... Lublin dnia... Nazwisko i imię

Transkrypt

1 Załącznik nr 3... Lublin dnia... Nazwisko i imię Dyrektor Wojewódzkiego Pogotowia Ratunkowego SP ZOZ w Lublinie OŚWIADCZENIE o wysokości dochodu netto przypadającego na jednego członka rodziny obliczonych na podstawie zeznań o rocznych dochodach uzyskanych w... r. Dochody członków rodziny. Lp Nazwisko i imię Rok urodzenia Pokrewieństwo Miejsce pracy/ szkoły: Dochód netto Łączny dochód netto rodziny wynosi zł.:... Dochód netto na członka rodziny wynosi zł.:... słownie zł.:..... Pouczenie: 1. Średni miesięczny dochód na osobę w rodzinie oblicza się na podstawie dochodów wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe członków rodziny wraz z dziećmi przebywającymi w internatach, akademikach i na stancjach. 2. Przez gospodarstwo domowe rozumie się osoby spokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. 3. Za dochód miesięczny netto na członka rodziny, o którym mowa w pkt 1 przyjmuje się przychód na członka rodziny ze źródeł wskazanych w pkt 4 pomniejszony o koszty uzyskania, należny podatek i składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne przekazywane do ZUS, wyliczony na podstawie zeznań o wysokości 1

2 dochodu osiągniętego w poprzednim roku podatkowym - złożonym w Urzędzie Skarbowym (PIT-y roczne). Kopie zeznań stanowią integralną część oświadczenia. 4. Dochód w szczególności obejmuje: a) dochody otrzymane ze stosunku pracy, b) zasiłki z ubezpieczenia społecznego z wyjątkiem zasiłków pogrzebowych, porodowych, rodzinnych i pielęgnacyjnych, c) emerytury i renty ze wszystkimi dodatkami z wyjątkiem zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych oraz dodatków z tytułu orzeczenia o niepełnosprawności, d) dochód z gospodarstwa rolnego, wyliczony na podstawie ilości hektarów przeliczeniowych pomnożonych przez wartość jednego hektara przeliczeniowego na dany rok, e) zasiłek wychowawczy, macierzyński, świadczenie rehabilitacyjne, f) dochody z działalności gospodarczej, g) dochody z pracy zawodowej przy wykonywaniu wolnego zawodu, stałej działalności wytwórczej lub artystycznej, pracy agencyjnej, umowy o dzieło lub zlecenia, h) stypendia, i) alimenty faktycznie otrzymywane - powiększają dochód, j) alimenty faktycznie płacone - pomniejszają dochód, k) inne dochody opodatkowane. 5. W przypadku wątpliwości co do treści zeznania o wysokości osiągniętego dochodu, sytuacji rodzinnej, życiowej i materialnej osoby ubiegającej się o świadczenie socjalne Pracodawca może zażądać przedstawienia m. in. materiałów źródłowych, stosownego zaświadczenia z Urzędu Skarbowego. 6. W przypadku stwierdzenia, że Wnioskodawca złożył nieprawdziwe zeznania o wysokości dochodu lub przedłożył sfałszowany dokument mają zastosowanie przepisy art. 253 kodeksu postępowania cywilnego (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami). 7. W przypadku, o którym mowa w pkt 6 Wnioskodawca zobowiązany będzie do zwrotu świadczeń oraz traci prawo do korzystania z Funduszu w danym roku kalendarzowym. 8. W przypadku istotnej zmiany sytuacji finansowej, życiowej lub rodzinnej, dochód należy zweryfikować poprzez złożenie następnego oświadczenia wraz z dokumentami potwierdzającymi te zmiany. 9. Dokumenty przedstawione do oceny sytuacji materialnej uprawnionego są przetwarzane dla potrzeb Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami). 10.Otrzymane z zakładu pracy dopłaty do usług i świadczeń socjalnych finansowanych z Funduszu powiększają dochód pracownika i emeryta lub rencisty podlegający opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych (Ustawa z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych - tekst jednolity z dnia 25 marca 2010 r. - Dz. U. Nr 51, poz. 307 z późniejszymi zmianami) z wyjątkiem dochodów zwolnionych z opodatkowania. 11.Wysokość świadczeń z Funduszu socjalnego uzależniona jest od dochodu na jednego członka rodziny i kryterium dochodowego określonego w tabelach dopłat stanowiących załącznik nr 2 do Regulaminu. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadomy(a) odpowiedzialności regulaminowej i karnej (art kodeksu karnego).... data i podpis pracownika 2

