PRACE ORYGINALNE. Wskazania do immunoterapii swoistej

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Marcin Stobiecki Wojciech Dyga Ewa Czarnobilska Alergia na jad owadów błonkoskrzydłych. Analiza przypadków podwójnego uczulenia na jad osy i pszczoły w materiale własnym - diagnostyka i kwalifikacja do odczulania Hymenoptera venom allergy. Analysis of double sensitization to wasp and bee venom in own material - diagnosis and classification for immunotherapy Zakład Alergologii Klinicznej i Środowiskowej Katedra Toksykologii i Chorób Środowiskowych Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Kierownik: Dr hab. Ewa Czarnobilska Dodatkowe słowa kluczowe: alergia na jad owadów błonkoskrzydłych alergeny główne alergia krzyżowa Additional key words: hymenoptera venom allergy main allergens double sensitization Adres do korespondencji: Dr Marcin Stobiecki Zakład Alergologii Klinicznej i Środowiskowej CMUJ ul. Śniadeckich 10, Kraków tel marcin.stobiecki@uj.edu.pl Wskazania do immunoterapii swoistej w alergii na jad owadów błonkoskrzydłych, według wytycznych towarzystw alergologicznych, oparte są na danych dotyczących reakcji na użądlenie uzyskanych z wywiadu. Badania diagnostyczne obejmują oznaczanie specyficznych IgE dla jadów owadów i/lub testy skórne. Wykonywane są one w celu identyfikacji owada i potwierdzenia mechanizmu IgE zależnego reakcji alergicznej. Najnowsze wytyczne wskazują na celowość wykonywania badań diagnostycznych jedynie w uzasadnionych przypadkach ciężkich reakcji anafilaktycznych, w których konsekwencją będzie stosowne immunoterapii swoistej. Część nowych wytycznych rozszerza grupę chorych kwalifikowanych do diagnostyki i w konsekwencji do immunoterapii swoistej o chorych reagujących częstymi reakcjami o typie dużej reakcji miejscowej, jako grupę potencjalnie mogącą odnieść korzyści z immunoterapii swoistej. Problem diagnostyczny i w konsekwencji terapeutyczny w przypadku kłopotów z identyfikacją owada żądlącego stanowią podwójnie dodatnie wyniki na jad osy i pszczoły. W materiale własnym n=113 chorych potwierdzono podwójne uczulenie u 30% pacjentów. Dodatkowe zastosowanie oznaczania alergenów głównych zmniejszyło liczbę osób faktycznie podwójnie uczulonych do 8,84%. Zaobserwowano, że w grupie osób nie identyfikujących owada żądlącego zjawisko podwójnego uczulenia występuje szczególnie często bo aż w 45,5% a po oznaczeniu alergenów głównych w 18,2%. Tacy pacjenci wymagają szczegółowej diagnostyki i w wielu przypadkach zastosowania dwóch szczepionek do prowadzenia odczulania. Wstęp Według klasycznej definicji alergię rozumiemy jako swoiste, niekorzystne dla organizmu reakcje, zależne od wtórnej odpowiedzi immunologicznej na zetknięcie According to scientific societies guidelines the indication for venom immunotherapy is based on the clinical history of the patient. Diagnostic tests, like skin prick test or specific IgE serum estimation are conduct to prove IgE dependent mechanism of allergy and insect identification. Recent guidelines indicates for group of patients with severe systemic reactions as a candidates for diagnostic testing and in consequence for immunotherapy. In some countries diagnostic tests are also performed in patient who have a history of large local reactions, if they are considered as a candidates for immunotherapy. Double sensitization in cases of patients unable to identify the culprit insect is a diagnostic and therapeutic problem. In our group of patients (n = 113) we confirmed the double sensitization in 30% cases. The addition of a major allergen labeling reduced the number of people actually double-sensitized to 8.84%. It was observed that in patients who are not able to identify insect double sensitization phenomenon is particularly frequent as much as 45.5% and in the determination of the major allergens in 18.2%. Such patients needed detailed diagnosis and in many cases the use of two vaccines to conduct immunotherapy. z obcym alergenem, zazwyczaj nieszkodliwym dla osób zdrowych. Szerszym pojęciem - obejmującym jednak reakcje alergiczne - jest pojęcie nadwrażliwości. Obejmuje ono wszystkie powtarzalne obja- 1033

