Gminy Brzeziny, ul. Sienkiewicza 16A, Brzeziny, pok. nr W przypadku gdy liczba osób zamieszkujących nieruchomość jest większa niż 6 należy załączyć do deklaracji odrębny wykaz osób.

4 I. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH Pełnomocnictwo Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za złożenie pełnomocnictwa w kwocie 17,00 zł Kopia zawartej umowy na odbiór odpadów komunalnych 9 Dokumenty potwierdzające przebywanie w innej gminie, kraju lub w innym miejscu niż miejsce zameldowania (np. zaświadczenie, umowa najmu lokalu, itp.) Inne dokumenty (np. oświadczenie, itp.) 11 J. PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ 64. Imię 65. Nazwisko 66. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok) 67. Czytelny podpis ( z podaniem imienia i nazwiska, pieczątka osoby upoważnionej) K. POUCZENIE W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty z poz. 63 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 299, poz z późn. zm.). Zgodnie z art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomości o podobnym charakterze. 9 Właściciel nieruchomości, który posiada zawartą umowę z gminną jednostką organizacyjną lub przedsiębiorcą umowę na odbieranie odpadów komunalnych jest zwolniony z uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w okresie obowiązywania tej umowy, nie dłużej jednak niż do dnia 30 czerwca 2013 r. Właściciel nieruchomości do pierwszej deklaracji jest obowiązany dołączyć kopię w/w umowy. W przypadku rozwiązania albo wygaśnięcia umowy, przed upływem w/w terminu właściciel jest obowiązany poinformować o tym Gminę Brzeziny. 10 Należy załączyć jeśli liczba osób wskazanych w części F poz. 62 jest mniejsza od liczby osób wskazanych w części G poz Jak wyżej

5 ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy 12 DANE IDENTYFIKACYJNE współwłaścicieli nieruchomości: 1. Współwłaściciel nieruchomości: 2. Współwłaściciel nieruchomości: 3. Współwłaściciel nieruchomości: 64. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok) 65. Czytelny podpis ( z podaniem imienia i nazwiska, pieczątka osoby upoważnionej) 12 Jeżeli liczba współwłaścicieli nieruchomości jest większa od 3 należy powielić załącznik w odpowiedniej ilości.