3 Załącznik nr 4... Nazwisko i imię Dyrektor Wojewódzkiego Pogotowia Ratunkowego SP ZOZ w Lublinie Wniosek o dopłatę do wypoczynku A. /Wypełnia wnioskodawca/ Nazwisko i imię... Stanowisko... Podstacja/Filia... Proszę o dopłatę do wypoczynku według dochodu netto przypadającego na jednego członka rodziny. Jestem zwolniony z podatku dochodowego: nie / tak*. B/ Wypełnia Bezpośredni Przełożony... Data i podpis wnioskodawcy W/w pracownik będzie ( lub ) korzystał z wypoczynku w terminie: od... do... tj....dni kalendarzowych - w tym: z urlopu wypoczynkowego bieżącego w terminie: od...do...tj...dni oraz dni wolnych w terminie: od...do...tj...dni Lublin, dnia Bezpośredni Przełożony C/ Wypełnia Dział Spraw Osobowych - dotyczy tylko uprawnionego pracownika W/w pracownik korzystał z bieżącego urlopu wypoczynkowego: tak / nie*. Lublin dnia Dział Spraw Osobowych * - niepotrzebne skreślić 3

4 D/ Wypełnia Dział Spraw Osobowych. Łączny dochód rodziny wynosi zł:... Dochód netto na członka rodziny wyniósł zł:... słownie zł.:... zgodnie ze złożonym oświadczeniem Lublin dnia Dział Spraw Osobowych E/ Zatwierdzam wniosek o wypłatę dopłaty zgodnie z tabelą dopłat stanowiącą załącznik nr 2 do Regulaminu ZFŚS na 2011r.: - kwota brutto... - podatek dochodowy... - kwota netto / do wypłaty /... Brutto słownie zł: Sporządził Główny Księgowy Dyrektor F/ Kwotę w wysokości... zł otrzymałam / -em w dniu podpis 4

5 ... Nazwisko i imię Dyrektor Wojewódzkiego Pogotowia Ratunkowego SP ZOZ w Lublinie Załącznik nr 5 A/ Wypełnia wnioskodawca/ Wniosek o dopłatę do zorganizowanego wypoczynku dla dzieci i młodzieży Nazwisko imię... Stanowisko... Adres zamieszkania... Proszę o dopłatę do wypoczynku zorganizowanego dla mojego syna/córki: w związku z wyjazdem dziecka na:... (wymienić rodzaj wypoczynku) w okresie od...do... w miejscowości Poniesione z tego tytułu koszty poświadczam:... (rodzaj dowodu wpłaty) LP Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa Data urodzenia dziecka Szkoła Pouczenie: 1. Dzieci i młodzież mają prawo do dopłaty tylko z jednej formy wypoczynku zorganizowanego w ciągu roku do wysokości kwoty określonej w tabeli dopłat stanowiącej załącznik nr 2 do Regulaminu na podstawie prawidłowo wypełnionego wniosku o dofinansowanie wypoczynku dla dzieci i młodzieży (wzór wniosku stanowi załącznik nr 5 do niniejszego Regulaminu) oraz na podstawie dowodów poniesienia wydatków, o których mowa w 11 ust. 1 pkt 3 Regulaminu. 2. W przypadku, gdy organizator wypoczynku nie prowadzi działalności gospodarczej (m. in. parafie, kluby szkolne), dowód zakupu wypoczynku zorganizowanego stanowi pismo potwierdzające udział dziecka w wypoczynku zorganizowanym wystawione przez podmiot prowadzący działalność w tym zakresie. * - niepotrzebne skreślić... Data i podpis Pracownika 5

