Zmodyfikowana terminologia alergologiczna *

Transkrypt

1 Johansson SGO i wsp. Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(1), 1-12 Zmodyfikowana terminologia alergologiczna DIAGNOSTYKA I LECZENIE ALERGII 1 Zmodyfikowana terminologia alergologiczna * Stanowisko Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej A revised nomenclature for allergy * An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force S. G. O. JOHANSSON 1/, J. 0 B HOURIHANE 2/, J. BOUSQUET 3/, C. BRUIJNZEEL-KOOMEN 4/, S. DREBORG 5/, T. HAAHTELA 6/, M. L. KOWALSKI 7/, N. MYGIND 8/, J. RING 9/, P. VAN CAUWENBERGE 10/, M. VAN HAGE- HAMSTEN 1/, B. WÜTHRICH 11/ 1/ 2/ 3 4/ 5/ 6/ 7/ 8/ 9/ Department of Medicine, Unit of Clinical Immunology and Allergy, Karolinska Hospital, Stockholm, Sweden Allergy and Inflammation Sciences Division, University of Southampton, Southampton, UK Service des Maladies Respiratoires, Hôpital Arnaud de Villeneuve, Montpellier, France Department of Dermatology, State University Hospital, Utrecht, The Netherlands Voksentoppen, Oslo, Norway Division of Allergy, Skin and Allergy Hospital, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland Department of Clinical Immunology and Allergy, Faculty of Medicine, ódÿ, Poland Department of Respiratory Diseases, University Hospital of Aarhus, Aarhus, Denmark Klinik und Poliklinik Dermatologie/Allergologie, Technische Unviersität München, Munich, Germany 10/ Department of Oto-Rhino-Laryngology, University Hospital, Ghent, Belgium 11/ Department of Dermatology, Allergy Unit, University Hospital, Zurich, Switzerland Poni szy raport zosta³ przygotowany przez grupê ekspertów EAACI, reprezentuj¹c¹ 5 Sekcji i Komitet Wykonawczy EAACI, z³o on¹ ze specjalistów w dziedzinie alergologii i pokrewnych specjalnoœci. Celem poni szego raportu jest zaproponowanie poprawionego nazewnictwa obejmuj¹cego choroby alergiczne i pokrewne, które mog³oby byæ stosowane niezale nie od wieku pacjenta i zajêtego narz¹du. Nowa terminologia zosta³a oparta na aktualnej wiedzy dotycz¹cej mechanizmów inicjuj¹cych i poœrednicz¹cych w powstawaniu reakcji alergicznych. Intencj¹ nie by³o poprawianie nazewnictwa dotycz¹cego nadwra liwoœci niealergicznych. Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(1), 1-12 This report has been prepared by an EAACI task force representing the five EAACI Sections and the EAACI Executive Committee composed of specialists that reflect the broad opinion on allergy expressed by various clinical and basic specialties dealing with allergy. The aim of this report is to propose a revised nomenclature for allergic and related reactions that can be used independently of target organ or patient age group. The nomenclature is based on the present knowledge of the mechanisms which initiate and mediate allergic reactions. However, the intention has not been to revise the nomenclature of nonallergic hypersensitivity. Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(1), 1-12 Reprinted from: Allergy 2001; 56: Wstêp Reakcje alergiczne mog¹ dotyczyæ wielu ró nych narz¹dów i ka dej grupy wiekowej. Choroby alergiczne wywieraj¹ istotny wp³yw na zdrowie emocjonalne i spo³eczne pacjentów i ich rodzin. Szerokie rozpowszechnienie chorób alergicznych i udoskonalone procedury diagnostyczne i terapeutyczne maj¹ istotne znaczenie w zapewnieniu pacjentom opieki medycznej. Lekarze wszystkich specjalnoœci stykaj¹ siê z pacjentami, u których manifestacja kliniczna choroby jest, lub mo e byæ, zwi¹zana z pod³o em alergicznym. Aby unikn¹æ opacznego zrozumienia przez pacjentów i kolegów lekarzy, powinno siê u ywaæ bardzo precyzyjnej terminologii chorób alergicznych i pos³ugiwaæ siê ni¹ zarówno w kontaktach zawodowych, jak i publicznych. Na pocz¹tku lat 20. XX-go wieku Coca i Cooke [20] wprowadzili termin atopia, aby opisaæ pewne zjawiska nadwra liwoœci u cz³owieka. Pojêcie to obejmowa³o nastêpuj¹ce cechy: * Opublikowano w Allergy 2001; 56: i przedrukowano za pozwoleniem i dziêki uprzejmoœci Munksgaard * Reprinted from Allergy 2001; 56: with kind permission of Munksgaard

2 2 Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(1), ) dziedzicznoœæ, 2) ograniczone by³o do ma³ej grupy pacjentów, 3) ró ni³o siê od anafilaksji oznaczaj¹cej brak ochrony i od alergii oznaczaj¹cej zwiêkszon¹ reaktywnoœæ, 4) oznacza³o jakoœciowo nieprawid³ow¹ odpowiedÿ wystêpuj¹c¹ tylko u okreœlonych pacjentów, 5) klinicznie manifestowa³o siê katarem siennym i astm¹ oskrzelow¹, 6) zwi¹zane by³o z reakcjami skórnymi typu natychmiastowego. W tym czasie autorzy byli ewidentnie nieœwiadomi pracy Prausnitza i Küstnera [73] opublikowanej w 1921 roku, dotycz¹cej przeniesienia natychmiastowej nadwra - liwoœci przez transfuzjê osocza ludzkiego. W swojej oryginalnej definicji atopii Coca i Cooke zawarli tylko dwie jednostki chorobowe-alergiczny nie yt nosa i astmê oskrzelow¹. Wise & Sulzberger zaproponowali termin atopowe zapalenie skóry, aby okreœliæ mieszane typy miejscowego i uogólnionego zliszajcowacenia, uogólnionego neurodermatitu lub manifestacji atopii [93]. Coca i Grove badaj¹c dalej atopiê [21], rzucili œwiat³o na niektóre jej istotne aspekty, ale wyci¹gnêli równoczeœnie b³êdne wnioski [70]. Odkryli obecnoœæ termolabilnych cia³, które nazwali reaginami ze wzglêdu na ich podobieñstwo do termolabilnych reagin (dope³niacza) w odczynie Wassermana. Uznali, e w chwili obecnej po ¹dane jest unikania terminu 'przeciwcia³a' poniewa nie ma dowodów na to, e cia³a te pojawiaj¹ siê jako rezultat stymulacji immunologicznej. W nastêpnych dekadach przeprowadzono wiele badañ populacyjnych. Badania prowadzone przez Schwartza [81] i Schnydera [80] oraz badania prospektywne dzieci z pierwotnie wykrytym wypryskiem dzieciêcym [60,83] wykaza³y œcis³y zwi¹zek pomiêdzy wystêpowaniem wyprysku atopowego a póÿniejsz¹ zwiêkszon¹ zachorowalnoœci¹ badanych dzieci na klasyczne choroby alergiczne, takie jak astma, katar sienny, ca³oroczny nie yt nosa, atopowe zapalenie skóry i alergie pokarmowe. PóŸniej wykazano, e u osób z atopowym zapaleniem skóry [46,64] poziom IgE w osoczu jest zwykle podwy szony [42] i e wzrost ca³kowitych IgE jest zwi¹zany ze wzrostem swoistych IgE skierowanych przeciw pewnym œrodowiskowych alergenom [35,96,107]. Niemniej, u niektórych pacjentów z ³agodn¹ lub umiarkowan¹, a czasem nawet ciê - k¹ postaci¹ atopowego zapalenia skóry bez wspó³istniej¹cej astmy i nie ytu nosa, poziomy IgE mieœci³y siê w granicach normy [79,106]. W ci¹gu ostatnich 50 lat nasza wiedza na temat alergii gwa³townie poszerzy³a siê. Znajomoœæ mechanizmów immunologicznych i skutku farmakologicznego leków znacznie u³atwi³a zrozumienie istoty choroby [61]. Bardzo przydatne okaza³o siê klasyczne nazewnictwo reakcji alergicznych (4 typy nadwra liwoœci) wprowadzone przez Gella i Coombsa w 1963 roku, chocia k³adziono w nim zbyt du y nacisk na odmienn¹ i wzajemnie wykluczaj¹c¹ siê rolê przeciwcia³ i komórek immunokompetentnych. Dychotomii tej nie odzwierciedla aktualna wiedza na temat dynamiki reakcji alergicznych, obejmuj¹cych zarówno