WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu w ramach środków Funduszu Pracy. 1. Dane organizatora: firma lub imię i nazwisko

Transkrypt

1 ... /pieczęć firmowa organizatora/ Miejscowość, data STAROSTA RADZYŃSKI za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Radzyniu Podlaskim WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu w ramach środków Funduszu Pracy Zgodnie z ustawą o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004 roku (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 674 z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 roku w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. Nr 142, poz. 1160) występuję o zorganizowanie stażu dla bezrobotnych. I. Organizator: 1. Dane organizatora: firma lub imię i nazwisko Siedziba i miejsce prowadzenia działalności Nr tel./fax Imiona i nazwiska oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do reprezentowania i podpisania umowy (zgodnie z dokumentem rejestrowym). 4. Imię i nazwisko osoby upoważnionej przez organizatora do kontaktów z Powiatowym Urzędem Pracy... (imię i nazwisko, stanowisko) 5. Numer REGON... PKD... NIP Forma prawna Rodzaj prowadzonej działalności Data rozpoczęcia prowadzenia działalności Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy Liczba stażystów aktualnie odbywających staż u organizatora Dotychczasowa współpraca z Powiatowym Urzędem Pracy w Radzyniu Podlaskim: Staż 2012 rok 2013 rok Liczba osób skierowanych na staż Liczba osób zatrudnionych po stażu II. Dane dotyczące stanowiska (zawodu), na którym bezrobotny będzie odbywał staż. 1. Liczba przewidywanych miejsc pracy, na których bezrobotni będą odbywać staż. 1

2 2. Nazwa stanowiska (zawodu) zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności (Rozporządzenie MPiPS z dnia 27 kwietnia 2010 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz.U. z 2010 r. Nr 82, poz. 537 z późn. zm.) Miejsce odbywania stażu Deklaracja przyjęcia na staż osoby bezrobotnej powyżej 50 roku życia TAK / NIE* 5. Dane opiekuna bezrobotnego : a/ imię i nazwisko... b/ zajmowane stanowisko... c/ telefon kontaktowy Proponowany okres odbywania stażu... Przewidywane zatrudnienie po zakończeniu stażu: ilość osób... okres zatrudnienia po stażu... w pełnym wymiarze czasu pracy. 7. Opis zadań, jakie będą wykonywane podczas stażu przez bezrobotnego(ych), w tym: a/ nazwa zawodu lub specjalności (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy)... b/ nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska pracy... c/ zakres zadań zawodowych Wymagania dotyczące predyspozycji psycho fizycznych i zdrowotnych, poziomu wykształcenia oraz minimalnych kwalifikacji niezbędnych do podjęcia stażu przez bezrobotnego na danym stanowisku pracy:... Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art i 2 k.k.) oświadczam, że: a/ w okresie ostatnich 6 miesięcy nie dokonałem/am zwolnień pracowników z przyczyn nie dotyczących pracowników, b/ nie toczy się w stosunku do jednostki, którą reprezentuję postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o jej likwidację, c/ na bieżąco reguluję zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i ZUS d/ jestem świadomy/a, iż deklarowane przeze mnie zobowiązanie dotyczące zatrudnienia po stażu zostało uwzględnione w planie finansowym na rok 2014 i rok (miejscowość, data) (pieczątka i podpis organizatora) Wnioski wypełnione nieczytelnie, nie zawierające pełnej informacji o wolnym miejscu stażu, nie zawierające kompletu załączników lub podpisane przez osoby nieupoważnione, nie będą rozpatrywane. 2

3 Załączniki: 1. Oświadczenie Organizatora stażu (Załącznik Nr 1). 2. Program stażu (Załącznik Nr 2). 3. Zgłoszenie Krajowej oferty stażu (Załącznik Nr 3). 4. Aktualny dokument potwierdzający formę prawną podmiotu: a/ w przypadku spółki cywilnej kserokopia umowy spółki cywilnej, numer NIP; b/ w przypadku szkół i przedszkoli, urzędów publicznych itp. kserokopia aktu założycielskiego, numer NIP; c/ inny dokument potwierdzający formę prawną istnienia wnioskodawcy (Statut, Regulamin, Uchwała, Akt Założycielski itp.) 5. Oświadczenie o niezaleganiu z płatnościami do Urzędu Skarbowego i ZUS (Załącznik Nr 1) 6. Uwierzytelniona kserokopia dokumentu potwierdzającego prowadzenie działalności we wskazanym miejscu odbywania stażu (dotyczy przypadku, kiedy miejsce odbywania stażu nie jest w siedzibie firmy, a adres ten nie widnieje w żadnym z powyższych załączników) nie dotyczy administracji. 7. Kserokopia pełnomocnictwa do reprezentowania Organizatora. Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Organizatora w odnośnym dokumencie rejestracyjnym. 8. Kserokopie deklaracji ZUS DRA za ostatnie 3 miesiące. Dokumenty złożone w formie kserokopii winny być poświadczone Za zgodność z oryginałem przez Organizatora stażu. *niepotrzebne skreślić 3