2 wy podmiotowe lub przedmiotowe wywołane przez ekspozycje na dany bodziec w dawce tolerowanej przez osoby zdrowe. Alergia jest więc ściśle powiązana z odpowiedzią układu odpornościowego i może opierać się na mechanizmach humoralnych, lub komórkowych odpowiedzi immunologicznej ustroju. Anafilaksja to ciężka zagrażająca życiu uogólniona lub ogólnoustrojowa reakcja nadwrażliwości. Rozpoznanie alergicznej IgE zależnej anafilaksji na jad owadów błonkoskrzydłych oparte jest na danych uzyskanych z wywiadu dotyczących przebiegu reakcji występującej po użądleniu przez owada, oraz wyniku testów skórnych i/lub pomiaru w surowicy krwi poziomu specyficznej immunoglobuliny E (sige), które są bezpośrednim dowodem mechanizmu IgE zależnego reakcji. Dotychczasowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia alergii na jad owadów błonkoskrzydłych zostały opublikowane przez Europejską Akademię Alergologii i Immunologii Klinicznej [2] oraz Amerykańską Akademię Alergologii Astmy i Immunologii [8]. Autor artykułu w dalszej jego części stosując określenie: alergia na jad owadów błonkoskrzydłych rozumie reakcje alergiczną IgE-zależną. Uczulenie, rozumiane jako obecność dodatnich testów skórnych i/lub obecność sige, u osób bez wcześniejszego wywiadu w kierunku reakcji alergicznych po użądleniu, jest dość częstym zjawiskiem w populacji i występuje z częstością pomiędzy 9,3 a 28,7% [3,4]. Wynika to z sytuacji, że 56-95% [4] populacji była żądlona przez owada z rodziny błonkoskrzydłych przynajmniej raz w życiu. Uważa się, że osobnicy z atopią mogą częściej mieć dodatnie testy skórne i mieć obecne w surowicy sige [14]. Zjawisko to tłumaczone jest genetyczną predyspozycją do łatwego produkowania immunoglobulin typu E, oraz obecnością determinant wodorowęglanowych (CCDs: cross-reactivecarbohydratedeterminats) odpowiedzialnych za reakcje krzyżowe pomiędzy alergenami inhalacyjnymi a jadami owadów. Bezobjawowe uczulenie może również występować u osób często żądlonych w krótkich odstępach czasu- wysoki stopień narażenia na użądlenie. Takie zjawisko ma miejsce wśród pszczelarzy u których wykazano obecność sige w 30-60% przypadków [5]. Tak więc samo wykazanie obecności sige w surowicy krwi u pacjenta, Tabela I Klasyfikacja nasilenia reakcji systemowej wg Muellera. Classification of systemic reactions severity according to Mueller. Stopień reakcji systemowej Io IIo IIIo IVo który nie ma objawów klinicznych, nie jest wskazaniem do odczulania a dodatkowo może prowadzić do nieporozumień i w konsekwencji do błędów terapeutycznych. W badaniach Golden i wsp. autorzy [12] wykazali, że ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznej u asymptomatycznych uczulonych wynosiło tylko 17%. Pozytywne wyniki testów skórnych lub oznaczeń specyficznych IgE dla jadów dwóch owadów: osy i pszczoły stanowią istotny problem kliniczny. Zjawisko to obserwujemy u ok % pacjentów uczulonych na jad owadów [6]. Oznaczenia obu jadów owadów stosujemy u chorych reagujących na użądlenia zarówno osy jak i pszczoły ale również tych nie identyfikujących owada żądlącego. Zjawisko podwójnie pozytywnych wyników testów skórnych i oznaczeń specyficznego IgE dla jadu osy i pszczoły może być wynikiem: rzeczywistego uczulenia na alergeny główne występujące w obu jadach, reakcji krzyżowych w zakresie swoistych przeciwciał IgE rozpoznających podobne epitopy jadów różnych gatunków i powszechnych antygenów: epitopy zawierające reszty CCDs [15]. Równoczesne uczulenie na alergeny występujące w obu jadach obejmuje sytuacje rzeczywistego uczulenia na oba jady w przypadku uczulenia na alergeny różnicujące jad pszczoły od osy takie, jak np. alergen fosfolipazy 2 (Api m1) i antygenu 5 (Ves v5). Ale możliwe jest również uczulenie na alergeny wspólne dla obu jadów do których należy np. hialuronidaza. Zaliczana jest ona do alergenów głównych zarówno jadu osy jak pszczoły i wykazuje w ok. w 50% sekwencje identyczną dla obu gatunków. Z tego powodu jest ona obok reakcji na reszty węglowodanowe, głównym czynnikiem reaktywności krzyżowej. Objawy kliniczne alergii na jad owadów błonkoskrzydłych Do objawów klinicznych alergii na owady błonkoskrzydłe należy duża reakcja miejscowa ( LLR-large local reaction) i reakcja systemowa (SR-systemic reaction). Przez dużą reakcje miejscową rozumiemy obrzęk/rumień o średnicy >10cm, utrzymujący się ponad 24 godziny. Może Objawy kliniczne Świąd, pokrzywka uogólniona, lęk, złe samopoczucie Jakikolwiek z objawów stopnia I oraz dwa lub więcej Obrzęk naczynioruchowy (gdy jedyny objaw to II), ucisk w klatce piersiowej, nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha, zawroty głowy Jakikolwiek z objawów stopnia II oraz dwa lub więcej Duszność, skurcz oskrzeli, świszczący oddech, stridor krtaniowy (wystarczają jako pojedynczy objaw to rozpoznania st. III) Zaburzenia połykania, zaburzenia artykulacji, chrypka, osłabienie, lęk Jakikolwiek z objawów stopnia III oraz Spadek ciśnienia krwi, zapaść, utrata przytomności, nietrzymanie moczu lub stolca, sinica występować z częstością 2,4-26,4% populacji, nawet do 38% hodowców pszczół [6,10,12]. W grupie chorych u których wystąpiła reakcja typu LLR w 80% przypadków obserwowano obecność dodatniego testu skórnego i/lub obecność sige [3] dla jadu. Badania na niewielkich grupach uczulonych dorosłych i dzieci u których wystąpiła reakcja typu LLR określiły ryzyko reakcji anafilaktycznej przy kolejnym żądleniu jako niewielkie (5-15%) [4]. Reakcja systemowa rozumiana jako uogólniona reakcja IgE zależna organizmu na użądlenie owada jest klasyfikowana wg. Muellera [16] w czterostopniową skale nasilenia reakcji (Tabela I). W badaniach amerykańskich częstość występowania SR szacowana była na 0,5 do 3,3% podczas gdy w badaniach Europejskich była nieznacznie wyższa i wynosiła ona 0,3 do 8,9%. Częstość występowania wstrząsu anafilaktycznego określona została na 42,8% wszystkich reakcji systemowych [4]. Celem badania była analiza częstości występowania podwójnego uczulenia na jad osy i pszczoły oraz ocena przydatności oznaczania alergenów głównych przy kwalifikacji do odczulania. Materiał i Metoda Charakterystyka pacjentów Analizowano grupę 113 osób (Tabela II) kwalifikowanych do odczulania jadem osy i/ lub pszczoły w latach w Poradni Alergologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Podczas kwalifikacji do odczulania posłużono się wytycznymi Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej oraz Amerykańskiej Akademii Alergologii Astmy i Immunologii Klinicznej. Podstawowym wskazaniem do wykonania badań diagnostycznych w kierunku alergii na jad owadów każdorazowo był wywiad dotyczący reakcji występujących po użądleniu kwalifikujący się jako reakcja anafilaktyczna. W trakcie zbierania wywiadu lekarskiego zwracano uwagę na identyfikację owada na podstawie takich cech jak: pozostawienie żądła, morfologia owada, pora (miesiąc) i miejsce żądlenia, okoliczności żądlenia, obecność pasieki. Identyfikacja owada żądlącego jest jednym z elementów decydującym o doborze szczepionki do odczulania. Tabela II Charakterystyka analizowanej grupy chorych kwalifikowanych do odczulaniem jadem owada osy lub pszczoły. Characteristics of the analyzed group of patients qualified for wasps or bees venom immunotherapy. Płeć Kobiety Mężczyźni Średnia wieku Najmłodszy pacjent Najstarszy pacjent Miejsce zamieszkania Miasto Wieś n= ,6% 53,4% 43,2 lata 16 lat 75 lat 37,1 % 62,9 % Częstość atopii 16% 1034 M. Stobiecki i wsp.

3 Badania diagnostyczne - oznaczenia stężenia specyficznego IgE Pomiary stężenia sige w surowicy dokonywane były metodą fluoroenzymoimmunologiczną (FEIA) przy wykorzystaniu automatycznego analizatora immunologicznego UniCAP 100, CAP System firmy Phadia, Uppsala, Szwecja. Dodatkowo u pacjentów u których występowały dodatnie wyniki oznaczeń sige zarówno dla osy jak i pszczoły wykonywano oznaczenia, alergenów głównych jadu pszczoły - fofolipazy A2 (Api m1) i osy antygenu 5 (Ves v5) zgodnie z zaproponowanym schematem badania przez Müller i wsp. [17] (Tabela III). Testy skórne z jadem owada Zgodnie z przyjętymi zasadami wykonywania i interpretowania testów skórnych [18] w pierwszej kolejności wykonywano testy punktowe metodą nakłuć w kolejnych wzrastających stężeniach jadu owada (0,01µg/ml; 0,1 µg/ml; 1,0 µg/ml; 10,0 µg/ ml i 100µg/ml). Badanie kończono w razie uzyskania dodatniego wyniku. W następnej kolejności wykonano testy śródskórne w stężeniach: 0,0001µg/ml; 0,01µg/ml; 0,1 µg/ml; 1,0 µg/ml. Wyniki Kwalifikacja do odczulania jadem owada (VIT, venom immunotherapy) na podstawie stopnia nasilenia reakcji anafilaktycznej. W analizowanym okresie do immunoterapii swoistej jadem owada zakwalifikowano 56,6% (n=64) chorych z przebytą reakcją anafilaktyczną 4 stopnia; 37,2% (n=42) z reakcją 3 stopnia i 6,2% (n=7) chorych z dużymi reakcjami miejscowymi po użądleniach narażonych na częste żądlenia z racji ekspozycji. Częstość występowania podwójnego uczulenia Po wykonaniu oznaczeń stężeń w surowicy krwi sige dla jadu osy i pszczoły, ustalono częstość występowania podwójnego uczulenia zarówno na jad osy jak i pszczoły w analizowanej grupie na 30 %. Wykonanie dodatkowych oznaczenie sige dla alergenów głównych Api m1 i Ves V5 w grupie chorych podwójnie uczulonych pozwoliło zawęzić liczbę 3,4 krotnie do 10 osób będących faktycznie uczulonych na oba alergeny główne (8,84% całości analizowanej grupy) (Rycina 1). W grupie pacjentów podwójnie uczulonych nie stwierdzono istotnych różnic pod względem możliwości identyfikacji owada żądlącego jako osa lub pszczoła lub braku możliwości takiej identyfikacji (Rycina 2). Identyfikacja owada odpowiedzialnego za reakcję anafilaktyczną (Rycina 3) W trakcie zbierania wywiadu lekarskiego w analizowanej grupie 35,4% pacjentów potrafiło zidentyfikować owada jako pszczołę na podstawie cech morfologicznych, narażenia (pszczelarze lub ich rodziny) lub faktu pozostawienia żądła. Na użądlenie przez osę wskazywała najwyższa liczba żądlonych 45,1% chorych. Ilość żądlonych którzy nie byli w stanie zidentyfikować owada to 19,5%. Analizując częstość występowania podwójnego uczulenia w wyodrębnionych na podstawie wstępnej identyfikacji owada żądlącego grupach pacjentów uzyskano następujące zależności. W grupie osób nieidentyfikujących owada żądlącego podwójne uczulenie występowało szczególnie często w porównaniu do chorych identyfikujących owady jako osę lub pszczołę. Po oznaczeniu sige w tej grupie dodatni wynik dla osy i pszczoły występował w 45,5%, a po oznaczeniu alergenów głównych 18,2%. Najrzadziej podwójne uczulenie występowało w grupie uczulonych identyfikujących osę jako owada odpowiedzialnego za objawy chorobowe bo w 25,5% a po weryfikacji dodatnimi alergenami głównymi tylko w 1,9%. (Tabela IV). W analizowanej grupie testy śródskórne wykazywały wysoką czułość diagnostyczną potwierdzając pozytywny wynik oznaczenia Tabela III Zestawienie alergenów przeciwko którym oznaczano stężenia sige w analizowanej grupie. The list of specific IgE determined in in analyzed group of patients. Standard diagnostyczny : Oznaczenie dodatkowe: alergeny główne jadu osy (i3) r Ves v 5 jady osy antygen 5 (i209) Specyficzne IgE (oznaczenie katalogowe Phadia ) jadu pszczoły (i1) rapi m 1 jadu pszczoły, Fosfolipaza A2 (i208) Rycina 1 Częstość występowania podwójnego uczulenia na podstawie dodatnich wyników oznaczeń sige. The incidence of double sensitization based on the determination of s IgE- double positive results. Rycina 2 Identyfikacja owada żądlącego w grupie pacjentów podwójnie uczulonych. The proportion of patients who identify the insect among the double sensitized patients. Rycina 3 Procentowy podział pacjentów identyfikujących żądlącego owada. The proportion of patients who identify the insect. 1035

4 sige. Uzyskano dodatni wynik testu śródskórnego już przy najwyższym rozcieńczeniu 0,0001µg/ml dla 46,3% uczulonych na pszczołę i 32,9% uczulonych na jad osy. Wszyscy chorzy testowani mieli obecną reakcje na jad owada w diagnostycznym przedziale testowanym od 0,0001µg/ml do 0, 1µg/ml. (Ryc. 4). Dyskusja Dotychczasowe wytyczne zarówno Amerykańskich jak i Europejskich towarzystw naukowych wskazywały zgodnie na grupę uczulonych, u których wystąpiła reakcja systemowa jak potencjalnie kwalifikowaną do diagnostyki i dalszej kolejności do leczenia. Według dotychczasowych wytycznych jedynie ci chorzy którzy przebyli reakcje systemową o 3 i/lub 4 stopniu nasilenia byli kwalifikowani do dalszego leczenia przy użyciu immunoterapii. Określając tę formę leczenia jako skuteczną w zapobieganiu anafilaksji. Wprowadzone w 2010 roku wytyczne Amerykańskie AAAAI [8] rozszerzyły te wskazania o chorych u których z racji narażenia występują często reakcje typu LLR, którzy w przebiegu odczulania odniosą korzyść w postaci istotnego złagodzenia reakcji miejscowych. W analizowanym materiale własnym jedynie w 7 przypadkach wprowadzano odczulanie u chorych z dużymi reakcjami miejscowymi. Z zamiarem złagodzenia reakcji na użądlenie i zapobieżenie progresji reakcji w kierunku anafilaksji. Jakkolwiek zwraca się uwagę, że osoby z ujemnym wywiadem dotyczącym wcześniejszych reakcji anafilaktycznych po użądleniu, mogą w przypadku kolejnych użądleń rozwinąć reakcje anafilaktyczne, to w chwili obecnej brak jest dostępnych metod diagnostycznych mogących być wykorzystanych jako badania przesiewowe. Aktualnie dostępne testy typu RAST (Radio Allergo Sorbent Test) czy testy immunoenzymatyczne jak np. ImmunoCAP, są badaniami o najwyższej czułości i są wykonywane w pierwszej kolejności u chorych z wywiadem w kierunku anafilaksji. Badania te określają poziom stężenia rozpuszczonej w surowicy wolnej frakcji IgE. Podobnie jak w przypadku testów skórnych, w okresie pierwszych kilku dni bezpośrednio po użądleniu poziom sige dla jadu żądlącego owada może być poniżej poziomu detekcji dla dostępnych metod diagnostycznych. Narastanie stężenia sige obserwowane jest w okresie dni a nawet tygodni po użądleniu, po czym następuje ich stopniowy spadek. Cecha ta jest bardzo zmienna w zależności od analizowanych indywidualnie przypadków [11]. Podobnie jak w przypadku testów skórnych w sytuacji ujemnego wyniku sige dla podejrzanego owada, badanie powinno być powtórzone w odstępie kilku tygodni [2]. Czułość oznaczeń sige dla jadów maleje z czasem, zwłaszcza w przypadkach gdy reakcja systemowa miała miejsce ponad rok od momentu wykonywania oznaczeń. W takich sytuacjach bardziej czułym badaniem są testy śródskórne [2]. W całej analizowanej grupie nie było ani jednego przypadku ujemnego wyniku sige dla