komórki dendrytyczne, jak i limfocyty T pomocnicze oraz mediowanych przez ró ne komórki efektorowe, przeciwcia³a, chemokiny i cytokiny. Ostatnie 2 grupy zwi¹zków zosta³y w wiêkszoœci zidentyfikowane ju po utworzeniu przez Gella i Coombsa klasyfikacji reakcji alergicznych. Dlatego te potrzebne jest nowe, udoskonalone nazewnictwo. W 1963 roku Miêdzynarodowe Centrum Referencyjne WHO do Spraw Immunoglobulin (the WHO International Reference Center for Immunoglobulins) stwierdzi³o, e istnieje wystarczaj¹ca iloœæ dowodów na potwierdzenie obecnoœci pi¹tej klasy przeciwcia³ izotypu IgE [12]. Klasyczna aktywnoœæ reaginowa mo e byæ wiêc zwi¹zana z obecnoœci¹ IgE [41,82]. Jak dot¹d nie rozwi¹zano problemu, czy u cz³owieka obecne s¹ inne typy moleku³ o aktywnoœci uczulaj¹cej tkanki, takie jak obecne u zwierz¹t przeciwcia³a krótko uczulaj¹ce [67]. W po³owie lat 70. Pepys u y³ nazwy alergia atopowa dla okreœlenia klasycznych, IgE-zale nych reakcji alergicznych na alergeny wziewne [69]. Termin atopowy u ywany jest dziœ przez wiêkszoœæ lekarzy i naukowców równolegle z pojêciem IgE-zale ne i jest traktowany jako œciœle zwi¹zany z alergi¹. Niemniej lekarze innych specjalnoœci, zw³aszcza pediatrzy i dermatolodzy, traktuj¹ atopiê jako pewn¹ konstytucjonaln¹ cechê. Uwa aj¹, e pojêcie to jest przydatne klinicznie poniewa IgE-zale ne reakcje czêsto wystêpuj¹ u dzieci i m³odych doros³ych, oraz wykazuj¹ tendencjê do wystêpowania rodzinnego. Klasyczne objawy alergii, okreœlane ogólnie mianem chorób atopowych, obejmuj¹ astmê, zapalenie spojówek, nie yt nosa, objawy o³¹dkowo-jelitowe, charakterystyczne zmiany skórne (nowa terminologia niektórych jednostek chorobowych zosta³a podana poni ej). Typowo, u pacjenta atopowego rozwija siê, wraz z wiekiem, ca³e spektrum chorób atopowych, niekiedy zjawisko to nazywa siê marszem alergicznym. W ci¹gu pierwszych lat ycia zaburzenia o³¹dkowo-jelitowe i zmiany zapalne skóry g³ównie spowodowane s¹ alergenami pokarmowymi. PóŸniej, w odpowiedzi na alergeny wziewne, rozwijaj¹ siê astma i alergiczny nie yt nosa. Atopia jest zjawiskiem dziedzicznym. Ryzyko rozwoju alergii IgE-zale nej u dziecka, którego obydwoje rodzice s¹ atopowi wynosi 40-60%. Je eli adne z rodziców nie jest atopowe ryzyko to wynosi 5-10% [49], ale procent ten roœnie. U wysoce atopowych dzieci, uczulenie IgE-zale ne i choroby atopowe rozwijaj¹ siê ju we wczesnym okresie ycia. Donoszono o zwi¹zku miêdzy astm¹ a niektórymi loci genowymi, wysokimi poziomami IgE i innymi czynnikami [10,52]. Niemniej, jak dot¹d nie zidentyfikowano swoistych markerów atopii; najprawdopodobniej atopia jest zaburzeniem wielogenowym.

3 Johansson SGO i wsp. Niektórzy pacjenci, których nie mo na zakwalifikowaæ do grupy pacjentów atopowych, unikaj¹ uczulenia na powszechne alergeny w dzieciñstwie, ale alergia powstaje w póÿniejszym okresie ycia, pod wp³ywem ekspozycji na wysokie dawki alergenu, zwykle w po³¹czeniu z jakimœ adjuwantem, np. dymem tytoniowym [66]. Sytuacjê tê ilustruj¹ liczne przypadki alergii zawodowej [74], na zwierzêta laboratoryjne, np. myszy [90], enzymy takie jak alfa-amylaza [11,101], proteazy Bacillus subtilis [95] oraz alergia na roœliny domowe np. Ficus benjamina [7,78]. Niektóre zjawiska, takie jak np. wyzwalaj¹cy reakcje wp³yw wysi³ku fizycznego, wystêpowanie nieswoistej nadreaktywnoœci oskrzeli u pacjentów z astm¹ czy zaburzenie funkcji barierowych w skórze atopików sugeruj¹, e atopia oprócz zwi¹zku z IgE, zwi¹zana jest równie ze zmienion¹ wra liwoœci¹ narz¹dów. Bez markera genetycznego niemo liwe jest rozpoznanie atopii przed powstaniem nadwra liwoœci IgE-zale nej. Niektórzy lekarze, nie bêd¹cy specjalistami w dziedzinie alergologii nie uœwiadamiaj¹ sobie, e obecnoœæ przeciwcia³ IgE, niekoniecznie jest równoznaczna z aktywn¹ klinicznie chorob¹, chocia obecnoœæ ich wi¹ e siê, w okreœlonych warunkach (na przyk³ad pod wp³ywem ekspozycji na alergen oraz istnienia czynników promuj¹cych, takich jak wysi³ek fizyczny czy infekcja) ze zwiêkszonym ryzykiem rozwoju choroby. Dodatkowo, obecnoœæ przeciwcia³ IgE mo e mieæ wartoœæ w przewidywaniu rozwoju alergii. Stwierdzono, e nawet bezobjawowa obecnoœæ IgE swoistych skierowanych przeciw bia³ku jaja kurzego we wczesnym dzieciñstwie umo liwia przewidzenie wyst¹pienia objawów atopii w wieku 7-10 lat [31,62]. Zazwyczaj, dawka alergenu wziewnego koniecznego do wywo³ania uczulenia jest bardzo ma³a. Dane szacunkowe dotycz¹ce liczby py³ków wskazuj¹ na roczn¹ dawkê wynosz¹c¹ kilka mikrogramów [57], natomiast uczulenie na alergen Fel d 1 mo e wyst¹piæ [88] przy poziomie alergenu wynosz¹cym 25ng na gram kurzu. Poziomy alergenów zwierzêcych w budynkach publicznych, takich jak szko³y, znajduj¹ siê w granicach nanogramów na metr szeœcienny, czyli s¹ zbli one do poziomu ekspozycji na py³ki. alergia na jady owadów [58,59] i niektóre leki [87] w równym stopniu wystêpuje u osób atopowych, jak i nieatopowych. W zaka eniach paso ytami jelitowymi stwierdza siê wysokie poziomy IgE i obecnoœæ swoistych IgE [36,43,77]. W tych przypadkach korzystna funkcja IgE zwi¹zana jest z ochron¹ przed zaka eniem. Niezbêdne s¹ dalsze badania dotycz¹ce roli IgE w zaka- eniach paso ytniczych. Swoiste przeciwcia³a IgE mog¹ reprezentowaæ ca³kiem du y procent z ca³ej puli IgE, w niektórych przypadkach alergicznego nie ytu nosa a 50-60% IgE w surowicy stanowi¹ przeciwcia³a przeciw py³kom [44]. W innych chorobach np. w IgE-zale nym atopowym zapaleniu skóry swoiste IgE stanowi¹ poni ej 2% ca³kowitej puli Zmodyfikowana terminologia alergologiczna IgE [99,106], w chorobie tej rozwa ano poliklonalny mechanizm produkcji IgE. Wed³ug obecnie uznawanej hipotezy kontroli uk³adu immunologicznego istnieje równowaga pomiêdzy komórkami typu Th1 i Th2. Komórki Th1 promuj¹ ochronê immunologiczn¹ przed zaka eniami bakteryjnym i wirusowym, natomiast Th2 chroni¹ organizm przed infekcjami paso ytniczymi oraz prawdopodobnie maj¹ wp³yw na utrzymanie ci¹ y [37]. Powinno siê pamiêtaæ, e komórki i mediatory uk³adu immunologicznego odnajdywane s¹ równie w bioptatach tkanek objêtych zapaleniem jako, e reakcje immunologiczne s¹ oczywiœcie zwi¹zane z mediowaniem i inicjacj¹ procesu zapalnego, a nie tylko z reakcjami alergicznymi. Reakcje immunologiczne g³ównie zwi¹zane z limfocytami Th2 s¹ zaanga owane w reakcje obronne np. przeciw paso ytom, a eozynofilia mo e byæ stymulowana przez infekcje bakteryjne i wirusowe. Ró ne typy reakcji zapalnych, a szczególnie zapalenie eozynofilowe, maj¹ fundamentalne znaczenie w patogenezie reakcji alergicznych. Tak wiêc, obecnoœæ w tkankach czy kr¹ eniu zwiêkszonej liczby eozynofilów, IL5 czy nawet poliklonalnych IgE, bez obecnoœci swoistych przeciwcia³ niekoniecznie wskazuje na reakcjê alergiczn¹. Z drugiej strony obecnoœæ swoistych IgE przeciw klasycznym alergenom zawsze jest znakiem sugeruj¹cym potencjalnie istotn¹ reakcjê alergiczn¹. Te same cytokiny produkowane przez komórki Th2 odpowiadaj¹ za zarówno szkodliwe, jak i korzystne efekty ich dzia³ania. Wiele substancji mo e dzia³aæ jako adjuwanty czy te