wykorzystywane jedynie przez część roku,

Transkrypt

1 POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DO- 1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI dla, na których zamieszkują mieszkańcy oraz, na których znajdują się domki letniskowe, lub innych wykorzystywanych na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywanych jedynie przez część roku Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. poz z późn. zm.) Właściciel, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach oraz właściciele, na których znajdują się domki letniskowe, lub innych wykorzystywanych na cele rekreacyjnowypoczynkowe, wykorzystywane jedynie przez część roku, w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji Urząd Miejski w Strykowie, ul. T. Kościuszki 27, Stryków A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy ożyć deklarację: Burmistrz Strykowa, ul. T. Kościuszki 27, Stryków B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI B.1. Cel ożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. Pierwsza deklaracja 1 Data powstania obowiązku - - ponoszenia opłaty dz. mies. rok 2. Nowa deklaracja, składana w przypadku: Zmiany deklaracji będącej podstawą Data zaistnienia zmian będących - - ustalenia wysokości opłaty podstawą ustalenia wysokości opłaty dz. mies. rok 3. Ustania obowiązku uiszczenia opłaty 2 Data ustania obowiązku ponoszenia opłaty - - dz. mies. rok Korekta deklaracji 3 Data zaistnienia zmian - - dz. mies. rok C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 4. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) Właściciel /użytkownik wieczysty Współwłaściciel/współużytkownik wieczysty Zarządca Inny sposób władania ą C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ * dotyczy właścicieli będącymi osobami fizycznymi **dotyczy pozostałych podmiotów 5. Składający deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat) Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej 6. Nazwisko i imię*/pełna nazwa** 7. PESEL* 8. REGON** 9. NIP** 10. Imię Ojca* 11. Imię Matki* 12. Nr telefonu (obowiązkowo dla podmiotów innych niż osoby fizyczne) 13. Adres (obowiązkowo dla podmiotów innych niż osoby fizyczne) C.2. ADRES ZAMIESZKANIA*/ADRES SIEDZIBY** 14. Kraj 15. Województwo 16. Powiat 17. Gmina 18. Ulica 19. Nr domu 20. Nr lokalu 21. Miejscowość 22. Kod pocztowy 23. Poczta DO- 1 (3) 1/5

2 C.3. INFORMACJA O WSPÓŁWŁAŚCICIELACH NIERUCHOMOŚCI 4 (w przypadku większej liczby współwłaścicieli, należy wypełnić formularz DO-1/A stanowiący załącznik do deklaracji) 1. WSPÓŁWŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI (wpisać adres miejsca zamieszkania) 24. Nazwisko i Imię 25. PESEL 26. Imię Ojca 27. Imię Matki 28. Kraj 29. Województwo 30. Powiat 31. Gmina 32. Ulica 33. Nr domu 34. Nr lokalu 35. Miejscowość 36. Kod pocztowy 37. Poczta C.4. WYPEŁNIAJĄ PODMIOTY NIE BĘDĄCE OSOBAMI FIZYCZNYMI 38. Osoby upoważnione do reprezentowania podmiotu podstawa umocowania podstawa umocowania Sposób reprezentacji: C.5. ADRES DO KORESPONDENCJI jeśli jest inny niż adres podany w części C Kraj 40. Województwo 41. Powiat 42. Gmina 43. Ulica 44. Nr domu 45. Nr lokalu 46. Miejscowość 47. Kod pocztowy 48. Poczta D. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE D.1. ADRES NIERUCHOMOŚCI 49. Ulica 50. Nr domu 51. Nr lokalu 52. Miejscowość 53. Kod pocztowy 54. Poczta 55. Nr ewidencyjny działki (w przypadku braku nr porządkowego ) 56. Obręb (w przypadku braku nr porządkowego ) D.2. RODZAJ NIERUCHOMOŚCI (zaznaczyć właściwy kwadrat) nieruchomość zamieszkała nieruchomość, na której znajduje się domek letniskowy, lub inna nieruchomość wykorzystywana na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywana jedynie przez część roku D.3. RODZAJ ZABUDOWY (wypełnić tylko dla zamieszkałej) 59. Zabudowa jednorodzinna 60. Zabudowa wielorodzinna, w której obowiązki właściciela obciążają zarządcę lub zarząd wspólnoty mieszkaniowej 61. Zabudowa wielorodzinna, w której obowiązki właściciela obciążają właścicieli poszczególnych lokali DO- 1 (3) 2/5

3 E. OŚWIADCZENIA E.1. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE ZBIERANIA I GROMADZENIA ODPADÓW KOMUNALNYCH 62. Oświadczam, iż odpady komunalne powstające na będą zbierane w następujący sposób: (zaznaczyć znakiem x właściwy kwadrat) Selektywny Zmieszany E.2. OŚWIADCZENIE O LICZBIE ZAMIESZKUJĄCYCH OSÓB 63. Oświadczam, iż na zamieszkuje...osoby/osób (podać liczbę zamieszkujących osób) F. WYLICZENIE OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH F.1. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI ZBIERANYMI W SPOSÓB SELEKTYWNY 5 Liczba gospodarstw Stawka opłaty od gospodarstwa domowych na domowego określona w uchwale Rady Miejskiej w Strykowie 6 (1) (2) (3) (4) Rodzaj gospodarstwa domowego jednoosobowe na dwuosobowe na trzyosobowe na czteroosobowe na pięcioosobowe i większe na Miesięczna opłata: należy zsumować iloczyny w kol. (4) Opłata kwartalna (należy pomnożyć liczbę z poz. 79 przez 3) Kwota miesięcznej opłaty (iloczyn kol(2) i (3)) /miesiąc /kwartał DO- 1 (3) 3/5

