I. Dane osoby dorosłej lub dziecka ubiegającego się o dofinansowanie: Data urodzenia... NIP... Adres zamieszkania nr telefonu...

Transkrypt

1 Strona1.../.../... Numer sprawy... data wpływu wniosku pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych I. Dane osoby dorosłej lub dziecka ubiegającego się o dofinansowanie: Imię... Data urodzenia... Nazwisko... PESEL... NIP... Adres zamieszkania nr telefonu... II. Dane przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika osoby niepełnosprawnej Imię... Nazwisko... Adres zamieszkania... NIP... PESEL... ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem*/kuratorem... ( postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia...sygn. akt*/ na mocy z dnia... pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza) repet nr. III. Cel dofinansowania:

2 Strona2 IV. Miejsce realizacji zadania: V. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: VI. Przewidywany koszt realizacji zadania: VII. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania. VIII. Informacja o innych źródłach finansowania zadania: IX. Deklarowany udział Wnioskodawcy (minimum 20% ogólnej wartości zadania w przypadku uczących się dzieci i małoletnich do 26 roku życia, pozostali minimum 40%) :

3 Strona3 X. Wnioskowana kwota dofinansowania: XI. Informacja o kwotach przyznanych wcześniej ze środków Funduszu z określeniem numeru zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania ze środków PFRON: XII. Uzasadnienie wniosku: XIII. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym zamieszkuje......osób, a średni miesięczny dochód* przypadający na jednego członka rodziny obliczony za rok podatkowy poprzedzający rok w którym składany jest wniosek wynosi zł słownie:... *Średni miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składką z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczb ę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony z a rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek. XIV. Informacje uzupełniające: Status zawodowy: Oświadczam, że: jestem zatrudniony*, prowadzę działalność gospodarczą*, jestem bezrobotny/a poszukujący/a pracy*, jestem rencistą nie zainteresowanym podjęciem pracy/ rencistą poszukującym pracy*, uczę się w systemie szkolnym*, studiuję*, nie pracuję*. * niepotrzebne skreślić

4 Strona4 Do wniosku załączam: 1) kserokopię ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, grupie inwalidzkiej lub orzeczenie o niepełnosprawności, o którym mowa w art. 1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2010r. Nr 214, poz. 1407, tekst jednolity), 2) aktualne zaświadczenie lekarza specjalisty, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, potwierdzające trudności w poruszaniu się, 3) potwierdzenie zameldowania, 4) tytuł prawny do lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (dowód własności, umowa użytkowania wieczystego, inny tytuł wraz ze zgodą właściciela lokalu lub budynku mieszkalnego, w którym stale zamieszkuj ą na likwidację barier architektonicznych), 5) w przypadku kiedy w imieniu osoby niepełnosprawnej działa pełnomocnik, opiekun prawny, kurator kopia postanowienia sądowego bądź pełnomocnictwa potwierdzonego przez notariusza oryginał do wglądu 6) ) Uprzedzony/a o odpowiedzialności wynikającej z art.233 1, 2 i 3 Kodeksu Karnego oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuje się informować w ciągu 14 dni. Administratorem Państwa danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie z siedzibą przy ul. Piłsudskiego 21, Olkusz, NIP: , REGON: , (32) , (32) , strona internetowa: pcprolkusz@wp.pl. We wszelkich sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych przez Administratora można uzyskać informację, kontaktując z Inspektorem Ochrony Danych poprzez pocztę elektroniczną na adres: kinga@informatics.jaworzno.pl lub listownie i osobiście pod adresem siedziby Administratora danych. Dane są przetwarzane w celu realizacji wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON. Państwa dane osobowe będą przechowywane przez 10 lat od dnia złożenia wniosku. Dostęp do danych będą miały osoby pracujące i współpracujące z Administratorem danych w zakresie realizacji na Państwa rzecz usług.. Administrator danych nie zamierza przekazywać Państwa danych poza obszar Europejskiego Obszaru Gospodarczego. Informujemy, że przysługują Państwu następujące prawa dotyczące danych osobowych: dostępu do danych osobowych, tj. uzyskania informacji, czy Administrator przetwarza Państwa dane, a jeśli tak, to w jakim zakresie, sprostowania danych osobowych, w przypadku, gdy Państwa zdaniem są one nieprawidłowe lub niekompletne, wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w przypadku, gdy Państwa zdaniem przetwarzanie danych osobowych przez Administratora odbywa się z naruszeniem prawa...., data (miejscowość) * niepotrzebne skreślić ( podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika,* kuratora *)

5 Strona5 XV. Ocena wniosku dokonana przez komisję na podstawie informacji zawartych we wniosku i załączonej dokumentacji oraz dokonanej wizji lokalnej w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej Olkusz, dnia... Podpisy członków komisji......