poliklonalne stymulatory IgE. Na przyk³ad enterotoksyny Staphylococcus aureus czasem okreœlane mianem superantygenu wydaj¹ siê mieæ wp³yw na rozwój eozynofilowego zapalenia i poliklonaln¹ aktywacjiê IgE w atopowym zapaleniu skóry [53], a tak e w typowych, niealergicznych polipach nosa [8]. Innymi przyk³adami s¹: dym tytoniowy [26], zaka enia cytomegalowirusem (CMV) [63] i choroba graft versus host (GVHD) [76]. Obraz mikroskopowy œluzówki oskrzeli z bioptatów w astmie alergicznej (poprzednio okreœlanej jako zewn¹trzpochodna lub egzogenna) jest podobny do obserwowanego w astmie niealergicznej (wewn¹trzpochodnej, endogennej) [16,38]. To samo dotyczy alergicznego i niealergicznego nie ytu nosa i ró nych postaci zapaleñ skóry [5,51,79,89]. W nastêpnych rozdzia³ach proponujemy u ywanie pojêcia nadwra liwoœæ (hypersensitivity) jako okreœlenia nadrzêdnego (parasola), natomiast termin alergia bêdzie zarezerwowany dla tych klinicznych reakcji, w których mechanizm immunologiczny zosta³ udokumentowany i jest œciœle zwi¹zany z objawami. Pojêcie atopii dyskutowane powy ej, równie zosta³o zrewidowane. Proponujemy, by termin atopia by³ u ywany do okreœlenia rodzinnej lub osobniczej predyspozycji do produkcji swoistych alergenowo IgE w odpowiedzi na ekspozycjê na alergeny œrodowiskowe oraz obecnoœci typowych alergicznych objawów. 3

4 4 Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(1), Nadwra liwoœæ W ci¹gu ostatnich kilku dekad da³o siê zauwa yæ tendencjê do stosowania terminu alergia w celu opisu nie tylko alergii w znaczeniu takim, jak podano poni ej, ale tak e w celu okreœlenia wszystkich rodzajów nieoczekiwanych reakcji dotycz¹cych skóry i b³on œluzowych, w tym wszelkich rodzajów kontrowersyjnych niepo ¹danych reakcji po spo yciu pokarmów i dodatków spo ywczych [17,65], ubocznych reakcji polekowych, reakcji psychosomatycznych wyzwalanych czynnikami œrodowiskowymi ( alergia na elektrycznoœæ ) [54], zaburzeñ behawioralnych i innych. Proponujemy u ywanie terminu nadwra liwoœæ jako okreœlenia nadrzêdnego, ogólnego, obejmuj¹cego wszystkie reakcje tego typu (ryc. 1) podaj¹c poni sz¹ definicjê: Nadwra liwoœæ oznacza obiektywnie powtarzalne objawy, wywo³ywane przez ekspozycjê na okreœlony bodziec, obecny w dawce tolerowanej przez zdrowe osoby. Definicja ta nie obejmuje klasycznych odpowiedzi na infekcje, zjawisk autoimmunologicznych i reakcji toksycznych. Wart podkreœlenia jest fakt, e nadwra liwoœæ jest zjawiskiem powtarzalnym, w tym sensie i istnieje potwierdzony w wywiadzie, badaniu przedmiotowym lub badaniach dodatkowych zwi¹zek pomiêdzy objawami a wyzwalaj¹cymi czynnikami œrodowiskowymi, z którymi pacjent wi¹ e pojawienie siê danych objawów. W tym kontekœcie powtarzalny nie oznacza, e test prowokacji z produktem spo ywczym u danego pacjenta musi byæ dodatni za ka dym razem. Nie jest potrzebny uprzednio u ywany termin idiosynkrazji. Nadwra liwoœci nie nale y myliæ z nadreaktywnoœci¹, które to pojêcie oznacza nadmiern¹, normaln¹ reakcjê na dany bodziec. Konsekwencj¹ tej œcis³ej definicji jest fakt e wiele reakcji z dziedziny medycyny œrodowiskowej, takich jak wra liwoœæ na wszystkie leki, czy te wra liwoœæ na liczne œrodki chemiczne [27], a tak e reakcje na wype³nienia amalgamatowe [55] i fale elektromagnetyczne nie powinny byæ klasyfikowane jako nadwra liwoœæ. Nadwra liwoœæ Nadwra liwoœæ alergiczna (mechanizm immunologiczny pewny lub bardzo prawdopodobny) Nadwra liwoœæ niealergiczna (mechanizm immunologiczny wykluczony) Nieatopowa Atopowa Limfocyty T: kontaktowe zapalenie skóry, celiakia U ¹dlenia owadów Eozynofile: gastroenteropatie Paso yty Leki Inne IgG-zale na: alergiczne zapalenie pêcherzyków p³ucnych Inne Ryc. 1.

5 Johansson SGO i wsp. Proponujemy u ywaæ pojêcia niealergiczna nadwra liwoœæ w przypadku, gdy mechanizm immunologiczny reakcji nie zosta³ potwierdzony, np. w nadwra liwoœci na aspirynê [84]. Termin pseudoalergia, wprowadzony wiele lat temu [22] i ci¹gle bêd¹cy w u yciu w niektórych krajach europejskich, nie powinien byæ wiêcej stosowany. Pojêcie niealergicznej nadwra liwoœci obejmuje wiele ró nych zaburzeñ. Niemniej nie le y w gestii naszej grupy ekspertów klasyfikowanie tych jednostek. 2. Atopia Proponujemy nastêpuj¹c¹ definicjê atopii: Atopia oznacza osobnicz¹ lub rodzinn¹ predyspozycjê do produkowania przeciwcia³ klasy IgE w odpowiedzi na niskie dawki alergenów, zwykle bia³ek, oraz do rozwoju typowych objawów, takich jak astma, nie yt nosa i spojówek lub wyprysk/zapalenie skóry. Proponujemy, eby terminy atopia i atopowy zarezerwowaæ dla opisu klinicznych cech i predyspozycji, a nie w celu opisu chorób. Pierwsz¹ manifestacj¹ atopii w wieku dzieciêcym s¹ objawy alergiczne, takie jak biegunka, œwisty czy wysypki skórne; odpowiedzialne za powy - sze objawy przeciwcia³a IgE mog¹ byæ wykryte dopiero póÿniej. Nale y zachowaæ ostro noœæ w u ywaniu pojêcia atopii do czasu wykrycia swoistych IgE. Objawy alergii u typowego pacjenta z atopi¹ mog¹ byæ okreœlane jako atopowe, tak jak w atopowej astmie. Niemniej, ogólnie rzecz bior¹c astma nie powinna byæ nazywana astm¹ atopow¹, to samo odnosi siê do innych klinicznych manifestacji. Tak samo jedynie obecny dodatni wynik testu skórnego lub obecnoœæ swoistych przeciwcia³ IgE per se nie powinny byæ kryterium rozpoznania atopii. Pacjenci tacy winni byæ okreœlani jako pacjenci z dodatnimi wynikami testów skórnych lub pacjenci ze swoistymi IgE w surowicy Alergia Alergia jest reakcj¹ nadwra liwoœci zapocz¹tkowan¹ przez mechanizmy immunologiczne. Alergia mo e byæ mediowana zarówno przez przeciwcia³a, jak i komórki. U wiêkszoœci pacjentów, przeciwcia³a typowo odpowiedzialne za rozwój reakcji alergicznej nale ¹ do izotypu IgE, pacjenci ci mog¹ cierpieæ na IgE-zale n¹ alergiê (ryc. 2). Nale y zwróciæ uwagê, e nie wszystkie reakcje alergiczne zwi¹zane z IgE wystêpuj¹ u pacjentów atopowych; tak jak podaje klasyfikacja chorób poni ej. W alergii nie mediowanej przez IgE, przeciwcia³a mog¹ nale eæ do izotypu IgG np. w anafilaksji spowodowanej kompleksami immunologicznymi zawieraj¹cymi dekstran [32] oraz w klasycznej, obecnie rzadko wystêpuj¹cej, chorobie posurowiczej poprzednio zaliczanej do reakcji typu III [25]. Natomiast w alergicznej aspergiliozie oskrzelowo-p³ucnej stwierdzana jest obecnoœæ przeciwcia³ zarówno klasy IgE, jak i IgG. [68] Zmodyfikowana terminologia alergologiczna Ryc. 2. Alergia Alergia Alergia Wdychanie du ej iloœci bia³ek, takich jak pleœnie, py³ zbo owy etc. stymuluje uk³ad immunologiczny do produkcji przeciwcia³ g³ównie klas IgG, IgA oraz IgM. Ich stê enie w osoczu jest czêsto wystarczaj¹co wysokie do wykrycia przeciwcia³, historycznie zwanych precypitynami, które precypituj¹ w elu w odpowiedzi na reakcjê z antygenem. Istnieje korelacja pomiêdzy stopniem ekspozycji i stê eniem przeciwcia³. Donoszono równie o obecnoœci w osoczu przeciwcia³ klas IgA, IgM, a zw³aszcza IgG swoistych dla antygenów, takich jak mleko krowie i jajo kurze, bêd¹cych wynikiem ekspozycji na alergen, ale nie pe³ni¹cych adnej oczywistej patogennej roli [39]. Podobnie mog¹ byæ obecne swoiste dla alergenu limfocyty T, które wykrywane s¹ za pomoc¹ testów stymulacji limfocytów swoistym antygenem [50,71]. U niektórych osób z wysokim mianem IgG w rezultacie przewlek³ego wdychania du ych iloœci pewnych substancji zawieraj¹cych bia³ka np. Actinomyces i pleœni (p³uco farmera) i odchodów ptasich (choroba hodowców go- ³êbi) mog¹, pod wp³ywem ekspozycji, wystêpowaæ objawy ze strony uk³adu oddechowego okreœlane jako zapalenie pêcherzyków p³ucnych. W odniesieniu do chorób tego typu proponujemy u ywanie terminu alergiczne zapalenie pêcherzyków p³ucnych. Alergia mo e byæ te uwarunkowana obecnoœci¹ komórek, jak np. w kontaktowym zapaleniu skóry, w rozwoju którego g³ówn¹ rolê pe³ni¹ uczulone limfocyty. Podobne mechanizmy immunologiczne zdaj¹ siê odgrywaæ istotn¹ rolê tak e w celiakii [29] oraz niezwi¹zanym z IgE wyprysku atopowym/atopowym zapaleniu skóry (patrz ni ej). Dlatego te proponujemy podzielenie IgE-niezale - nych reakcji alergicznych na inicjowane g³ównie przez mechanizmy zwi¹zane z obecnoœci¹ swoistych przeciwcia³ innych ni IgE oraz na te, w których dominuje odpowiedÿ typu komórkowego Alergeny Antygeny wywo³uj¹ce nadwra liwoœæ, w której poœrednicz¹ mechanizmy immunologiczne (zdefiniowane powy ej jako alergia) okreœlamy mianem alergenów. Wiêkszoœæ alergenów, które reaguj¹ z przeciwcia³ami IgG lub IgE ma budowê bia³kow¹ i zwykle posiada boczne ³añcuchy wodorowêglanowe [1,56]; w niektórych okolicznoœciach czyste wodorowêglany, mog¹ byæ uznane za alergeny [2,24]. W rzadkich przypadkach, moleku³y o niskiej masie cz¹steczkowej, takie jak izocyjaniany, bezwodniki kwasowe dzia³aj¹ce jako hapteny mog¹ byæ okreœlane jako 5

6 6 Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(1), 1-12 alergeny dla przeciwcia³ IgE [47]. Pewne leki s¹ rozpoznawane przez limfocyty T w sposób zale ny od MHC. W przypadku zapalenia kontaktowego skóry klasycznymi alergenami s¹ moleku³y o niskiej masie cz¹steczkowej, takie jak chrom, nikiel czy formaldehyd, które dzia³aj¹ jako hapteny i reaguj¹ z limfocytami T. Terminologia chorób alergicznych Poni ej podajemy klasyfikacjê powszechnie wystêpuj¹cych chorób alergicznych. Zastosowaliœmy podobny schemat do ka dej jednostki chorobowej w celu ujednolicenia opisu powi¹zanych ze sob¹ chorób, czêsto wystêpuj¹cych u jednego pacjenta. Nie yt nosa 4. Nie yt nosa Objawy wynikaj¹ce z wywo³anej mechanizmem immunologicznym reakcji nadwra liwoœci dotycz¹ce b³ony œluzowej nosa nale y nazywaæ alergicznym nie ytem nosa (ryc. 3). Je eli chcemy podkreœliæ rolê IgE nale y u ywaæ terminów nie yt nosa IgE-zale ny lub alergiczny nie yt nosa IgE-zale ny. Nie jest jasne czy IgE-niezale ne formy alergicznego nie ytu nosa powinny byæ dalej definiowane [97]. Byæ mo e u yteczne jest rozró nianie podgrup w IgE-zale nym nie ycie nosa w zale noœci od czasu trwania objawów. Dokument WHO Alergiczny Nie yt Nosa i Jego Wp³yw na Astmê ( Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ARIA ) proponuje eby stare terminy sezonowy i ca³oroczny, nieu yteczne w przypadku, gdy sezony klimatyczne trwaj¹ ca³y rok, zosta³y zast¹pione terminami sporadyczny i przewlek³y alergiczny nie yt nosa. Niemniej, opisuj¹c objawy wystêpuj¹ce w okresie pylenia w przypadku wywo³anego przez py³ki alergicznego nie ytu nosa mo na u ywaæ terminu sezonowy alergiczny nie yt nosa. Wszystkie pozosta³e postacie nie ytu nosa powinny byæ nazywane niealergicznym nie ytem nosa, który czasami oznacza rynopatiê odruchow¹ (hyperreflectory rhinopathy), w³¹czaj¹c w to nadwra liwoœæ na aspirynê, reakcje na zaka enia, efekty uboczne po lekach stosowanych systemowo, lub reakcje po nadu yciu miejscowo dzia³aj¹cych leków obkurczaj¹cych. Nie jest celem naszej grupy ekspertów rozwa anie szczegó³ów dotycz¹cych nazewnictwa tych chorób, wychodz¹cych poza wysoko definiowan¹ alergologiê (ryc. 3). 5. Zapalenie spojówek Nie ytowi nosa czêsto towarzyszy zapalenie spojówek. Logiczne wiêc jest u ywanie nazewnictwa takiego samego, jak w przypadku nie ytu nosa. Z IgE-zale nego zapalenia spojówek (ryc. 4), stanowi¹cego podgrupy alergicznego zapalenia spojówek, mog¹ zostaæ wyodrêbnione, podobnie jak w alergicznym nie ycie nosa, nastêpuj¹ce podgrupy sporadyczne i przewlek³e zapalenie spojówek. Gdy jest to niezbêdne okreœlenie alergicznego zapalenia spojówek mo e byæ ³¹czone z alergicznym nie- ytem nosa jako alergiczny nie yt nosa i zapalenie spojówek (ang. allergic rhinoconjunctivitis).opisywano kontaktow¹ alergiê spojówek na krople do oczu [40]. Nie jest jasne, czy mo na zdefiniowaæ inne postacie IgE-niezale - nego zapalenia spojówek. Ryc. 4. Alergiczne zapalenie spojówek IgE-zale ne Zapalenie spojówek Niealergiczne zapalenie spojówek IgE-niezale ne Przetrwa³e alergiczne zapalenie spojówek mo na podzieliæ na dwie podgrupy, które ró ni¹ siê morfologicznie [4]. Mechanizm powstania zarówno brodawkowatego zapalenia rogówki i spojówek, jak i atopowego zapalenia rogówki i spojówek czêœciowo mo na wyjaœniæ reakcjami IgE-zale nymi, a wiêc mo emy te jednostki zaliczyæ do IgE-zale nego zapalenia spojówek. Atopowe zapalenie rogówki i spojówek jest oczn¹ manifestacj¹ atopowego zaplenia skóry i termin atopowy u ywany jest w podobnym znaczeniu jak w atopowym zapaleniu skóry. Wszystkie inne postacie zapaleñ spojówek nale y zaliczyæ do niealergicznych zapaleñ spojówek i okreœlaæ w zale noœci od sugestii specjalistów w tej dziedzinie. Ryc. 3. Alergiczny nie yt nosa IgE-zale ny Niealergiczny nie yt nosa IgE-niezale ny 6. Astma Mechanizmy alergiczne s¹ przyczyn¹ rozwoju astmy u 80% pacjentów w wieku dzieciêcym [8,28] i u 40-50% doros³ych [48]. Proponujemy u ywaæ terminu astma alergiczna (ryc. 5) jako terminu podstawowego dla okreœlania astmy wywo³anej przez mechanizmy immunologiczne. Je eli zosta³a potwierdzona rola IgE w rozwoju choroby

7 Johansson SGO i wsp. nale y u ywaæ pojêcia astma. Przeciwcia- ³a klasy IgE mog¹ inicjowaæ reakcje typu natychmiastowego, jak i póÿnego. Podobnie jak w innych chorobach alergicznych, mechanizmy zwi¹zane z limfocytami T wydaj¹ siê mieæ znaczenie w rozwoju reakcji opóÿnionych i reakcji póÿnej fazy. Nie wiadomo, czy mo na wyodrêbniæ inne postacie astmy alergicznej. Inne nieimmunologiczne postacie astmy powinny byæ nazywane astm¹ niealergiczn¹. Poprzednio u ywane pojêcia wewn¹trzpochodna, zewn¹trzpochodna, endogenna i egzogenna nie powinny byæ d³u ej u ywane. Ryc. 5. Astma alergiczna Astma Astma niealergiczna 7. Choroby skóry W przeciwieñstwie do chorób dotycz¹cych uk³adu oddechowego, których nazewnictwo jest raczej zunifikowane, istnieje wiele postaci chorób skóry wyraÿnie ró ni¹cych siê patogenez¹. Poni ej rozwa aæ bêdziemy jedynie najpowszechniej wystêpuj¹ce alergiczne choroby skóry pokrzywkê, obrzêk naczynioruchowy, alergiczny kontaktowy wyprysk/zapalenie skóry, atopowy wyprysk/zapalenie skóry oraz polekowe zmiany skórne. Nie zostan¹ natomiast omówione choroby alergiczne manifestuj¹ce siê zapaleniem naczyñ i plamic¹ oraz alergiczne ziarniniakowate reakcje skórne. Poniewa pokrzywka i obrzêk