4 F.2. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI ZBIERANYMI W SPOSÓB ZMIESZANY Stawka opłaty od mieszkańca określona w uchwale Rady Miejskiej w Strykowie Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D 82. /osobę/miesiąc Miesięczna opłata (kwotę z poz. 81 należy pomnożyć przez liczbę osób wskazaną w poz. 82) Opłata kwartalna (należy pomnożyć liczbę z poz. 83 przez 3) /miesiąc /kwartał G. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZNAJDUJĄ SIĘ DOMKI LETNISKOWE, LUB INNE NIERUCHOMOŚCI WYKORZYSTYWANE NA CELE REKREACYJNO-WYPOCZYNKOWE Ryczałtowa roczna stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi za rok od domku letniskowego lub od innej wykorzystywanej na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, określona w uchwale Rady Miejskiej w Strykowie 7 Liczba domków letniskowych lub innych wykorzystywanych na cele rekreacyjnowypoczynkowe Ryczałtowa roczna opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla, na których znajdują się domki letniskowe, lub inne wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe (poz. 85 należy pomnożyć przez poz. 86) /rok /rok H. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH Pełnomocnictwo Inny załącznik w ilości szt. Informacja o współwłaścicielach DO-1/A 9 I. UZASADNIENIE ZŁOŻENIA NOWEJ DEKLARACJI/KOREKTY DEKLARACJI 88. J. PODPIS OSOBY SKŁADAJACEJ DEKLARACJĘ 89. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok) 90. Czytelny podpis właściciela /wszystkich współwłaścicieli/ osoby upoważnionej - - K. ADNOTACJE ORGANU 91. Uwagi organu 92. Podpis osoby sprawdzającej DO- 1 (3) 4/5

5 POUCZENIE W przypadku nie wpłacenia w terminach określonych odrębną uchwałą Rady Miejskiej w Strykowie, kwoty opłaty z poz. 80, 84, 87 bądź też wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r., poz z późn. zm.). Zgodnie z art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, właściciel jest obowiązany ożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel jest obowiązany ożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie nieożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na o podobnym charakterze. OBJAŚNIENIA DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Formularz przeznaczony jest dla właścicieli w Gminie Stryków, na których zamieszkują mieszkańcy, do których ma zastosowanie art. 6c ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tj. z 2013 r. poz z póź. zm.) oraz dla właścicieli, na których znajdują się domki letniskowe, lub innych wykorzystywanych na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywanych jedynie przez część roku, do których ma zastosowanie art. 6j ust. 3b w/w ustawy. Właścicielem w myśl ustawy jest także współwłaściciel, użytkownik wieczysty oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające ą. 1 Dotyczy osób składających deklarację po raz pierwszy; 2 Dotyczy sytuacji, gdy posesja pozostaje niezamieszkała np. na skutek wyprowadzenia się mieszkańców lub ich zgonu; 3 Dotyczy zmian, które nie wpływają na podstawę ustalenia wysokości opłaty, a wynikają z oczywistych omyłek lub zmiany danych identyfikacyjnych właściciela posesji (np. zmiana nazwiska składającego deklarację). 4 Należy wypełnić w przypadku, gdy nieruchomość ma więcej niż jednego właściciela; 5 Opłatę z poz. 80 lub 84 należy wpłacać w terminach: do 10 kwietnia br. za I kwartał; do 10 lipca br. za II kwartał; do 10 października br. za III kwartał; do 15 grudnia br. za IV kwartał; na rachunek bankowy Gminy Stryków nr lub indywidualny nr przypisany do konta wymiarowego dla danej, w tytule podając adres, na której powstają odpady komunalne i kwartał, za który dokonywana jest opłata, lub w kasie Urzędu Miejskiego w Strykowie, ul. Kościuszki 27, Stryków, pok. Nr 6, lub u inkasenta. 6 Uchwała Rady Miejskiej w Strykowie w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości stawki tej opłaty od zamieszkałych 7 Uchwała Rady Miejskie w Strykowie w sprawie ustalenia stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na ach, na których znajdują się domki letniskowe, lub innych ach wykorzystywanych na cele rekreacyjno-wypoczynkowe 8 Opłatę z poz. 87 należy wpłacić do 10 października br. na rachunek bankowy Gminy Stryków nr , lub indywidualny nr przypisany do konta wymiarowego dla danej, w tytule podając adres, na której powstają odpady komunalne z dopiskiem ryczałtowa opłata roczna za odbiór odpadów, lub w kasie Urzędu Miejskiego w Strykowie, ul. Kościuszki 27, Stryków, pok. Nr 6, lub u inkasenta. 9 Informację o współwłaścicielach DO-1/A należy załączyć do deklaracji w przypadku, gdy liczba współwłaścicieli jest większa niż dwie osoby. DO- 1 (3) 5/5