jadu owada. W dotychczasowych analizach przeprowadzonych przez innych autorów nie stwierdzono związku pomiędzy nasileniem Tabela IV Częstość występowania podwójnego uczulenia w grupach w zależności od identyfikacji owada żądlącego. The prevalence of double sensitization depending on the identification of the insect. Identyfikacja owada Weryfikacja standardowymi oznaczeniami sige osa (+) sige pszczoła (+) Rycina 4 Wyniki testów śródskórnych w grupie uczulonych na jad owadów błonkoskrzydłych. Intradermal tests results among all sensitized patients. Weryfikacja oznaczeniem alergenów głownych sige Api m1 (+), sige Ves V 5 (+) Osa (n=51) 25,5% (n=13) 1,9% (n=1) Pszczoła (n=40) 27,5% (n=11) 12,5% (n=5) Brak możliwości identyfikacji owada (n=22) 45,5% (n=10) 18,2 % (n=4) reakcji anafilaktycznej a stężeniem sige, czy wrażliwością w testach skórnych [1]. Wykazano jedynie większą wrażliwość w testach skórnych która ma miejsce w przypadku pacjentów uczulonych reagujących miejscowym odczynem o typie LLR [13], w naszym materiale grupa takich chorych nie była wystarczająco liczna. Tak więc do chwili obecnej brak jest specyficznego markera określającego prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji systemowej po powtórnym żądleniu % pacjentów z pozytywnym wynikiem testów skórnych nie zareaguje w czasie powtórnego żądlenia podczas gdy nawet 22% osób z negatywnymi testami może doświadczyć reakcji systemowej [1,14]. Zastosowanie oznaczeń specyficznych IgE dla wymienionych wcześniej dwóch antygenów: Api m1 i Ves v5 daje nowe możliwości diagnostyczne umożliwiające różnicowanie faktycznego podwójnego uczulenia. W rzeczywistości alergen Api m1 uczula 99% osób z alergią na jad pszczoły a alergen Ves v5 uczula 96% osób z alergią na jad osy. Wykonanie taki oznaczeń możliwe jest przy zastosowaniu systemu diagnostycznego UniCap Phadia. Müller i wsp. [17] wykazali na grupie 200 pacjentów, że podwójne uczulenia w standardowych oznaczeniach sige dla osy i pszczoły systemem Phadia występują u 59% a zastosowanie oznaczeń dla alergenów głównych Api m1 i Ves v5 pozwala zredukować liczbę chorych podwójnie uczulonych do 17%. Analizowany materiał własny nie wykazał aż tak wysokiego odsetka podwójnie uczulonych bo tylko 30%, również po zastosowaniu alergenów głównych udało się zredukować liczbę pacjentów faktycznie podwójnie uczulonych do 8,84%. Wykonywane in vivo testy skórne punktowe i testy śródskórne są zaliczane do podstawowych badań w diagnostycznych w alergii na jad owadów błonkoskrzydłych. Czułość testów śródskórnych w zależności od badań określana jest na 90% lub więcej dla stężenia 1µg/ml [1] i jest wyższa niż badania sige. W analizowanej własnej grupie pacjentów wszyscy chorzy zareagowali w przedziale testowanych stężeń od 0,0001µg/ml do 0, 1µg/ml. Warto zwrócić uwagę na fakt, swoistość testów z jadami owadów jak i oznaczania sige jest trudna do określenia, w sytuacjach gdy żądlony chory, który nie doświadczył reakcji systemowej a potencjalnie może uczulić się w następstwie pierwszego żądlenia. Wnioski Identyfikacja owada odpowiedzialnego za reakcje alergiczną nie jest wystarczającą przesłanką do wytypowania szczepionki stosowanej do odczulania. Wykonanie badań dodatkowych w postaci testów skórnych i oznaczenia sige dla jadu osy i pszczoły może ujawnić zjawisko podwójnego uczulenia. Występowanie podwójnego uczulenia na jad zarówno osy jak i pszczoły jest zjawiskiem częstym wśród chorych z alergią na jad owadów błonkoskrzydłych. Zastosowanie oznaczania alergenów głów M. Stobiecki i wsp.