6 B/ Wypełnia Dział Spraw Osobowych. Łączny dochód rodziny wynosi zł:... Dochód netto na członka rodziny wyniósł zł:... słownie zł.:... zgodnie ze złożonym oświadczeniem Lublin dnia Dział Spraw Osobowych C/ Zatwierdzam wniosek o wypłatę dopłaty zgodnie z tabelą dopłat stanowiącą załącznik nr 2 do Regulaminu ZFŚS na 2011r.: - kwota brutto... - podatek dochodowy... - kwota netto / do wypłaty /... Brutto słownie zł: Sporządził Główny Księgowy Dyrektor D/ Kwotę w wysokości... zł otrzymałam / -em w dniu podpis 6

7 Załącznik nr 6... Nazwisko i imię OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na potrącenie z mojego wynagrodzenia należności w wysokości... za:... (wymienić rodzaj świadczenia)... Data i podpis pracownika 7

8 Załącznik nr 7... Nazwisko i imię Dyrektor Wojewódzkiego Pogotowia Ratunkowego SP ZOZ w Lublinie Wniosek o zapomogę 1. Nazwisko i imię wnioskodawcy Stanowisko W WPR SP ZOZ w Lublinie pracuję pracowałem( am)... lat 4. Obecnie przebywam / nie przebywam* na emeryturze / rencie* od... roku. 5. Adres zamieszkania Dochód netto na jednego członka mojej rodziny wynosi :...zł. (wg złożonego oświadczenia o dochodach). 7. Szczegółowe uzasadnienie wniosku Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadomy(a) odpowiedzialności regulaminowej i karnej (art kk). * - niepotrzebne skreślić... data i podpis osoby wnioskującej 8

9 Opinia Komisji Socjalnej Wnioskuję o przyznanie / nie przyznanie - zapomogi w wysokości...zł. Słownie zł: Komisja Socjalna w składzie: Kierownik Działu Spraw Osobowych Główny Księgowy Dyrektor Kwotę w wysokości...zł. Słownie zł... Otrzymałem/am w dniu podpis 9

10 Załącznik nr 8... Nazwisko i imię Dyrektor Wojewódzkiego Pogotowia Ratunkowego SP ZOZ w Lublinie W N I O S E K o przyznanie pożyczki na cele mieszkaniowe z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Proszę o przyznanie mi pożyczki na cele mieszkaniowe z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych, w wysokości... zł. z przeznaczeniem na:... Pożyczkę zobowiązuję się spłacić w miesięcznych ratach określonych w umowie. Na dzień złożenia wniosku nie posiadam zobowiązania z tytułu pożyczki. Do wniosku załączam:... Data i podpis pracownika * - niepotrzebne skreślić 10

11 Załącznik nr 9 UMOWA w sprawie pożyczki mieszkaniowej z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych sporządzona w Lublinie w dniu:... pomiędzy: Wojewódzkim Pogotowiem Ratunkowym Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej w Lublinie, Lublin, ul. Spadochroniarzy 8 reprezentowanym przez: Dyrektora - lek. med. Zdzisława Kuleszę zwanym dalej Pożyczkodawcą a Panem/Panią:... ur.... PESEL:... zam.:... legitymującym się dowodem osobistym-seria,nr:... wydanym przez:... dnia:... zatrudnionym w Wojewódzkim Pogotowiu Ratunkowym Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Lublinie, zwanym dalej Pożyczkobiorcą. 1. Pożyczkodawca zobowiązuje się udzielić Pożyczkobiorcy pożyczkę z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych na... zgodnie z Regulaminem ZFŚS WPR SP ZOZ w Lublinie. 2. Pożyczkodawca zobowiązuje się z tytułu pożyczki wypłacić na rzecz Pożyczkobiorcy kwotę... zł. (słownie:...złotych) na wskazane konto, rachunek lub z kasy WPR SP ZOZ w Lublinie z zastrzeżeniem 3 ust Od kwoty udzielonej pożyczki - Pożyczkodawca pobiera oprocentowanie w wysokości 5 % w stosunku 3 letnim. 2. Wartość oprocentowania od pożyczki stanowi kwotę... zł. (słownie:...złotych). 3. Pożyczka wymieniona w 2 w kwocie... zł. (słownie:... złotych) podlega spłacie w 36 miesięcznych ratach. 4. Pierwsza rata pożyczki wraz z całym oprocentowaniem w kwocie... zł. (słownie:... złotych) zostanie potrącona z wynagrodzenia (zasiłku) Pożyczkobiorcy do dnia;... na rzecz Pożyczkodawcy. 5. Druga rata pożyczki w kwocie... zł. (słownie:...złotych) zostanie potrącona z wynagrodzenia (zasiłku) Pożyczkobiorcy do dnia...; na rzecz Pożyczkodawcy. 6. Następne 34 raty pożyczki w kwocie... zł. jedna rata (słownie:... złotych) zostaną potrącone z wynagrodzeń (zasiłków) Pożyczkobiorcy do dnia;... na rzecz Pożyczkodawcy. 7. Raty pożyczki płatne są do 30-go każdego miesiąca w kasie lub na konto Pożyczkodawcy. 4. Zabezpieczenie spłaty pożyczki stanowi poręczenie dwóch poręczycieli - pracowników WPR SP 11