naczynioruchowy s¹ czêsto pierwszymi objawami rozwijaj¹cej siê reakcji anafilaktycznej, problemy te omawiane bêd¹ ³¹cznie poni ej. Terminy wyprysk i zapalenie skóry s¹ u ywane wymiennie w literaturze, chocia niektórzy autorzy rezerwuj¹ pojêcie zapalenia skóry do ostrych przypadków, a wyprysk do zmian o charakterze przewlek³ym. W poni szej dyskusji nie rozró niamy pojêæ wyprysku i zapalenia skóry. W literaturze wyprysk i zapalenie skóry dzieli siê na nastêpuj¹ce podgrupy kontaktowy wyprysk/zapalenie skóry (podra nieniowe lub alergiczne), atopowe wyprysk/ zapalenie skóry, wyprysk/zapalenie skóry obr¹czkowe oraz ³ojotokowy wyprysk/zapalenie skóry. Patogeneza wyprysku obr¹czkowego i ³ojotokowego nie jest dok³adnie poznana. Te i inne niealergiczne choroby skóry nie bêd¹ dalej omawiane. Zmodyfikowana terminologia alergologiczna 7.1 Zespó³ atopowego wyprysku/zapalenia skóry (the atopic eczema/dermatitis syndrome AEDS) Najwiêkszym wyzwaniem dla grupy ekspertów by³o osi¹gniêcie konsensusu w sprawie dermatologicznych aspektów chorób alergicznych. Obecnie stosowanymi terminami okreœlaj¹cymi wypryskowe reakcje nadwra liwoœci skórnej analogicznie do terminologii stosowanej dla nie ytu nosa i astmy jest okreœlenie wyprysk atopowy/ atopowe zapalenie skóry. S³owo atopowe w okreœleniu atopowe zapalenie skóry pozwala na odró nienie tej jednostki od pojêcia wyprysku/zapalenia skóry (patrz powy ej). W okreœleniu tym przymiotnik atopowy ma inne znaczenie [92,105] ni atopia zdefiniowana powy ej. Jak stwierdzi³ Rajka [75], jest to niefortunny dobór terminu, nawet je eli jest on rozwa any w kontekœcie definicji (...atopii...) wprowadzonej przez Cocê w 1953 roku [19]. Z ostatnio przeprowadzonych badañ wynika, i choroba ta nie mo e byæ d³u ej traktowana jako typowa choroba atopowa. Co wiêcej, jeszcze bardziej myl¹ce jest jedno z czterech g³ównych kryteriów rozpoznania wyprysku atopowego/atopowego zapalenia skóry rozpoznanie atopii (definicja powy ej). Tak wiêc mo liwe jest wyodrêbnienie grupy pacjentów z atopowym wypryskiem/ zapaleniem skóry, u których nie stwierdza siê IgE-zale - nego mechanizmu choroby [79,105]. Ta wewnêtrzna sprzecznoœæ i niespójnoœæ musi zostaæ rozwa ona w najbli szej przysz³oœci, pomimo zakorzenienia i przyzwyczajenia do obecnej definicji. Zast¹pienie pojêcia wprysk atopowy/atopowe zapalenie skóry pojêciami zewn¹trzpochodne / wewn¹trzpochodne przez analogiê do porzuconego podzia³u astmy nie by³oby w zgodzie z now¹ proponowan¹ nomenklatur¹. W dodatku, w podgrupie IgEzale nej opisywano udzia³ w reakcji antygenowo-swoistych limfocytów T [91] i obecnoœæ zjawisk autoimmunologicznych [86]. Taki wiêc przypadek zosta³by mylnie sklasyfikowany jako zewn¹trzpochodny który to termin nie jest odpowiedni do okreœlenia zjawisk autoimmunologicznych (ryc. 6). Ryc. 6. Zespó³ atopowego wyprysku/zapalenia skóry (AEDS) (ZAZS) Alergiczny AEDS Zwi¹zany z IgE Niealergiczny AEDS ZAZS Niezwi¹zany z IgE 7

8 8 Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(1), 1-12 Sugeruje siê, e u osób predysponowanych do wyst¹pienia chorób atopowych na d³ugo przedtem zanim rozwinie siê choroba, mo na zauwa yæ wczesne zmiany skórne (tak zwane wczesne objawy lub ma³e kryteria) [30,102]. Tak wiêc, obecnie w dermatologii atopia jest rozpoznaniem klinicznym, a pacjent mo e zostaæ nazwany atopowym bez wykazania obecnoœci IgE swoistych w surowicy lub dodatnich wyników testów skórnych. Poniewa celem pracy naszej grupy jest ujednolicenie i dopasowanie terminologii alergologicznej w kontekœcie ró nych dziedzin, konieczne jest stworzenie nowego pojêcia zastêpuj¹cego wyprysk atopowy/atopowe zapalenie skóry. W niektórych krajach (Francji, Niemczech, Szwajcarii i Austrii) mo na siê spotkaæ z terminem neurodermatitis lub neurodermitis, który jest u ywany g³ównie przez laików. Inne synonimy, takie jak œwi¹d skazowy [15], œwi¹d Besniera [13], wyprysk endogenny, wyprysk wysiêkowy, zespó³ wyprysk-astma i wiele innych nie nadaj¹ siê do zastosowania w miêdzynarodowej klasyfikacji. Kompromisem mog³oby byæ u ywanie pojêcia wyprysku konstytucjonalnego zaproponowanego przez Wüthricha [98], poniewa pojêcie to odzwierciedla rodzinne wystêpowanie oraz obecnoœæ objawów niezale nych od IgE. Niemniej, w okresie przejœciowym nale a³oby podkreœlaæ rozpowszechniony pogl¹d i atopowe zapalenie skóry nie jest jedn¹ odrêbn¹ jednostk¹ chorobow¹, ale raczej szeregiem chorób o pewnej wspólnej manifestacji klinicznej [94]. Proponujemy u ywaæ terminu zespó³ atopowego wyprysku/zapalenia skóry ZAZS (the atopic eczema/ dermatitis syndrome AEDS), aby okreœliæ to co obecnie jest okreœlane mianem atopowego wyprysku/atopowego zapalenia skóry (atopic eczema/dermatitis). Alergiczny ZAZS bêdzie obejmowaæ przypadki zwi¹zane z IgE, to jest przypadki atopowego zapalenia skóry wg jednego z kryteriów Hanifina i Rajki: wywiad rodzinny lub równoczesne pojawianie siê objawów atopii [75]. Je eli mamy do czynienia z dobrze okreœlonymi mechanizmami immunologicznymi, tak e nale y u ywaæ pojêcia ZAZS zwi¹zany z IgE. Poniewa niewiele wiadomo na temat udzia³u IgE w wyzwalaniu choroby, tymczasowo u ywamy s³owa zwi¹zany. Nastêpna podgrupa wi¹ e siê z zaanga owaniem mechanizmów komórkowych [33]. U pacjentów tych stwierdza siê dodatnie wyniki testów p³atkowych dla alergenów wziewnych i pokarmowych lub obecnoœæ alergenowo-swoistych limfocytów T w krwi obwodowej lub bioptatach skóry, przy braku swoistych przeciwcia³ klasy IgE przeciw tym alergenom. W tym przypadku wskazane jest u ywanie terminu ZAZS zwi¹zany z limfocytami T. Pojêcie wewn¹trzpochodny wariant AEDS powinien zostaæ zast¹piony terminem niealergiczny ZAZS. Byæ mo e w przysz³oœci wszystkie powy sze grupy zostan¹ lepiej zdefiniowane poprzez dok³adniejsz¹ charakterystykê immunologiczn¹ podobnie jak sta³o siê w przypadku klasyfikacji chorób pêcherzowych skóry, które podzielono ze wzglêdu na obraz mikroskopowy zmian. 7.2 Pokrzywka Ostra pokrzywka mo e charakteryzowaæ siê gwa³town¹ dynamik¹ pojawiania i zanikania zmian oraz towarzyszy jej nasilony œwi¹d. Proponujemy termin pokrzywka alergiczna dla okreœlenia pokrzywki zwi¹zanej z mechanizmami immunologicznymi. Je eli zaanga owany jest mechanizm IgE zale ny wskazane jest u ywanie pojêcia pokrzywka (ryc. 7). Pokrzywka przewlek³a powinna byæ okreœlana mianem pokrzywki niealergicznej do czasu udowodnienia jej immunologicznego pod³o a. Niekiedy pokrzywka mo e rozwin¹æ siê na skutek miejscowego kontaktu z alergenem, np. po kontakcie z lateksem u osób uczulonych [72,85] lub po polizaniu przez psa osoby uczulonej na antygeny psa. Tak wiêc terminem u ywanym powinien byæ kontaktowa pokrzywka alergiczna lub niezale na, lub kontaktowa pokrzywka niealergiczna w przypadku nie udowodnionego pod³o a immunologicznego. Ryc. 7. Pokrzywka alergiczna Pokrzywka Pokrzywka niealergiczna 7.3 Wyprysk kontaktowy/kontaktowe zapalenie skóry Termin wyprysk kontaktowy/kontaktowe zapalenie skóry opisuje skórne reakcje nadwra liwoœci pojawiaj¹ce siê w okreœlonych okolicznoœciach po bliskim kontakcie z drobnocz¹steczkowymi zwi¹zkami chemicznymi lub czynnikami dra ni¹cymi. Je eli reakcje te s¹ zwi¹zane z mechanizmami immunologicznymi g³ównie komórkowymi (Th1), powinny byæ nazywane alergicznym wypryskiem kontaktowym zapaleniem skóry. Je eli nie stwierdza siê pod³o a immunologicznego zmian najlepszym okreœleniem jest podra nieniowy/toksyczny wyprysk kontaktowy. Jedn¹ z postaci wyprysku kontaktowego jest zapalenie kontaktowe skóry wywo³ane kontaktem z bia³kami, jest ona prawdopodobnie zwi¹zana z przeciwcia³ami IgE i wywo³ana resorpcj¹ bia³ek przez uszkodzon¹ skórê. W tym przypadku mo emy u ywaæ terminu alergiczny bia³kowy wyprysk/zapalenie skóry lub kontaktowy wyprysk/zapalenie skóry zwi¹zane z IgE. Zwykle jest to choroba zawodowa wywo³ana np. ekspozycj¹ na osocze wo³owe u rzeÿników lub m¹kê u piekarzy [34,103].