4 Załącznik Nr 1 OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA STAŻU Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń wynikających z art Kodeksu Karnego, zgodnie z którym: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że: 1. Zalegam / Nie zalegam* w podatkach wobec Urzędu Skarbowego. 2. Zalegam / Nie zalegam* z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. 3. Zapoznałem/am się z podstawowymi obowiązkami organizatora stażu i jestem świadomy/a faktu, że: osoba bezrobotna odbywająca staż w mojej firmie nie jest pracownikiem w świetle Kodeksu Pracy i nie może ponosić żadnych konsekwencji wynikających z Kodeksu Pracy; bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych, a czas pracy stażysty nie może przekraczać 8 godz. na dobę i 40 godz. tygodniowo (os. niepełnosprawnej zaliczonej do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności - 7 godz. na dobę i 35 godz. tygodniowo) w przypadku powierzenia stażyście pracy w niedzielę i święta, w porze nocnej lub w systemie zmianowym (o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy), zwrócę się pisemnie do Powiatowego Urzędu Pracy o uzyskanie zgody na realizację stażu na takich warunkach; staż jest finansowany ze środków Funduszu Pracy. deklarowane przeze mnie zobowiązanie dotyczące zatrudnienia po stażu zostało uwzględnione w planie finansowym na rok 2014 i rok Zostałem/am poinformowany/a, iż Powiatowy Urząd Pracy podaje do wiadomości publicznej dane dotyczące pracodawcy zawarte we wniosku dla potrzeb niezbędnych do jego rozpatrzenia i realizacji wymogów art. 59b ustawy z dnia r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz.U. z 2013 r., poz. 674 z późn. zm.) i zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) 5. Dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.. (data, podpis i pieczęć organizatora stażu) * niepotrzebne skreślić 4

5 Załącznik nr 2 PROGRAM STAŻU Sporządzony w dniu... przez... (pełna nazwa organizatora lub imię i nazwisko) reprezentowany przez... (imię i nazwisko) Proponuję niżej podany harmonogram praktycznego wykonywania przez osobę bezrobotną (osoby bezrobotne) czynności lub zadań na stażu: 1. nazwa zawodu lub specjalności: zakres zadań przewidzianych dla bezrobotnego skierowanego na staż: a)... b)... c)... d).. e) rodzaj kwalifikacji lub umiejętności zawodowych, które stażysta nabędzie na stażu: sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych... Dane opiekuna osoby objętej programem stażu: a/ imię i nazwisko... b/ zajmowane stanowisko... c/ telefon kontaktowy... Zostałem poinformowany i wyrażam zgodę na sprawowanie opieki nad osobą bezrobotną skierowaną do odbycia stażu na stanowisko... Ponadto oświadczam, iż nie będę sprawował jednocześnie opieki nad więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż.... /podpis i pieczęć opiekuna/ Strony zgodnie oświadczają, iż realizacja w/w programu stażu, umożliwi bezrobotnemu (bezrobotnym) samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w zawodzie po zakończeniu stażu. Zmiana Programu stażu może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej w postaci aneksu do umowy z dnia (podpis i pieczęć organizatora) Akceptuję:... (podpis i pieczęć Dyrektora PUP) 5

6 Załącznik Nr 3 ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY STAŻU Aby krajowa oferta praca mogła być przyjęta do realizacji przez PUP w zakresie zatrudnienia obywatela polskiego należy wypełnić wszystkie punkty krajowej oferty pracy cz. I IV(w przypadku oferty pracy dla obywatela EOG również cz. V Oferty pracy dla obywatela EOG ) 1. Nazwa i adres pracodawcy: Nr telefonu Nr faksu.... Adres poczty ... Adres strony internetowej:..... I Informacje dotyczące pracodawcy krajowego 2. Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności: przedsiębiorstwo spółdzielnia spółka (jaka?).. osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą inna (jaka?) * * wg nazewnictwa GUS 3. NIP pracodawcy: 4. Imię i nazwisko pracodawcy lub jego pracownika, wskazanego do kontaktów w sprawie oferty pracy: Preferowana forma kontaktów z PUP: Podstawowy rodzaj działalności wg PKD: 6. Liczba zatrudnionych pracowników: Agencja zatrudnienia : tak nie 8. W okresie do 365 dni przed zgłoszeniem krajowej oferty pracy: zostałem nie zostałem ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo jestem nie jestem objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy 9. W krajowej ofercie pracy: zawarłem nie zawarłem wymagań, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą dyskryminować kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orinetację seksualną 10. Nazwa zawodu: Liczba wolnych miejsc pracy: niepełnosprawnych,w tym dla osób II Informacje dotyczące zgłaszanego miejsca pracy 11. Kod zawodu wg Klasyfikacji Zawodów i Specjalności dla potrzeb rynku pracy: 12.Nazwa stanowiska: Ogólny zakres obowiązków: Miejsce wykonywania pracy: 16. Rodzaj umowy stanowiącej podstawę wykonywania pracy: umowa o pracę umowa zlecenie umowa o dzieło inna (jaka?). 17. Wymiar czasu pracy:. 18. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto (miesięcznie): System i rozkład czasu pracy: praca jednozmianowa praca na dwie zmiany 6

7 19. System wynagradzania: miesięczny prowizyjny akordowy inny (jaki?). praca na trzy zmiany inny (jaki?).. Godziny pracy: od.. do. 21. Data rozpoczęcia pracy:. 22. Okres zatrudnienia w przypadku pracy na podstawie umowy o pracę: od do. 23. Oferta pracy tymczasowej : tak nie III Oczekiwania pracodawcy krajowego wobec kandydatów do pracy 24. Poziom wykształcenia: wykształcenie nie wymagane podstawowe/gimnazjalne zasadnicze średnie zawodowe średnie ogólnokształcące wyższe (w tym licencjat) co najmniej.. 25.Umiejętności: Uprawnienia: Doświadczenie zawodowe: Znajomość języków obcych oraz poziom ich znajomości: w piśmie: biegła słaba język: w mowie: biegła słaba język: 29. W przypadku zainteresowania zatrudnieniem kandydatów z państw EOG należy zaznaczyć TAK : 30. Okres aktualności oferty pracy: 31. Częstotliwość kontaktów z osobą wskazaną przez pracodawcę: raz na 3 dni co.... dni tak nie oraz wypełnić - CZĘŚĆ V - KRAJOWEJ OFERTY PRACY 32. Zainteresowanie upowszechnieniem informacji identyfikujących pracodawcę krajowego (tablica informacyjna w PUP, internetowa baza ofert pracy) tak nie IV Postępowanie z ofertą pracy 33. Wyrażam zainteresowanie upowszechnieniem oferty pracy w następujących krajach EOG (kraje UE oraz Islandia, Norwegia, Liechtenstein, Szwajcaria) : Wyrażam zainteresowanie przekazaniem oferty pracy do następujących powiatowych urzędów pracy w celu upowszechnienia w ich siedzibach: Oferta pracy: jest nie jest w tym samym czasie zgłoszona do innego PUP na terenie kraju V Oferta pracy dla obywatela EOG 36.Wymagania w zakresie znajomości języka polskiego, z określeniem poziomu jego znajomości: w piśmie: biegła słaba, w mowie: biegła słaba nie wymagana 37.Wymagania dotyczące języka, w jakim kandydaci z państw EOG zainteresowani ofertą pracy dla obywateli EOG, mają przekazać pracodawcy krajowemu podania o pracę, życiorysy lub inne wymagane dokumenty: 38.Możliwości zapewnienia pracownikowi: zakwaterowania: tak nie Koszty w tym zakresie ponosi:.... wyżywienia : tak nie Koszty w tym zakresie ponosi: Możliwości i warunki sfinansowania lub dofinansowania kosztów ponoszonych przez pracownika: sfinansowania kosztów podróży: tak nie dofinansowania kosztów podróży: tak nie sfinansowania kosztów przeprowadzki: tak nie dofinansowania kosztów przeprowadzki: tak nie 40. Przyczyny wykonywania pracy w miejscu innym niż siedziba pracodawcy krajowego, w przypadku zaistnienia takiej sytuacji:. 7

8 41. Wykaz państw EOG, w których oferta ma zostać dodatkowo upowszechniona: 42. Inne informacje niezbędne ze względu na charakter wykonywanej pracy: data, podpis i pieczątka pośrednika pracy data, podpis i pieczątka pracodawcy lub osoby upoważnionej przez pracodawcę 8