12 ZOZ w Lublinie, zatrudnionych na czas nieokreślony, których nieobciążone wynagrodzenie jest nie niższe niż 100% minimalnego wynagrodzenia za pracę obowiązującego w dniu sporządzania umowy plus kwota raty pożyczki i gwarantuje spłatę pożyczki za Pożyczkobiorcę. 5. Pożyczkobiorca wyraża zgodę na potrącanie miesięcznych rat z należnego mu wynagrodzenia (łącznie z zasiłkiem chorobowym płatnym z ZUS). Nie potrącenie raty pożyczki z zarobków wykazanych w liście płac nie zwalnia Pożyczkobiorcy z obowiązku wpłacenia do kasy Pożyczkodawcy nie potrąconej raty Pożyczka podlega natychmiastowej spłacie w całości w przypadku rozwiązania umowy o pracę w trybie art. 52 kp. 2. W przypadku rozwiązania umowy o pracę z innych przyczyn niż określone w w/w ust. 1 Pożyczkobiorca musi uzyskać zgodę Dyrektora i Żyrantów na dalszą spłatę pożyczki na dotychczasowych warunkach, w przeciwnym wypadku spłata pożyczki staje się natychmiast w całości wymagalna. 7. W razie niespłacenia pożyczki, Pożyczkobiorca wyraża zgodę na potrącenie całości należnego mu wynagrodzenia z różnych tytułów (łącznie z zasiłkiem chorobowym płatnym z ZUS) na częściowe lub całkowite pokrycie niespłaconej kwoty pożyczki z ZFŚS. 8. Całość niespłaconej pożyczki może być postawiona w stan natychmiastowej wymagalności jeżeli powstanie zaległość w terminowej spłacie chociażby jednej raty pożyczki. 9. Zasady udzielania pożyczek oraz tryb zawieszania i umarzania reguluje Regulamin ZFŚS WPR SP ZOZ w Lublinie obowiązujący w czasie podejmowania decyzji. 10. Wszelkie zmiany w umowie wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 11. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego. 12. Umowę niniejszą sporządzono w 3-ech jednobrzmiących egzemplarzach. Stwierdzam prawidłowość umowy pod względem finansowym:... Główny Księgowy lub osoba przez niego upoważniona Pożyczkobiorca Pożyczkodawca podpis Dyrektor 12

13 Poręczyciele: OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELI 1. Pan(i):... zamieszkały: Pan(i):... zamieszkały:... niniejszym udzielają Pożyczkobiorcy... solidarnego poręczenia z tytułu pożyczki udzielonej przez WPR SP ZOZ w Lublinie w wysokości... zł. (słownie:...) na zasadach określonych w umowie pożyczki z dnia... Poręczenie obejmuje wszelkie zobowiązania Pożyczkobiorcy istniejące w chwili udzielenia niniejszego poręczenia oraz mogące powstać w przyszłości z tytułu niewykonania spłaty pożyczki, odsetek i kosztów postępowania. Poręczyciele oświadczają, że zobowiązanie z tytułu niniejszego solidarnego poręczenia wykonują niezwłocznie po zawiadomieniu przez Pożyczkodawcę o opóźnieniu lub zwłoce w spłacie pożyczki, poprzez zapłatę sumy zadłużenia niezwłocznie lub w terminach i w sposób podany przez Pożyczkodawcę. Wyrażamy zgodę na pokrycie zadłużenia Pożyczkobiorcy wraz z odsetkami i kosztami poprzez potrącenie ich z naszego wynagrodzenia data i podpis Poręczyciela data i podpis Poręczyciela Stwierdzam własnoręczność podpisów Pożyczkobiorcy i Poręczycieli.... pieczęć data i podpis Potwierdzam, że poręczyciele są pracownikami WPR SP ZOZ w Lublinie, zatrudnionymi na czas nieokreślony.... Dział Spraw Osobowych pieczęć data i podpis 13

14 Załącznik nr Nazwisko i imię Dyrektor Wojewódzkiego Pogotowia Ratunkowego SP ZOZ w Lublinie W N I O S E K o przyspieszenie przyznania pożyczki na cele mieszkaniowe z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Proszę o przyspieszenie przyznania mi pożyczki na cele mieszkaniowe z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w wysokości:... Wniosek na pożyczkę złożyłem/am w dniu... Uzasadnienie wniosku o przyspieszenie przyznania pożyczki: Na dzień złożenia wniosku nie posiadam zobowiązania z tytułu pożyczki.... data i podpis pracownika * - niepotrzebne skreślić 14

15 Opinia Komisji Socjalnej: Komisja Socjalna na posiedzeniu w dniu... roku rozpatrzyła wniosek Pana... i postanowiła: 1. Pozytywnie zaopiniować przedmiotowy wniosek i przyznać pożyczkę* od dnia... w wysokości:... zł. Słownie: Negatywnie zaopiniować przedmiotowy wniosek i z przyczyn niżej wymienionych*: Komisja Socjalna w składzie: Kierownik Działu Spraw Osobowych Główny Księgowy Dyrektor * - niepotrzebne skreślić 15

16 Załącznik nr Nazwisko i imię Dyrektor Wojewódzkiego Pogotowia Ratunkowego SP ZOZ w Lublinie Wniosek o zawieszenie spłat pożyczki 1. Nazwisko i imię wnioskodawcy Stanowisko W WPR SP ZOZ pracuję / pracowałem(am) Obecnie przebywam na rencie / emeryturze od Adres zamieszkania Kwota otrzymanej pożyczki... 7.Data otrzymanej pożyczki Kwota pozostała do spłaty... 9.Czy pożyczka była zawieszana Dochód netto na jednego członka mojej rodziny wynosi Uzasadnienie wniosku o zawieszenie pożyczki... data i podpis 16

17 Opinia Komisji Socjalnej Wnioskuję o zawieszenie spłat pożyczki na okres od dnia... do dnia... Uzasadnienie decyzji Komisji Socjalnej: Komisja Socjalna w składzie: Kierownik Działu Spraw Osobowych Główny Księgowy Dyrektor 17

18 Załącznik nr Nazwisko i imię Dyrektor Wojewódzkiego Pogotowia Ratunkowego SP ZOZ w Lublinie Wniosek o umorzenie spłaty pożyczki 1. Nazwisko i imię wnioskodawcy Stanowisko W WPR SP ZOZ pracuję / pracowałem(am) Obecnie przebywam na rencie / emeryturze od Adres zamieszkania Kwota otrzymanej pożyczki... 7.Data otrzymanej pożyczki Kwota pozostała do spłaty... 9.Czy pożyczka była zawieszana Dochód netto na jednego członka mojej rodziny wynosi Uzasadnienie wniosku o umorzenie pożyczki... data i podpis 18

19 Opinia Komisji Socjalnej Wnioskuję o umorzenie pożyczki w wysokości... zł. słownie:... Uzasadnienie decyzji Komisji Socjalnej: Komisja Socjalna w składzie: Kierownik Działu Spraw Osobowych Główny Księgowy Dyrektor 19