5 nych dla jadu osy i pszczoły wytypowanych przez Muellera i wsp. [17] pozwala zawęzić grupę chorych faktycznie uczulonych na jady obu owadów, a przez to pozwala zmniejszyć liczbę chorych kwalifikowanych do odczulania zarówno szczepionką jadu osy jak i jadu pszczoły. Grupą szczególnego ryzyka są chorzy, którzy nie byli w stanie zidentyfikować owada żądlącego. W tej grupie najczęściej obserwowaliśmy zjawisko podwójnego uczulenia. Piśmiennictwo 1. Antonicelli L., Bilo B.M., Bonifazi F.: Epidemiology of Hymenoptera allergy. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2002, 2, Bilo B.M., Rueff F., Mosbech H. et al.: EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. Diagnosis of Hymenoptera venom allergy. Allergy 2005, 60, Bilo B.M., Bonifazi F.: Epidemiology of insect-venom anaphylaxis. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2008, 8, Bilo B.M., Bonifazi F.: The natural history and epidemiology of insect venom allergy: clinical implications. Cin. Exp. Allergy 2009, 39, Bilo B.M., Antonicelli L.: Epiemiology and natural history w Hymenoptera venom allergy. Allergy Scool Proc. June 2010, Bilo B.M., Rueff F., Mosbech H. et al.: Diagnosis of Hymenoptera venom allergy. Allergy. 2005, 60, Bilo B.M., Bonifazi F.: Epidemiology of insect-venom anaphylaxis. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2008, 8, Cox L., Nelson H., Lockey R. et al.: Allergen immunotherapy: a practice parameter, third update. J. Allergy Clin. Immunol. 2011, 127, Goldberg A., Confino-Cohen R.: Timing of venom skin test and IgE determinations after insect Sting anaphylaxis. J. Allergy Clin. Immunol. 1997, 100, Golden D.B., Marsh D.G, Kagey-Sobotka A.: Epidemiology of insect venom sensitivity. JAMA. 1989, 262, Golden D.K.: Diagnostic methods in insects allergy w Monograph on insects allergy Fourth edition. Eds Levine MC and Lockey RF. 2003, Golden D.B., Marsh D.G., Freidhoff L.R. et al.: Natural history of Hymenoptera venom sensitivity in adults. J. Allergy Clin. Immunol. 1997, 100, Hemmer W., Focke M., Kolarich D., et al.: Antibody binding to venom carbohydrates is a frequent cause for double positivity to honeybee and yellow jacket venom in patients with sting insects allergy. J. Allergy Clin. Immunology 2001, 108, Moffit J.E., Golden D.B., Reisman R.E. et al.: Stinging insects hypersensitivity: a practice parameter update. J. Clin. Immunol. 2004, 114, Müller UR.: Clinical Presentation and pathogenesis. Epidemiology w Müller UR Insect sting allergy: Clinical picture, diagnosis and treatment. Stuttgart, New York: Gustav Fisher. 1990, Mueller HL.: Diagnosis and treatment of insect sensitivity. J. Asthma Res. 1996, 3, Müller U.R, Johansen N., Petersen A.B. et al.: Hymenoptera venom allergy: analysis of double positivity to honey bee and Vespula venom by estimation of IgE antibodies to species specific major allergens Api m1 and Ves v5. Allergy 2009, 64, Position Paper: Allergen standardization and skin tests. The European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 1993, 48 (Suppl.14),