Choroby tarczycy jako problem zdrowia publicznego. Marek Posobkiewicz

Transkrypt

1 Choroby tarczycy jako problem zdrowia publicznego Marek Posobkiewicz

2 Jod jest pierwiastkiem niezbędnym do syntezy hormonów tarczycy. Zaburzenia będące wynikiem niedoboru jodu określane są jako choroby z niedoboru jodu (iodine deficiency disorders; IDD).

3 Zalecana dobowa podaż jodu 90 µg dzieci 0-6 lat 120 µg dzieci 6-10 lat 150 µg dorośli 250 µg (<500 µg) kobiety ciężarne i karmiące piersią WHO/ICCIDD, 2007

4 Women of the himalayas with typical endemic goiters

5 An adult male from the Congo, with three women of the same age (17-20 years), all of whom are myxedematous cretins.

6 Klasyfikacja endemii wola wg stopnia ciężkości Wskaźnik podaży jodu Stan prawidłowy Łagodny IDD umiarkowany IDD ciężki IDD Dzieci w wieku szkolnym i dorośli Częstość wola w badaniu palpacyjnym (%) <5 5,0-19,9 20,0-29,9 30,0 Częstość powiększenia tarczycy (USG) (%) <5 5,0-19,9 20,0-29,9 30,0 Średnie stężenie jodu w moczu ( g/l) >100 50,0-99, <20 Średnie stężenie Tg (ng/ml) <10 10,0-19,9 20,0-39,9 40,0 Noworodki TSH>5 mu/l w pełnej krwi (%) <3 3,0-19,9 20,0-39,9 40,0 Średnie stęż. Tg we krwi pępowinowej (ng/ml) Średnie stężenie jodu w moczu ( g/l) 24 > ,5-9,9 1,5-3,4 <1,5 Kobiety karmiące piersią Średnie stężenie jodu w mleku ( g/dl) >9 3,5-8,9 2,0-3,4 <2,0

7 Profilaktykę jodową wdrożono w Polsce w 1935 roku, a następnie przerwano ją dwukrotnie w okresie II Wojny Światowej i w 1980 roku. W 1986 roku ponownie wdrożono w Polsce profilaktykę jodową polegająca na jodowaniu soli kuchennej, przy czym był to model nieobligatoryjny.

8 W okresie powojennym, w następstwie nieistnienia w ogóle albo wskutek prowadzenia profilaktyki jodowej na niewystarczającym poziomie na całym obszarze Polski występował niedobór jodu stopnia lekkiego bądź umiarkowanego, a tym samym występowała endemia wola Lewiński i wsp., Endokrynol Pol - Pol J Endocrinol 1993;44(3): Lewiński i wsp., Endokrynol Pol - Pol J Endocrinol (Suppl 1 to No. 3) Częstość wola zarówno rozlanego, jak i guzkowego w różnych grupach wiekowych była stosunkowo wysoka. Lewiński. Neuroendocrinol Lett 2002a;23(4):351-5.

9 Dopiero w 1997 roku (24 styczeń 1997 r.) wszedł w życie w Polsce obligatoryjny model jodowania soli kuchennej, polegający na dopuszczeniu do sprzedaży wyłącznie soli zawierającej jodek potasu (KI) w ilości 30±10 mg KI/kg NaCl, jako następstwo wydanego wcześniej o pół roku Zarządzenia Ministra Zdrowia Szybiński i Lewiński. Endokrynol Pol Polish J Endocrinol 1996; 47: Szybiński i Lewinski. Endokrynol Pol - Polish J Endocrinol (Suppl 1 to No. 3)

10 Monitor Polski Rok: 1996 Wydanie: 48 Pozycja: 462 Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 24 lipca 1996 r. w sprawie zakazu produkcji i wprowadzania do obrotu w celach spożywczych niektórych rodzajów soli.

11 Na podstawie art. 13 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 25 listopada 1970 r. o warunkach zdrowotnych żywności i żywienia (Dz. U. Nr 29, poz. 245, z 1971 r. Nr 12, poz. 115, z 1985 r. Nr 12, poz. 49, z 1989 r. Nr 35, poz. 192 oraz z 1992 r. Nr 33, poz. 144 i Nr 91, poz. 456) zarządza się, co następuje: Zakazuje się produkcji i wprowadzania do obrotu soli przeznaczonej do spożycia przez ludzi, jeśli nie zawiera ona jodku potasu w ilości 30±10 mg/kg. Zarządzenie wchodzi w życie po upływie 6 miesięcy od dnia ogłoszenia. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej: R.J. Żochowski

12 Ministerstwo Zdrowia zatwierdziło Narodowy Program Eliminacji Niedoboru Jodu na okres (Koordynatorzy: Prof. A. Lewiński, Prof. Z. Szybiński)

13 MINISTERSTWO ZDROWIA Departament Polityki Zdrowotnej Program polityki zdrowotnej Nazwa programu: PROGRAM ELIMINACJI NIEDOBORU JODU W POLSCE NA LATA WARSZAWA, Marzec 2006 rok Koordynator: Prof. Z. Szybiński

14 Ten obligatoryjny model profilaktyki jodowej okazał się w pełni skuteczny, a jego pozytywne efekty są następujące: 1) obniżenie częstości występowania wola do wartości poniżej 5% wśród dzieci szkolnych oraz młodych dorosłych; 2) normalizacja jodurii; 3) obniżenie odsetka podwyższonych stężeń TSH u noworodków; 4) zmiana dystrybucji poszczególnych postaci raka tarczycy z obniżeniem odsetka postaci o gorszym rokowaniu. Szybiński i wsp., Eur J Endocrinol 2001; 144(4): Szybiński i wsp., J Endocrinol Invest 2008; 31(4): Zygmunt i wsp., Endokrynol Pol - Polish J Endocrinol 2001; 52:

15 Następstwem profilaktyki jodowej mogą być zaburzenia czynności tarczycy wyindukowane nadmiarem jodu. Wdrożenie obligatoryjnego modelu profilaktyki jodowej w Polsce spowodowało zwiększenie częstości nadczynności tarczycy w stopniu podobnym do odnotowanego w innych krajach i na dopuszczalnym poziomie. Lewiński i wsp., J Endocrinol Invest 2003;26(2 Suppl): Według ICCIDD stosowanie jodowania soli na poziomie 30±10 mg KI/kg nie stanowi zagrożenia wywołania tyreotoksykozy w skali populacyjnej.

16 WHO rekomenduje redukcję dziennego spożycia soli kuchennej do nie więcej niż 5,0 g dziennie. W Polsce norma ta została przekroczona ponad 3-krotnie. Ostatnio jednakże zanotowano obniżenie spożycia soli kuchennej w Polsce o około 30%. Może to być przyczyną spadku spożycia jodu w naszym kraju. Wynika z tego konieczność wprowadzenia innych poza solą produktów suplementowanych w jod, takich jak mleko, woda mineralna.

17 Przeciwdziałanie spadkowi spożycia jodu poprzez podwyższenie poziomu jodowania soli może napotykać na wiele pułapek i stać się niebezpieczne. Program eliminacji jodu w Polsce powinien być kontynuowany w celu ciągłego monitorowania spożycia tego pierwiastka.

18 Iodine Nutrition in the World

19 Iodine Nutrition in West/Central Europe

20

21 THE GLOBAL IODIZED SALT LOGO The International Council for the Control of Iodine Deficiencies Disorders has commissioned the design of a logo which can be globally recognized as an indicator of iodized salt.

22 Synteza hormonów tarczycy uproszczony schemat Tyr MIT TPO I TPO H 2 O 2 I 0 TPO H 2 O 2 Tyr DIT DIT DIT H 2 O 2 T 3 TPO H 2 O 2 T 4

23 Główne następstwa niedoboru jodu: - wole nietoksyczne w przypadku niedoboru jodu stopnia lekkiego i umiarkowanego - wole i niedoczynność tarczycy w przypadku niedoboru jodu stopnia ciężkiego

24

25 Obecnie w Polsce, jod zawarty w standardowej diecie całkowicie pokrywa dobowe zapotrzebowanie na ten pierwiastek u dzieci i osób dorosłych

26 Kobietom planującym ciążę (nie zabezpieczającym się przed zajściem w ciążę), kobietom ciężarnym i karmiącym piersią (jako jedynej grupie populacyjnej!) zaleca się podawanie preparatów KI dostarczających co najmniej 150 µg jodu/dobę, dodatkowo, ponad pełną dawkę tego pierwiastka zawartą w diecie dziennej niezależnie od występowania bądź niestwierdzenia obecności wola lub innej choroby tarczycy, np. zaburzeń czynności gruczołu. Rekomendacja ta dotyczy większości krajów na świecie. Abalovich i wsp., J Clin Endocrinol Metab 2007;92(8 Suppl):S1-47.

27 W związku z już ponad 15-letnim okresem funkcjonowania obligatoryjnego modelu jodowania soli kuchennej, jod znajduje się obecnie w powszechnie spożywanych pokarmach. Obok przemysłu spożywczego, stosującego KI w procesie wytwarzania produktów, jest to także efekt naturalnego włączenia jodu w szereg łańcuchów pokarmowych. Należy podkreślić, że nie ma konieczności (a wręcz jest to niezalecane) dosalania pokarmów, co ma szczególne znaczenie u osób starszych i kobiet ciężarnych, predysponowanych do nadciśnienia tętniczego.

28 Nowe zalecenia Aktualna modyfikacja systemu profilaktyki jodowej w Polsce polega na zaleceniu zwiększenia spożycia innych nośników jodu, takich jak mleko i wody mineralne (niskosodowe i niskojodowe). Szybiński et al., Endokrynol Pol Pol J Endocrinol 2010;61:

29 Stężenie jodu: w wodach mineralnych (z wystandaryzowanym stężeniem jodu) μg/l w mleku krowim 120 ± 10 μg/l Szybiński et al., Endokrynol Pol Pol J Endocrinol 2010;61:

30 Badania nad niedoborem jodu u kobiet w ciąży Upowszechnienie wiedzy, iż dodatkowa suplementacja 150 μg jodu u kobiet ciężarnych i karmiących jest obligatoryjnym elementem modelu profilaktyki jodowej, tak w Polsce, jak i na świecie (obecnie suplementacja KI została rozszerzona także na kobiety planujące ciążę, tzn. te kobiety w wieku reprodukcyjnym, które nie zabezpieczają się przed zajściem w ciążę).

31 Badania nad niedoborem jodu u kobiet w ciąży Odsetek ciężarnych, które nie stosowały suplementacji jodowej wynosił: w roku ,6% ,0% ,0% VS. w latach ,0%!

32 Badania nad niedoborem jodu u kobiet w ciąży Stężenie jodu większe od 100 µg/l stwierdza się u: 58% ciężarnych w I trymestrze ciąży, 62% w II trymestrze, 50% w III trymestrze. Czy jest to spowodowane innym niż deklarowane przez ciężarne stosowaniem preparatów zawierających jod, czy mniejszą od deklarowanej przez producentów ilością jodu w tabletce? Czy zachodzi konieczność stosowania suplementacji jodu w odrębnej tabletce, np. Jodid?

33 Badania nad niedoborem jodu u kobiet w ciąży Badanie USG tarczycy - ocena objętości gruczołu tarczowego U około 30% ciężarnych obserwuje się zwiększenie objętości tarczycy w II trymestrze ciąży, mimo deklarowanego stosowania suplementacji jodowej µg/dziennie.

34 W badaniach doświadczalnych porównywano działanie ochronne jodku potasu (KI) i jodanu potasu (KIO3) w odniesieniu do uszkodzeń oksydacyjnych DNA mitochondrialnego w tarczycy. Wykazano znacznie silniejszy efekt ochronny KI, co stanowi argument dla preferencyjnego stosowania KI w profilaktyce jodowej. Karbownik-Lewinska M, Stepniak J, Milczarek M, Lewinski A. Protective effect of KI in mtdna in porcine thyroid: comparison with KIO3 and ndna. Eur J Nutr, 2014, w druku

35 Wrodzona niedoczynność tarczycy (WNT) Wrodzoną niedoczynność tarczycy rozpoznaje się, jeżeli dysfunkcja układu podwzgórze-przysadka-tarczyca występuje od okresu życia płodowego. Może mieć charakter trwały lub przejściowy ten drugi - jeśli stan hipotyreozy występuje w pierwszych miesiącach życia, a po ustaniu działania czynników wywołujących, funkcja tarczycy normalizuje się. Klett M. Exp Clin Endocrinol Diabetes.1997, 4:19 23 Gruters A. i wsp. Europ J Endocrinol. 2004,151:U39 U44

36 Częstość występowania WNT: 1:4800 noworodków w Polsce 1:2800 1:4200 noworodków w Europie Klett M. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1997, 4:19 23 Gruters A. i wsp. Europ J Endocrinol. 2004,151:U39 U44 Łącka K.i wsp. Medycyna Wieku Rozwojowego. 2004, 7:3 11

37 Implikacje kliniczne Niedobór hormonów tarczycy w wieku płodowym i niemowlęcym prowadzić może do trwałego uszkodzenia mózgu z następstwami w postaci niedorozwoju fizycznego (niskiego wzrostu, wad budowy ciała) i psychicznego (niski współczynnik inteligencji). LeFranchi S. Compr Ther. 1987,10:20-30 Pniewska-Siark B. i wsp. Endocr Regul. 2006, 1:7-14

38 Etiopatogeneza WNT genetyczne uwarunkowana dyshormonogeneza dysgenezja gruczołu tarczowego (atyreoza, ektopia, hipoplazja) choroby autoimmunologiczne tarczycy u matki przebiegające z niedoczynnością TGBI (Thyroid Growth Blocking Immunoglobulins) TBII (TSH-Binding Inhibiting Immunoglobulins) ciężki niedobór jodu u matki kretynizm endemiczny przemijająca niedoczynność tarczycy Pierwotna WNT

39 Etiopatogeneza WNT Deficyt wydzielania TSH - zaburzenia rozwojowe przysadki - infekcyjne lub zawałowe uszkodzenia przysadki Wtórna WNT - przysadkowa Deficyt wydzielania TRH Trzeciorzędowa WNT - podwzgórzowa

40 Podłoże molekularne WNT (1) Pierwotna WNT Zaburzenia biosyntezy HT (~10%) Defekt: 1) Tg 2) TPO 3) NIS 4) PDS 5) THOX1, 2 6) THOXR Zaburzenia rozwoju gruczołu tarczowego (~90%) Ektopia (30-45%) Hipoplazja (5%) Atyreoza: Aplazja (10%) Agenezja (30-40%) HT Hormony tarczycy (Thyroid Hormones) Tg Tyreoglobulina (Thyroglobulin) TPO Tyreoperoksydaza (Thyroid peroxydase) NIS Symporter Na/I (Symporter Na/I) PDS Pendryny (Pendrin) THOX 1, 2 Oksydazy tarczycowe THOXR Receptor THOX (THOX receptor) TSHR Receptor TSH (TSH receptor) PAX8 (Paired box 8) TTF1, 2 Tarczycowe czynniki transkrypcyjne 1, 2 (Thyroid transcription factors 1,2) Defekt: 1) TSHR 2) PAX8 3) TTF1 4) TTF2 Łącka K. i wsp. Medycyna Wieku Rozwojowego. 2004, 7:3-11

41 Dyshormonogeneza u dzieci z wrodzoną niedoczynnością tarczycy jest spowodowana przez defekty genów kodujących białka włączone w syntezę hormonów tarczycy, takich jak: TPO, Tg, symporter sodowo-jodowy (NIS), pendryna, dehalogenaza jodotyrozynowa czy podwójna oksydaza typu 2 (DUOX2). Park i Chatterjee, J Med. Genet 2005, 42, Dupuy i wsp., J Biol Chem 1999, 274, De Deken i wsp., J Biol Chem 2000, 275, Song i wsp., J Clin Endocrinol Metab 2010, 95, Niedawno, nowy gen (czynnika dojrzewania podwójnej okydazy typu 2 - DUOXA2) został sklonowany; produkt białkowy tego genu wykazuje aktywność enzymatyczną DUOX2. Grasberger i Refetoff, J Biol Chem 2006, 281,

42 Podłoże molekularne WNT (2) Podwzgórzowa (trzeciorzędowa) Wtórna WNT Przysadkowa Niewydolność receptorowa oporność na HT defekt genu TRH 1) defekt genu Pit-1, Prop-1, LHX-3 2) defekt genu ßTSH 3) defekt genu TRHR 1) defekt TBG 2) defekt TRß TRH Tyreoliberyna (Thyreoliberine) Pit-1, Prop-1, LHX-3 Przysadkowe czynniki transkrypcyjne (Pituitary transcription factors) TSH Tyreotropina (Thyrotropin) TRHR Receptor TRH (TRH receptor) TBG Globulina wiążąca tyroksynę (Thyroxine binding globulin) TRß Podjednostka ß receptora dla T3 (Thyroid hormone receptor unit ß)

43 Schemat organizacji badań przesiewowych WNT Szpitale Położne środowiskowe TSH < 12 mu/l wartości prawidłowe - wykluczenie WNT Pracownia Badań Przesiewowych oznaczenie TSH TSH mu/l ponowne pobranie krwi TSH > 28 mu/l TSH < 12mU/l wartości prawidłowe - wykluczenie WNT TSH > 12mU/l wezwanie na ponowne oznaczenie stężenia TSH i FT 4 w surowicy krwi wartości nieprawidłowe wartości prawidłowe WNT IDD kontrola za 3 miesiące

44 Dziękuję za cierpliwość i uwagę