9 Johansson SGO i wsp. 8. Reakcje na pokarmy, leki i jady Bywaj¹ sytuacje, w których klasyfikacja oparta na lokalizacji narz¹dowej zmian bywa nieadekwatna. Niektóre alergeny powoduj¹ reakcje nadwra liwoœci, które trudno w³¹czyæ do którejœ z grup klasyfikacji. G³ówn¹ przyczyn¹ jest pojawianie siê ró norodnych objawów ze strony ró nych uk³adów na skutek ekspozycji na du e dawki alergenu (miligramy do gramów) poprzez b³ony œluzowe tak jak ma to miejsce w przypadku pokarmów i leków, lub te poprzez wstrzykniêcie jadów owadów b³onkoskrzyd³ych lub leków. U osób nie wykazuj¹cych uprzednio tendencji do rozwijania gwa³townych reakcji IgE-zale nych, mog¹ siê one rozwijaæ po powtarzaj¹cej siê stymulacji du ymi dawkami alergenu. Objawy kliniczne obejmuj¹ ca³e spektrum zmian, od miejscowych do uogólnionych, takich jak wstrz¹s anafilaktyczny. U osób z py³kowic¹ objawy mog¹ wyst¹piæ po ekspozycji na niektóre alergeny pokarmowe, wykazuj¹ce podobieñstwo strukturalne do alergenów py³ków. Mo na podaæ kilka przyk³adów takich reakcji krzy owych [23,45,65] np. pomiêdzy alergenami py³ków brzozy i jab³ka lub orzechów [23,104] lub te pomiêdzy alergenami bylicy pospolitej i selera [9,100]. Dlatego te, te alergie pokarmowe mog¹ manifestowaæ siê w innych narz¹dach, co nie usprawiedliwia rozpoznania anafilaksji (patrz poni ej). Zmodyfikowana terminologia alergologiczna chanizm immunologiczny zwi¹zany b¹dÿ to z przeciwcia- ³ami b¹dÿ z komórkami, reakcje te powinny byæ nazywane alergi¹ na leki. Dodanie przymiotnika natychmiastowy, póÿny lub opóÿniony mo e pomóc opisaæ kinetykê wystêpowania objawów oraz wskazaæ prawdopodobny patomechanizm zale ny od IgE lub limfocytów [71]. Dla podkreœlenia udzia³u IgE mo emy nazywaæ te reakcje alergiami IgE-zale nymi. Wszystkie pozosta³e reakcje nale y okreœlaæ mianem niealergicznych nadwra - liwoœci na leki. Reakcje te mog¹ wynikaæ, np. z niedoboru G6PD lub z nieznanych patomechanizmów. Dodatni wynik testu œródskórnego lub s³abo-dodatni wynik testu naskórkowego (< 3 mm) nie jest obiektywnym ani wystarczaj¹cym dowodem na rolê reakcji immunologicznej, np. przez analogiê do bezpoœredniego uwalniania mediatorów przez niektóre neuropeptydy i zasadowe stymulatory komórek tucznych np. cz¹steczkê 48/80 [18] i nie powinny byæ akceptowane jako jedyny dowód mo liwego mechanizmu immunologicznego. Alergia na leki Nadwra liwoœæ na leki Niealergiczna nadwra liwoœæ na leki Alergia pokarmowa Proponujemy, aby niepo ¹dane reakcje po spo yciu pokarmów nazywaæ nadwra liwoœci¹ na pokarm (ryc. 8). Je eli mamy do czynienia z mechanizmami immunologicznymi nale y u ywaæ pojêcia alergia pokarmowa, lub alergia pokarmowa dla podkreœlenia roli IgE. Wszystkie pozosta³e reakcje, poprzednio nazywane nietolerancj¹ pokarmow¹, nale y nazywaæ niealergiczn¹ nadwra liwoœci¹ na pokarm [17,65]. Ciê kie, uogólnione alergiczne reakcje nale y sklasyfikowaæ jako anafilaksjê (patrz poni ej). Nadwra liwoœæ pokarmowa Alergia pokarmowa Niealergiczna nadwra liwoœæ pokarmowa Ryc Alergia na jady owadów Tak, jak w przypadku leków, osoby u ¹dlone przez owady b³onkoskrzyd³e s¹ eksponowane na wysokie dawki [58] to jest kilka mikrogramów alergenu, iloœci porównywalnej do rocznej dawki wdychanego py³ku. Jest to prawdopodobnie przyczyn¹, dla której czêstoœæ wystêpowania atopii jest taka sama w grupie pacjentów z uczuleniem na jady, jak w pozosta³ej populacji [14]. Proponujemy, aby ka d¹ nadwra liwoœæ na jady (ryc. 10), w której uczestnicz¹ mechanizmy immunologiczne nazywaæ alergi¹, np. alergi¹ na jad pszczo³y. Aby podkreœliæ rolê IgE mo na u ywaæ nazwy alergia na jady. Pojêcie niealergiczna nadwra liwoœæ na jady powinno byæ u ywane w przypadku reakcji innego typu. Nadwra liwoœæ na jady owadów Ryc Alergia na leki Uboczne objawy polekowe o charakterze omawianym w poni szym raporcie winny byæ nazywane nadwra liwoœci¹ na leki (ryc. 9). Je eli udowodniono me- Ryc. 10. Alergia na jady Niealergiczna nadwra liwoœæ na jady

10 10 Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(1), Anafilaksja Termin anafilaksja jest stosowany w ró nych regionach dla opisu odmiennych obrazów klinicznych i mechanizmów immunologicznych. Niektórzy lekarze ograniczaj¹ u ycie s³owa anafilaksja do reakcji, w których mo na stwierdziæ krytyczny spadek ciœnienia wstrz¹su anafilaktycznego mediowanego przez IgE. Niektórzy rozszerzaj¹ to pojêcie na ciê kie, zagra aj¹ce yciu postacie skurczu oskrzeli. Natomiast inni lekarze opisuj¹ tym terminem inne uogólnione lub systemowe reakcje, nawet pod nieobecnoœæ spadku ciœnienia i skurczu oskrzeli. Proponujemy poni sz¹ definicjê Anafilaksja jest to ciê ka, zagra aj¹ca yciu, uogólniona lub systemowa reakcja nadwra liwoœci. Zazwyczaj reakcja ta rozwija siê stopniowo, zwykle zaczyna siê œwi¹dem dzi¹se³, gard³a, d³oni i podeszew oraz miejscow¹ pokrzywka, nastêpnie obejmuje liczne narz¹dy, najczêœciej towarzysz¹ jej objawy napadu astmatycznego oraz spadek ciœnienia i wstrz¹s. Niemniej obecnoœæ spadku ciœnienia i skurczu oskrzeli nie jest konieczna do rozpoznania anafilaksji. Termin alergiczna anafilaksja (ryc. 11) powinien byæ stosowany w przypadku, w którym istotn¹ rolê odgrywa- Ryc. 11. Anafilaksja alergiczna Anafilaksja Niealergiczna anafilaksja j¹ mechanizmy immunologiczne np. kompleksy immunologiczne IgG, mechanizmy zwi¹zane z dope³niaczem i limfocytami lub jeœli niejasna jest rola IgE. IgE-zale ne reakcje anafilaktyczne jak np. anafilaksja wywo³ana orzeszkami ziemnymi lub u ¹dleniem przez owada mog¹ byæ nazywane anafilaksj¹ IgE-zale n¹. Wszelkie inne postacie anafilaksji nale y okreœlaæ mianem anafilaksji niealergicznej. Nale y natomiast unikaæ terminu reakcja anafilaktoidalna. T³umaczy³a: lek. med. Anna Makowska Piœmiennictwo 1. Aalberse RC, van Ree R. Crossreactive carbohydrate determinants. Clin Rev Allergy Immunol 1997; 15: Aalberse RC, Akkerdaas JH, van Ree R. Cross-reactivity of IgE antibodies to allergens. Allergy 2001; 56: Aas K. The biochemical and immunological basis of bronchial asthma. Charles C Thomas, Abelson MB, editor. Allergic diseases of the eye. WB Saunders, Adkis CA, Adkis M, Simon D i wsp. T cells and T cell-derived cytokines as pathogenic factors in the nonallergic form of atopic dermatitis. J Invest Dermatol 1999; 113: Amin K, Rinne J, Haahtela T i wsp. Inflammatory cell and epithelial characteristics of perennial allergic and nonallergic rhinitis with a symptom history of 1 to 3 years duration. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: Axelsson IGK, Johansson SGO, Zetterström O. Occupational allergy to weeping fig in plant keepers. Allergy 1987; 42: Bachert C, Gevaert P, Holtappels G, Johansson SGO, van Cauwenberge P. Total and specific IgE in nasal polyps is related to local eosinophilic inflammation. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: Ballmer-Weber B, Vieths S, Lüttkopf D i wsp. Celery allergy confirmed by double-blind, placebo-controlled food challenge: a clinical study in 32 subjects with a history of adverse reactions to celery root. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: Barnes KC. Atopy and asthma genes where do we stand? Allergy 2000; 55: Baur X, Posch A. Characterized allergens causing baker s asthma. Allergy 1998; 53: Bennich HH, Ishizaka K, Johansson SGO i wsp. Immunoglobulin E, a new class of human immunoglobulin. Bull World Health Organ 1968; 38: Besnier ME. Première note et observations préliminaires pour servir d introduction à l étude des prurigos diathésiques (dermatites multiformes prurigineuses chroniques exacerbantes et paroxystiques, du type prurigo de Hebra). Ann Dermatol Syph (Paris) 1982; 3: Birnbaum J, Vervloet D, Charpin D. Atopy and systemic reactions to Hymenoptera stings. Allergy Proc 1994; 15: Brocq L. Quelques aperçus sur les dermatoses prurigineuses et sur les anciens lichens. Ann Dermatol Syph (Paris) 1982; 3: Bruijnzeel P, Hamelink M, Prins J i wsp. Immunological aspects of extrinsic and intrinsic asthma. Agents Actions Suppl 1989; 28: Bruijnzeel-Koomen C, Ortolani C i wsp. Adverse reactions to food. Position paper. Allergy 1995; 50: Church MK, El-Lati S, Caulfield JP. Neuropeptide-induced secretion from human skin mast cells. Int Arch Allergy Appl Immunol 1991; 94: Coca AF. Familial non-reaginic food allergy. Springfield: Thomas, Coca AF, Cooke RA. On the classification of the phenomena of hypersensitiveness. J Immunol 1923; 8: Coca AF, Grove EF. Studies in hypersensitiveness. XIII. A study of the atopic reagins. J Immunol 1925; 10: Dukor P, Kallós P, Schlumberger HD, West GB, editors. w: PAR pseudo-allergic reactions. Involvement of drugs and chemicals. Vol. I. Genetic aspects and anaphylactoid reactions. Basel: Karger, Eriksson NE. Food sensitivity reported by patients with asthma and hay fever. A relationship between food sensitivity and birch pollen-allergy and between food sensitivity and acetylsalicylic acid intolerance. Allergy 1978; 33:

11 Johansson SGO i wsp. Zmodyfikowana terminologia alergologiczna Fötisch K, Altmann F, Haustein D, Vieths S. Involvement of carbohydrate epitopes in the IgE response of celery-allergic patients. Int Arch Allergy Immunol 1999; 120: Gell PGH, Coombs RRA. Clinical aspects of immunology. 2nd ed. Oxford: Blackwell, 1968: Gerrard JW, Heiner DC, Ko CG i wsp. Immunoglobulin levels in smokers and non-smokers. Ann Allergy 1980; 44: Gots RE, Hamosh TD, Flamm WG i wsp. Multiple chemical sensitivities: a symposium on the state of the science. Regul Toxicol Pharmacol 1993; 18: Haahtela T, Heiskala M, Suoniemi I. Allergic disorders and immediate skin test reactivity in Finnish adolescents. Allergy 1980; 35: Halstensen TS, Brandtzaeg P. Activated T lymphocytes in the celiac lesion: non-proliferative activation (CD25) of CD4 + alpha/ beta cells in the lamina propria and proliferation (Ki-67) of alpha/ beta and gamma/delta cells in the epithelium. Eur J Immunol 1993; 23: Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1980; 92: Hattevig G, Kjellman B, Johansson SGO, Björkstén B. Clinical symptoms and IgE responses to common food proteins in atopic and healthy children. Clin Allergy 1984; 14: Hedin H, Richter W, Ring J. Dextran-induced anaphylactoid reactions in man. Role of dextran reactive antibodies. Int Arch Allergy Appl Immunol 1976; 52: Herz U, Bunikowski R, Renz H. Role of T cells in atopic dermatitis. Int Arch Allergy Immunol 1998; 115: Hjort N, Roed-Petersen J. Occupational protein contact dermatitis in food handlers. Contact Dermatitis 1976; 2: Hoffman DR, Yamamoto FY, Geller B, Haddid Z. Specific IgE antibodies in atopic eczema. J Allergy Clin Immunol 1974; 55: Hogarth-Scott RS, Johansson SGO, Bennich H. Antibodies to Toxocara in the sera of visceral larva migrans patients: the significance of raised levels of IgE. Clin Exp Immunol 1969; 5: Holt PG, Jones CA. The immunology of fetuses and infants. The development of the immune system during pregnancy and early life. Allergy 2000; 55: Humbert M, Menz G, Ying S i wsp. The immunopathology of extrinsic (atopic) and intrinsic (non-atopic) asthma: more similarities than differences. Immunol Today 1999; 20: Husby S. Dietary antigens: uptake and humoral immunity in man. APMIS Suppl 1988; 1: Iliev D, Wüthrich B. Conjunctivitis to thimerosal mistaken as hay fever. Allergy 1998; 53: Ishizaka K, Ishizaka T, Hornbrook MM. Physicochemical properties of reaginic antibody. V. Correlation of reaginic activity with γe-globulin antibody. J Immunol 1966; 97: Johansson SGO. Serum IgND levels in healthy children and adults. Int Arch Allergy 1968; 34: Johansson SGO, Mellbin T, Vahlquist B. Immunoglobulin levels in Ethiopian preschool children with special reference to high concentrations of immunoglobulin E (IgND). Lancet 1968; 25: Johansson SGO. Unpublished observation, Juhlin-Dannfeldt C. On the significance of exposure and provocation tests in allergic diagnostics. Acta Med Scand 1946; 130 Suppl 206: Juhlin L, Johansson SGO, Bennich H i wsp. Immunoglobulin E in dermatoses: levels in atopic dermatitis and urticaria. Arch Dermatol 1969; 100: Karol MH, Ioset HH, Alarie YC. Tolyl-specific IgE antibodies in workers with hypersensitivity to toluene diisocyanate. Am Ind Hyg Assoc J 1978; 39: Kiviloog J, Irnell L, Eklund G. The prevalence of bronchial asthma and chronic bronchitis in smokers and non-smokers in a representative local Swedish population. Scand J Respir Dis 1974; 55: Kjellman N-IM. Atopic disease in seven-year-old children. Incidence in relation to family history. Acta Paediatr Scand 1977; 66: Kondo N, Agata H, Fkutomi O i wsp. Lymphocyte responses to food antigens in patients with atopic dermatitis who are sensitive to foods. J Allergy Clin Immunol 1990; 86: Kägi MK, Wüthrich B, Montano E i wsp. Differential cytokine profiles in peripheral blood lymphocyte supernatants and skin biopsies from patients with different forms of atopic dermatitis, psoriasis and normal individuals. Int Arch Allergy Immunol 1994; 104: Laitinen T, Daly MJ, Rioux JD i wsp. A susceptibility locus for asthma related traits on chromosome 7 revealed by genomewide scan in a founder population. Nat Genet 2001; 28: Leung DY, Harbeck R, Bina P i wsp. Presence of IgE antibodies to staphylococcal exotoxins on the skin of patients with atopic dermatitis. J Clin Invest 1993; 92: Lidén S. Sensitivity to electricity a newcomer among environmental epidemics. Allergy 1996; 51: Lübbe J, Wüthrich B. Amalgamallergie und Amalgamkontroverse. Schweiz Med Wochenschr 1996; l26: Lüttkopf D, Ballmer-Weber BK, Wüthrich B i wsp. Celery allergens in patients with positive double-blind placebo-controlled food challenge. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: Marsh DG. Allergens. w: Sela M, editor. The antigens. New York: Academic Press 1975: Müller UR. Insect sting allergy. Clinical pictures, diagnosis and treatment. Gustav Stuttgart: Fischer Müller UR. New developments in the diagnosis and treatment of Hymenoptera venom allergy. Int Arch Allergy Immunol 2001; l24: Musgrove K, Morgan JK. Infantile eczema: a long-term followup study. Br J Dermatol 1967; 95: Mygind N, Dahl R, Pedersen S i wsp. Essential allergy. 2nd ed. Blackwell Science Nickel R, Kulig M, Forster J i wsp. Sensitisation to hen s egg at the age of twelve months is predictive for allergic sensitisation to common indoor and outdoor allergens at the age of three years. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: Nordbring F, Johansson SGO. IgM in cytomegalovirus mononucleosis. Scand J Infect Dis 1971; 3: Ogawa M, Berger PA, McIntyre OR i wsp. IgE in atopic dermatitis. Arch Dermatol 1971; 103: Ortolani C, Bruijnzeel-Koomen C, Bengtsson U i wsp. Controversial aspects of adverse reactions to food. Position paper. Allergy 1999; 55: Osterman K, Zetterström O, Johansson SGO. Coffee worker s allergy. Allergy 1982; 37: Parish WE. Short-term anaphylactic IgG antibodies in human sera. Lancet 1970; 2: 791.

12 12 Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(1), Patterson R, Greenberger PA, Halwig JM i wsp. ABPA natural history and classification of early disease by serologic and roentgenographic studies. Arch Intern Med 1986; 146: Pepys J. Atopy. In: Gill PGH, Coombs RRA, Lachmann PJ, editors. Clinical aspects of immunology. 3rd ed. Oxford: Blackwell Scientific 1975: Pepys J. Atopy : a study in definition [Editorial]. Allergy 1994; 49: Pichler WJ, Schnyder B, Zanni MP i wsp. Role of T cells in drug allergies. Allergy 1998; 53: Poley GE, Slater JE. Latex allergy. J Allergy Clin Immunol 2000; 105: Prausnitz C, Küstner H. Studien uber die Uberempfindlichkeit. Zentralbl Bakt Parasits Infect I Abt Orig 1921; 86: Quirce S, Sastre J. Occupational asthma. Allergy 1998; 53: Rajka G. Atopic dermatitis. WB Saunders, Ringdén O, Persson U, Johansson SGO i wsp. Markedly elevated serum IgE levels following allogeneic and syngeneic bone marrow transplantation. Blood 1983; 61: Rosenberg EB, Whalen GE, Bennich H, Johansson SGO. Increased circulating IgE in a new parasitic disease human intestinal capillariasis. N Engl J Med 1970; 283: Schmid P, Stöger P, Wüthrich B. Severe isolated allergy to Ficus benjamina after bedroom exposure. A1lergy 1993; 48: Schmid (-Grendelmeier) P, Simon D, Simon H-U i wsp. Epidemiology, clinical features and immunology of the intrinsic (non-ige-mediated) type of atopic dermatitis (constitutional dermatitis). Allergy 2001; 56: Schnyder UW. Neurodermitis Asthma Rhinitis. Eine genetischallergologische Studie. Int Arch Allergy 1960; 178 (Suppl): Schwartz M. Heredity in bronchial asthma: a clinical and genetic study of 191 asthma probands and 50 probands with baker s asthma. Acta Allergol 1952; 5 Suppl Stanworth DR, Humphrey JH, Bennich H, Johansson SGO. Specific inhibition of the Prausnitz-Kustner reaction by an atypical human myeloma protein. Lancet 1967; ii: Stifler WC. A 21-year follow-up of infantile eczema. J Pediatr 1965; 66: Szczeklik A. Mechanisms of aspirin-induced asthma. Allergy 1997; 52: Turjanmaa K, Alenius H, Makinen-Kiljunen S i wsp. Natural rubber latex allergy. Allergy 1996; 51: Valenta R, Maurer D, Steiner R i wsp. Immunoglobulin E response to human proteins in atopic patients. J Invest Dermatol 1996; 107: Vervloet D, Durham S. ABC of allergies. Adverse reactions to drugs. BMJ 1998; 316: Wahn U, Lau S, Bergmann R i wsp. Indoor allergen exposure is a risk factor for sensitisation during the first three years of life. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: Walker C, Kägi MK, Ingold P i wsp. Atopic dermatitis: correlation of peripheral blood T cell activation, eosinophilia and serum factors with clinical severity. Clin Exp Allergy 1993; 23: Weissenbach T, Wüthrich B, Weihe WH. Labortier-Allergie. Eine epidemiologische, allergologische Studie bei Labortier-exponierten Personen. Schweiz Med Wochenschr 1988; 118: Werfel T, Ahlers G, Schmidt P i wsp. Detection of a kappacasein-specific lymphocyte response in milk-responsive atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 1996; 26: Williams HC, editor. What is atopic dermatitis and how should it be defined in epidemiological studies? Cambridge University Press, Wise F, Sulzberger MB. Footnote on problem of eczema, neurodermatitis and lichenification. w: Wise F, Sulzberger MB, editors. The 1933 Year Book of Dermatology and Syphilology. Chicago: Year Book Publishers 1993: Wollenber A, Bieber T. Atopic dermatitis: from the genes to skin lesions. Allergy 2000; 55: Wüthrich B, Schwarz-Speck M. Asthma bronchiale nach beruflicher Exposition mit proteolytischen Enzymen (Bacillus subtilis-proteasen). Schweiz Med Wochenschr 1970; 100: Wüthrich B. Allergen-spezifische IgE im Radio-Allergo-Sorbens- Test bei Neurodermitis. Hautarzt 1974; 25: Wüthrich B, Gilliet F, Hitzig WH. Pollinosis als Überempfindlichkeit vom Spättyp. Schweiz Med Wochenschr 1974; 104: Wüthrich B. Zur Immunpathologie der Neurodermitis constitutionalis. Eine klinisch-immunologische Studie mit besonderer Berücksichtigung der Immunglobuline E und der spezifischen Reagine im zeitlichen Verlauf. Bern: Hans Huber 1975: Wüthrich B. Serum IgE in atopic dermatitis. Relationship to severity of cutaneous involvement and course of diseases as well as coexistence of atopic respiratory diseases. Clin Allergy 1978; 8: Wüthrich B, Stager J, Johansson SGO. Celery allergy associated with birch and mugwort pollinosis. Allergy 1990; 45: Wüthrich B, Baur X. Backmittel, insbesondere Alpha-Amylase, als berufliche Inhalationsallergene in der Backwarenindustrie. Schweiz Med Wochenschr 1990; l20: Wüthrich B. Minimal forms of atopic eczema. w: Ruzicka T, Ring J, Przybilla B, editors. Handbook of atopic eczema. Berlin: Springer 1991: Wüthrich B. Protein contact dermatitis. Br J Dermatol 1996; 135: Wüthrich B, Straumann F. Pollen cross-reactivity. Can we establish a link between the in vitro results and the clinical situation? Allergy 1997; 52: Wüthrich B. Clinical aspects, epidemiology, and prognosis of atopic dermatitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 83: Ohman S, Johansson SGO, Juhlin L. Immunoglobulins in atopic dermatitis. Proceedings of the VIII European Congress of Allergology Excerpta Medica International Congress Series, 251: Ohman S, Johansson SGO. Allergen-specific IgE in atopic dermatitis. Acta Derm Venereol (Stock) 1974; 55: