PROBLEMY ALERGOLOGII STOSOWANEJ

Transkrypt

1 PROBLEMY ALERGOLOGII STOSOWANEJ ISSN Katowice lipiec 2013 r. nr 30 Pó³rocznik dla lekarzy alergologów Badania kliniczne w alergenowej swoistej immunoterapii Prawne aspekty zgody pacjenta na udzia³ w badaniu klinicznym Alternatywne metody immunoterapii swoistej Nieinwazyjne metody oceny alergicznego stanu zapalnego u dzieci chorych na astmê Leczenie anty-ige a immunoterapia i anafilaksja Diagnostyka ró nicowa atopowego zapalenia skóry. Czêœæ I. Atopowe zapalenie skóry / wyprysk Sprawozdanie z kongresu EAACI (2013) w Mediolanie; Nagroda Allergopharmy

2 3 Pó³rocznik ISSN Rada naukowa: prof. dr hab. med. Anna Bodzenta- ukaszyk (Bia³ystok) dr hab. med. Rados³aw Gawlik (Katowice) prof. dr hab. med. Marek Jutel (Wroc³aw) dr med. Aleksandra Kucharczyk (Warszawa) prof. dr hab. med. Boles³aw Samoliñski (Warszawa) prof. dr hab. med. Tomasz Targowski (Warszawa) Redaktor naczelna: prof. dr hab. med. Karina Jahnz-Ró yk Sekretarz redakcji: dr med. Joanna Nizio-M¹sior Redaktor jêzykowy: mgr Katarzyna Kocoñ Redaktor statystyczny: dr n. techn. Joanna Lis Recenzenci: dr hab. med. Gra yna Bochenek (Kraków) dr med. Ewa Bogacka (Wroc³aw) dr hab. Marcin Czech (Warszawa) dr hab. med. Rados³aw Gawlik (Katowice) dr med. Aleksandra Kucharczyk (Warszawa) dr hab. med. Marcin Moniuszko (Bia³ystok) prof. dr hab. med. Tadeusz P³usa (Warszawa) prof. dr hab. med. Tomasz Targowski (Warszawa) dr med. Krzysztof Zabiegliñski (Gdañsk) Adres w Internecie: Warunki przyjmowania prac do druku w pó³roczniku Alergologia Wspó³czesna (szczegó³owy opis na stronie internetowej pisma): Manuskrypt pracy w dwóch egzemplarzach wraz z wersj¹ elektroniczn¹ nale y przes³aæ do Redaktor Naczelnej: prof. dr hab. med. Kariny Jahnz-Ró yk, Zak³ad Immunologii i Alergologii Klinicznej WIM, ul. Szaserów 128, Warszawa, krozyk@poczta.onet.pl Zasady recenzowania prac. Wstêpnej oceny tekstu dokonuje Redakcja. Prace zostaj¹ zakwalifikowane do druku po pozytywnej opinii wydanej przez dwóch recenzentów. Proces recenzowania jest ca³kowicie anonimowy. Konflikt interesów. Jednoczeœnie ze z³o eniem manuskryptu autorzy prac zobowi¹zani s¹ do ujawnienia Ÿróde³ finansowania pracy badawczej oraz roli potencjalnych sponsorów w planowaniu i opracowaniu wyników badania. Pozwolenie na druk. Do nadsy³anego artyku³u konieczne jest do³¹czenie oœwiadczenia podpisanego przez wszystkich autorów, dotycz¹cego praw autorskich, ewentualnie zgody poprzedniego wydawcy, jeœli materia³ by³ ju publikowany. Nale y te do³¹czyæ zgodê kierownika instytucji, w której przeprowadzano badanie. Przygotowanie artyku³u. Artyku³ nale y przygotowaæ w postaci wydruku komputerowego, jednostronnie na bia³ym papierze formatu A4, po oko³o 30 wierszy na stronie, margines min. 3 cm. Zalecany uk³ad tekstu: 1. Tytu³. 2. Nazwiska autorów (autora) wraz z tytu³ami akademickimi i adresem instytucji, nazwisko i tytu³ kierownika instytucji. 3. Streszczenie w jêzyku polskim i angielskim, maks. 250 s³ów. 4. Tekst pracy. Prace oryginalne powinny zawieraæ wstêp, opis materia³u i metod, wyniki, omówienie i wnioski. Prace pogl¹dowe mog¹ mieæ uk³ad tekstu stosowny do omawianych treœci. Na zakoñczenie tekstu mo na umieœciæ podziêkowania. 5. Piœmiennictwo powinno byæ u³o one i ponumerowane wed³ug kolejnoœci cytowania w tekœcie pracy, a nie w porz¹dku alfabetycznym. Skróty tytu³ów czasopism powinny byæ zgodne z Index Medicus. 6. Ryciny, tabele i fotografie powinny byæ umieszczone na oddzielnych kartkach, ponumerowane wed³ug kolejnoœci omawiania w tekœcie, opisane równie nazwiskiem autora i tytu³em artyku³u. W wersji elektronicznej nale y zapisaæ je w innych plikach ni tekst artyku³u. Wersja drukowana jest wersj¹ pierwotn¹. Wydawca Allergopharma Nexter ul. Gromadzka 59, Katowice allergopharma-nexter@nexter.pl tel faks Sk³ad, redakcja techniczna: Magdalena Wardak, Zbigniew Cieœliñski Drukarnia: Zak³ad Poligraficzny Moœ& uczak w Poznaniu 3,58 pkt. 1 pkt.

3 4 Spis treœci Od Redakcji 4 Spis treœci Od Redakcji K. Jahnz-Ró yk 5 Badania kliniczne w alergenowej swoistej immunoterapii K. Jahnz-Ró yk 11 Prawne aspekty zgody pacjenta na udzia³ w badaniu klinicznym D. Ró yk 13 Alternatywne metody immunoterapii swoistej J. Nizio-M¹sior Nieinwazyjne metody oceny alergicznego stanu zapalnego u dzieci chorych na astmê ocena ph i stê enia LTE 4 w kondensacie powietrza wydychanego oraz stê enia LTE 4 w moczu B. Kalicki Leczenie anty-ige a immunoterapia i anafilaksja T. P³usa Diagnostyka ró nicowa atopowego zapalenia skóry. Czêœæ I. Atopowe zapalenie skóry / wyprysk E. Paluchowska, A. Pszonak Sprawozdanie z kongresu EAACI (2013) w Mediolanie; Nagroda Allergopharmy J. Nizio-M¹sior Szanowni Pañstwo Numer 30. Alergologii Wspó³czesnej otwiera praca poœwiêcona aktualnym zaleceniom odnosz¹cym siê do badañ klinicznych, prowadzonych w ramach alergenowej swoistej immunoterapii. W ostatnich latach zwiêkszy³y siê bowiem istotnie wymagania dotycz¹ce zarówno jakoœci stosowanych produktów alergenowych, jak i klinicznych uwarunkowañ prowadzenia eksperymentów medycznych w ASIT. Wspó³czeœnie badania kliniczne s¹ z³o onym procesem zarówno pod wzglêdem medycznym, etyczno-prawnym, jak i nadzoru nad ich bezpieczeñstwem. Dla lekarzy praktyków chcemy opublikowaæ cykl prac odnosz¹cych siê do diagnostyki ró nicowej atopowego zapalenia skóry. Doœwiadczeni dermatolodzy przedstawi¹ Pañstwu, jak ró nicowaæ AZS od wyprysku, ³uszczycy, œwierzbu i wielu innych dermatoz. Ten numer poœwiêcimy wskazaniu podobieñstw i ró nic miêdzy AZS a wypryskiem. Najnowsze doniesienia z kongresu EAACI w Mediolanie oraz informacje o dorocznej Nagrodzie Allergopharmy przedstawi dr Joanna Nizio-M¹sior. Jak zwykle interesuj¹cej lektury yczy Prof. Karina Jahnz-Ró yk Redaktor Naczelna krozyk@poczta.onet.pl

4 Prof. dr hab. med. Karina Jahnz-Ró yk Zak³ad Immunologii i Alergologii Klinicznej CSK MON, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie kierownik Zak³adu: prof. dr hab. med. Karina Jahnz-Ró yk 5 Badania kliniczne w alergenowej swoistej immunoterapii Streszczenie Od powo³ania w 1995 roku Europejskiej Agencji Leków (EMA) zwiêkszy³o siê znaczenie badañ klinicznych w immunoterapii swoistej. Pozwalaj¹ one bowiem z jednej strony na zdobywanie naukowych dowodów oraz kszta³towanie EBM, z drugiej zaœ stanowi¹ podstawê centralnej rejestracji produktów alergenowych. W latach EMA okreœli³a wytyczne dotycz¹ce jakoœci produktów alergenowych oraz struktury badania klinicznego oddzielnie dla doros³ych i dla dzieci. W publikacji przedstawiono zasady konstruowania badañ klinicznych w immunoterapii swoistej, ze szczególnym uwzglêdnieniem monitorowania bezpieczeñstwa terapii oraz wszystkich uczestników tych badañ. S³owa kluczowe: badania kliniczne, ASIT Summary Since establishment in 1995, the European Medicines Agency (EMA) has increased the importance of clinical trials in specific immunotherapy. On the one hand, clinical trials allow for the acquisition of scientific evidence and the shaping of EBM. On the other hand give rise to the central registration of allergen products. In there were set out guidelines for the quality and structure of allergen trial separately for adults and children. The publication shows the principle of constructing clinical trials in specific immunotherapy, with particular emphasis on monitoring the safety of therapy and of all participants in a clinical trial. Key words: clinical trials, ASIT

5 6 Definicja badañ klinicznych Badanie kliniczne definiuje siê jako badanie naukowe, w którym ocenie podlega bezpieczeñstwo, skutecznoœæ i (lub) efektywnoœæ interwencji medycznej stosowanej w celu z³agodzenia skutków chorobowych u cz³owieka [1, 2]. Jest to zazwyczaj prospektywne badanie doœwiadczalne, porównuj¹ce efekt i wartoœæ interwencji zapobiegawczych, diagnostycznych lub terapeutycznych, stosowanych u ludzi w warunkach kontrolowanych. W badaniu tym porównuje siê co najmniej dwie grupy: interwencyjn¹ i kontroln¹. Badania kliniczne dotycz¹ce leków doœwiadczalnych przebiegaj¹ w czterech fazach. Lek jest na ogó³ dopuszczany do obrotu po pomyœlnym zakoñczeniu badañ fazy III. Nale y podkreœliæ, e badanie kliniczne z udzia³em ludzi wykonuje siê dopiero po przeprowadzeniu dok³adnych badañ naukowych w warunkach laboratoryjnych i na zwierzêtach. W fazie I ustala siê bezpieczeñstwo leku, jego dawkowanie oraz w³aœciwoœci farmakokinetyczne. Bezpieczeñstwo ocenia siê na podstawie wystêpuj¹cych dzia³añ niepo ¹danych lub dzia³añ toksycznych. W³aœciwoœci farmakokinetyczne ustala siê na ogó³ przez okreœlenie parametrów wch³aniania, dystrybucji i metabolizmu produktu oraz jego eliminacji z organizmu. W typowym badaniu fazy I bierze udzia³ od 20 do 80 zdrowych ochotników. W badaniach klinicznych fazy II korzysta siê z informacji uzyskanych w badaniach fazy I. Celem badañ jest dokonanie oceny bezpieczeñstwa i skutecznoœci leczenia oraz ustalenie najw³aœciwszej dawki terapeutycznej. Przeprowadza siê je na ogó³ z udzia³em od 100 do 300 chorych, a nawet wiêkszej liczby pacjentów, u których wystêpuje dana choroba lub stan chorobowy. W fazie III badania klinicznego potwierdza siê skutecznoœæ leku doœwiadczalnego oraz parametry bezpieczeñstwa jego stosowania w du o wiêkszej populacji pacjentów. W tej fazie uczestniczy ju kilka ich tysiêcy, a jej celem jest potwierdzenie bezpieczeñstwa i skutecznoœci œrodka leczniczego stosowanego w ró nych dawkach. Lek podaje siê czêsto przez d³u szy okres (niekiedy od dwóch do czterech lat) osobom z danym schorzeniem, u których czêsto wystêpuj¹ równie inne problemy zdrowotne. Ma to na celu jak najwierniejsze odtworzenie populacji pacjentów w œwiecie rzeczywistym (real life). Eksperymenty te pozwalaj¹ na zgromadzenie danych wymaganych do rejestracji produktu. Ponadto stanowi¹ podstawowe Ÿród³o informacji o tym, w jaki sposób nale y zalecaæ jego stosowanie, czyli stanowi¹ istotny element EBM. W badaniach klinicznych fazy III dokonuje siê na ogó³ porównania z grup¹ kontroln¹, w ramach której pacjenci albo s¹ poddawani dotychczasowemu leczeniu, albo otrzymuj¹ placebo. Szacuje siê, e jedynie co pi¹ty z produktów, które s¹ w³¹czane do badañ fazy I, dociera do koñca badañ fazy III. W fazie IV badanie kliniczne (postmarketingowe) prowadzi siê ju po dopuszczeniu produktu do obrotu [3]. Kontynuuje siê w niej ocenê leku lub metody leczenia, aby zebraæ informacje na temat ich wp³ywu na ró ne populacje oraz wszelkich dzia- ³añ ubocznych, zwi¹zanych z d³ugotrwa³ym ich stosowaniem. W badaniach klinicznych tej fazy analizuje siê stosowanie leku w populacji ogólnej pacjentów, a nie w dok³adnie kontrolowanej i ograniczonej grupie, uczestnicz¹cej we wczeœniejszych fazach badania. Zasadniczo w fazie IV ocenia siê rzeczywist¹ skutecznoœæ leku, a niekiedy równie koszty i wyniki leczenia, oparte na opiniach pacjentów. Wprowadzenie leku na rynek po przeprowadzeniu wszystkich za³o onych faz badania to dzisiaj koszt 1059 mln euro. W trakcie badañ klinicznych ocenia siê tak e tolerancjê, czyli stopieñ, w jakim dzia³ania niepo ¹dane produktu leczniczego s¹ tolerowane przez uczestników badania. Warto zaznaczyæ, e jednym z mierników tolerancji leku jest w pewnym stopniu odsetek pacjentów przerywaj¹cych udzia³ w badaniach klinicznych z powodu wyst¹pienia zdarzeñ niepo ¹danych. Obecnie na œwiecie (dane z Pubmed, sierpieñ 2013) prowadzi siê badañ klinicznych, z tego a 41% w Stanach Zjednoczonych. Badania kliniczne w alergenowej swoistej immunoterapii Prowadzenie badania klinicznego w alergenowej swoistej immunoterapii (ASIT) wymaga uwzglêdnienia z³o onych mechanizmów terapii oraz wielu aspektów skutecznoœci i bezpieczeñstwa leczenia odczulaj¹cego [4, 5, 6]. Terapia ta bowiem nie tylko ingeruje w mechanizmy choroby alergicznej, ale musi byæ postrzegana tak e jako potencjalna prewencja alergii oddechowej. Z wieloletnich doœwiadczeñ klinicznych wynika, e leczenie ASIT alergicznego nie ytu nosa zapobiega astmie lub powoduje, e jest ona lepiej kontrolowana. Ponadto terapia ta zmniejsza mo liwoœæ pojawienia siê uczuleñ na nowe alergeny. D³ugoterminowe oceny dzia³ania immunoterapii prowadzonej z u yciem nowoczesnych szczepionek wskazuj¹, e efekt tego leczenia utrzymuje siê przez wiele lat po jego zakoñczeniu. Dodatkowo zaobserwowano, e wczesne leczenie alergicznego nie ytu nosa u dzieci jest prewencj¹ astmy w tej grupie chorych. W 2007 roku Canonica i wsp. [4] sformu³owali zasady prowadzenia badañ klinicznych w ASIT. Wed³ug ich zaleceñ badania kliniczne oceniaj¹ce tê terapiê powinny charakteryzowaæ siê nastêpuj¹cymi cechami: badania powinny byæ randomizowane, podwójnie œlepe, kontrolowane placebo; warunki randomizacji musz¹ byæ dok³adnie opisane; w badaniach powinni uczestniczyæ przede wszystkim pacjenci uczuleni na jeden alergen lub w przypadku polialergii nale y wykazaæ zwi¹zek miêdzy objawami a uczuleniem na okreœlony alergen; alergiczny nie yt nosa i (lub) astmê nale y rozpoznawaæ na podstawie kryteriów ARIA/GINA; kryteriami wykluczaj¹cymi s¹ te zdefiniowane przez WHO/WAO; wyci¹gi alergenowe, stosowane w badaniu klinicznym, powinny byæ wystandaryzowane, a dawka kumulacyjna i podtrzymuj¹ca jasno okreœlone, najlepiej w mikrogramach alergenu; ka dy pacjent powinien mieæ przepisane leki do zastosowania na ¹danie, a w razie ich u ycia fakt ten nale y odnotowaæ w dokumentacji uczestnika badania (dzienniczku);

6 7 ocena kliniczna obejmuje score objawów (nosowych, ocznych i oskrzelowych), odnotowanych w dzienniczku; ka dy objaw jest mierzony w skali od 0 (brak objawu) do 3 (najwiêksze nasilenie); w celu ustalenia pierwszorzêdowych punktów koñcowych zlicza siê liczbê punktów obejmuj¹c¹ ³¹cznie objawy oraz zu ycie leków objawowych lub oddzielnie liczone punkty przypisane objawom choroby w odniesieniu do zu ycia tych leków; drugorzêdowe punkty koñcowe obejmuj¹: jakoœæ ycia, bezpieczeñstwo leczenia (ca³kowita liczba dzia³añ niepo ¹danych oraz wynikaj¹cych bezpoœrednio z leczenia odczulaj¹cego), badania czynnoœciowe p³uc (spirometria) lub nosa (rinomanometria), próby prowokacyjne, ocenê u ytecznoœci kosztów (np. QALY) oraz markery zapalenia (przeciwcia³a, cytokiny itp.); dla póÿniejszej oceny jakoœci badania wa na jest liczba pacjentów oraz powody, dla których nie przystêpuj¹ do udzia³u w nim lub nie wyra aj¹ zgody na kontynuacjê badania (dropout). Wskazano, e badania kliniczne w ASIT musz¹ byæ prowadzone d³ugofalowo, nawet kilka lat po zakoñczeniu leczenia odczulaj¹cego. Konieczna jest bowiem z³o ona ocena tej terapii, obejmuj¹ca, miêdzy innymi, jej skutecznoœæ w pierwszym sezonie i (lub) po kilku miesi¹cach leczenia, efekt kliniczny uzyskany w 2. i 3. roku odczulania, modyfikacjê przebiegu choroby w aspekcie nowych uczuleñ i zapobiegania astmie oraz trwa³y brak objawów chorobowych po zakoñczeniu leczenia. Dodatkowo, wed³ug wytycznych European Medicines Agency (EMA), konstruuj¹c badania kliniczne w ASIT, nale y braæ pod uwagê nastêpuj¹ce kwestie [7, 8]: klasyczne badania I fazy u zdrowych ochotników nie maj¹ zastosowania w przypadku produktów alergenowych; badania tolerancji leków powinny byæ wykonywane u uczulonych na badany alergen; tolerancja i bezpieczeñstwo alergenów powinny byæ badane w aspekcie maksymalnej dawki tolerowanej, a tak e przystosowanej do danego typu immunoterapii; badania zdrowych ochotników mog¹ mieæ znaczenie w ocenie nowej substancji dodawanej do leku (np. adiuwanta); badanie farmakokinetyczne i farmakodynamiczne nie maj¹ zastosowania; wp³yw SIT na parametry immunologiczne, takie jak stê enie alergenowo-swoistych IgG, reaktywnoœæ komórek T czy wytwarzanie cytokin, nale y wykazywaæ w II i III fazie badania; badania kliniczne powinny byæ randomizowane, podwójnie zaœlepione, kontrolowane placebo; nale y jednak uwzglêdniaæ indywidualn¹ odpowiedÿ kliniczn¹, nieprzewidywaln¹ i zmienn¹ ekspozycjê na alergen oraz subiektywne, odczuwane przez pacjentów dolegliwoœci; trzeba indywidualnie ustalaæ badania kliniczne w przypadku chorych na astmê; pierwszorzêdowe punkty koñcowe powinny obejmowaæ ciê koœæ i czêstotliwoœæ objawów oraz stosowanie leków objawowych; konieczne s¹ pomiary ekspozycji na alergen; nale y uwzglêdniaæ tzw. zagadnienia specjalne, czyli: ró ne drogi podania leku, badanie dzieci, ocenê d³ugoterminow¹ SIT. Nadzór nad bezpieczeñstwem badania klinicznego rola zespo³u nadzoruj¹cego W ostatnich latach znacz¹c¹ rolê przypisuje siê kwestiom bezpieczeñstwa farmakoterapii. Dlatego te w celu w³aœciwego przeprowadzenia badañ klinicznych powo³ywane s¹ zespo³y monitoruj¹ce (safety teams) [1, 9, 10]. Do ich zadañ nale y: ocena protoko³u badawczego i zgody pacjenta na leczenie odczulaj¹ce oraz zbieranie i monitorowanie danych;

7 8 sta³y nadzór nad realizacj¹ protoko³u badania oraz wspó³praca z g³ównym i innymi badaczami; zabezpieczenie innych uczestników badania; mo liwoœæ rekomendacji dotycz¹cej kontynuacji, zakoñczenia lub modyfikacji badania, skierowanej do g³ównego badacza oraz autorytetów w dziedzinie ochrony zdrowia w kraju, w którym jest ono prowadzone; przestrzeganie zasady zaœlepienia badania na szczeblu sponsora oraz oœrodków w nim uczestnicz¹cych; zachowanie utajnienia danych pochodz¹cych z badania. Podczas badania klinicznego zespó³ nadzoruj¹cy bezpieczeñstwo monitoruje dzia³ania uboczne i niepo ¹dane badanego produktu leczniczego. Dzia³ania te klasyfikuje siê obecnie jako zdarzenie niepo ¹dane lub ciê kie zdarzenie niepo ¹dane albo dzia³anie niepo ¹dane leku [1, 2, 11]. Zdarzenie niepo ¹dane (adverse event AE) jest niepo ¹danym lub niezamierzonym stanem medycznym albo objawem, który wyst¹pi³ w czasie stosowania leku niezale nie od tego, czy wykazano zwi¹zek przyczynowo- -skutkowy miêdzy zdarzeniem a wprowadzeniem leku, czy te nie. Ciê kie zdarzenie niepo ¹dane (serious adverse event SAE) ma miejsce wówczas, gdy w jego wyniku nast¹pi³ zgon lub wyst¹pi³ stan bezpoœredniego zagro enia ycia, stan wymagaj¹cy hospitalizacji lub jej przed³u enia, prowadz¹cy do d³ugotrwa³ej albo znacznej niepe³nosprawnoœci, albo podany lek spowodowa³ wyst¹pienie wady wrodzonej. Dzia³anie niepo ¹dane leku (adverse drug reaction ADR) jest niepo ¹danym dzia³aniem farmakologicznym, które z du ym prawdopodobieñstwem mo na powi¹zaæ przyczynowo ze stosowaniem leku. Ta definicja wyklucza przypadkowe lub umyœlne przedawkowanie leku, czy te podanie nieprawid³owej dawki lub jej pominiêcie. Dzia³ania niepo ¹dane wystêpuj¹ce w czasie klasycznych terapii mog¹ wi¹zaæ siê z przedawkowaniem leku (typ A augmented). Nasilenie objawów jest wówczas zwykle proporcjonalne do wielkoœci zastosowanej dawki [1, 11, 12, 13, 14]. Stosunkowo ³atwo mo na je przewidywaæ, jak równie im zapobiegaæ. Drugi ich typ to reakcje nadwra liwoœci (typ B bizzare). S¹ nieprzewidywalne, nie zale ¹ od dawki leków, mog¹ pojawiæ siê nawet po najmniejszych, nieterapeutycznych dawkach. Mog¹ przebiegaæ bez zaanga owania uk³adu immunologicznego (niesteroidowe leki przeciwzapalne) lub pod postaci¹ nadwra liwoœci immunologicznej o ró norodnych obliczach klinicznych, poczynaj¹c od drobnogrudkowej wysypki, na wstrz¹sie anafilaktycznym koñcz¹c. Swoista immunoterapia wi¹ e siê z mo liwoœci¹ wyst¹pienia ró nych dzia³añ niepo ¹danych, w tym zw³aszcza anafilaksji. Kwalifikacja stopnia nasilenia reakcji systemowych w ASIT zosta³a sformu³owana przez Cox i wsp. [5] (tab.). Niektórzy autorzy wyodrêbniaj¹ kilka innych typów reakcji ubocznych, w tym: C (chemical) zale ne od toksycznoœci metabolitów, D (delayed) reakcje opóÿnione, których objawy mog¹ wyst¹piæ nawet wiele lat po zaprzestaniu leczenia; E (end of treatment) reakcje zwi¹zane z zaprzestaniem leczenia. Dla leków biologicznych zaproponowano specjaln¹ klasyfikacjê wywo³ywanych przez nie dzia³añ niepo ¹danych.

8 9 Tabela. Stopnie nasilenia reakcji anafilaktycznych wed³ug WAO [5] Stopieñ 1 Stopieñ 2 Stopieñ 3 Stopieñ 4 Stopieñ 5 Objawy z jednego narz¹du skóra: œwi¹d, Objawy z wiêcej ni jednego Objawy z dolnych dróg Objawy z górnych lub dolnych Zgon. pokrzywka, uczucie ciep³a lub gor¹ca narz¹du lub objawy zajêcia oddechowych astma: kaszel, dróg oddechowych: albo obrzêk naczynioruchowy (bez dolnych dróg oddechowych: zmniejszenie PEF poni ej 40% niewydolnoœæ oddechowa zajêcia krtani, jêzyka i jêzyczka) lub kaszel, œwisty nad p³ucami, lub zmniejszenie FEV 1 z utrat¹ przytomnoœci lub objawy z górnych dróg oddechowych: skrócenie oddechu, niereaguj¹ce na bronchodilatatory bez lub objawy z uk³adu wyciek z nosa, œwi¹d, kichanie albo zmniejszenie PEF poni ej 40%, lub objawy z górnych dróg sercowo-naczyniowego: blokada nosa lub pieczenie i œwi¹d zmniejszenie FEV 1 reaguj¹ce oddechowych: krtaniowe, obrzêk hipotensja z utrat¹ w gardle lub kaszel z górnych dróg na bronchodilatatory lub objawy jêzyczka lub jêzyka ze stridorem przytomnoœci lub bez. oddechowych lub zapalenie spojówek z przewodu pokarmowego lub bez. albo inne: nudnoœci, bóle g³owy, (skurcze jelit, wymioty, metaliczny smak w ustach. biegunka) lub inne: skurcze macicy. Oznaczono je greckimi literami (α ε) [13, 14]. Pierwszy ich typ α ujawnia siê zwykle klinicznie pod postaci¹ objawów rzekomogrypowych. Powodem jest nadmierne uwalnianie cytokin b¹dÿ pojawienie siê w kr¹ eniu systemowym cytokin, które wykazuj¹ zarówno dzia³ania miejscowe, jak i ogólne. Reakcje nadwra liwoœci typu ß zale ¹ od stopnia humanizacji przeciwcia³a lub zastosowanego adiuwantu. Mog¹ mieæ charakter natychmiastowy i wówczas zale ¹ g³ównie od przeciwcia³. Natomiast mediowane przez limfocyty T maj¹ charakter opóÿniony. Powa nym zagro eniem dla pacjentów poddawanych terapii biologicznej s¹ procesy autoimmunologiczne. Klinicznym objawem zespo³u zaburzeñ równowagi cytokinowej typu γ mo e byæ gruÿlica, listerioza lub choroba ziarniniakowa, obserwowana u chorych poddawanych terapii preparatami anty-tnf-α. Typem δ okreœla siê reakcje krzy owe. Badania kliniczne a rejestracja produktów alergenowych Produkty stosowane w SIT s¹ lekami, które podlegaj¹ regulacjom prawnym w Unii Europejskiej. Nadrzêdnym aktem prawnym jest dyrektywa 2001/83/EC Parlamentu Europejskiego i Rady Europy w sprawie wspólnotowego kodeksu odnosz¹cego siê do produktów leczniczych stosowanych u ludzi. W 2001 roku wprowadzono zasady dobrej praktyki klinicznej (GCP), co istotnie podnios³o jakoœæ badañ klinicznych. Rozporz¹dzeniem unijnym z 31 marca 2004 roku ustanowiono wspólnotowe procedury wydawania pozwoleñ dla produktów leczniczych stosowanych u ludzi oraz nadzoru nad nimi, a tak- e powo³ano Europejsk¹ Agencjê Leków (European Medicines Agency EMA). Celem harmonizacji przepisów reguluj¹cych kwestie rejestracji leków miêdzy Uni¹ Europejsk¹ a Stanami Zjednoczonymi i Japoni¹ powsta³a organizacja ICH International Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use. Do zadañ EMA, z wyodrêbnionym komitetem do spraw leków stosowanych w pediatrii, nale y miêdzy innymi zatwierdzanie planu badañ klinicznych oraz opis procedur dla podmiotów wystêpuj¹cych o wprowadzenie leku na rynek. Zgodnie z regulacj¹ 1901/2006/EC dotycz¹c¹ produktów leczniczych dla dzieci ka dy wniosek rejestracyjny musi zawieraæ Pediatric Investigation Plan (PIP), zaaprobowany przez Komitet Pediatryczny EMA. W przypadku szczepionek dla dzieci musi byæ sprawdzony d³ugotrwa³y efekt ich dzia³ania, poniewa dotychczasowe dane uzyskane dla doros³ych nie mog¹ byæ ekstrapolowane w odniesieniu do dzieci. Nale y podkreœliæ, e powo³anie EMA wp³ynê³o na istotne zwiêkszenie wymagañ rejestracyjnych stawianych szczepionkom alergenowym [7, 8]. Agencja ta sformu³owa³a bowiem wytyczne dotycz¹ce zarówno jakoœci produktów alergenowych (Guideline on Allergen Products: Production and Quality Issues EMEA/CHMP/BWP/304831/2007), jak i wymogów dotycz¹cych badañ klinicznych prowadzonych w ASIT (Guideline on the Clinical Development of Products for Specific Immunotherapy EMA/CHMP/EWP/18504/2006). Wczeœniej ASIT uznawano za metodê o ustalonym znaczeniu, co powodowa³o dopuszczaln¹ ekstrapolacjê badañ stabilnoœci, skutecznoœci i bezpieczeñstwa w obrêbie ca³ej rodziny taksonomicznej. Dokumentacja kliniczna zawiera³a wyniki badañ o niskiej raczej jakoœci, prowadzonych g³ównie z udzia³em doros³ych pacjentów. Obecnie jakoœæ produktów alergenowych wprowadzanych na rynek musi byæ dobrze zdefiniowana w aspekcie oceny zawartoœci bia³ka (PNU/ml), aktywnoœci alergenowej, proteinogramu, alergogramu oraz okreœlonej aktywnoœci in vivo. Dopuszczalna jest ekstrapolacja danych pochodz¹cych z oceny alergenu reprezentatywnego w grupie homologicznej, okreœlonej na podstawie reaktywnoœci krzy owej (homologii strukturalnej) alergenów. Przyk³adami grup homologicznych s¹: grupa brzozy, w której sk³ad wchodz¹ olcha, leszczyna, grab i d¹b; grupa trawy i zbo a; grupa chwasty: ambrozja, bylica i parietaria; grupa roztocza: D pter, D far; grupa Oleaceae i Cypryssaceae. Dla ka dego alergenu spoza grupy lub mieszanek alergenów z ró nych grup wymagana jest pe³na dokumentacja. Rejestracja produktów stosowanych w ASIT podlega procedurze centralnej, a decyzje rejestracyjne s¹ wi¹ ¹ce dla wszystkich krajów UE.

9 10 Obecnie decyzje rejestracyjne odnosz¹ siê do leków innowacyjnych, obowi¹zkowo do produktów biotechnologicznych. W przypadku ASIT dotyczy to produktów zawieraj¹cych rekombinowane alergeny. Praktyki rejestracyjne, okreœlone przez EMA, wp³ynê³y na dystrybucjê szczepionek w Europie, w tym i w Polsce. Obserwuje siê tendencjê wzrostow¹ sprzeda y szczepionek o sk³adach standardowych, natomiast wyraÿnie zmniejsza siê liczba sprzedawanych szczepionek rejestrowanych jako NPP (Named Patient Product). Refundacja ASIT w Polsce Rejestracja leków innowacyjnych w procedurze centralnej nie oznacza jeszcze ich dostêpnoœci do rynku, na który wp³ywa wiele czynników, miêdzy innymi poziom cen (pricing) oraz zró nicowane systemy refundacyjne. Decyzje refundacyjne w Polsce s¹ podejmowane na podstawie Ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, œrodków spo ywczych specjalnego przeznaczenia ywieniowego oraz wyrobów medycznych. Szczepionki alergenowe s¹ dostêpne w aptece na receptê z odp³atnoœci¹ rycza³tow¹. Wszystkie s¹ ujête we wspólnych grupach limitowych: alergeny kurzu domowego w grupach i 214.2, a alergeny py³ków roœlin w grupach oraz Dop³ata pacjenta do szczepionek alergenowych wynosi od 3,20 do ponad 300 z³otych. Nale y jeszcze wspomnieæ, e jakoœæ badañ klinicznych poszczególnych szczepionek jest zró nicowana. Ponadto badania te czêsto s¹ nieporównywalne. Szczepionki ró ni¹ siê w istotny sposób miêdzy sob¹, choæby metodami pomiarów aktywnoœci alergenowej, które s¹ okreœlane w jednostkach biologicznych (Biological Units BU), terapeutycznych (Therapeutic Units TU) lub mierzone wskaÿnikiem reaktywnoœci (Index of Reactivity IR). Przy czym nie znajduje tu zastosowania zasada kszta³towania ceny czy poziomu refundacji, oparta na dobowej dawce leku (DDD), poniewa leczenie jest indywidualnie dostosowywane do pacjenta. Pocz¹tkowo jest prowadzone w celu osi¹gniêcia dawki podtrzymuj¹cej w ci¹gu oko³o 3 miesiêcy, a nastêpnie odczulania t¹ dawk¹ przez 3 5 lat. Specyfika procesów odczulaj¹cych powoduje, e nie powinno siê zmieniaæ produktu alergenowego w trakcie terapii. Nie s¹ bowiem znane ewentualne skutki takiej zmiany. Przy czym decyzja refundacyjna nie powinna byæ uwarunkowana poziomem cenowym produktu alergenowego, lecz jego jakoœci¹, skutecznoœci¹ kliniczn¹ i bezpieczeñstwem. Praktyka odbiega jednak od tego modelu. Podsumowanie Badania kliniczne stosowane w ASIT s³u ¹ do zdobywania naukowych dowodów, tym samym kszta³tuj¹ EBM w alergologii. S¹ one niezbêdne do centralnej rejestracji leków przez EMA. W ostatnich latach znacznie zwiêkszy³y siê wymagania dotycz¹ce jakoœci badañ klinicznych oraz koszty ich prowadzenia. W pracy omówiono aspekty ich bezpieczeñstwa oraz podkreœlono rolê odpowiedzialnoœci za bezpieczeñstwo badania zespo³ów monitoruj¹cych (safety teams). Wskazano tak e na z³o onoœæ procesów administracyjnych zwi¹zanych z rejestracj¹ leków, ich refundacj¹ oraz dostêpem do rynku w krajach Unii Europejskiej. Piœmiennictwo 1. Berger M.L., Bingefors K., Hedblom E., Pashos Ch., Smith T.G.: Health Care Cost, Quality and Outcomes. ISPOR book of terms, USA Jahnz-Ró yk K.: The side effects of drugs the clinical and economic consequences. Int. Rev. Allergol. & Clin. Immunol. 2013; 9; 2: Garrison L.P., Neumann P.J., Erickson P. et al.: Using Real- -World data for coverage and payment decisions. Value in Health 2007; 10; 5: Canonica G.W., Baena-Cagnani C.E., Bousquet J.: Recommendations for standardization of clinical trials with Allergen Specific Immunotherapy for respiratory allergy. A statement of a World Allergy Organization (WAO) taskforce. Allergy 2007; 62; 3: Cox L., Nelson H., Lockey R.: Allergen immunotherapy: a practice parameter third update. J. Allerg. Clin. Immunol. 2011;127; 1: Jacobsen L., Wahn U., Bilo M.B.: Allergen-specific immunotherapy provides immediate, long-term and preventive clinical effects in children and adults: the effects of immunotherapy can be categorised by level of benefit the centenary of allergen specific subcutaneous immunotherapy. Clin. Transl. Allerg. 2012; 2: 8. doi: / /. 7. European Medicines Agency: Guideline on Allergen Products: Production and Quality Issues European Medicines Agency: EMA/PDCO Standard Pediatric Investigation Plan for Allergen Products for Specific Immunotherapy Livo F., Renard D., Buclin T.: Pharmacovigilance. Rev. Med. Suisse 2012; 18; 8 (324): Ponte M.L., Roqusa M., Armenteros C. et al.: Importance of pharmacovigilance in current medical practice. Medicine (Buenos Aires) 2013; 73 (1): Bousquet P.J. et al.: Pharmacovigilance of drug allergy and hypersensitivity using the ENDA-DAHD database and the GALEN platform. The Galenda project. Allergy 2009; 64 (2): doi: /j x/. 12. Gell P.G.H., Cooombs R.P.A.: Clinical aspects of immunology. 1st ed. Blackwell, Oxford, England, Hausmann O.V., Seitz M., Villiger P.M., Pichler W.J.: The complex clinical picture of side effects to biologicals. Med. Clin. North Am. 2010; 94: Pichler J.W., Campi P.: Adverse Side Effects to Biological Agents. In: Drug Hypersensitivity. Pichler W.J. (ed.). Basel, Karger, 2007:

10 Adw. Dagmara Ró yk 11 Prawne aspekty zgody pacjenta na udzia³ w badaniu klinicznym Wpolskim systemie prawnym (podobnie jak w regulacjach miêdzynarodowych) nie ma zakazu prowadzenia eksperymentów medycznych na ludziach. Ich dopuszczalnoœæ podlega jednak œcis³ym reglamentacjom prawnym, zak³adaj¹cym liczne ograniczenia i rygory. Z punktu widzenia polskiego prawa najistotniejszy jest przepis artyku³u 39 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, który stanowi, e: nikt nie mo e byæ poddany eksperymentom naukowym, w tym medycznym, bez dobrowolnie wyra onej zgody. Na tle przedmiotowego przepisu pojawia siê pytanie o definicjê eksperymentu naukowego, a tak e relacjê tego pojêcia do takich pojêæ, jak badania kliniczne oraz zgoda pacjenta zwi¹zana z udzia³em w tego rodzaju doœwiadczeniach. Problematykê eksperymentów medycznych szczegó³owo reguluje Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (DzU z 2008 r. nr 136, poz. 857). Definicjê badania klinicznego wprowadza z kolei artyku³ 2 punkt 2 Ustawy z dnia 6 wrzeœnia 2001 r. Prawo farmaceutyczne (DzU z 2008 r. nr 45, poz. 271 ze zm.). Zgodnie z przytoczonym przepisem: badaniem klinicznym jest ka de badanie prowadzone z udzia³em ludzi w celu odkrycia lub potwierdzenia klinicznych, farmakologicznych, w tym farmakodynamicznych skutków dzia³ania jednego lub wielu badanych produktów

11 12 leczniczych, lub w celu zidentyfikowania dzia³añ niepo ¹danych jednego lub wiêkszej liczby badanych produktów leczniczych, lub œledzenia wch³aniania, dystrybucji, metabolizmu i wydalania jednego lub wiêkszej liczby badanych produktów leczniczych, maj¹c na wzglêdzie ich bezpieczeñstwo i skutecznoœæ. Mo na zatem przyj¹æ, e badaniem klinicznym jest eksperyment medyczny przeprowadzany na ludziach z u yciem produktu leczniczego. Badania kliniczne planuje siê i prowadzi zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej (art. 37b ust. 1 ustawy Prawo farmaceutyczne) oraz z uwzglêdnieniem faktu, e dobro pacjenta ma charakter nadrzêdny (art. 37b ustawy Prawo farmaceutyczne). Zagadnienie zgody pacjenta na udzia³ w eksperymencie medycznym (badaniu klinicznym) jest problemem niezwykle z³o onym, zatem dok³adne jego omówienie przekracza ramy niniejszego opracowania. Kwestia ta jest uregulowana, jak ju wspomniano, w Konstytucji RP oraz w licznych aktach prawa miêdzynarodowego i krajowego. W myœl przepisów prawa karnego: Eksperyment jest niedopuszczalny bez zgody uczestnika, na którym jest przeprowadzany, nale ycie poinformowanego o spodziewanych korzyœciach i gro ¹cych mu ujemnych skutkach oraz prawdopodobieñstwie ich powstania, jak równie o mo liwoœci odst¹pienia od udzia³u w eksperymencie na ka dym jego etapie. Warto wspomnieæ, e przeprowadzenie ka dego eksperymentu medycznego wymaga pisemnej zgody osoby badanej, maj¹cej w nim uczestniczyæ (art. 25 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Uczestnik badania klinicznego, po poinformowaniu o jego istocie, musi wyraziæ œwiadom¹ zgodê na udzia³ w nim (mówi siê o zgodzie tzw. poinformowanej czy te objaœnionej). Aktualny jest pogl¹d M. Soœniaka, wed³ug którego: Zgoda pacjenta na eksperyment musi byæ zgod¹ szczególn¹, doskona- ³¹, opart¹ na pe³nej informacji o ewentualnych skutkach (tak- e ubocznych) eksperymentu. Zgodnie z artyku³em 37f ustawy Prawo farmaceutyczne za wyra enie œwiadomej zgody uznaje siê wyra one na piœmie, opatrzone dat¹ i podpisane oœwiadczenie woli o wziêciu udzia³u w badaniu klinicznym, z³o one dobrowolnie przez osobê zdoln¹ do z³o enia takiego oœwiadczenia. Przepis ten (podobnie jak przepis art. 25 ust. 1 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty) wymaga, aby zgoda by³a wyra ona w formie pisemnej. Je eli œwiadoma zgoda nie mo e byæ z³o- ona na piœmie, za równowa n¹ uznaje siê zgodê wyra on¹ ustnie w obecnoœci co najmniej dwóch œwiadków. Zgodê tak¹ odnotowuje siê w dokumentacji badania klinicznego (art. 37f ustawy Prawo farmaceutyczne). Nale y podkreœliæ, e do wniosku o rozpoczêcie badania klinicznego sponsor albo badacz ma obowi¹zek do³¹czyæ informacjê dla pacjenta oraz formularz œwiadomej zgody (art. 37m ust. 2 pkt 3 ustawy Prawo farmaceutyczne). Obowi¹zkiem badacza jest tak e przekazanie uczestnikowi badania klinicznego, w sposób zrozumia³y i bez wywierania nacisków, informacji o charakterze badania i jego celu. Uczestnik tego badania (albo jego przedstawiciel ustawowy) podczas przeprowadzonej przed badaniem rozmowy z badaczem lub cz³onkiem jego zespo³u powinien zapoznaæ siê z ryzykiem i niedogodnoœciami zwi¹zanymi z tym badaniem oraz z warunkami, w jakich ma ono zostaæ przeprowadzone (art. 37b ust. pkt 2 ustawy Prawo farmaceutyczne). Informacja dla pacjenta, o której mowa w artykule 37m ustêp 2 punkt 3 ustawy Prawo farmaceutyczne, powinna obejmowaæ przede wszystkim nastêpuj¹ce zagadnienia: a) opis procedur i badañ zwi¹zanych z badaniem klinicznym; b) obowi¹zki uczestnika badania klinicznego; c) oczekiwane korzyœci z jego przeprowadzenia; d) sposoby przekazywania p³atnoœci (je eli s¹ przewidziane); e) zasady dobrowolnoœci udzia³u oraz mo liwoœæ odmowy i wycofania siê uczestnika z badania. Obowi¹zkiem badacza jest przekazanie tych informacji w zrozumia³ej formie. Mo e to oznaczaæ koniecznoœæ prze³o- enia medycznej treœci na jêzyk potoczny, dostosowany do poziomu intelektualnego potencjalnego uczestnika badania. Konsekwencj¹ uznania autonomii podczas wyra ania zgody na udzia³ w badaniu klinicznym jest prawo jej cofniêcia na ka dym etapie badania, niezale nie od stadium jego realizacji. Piœmiennictwo 1. Prawo farmaceutyczne. Komentarz pod red. prof. L. Ogie- ³y. Wydawnictwo CH Beck, Warszawa Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz pod red. prof. L. Ogie³y. CH Beck, Warszawa M. Nestorowicz: Prawo medyczne. Wyd. VI. Toruñ 2004.

12 Dr med. Joanna Nizio-M¹sior Allergopharma-Nexter 13 Alternatywne metody immunoterapii swoistej W numerze 25 (2010) oraz w wydaniu ksi¹ kowym Alergologii Wspó³czesnej (2011) informowaliœmy o pracach nad immunoterapi¹ naskórkow¹ (EPIT), prowadzonych g³ównie na Uniwersytecie w Zurychu.

13 14 W2012 roku Gabriela Senti i wsp. opublikowali wyniki kolejnego badania DBPC fazy I/II, którego celem by³a tym razem ocena zale noœci dawka odpowiedÿ. Do badania zakwalifikowano 132 doros³ych pacjentów z objawami rhinoconjunctivitis, wywo³anymi uczuleniem na py³ek traw. W sposób randomizowany przydzielono ich do jednej z czterech grup: placebo oraz niskiej, œredniej i wysokiej dawki. Wiosn¹ 2008 roku, co najmniej 4 tygodnie przed pocz¹tkiem sezonu pylenia traw, badanym zaaplikowano pierwszy z 6 plastrów, który umieszczono na ramieniu po strippingu skóry. Pacjent usuwa³ plaster samodzielnie po 8 godzinach. Po rozpoczêciu sezonu pylenia kolejne 5 plastrów podawano w odstêpie tygodnia (dopuszczalny odstêp 5 14 dni). Plastry o wymiarach 95x95 mm przygotowa³a apteka kantonalna w Zurychu. Grupa aktywnie odczulana otrzymywa³a plastry z wyci¹giem py³ku szeœciu traw o aktywnoœci 10 HEP (histamine equivalent in prick, 3 mcg Phl p 5), 50 HEP (15 mcg Phl p 5) lub 100 HEP (30 mcg Phl p 5). Przed sezonem pylenia 2008 i po jego zakoñczeniu oraz po sezonie pylenia 2009 (w kolejnym roku pacjenci nie byli ju odczulani) poproszono pacjentów o podanie w skali VAS, jak zmienia³y siê objawy kataru siennego w porównaniu z rokiem poprzednim. Ponadto w trakcie sezonu pylenia badani oceniali co tydzieñ nasilenie poszczególnych objawów rhinoconjunctivitis oraz odnotowywali zu ycie leków objawowych. W pierwszym roku stwierdzono poprawê i to zarówno w grupie placebo, jak i we wszystkich grupach leczonych aktywnie. W drugim roku, w którym nie prowadzono ju terapii, efekt placebo zanik³ i uwidoczni³a siê wyraÿna zale noœæ efektu od dawki. Najwiêksz¹ poprawê, istotnie statystycznie wiêksz¹ ni w grupie placebo, zaobserwowano u pacjentów otrzymuj¹cych dawkê 100 HEP. Tygodniowy wskaÿnik objawów uleg³ w tej grupie zmniejszeniu o 32% w porównaniu z grup¹ placebo w sezonie pylenia 2008 oraz o 24% w odniesieniu do 2009 roku. Zu ycie leków objawowych nie ró ni³o siê istotnie miêdzy grupami w obu sezonach pylenia. Immunoterapia naskórkowa by³a dobrze tolerowana. Najczêœciej obserwowano reakcje w miejscu aplikacji plastrów: œwi¹d, rumieñ, b¹ble lub wyprysk utrzymuj¹cy siê od 1 do 4 dni. 11 pacjentów (8,3%), w tym jeden z grupy placebo, przerwa³o leczenie z powodu reakcji systemowej I lub II stopnia. Pacjenci zg³aszali uczucie gor¹ca, objawy rhinitis, kaszel oraz zawroty g³owy. Autorzy badania stwierdzili, e EPIT okaza³a siê leczeniem skutecznym i bezpiecznym ju po jednym sezonie stosowania [1]. Nale y przy tym zwróciæ uwagê na zmiany dotycz¹ce u ytych plastrów w porównaniu ze stosowanymi we wczeœniejszych badaniach. Uprzednio wykorzystywano parafinê z wyci¹giem alergenu. Dochodzi³o jednak do wycieku, dlatego zastosowano roztwór wodny. Skrócono tak e czas przy³o enia plastrów do skóry z 48 do 8 godzin, co przyczyni³o siê do zmniejszenia czêstoœci reakcji wypryskowych. Zmniejszono tak e liczbê aplikacji z 12 do 6, ale zastosowano wiêksz¹ dawkê alergenu g³ównego. Od 2007 roku publikowaliœmy na ³amach Alergologii Wspó³czesnej doniesienia na temat podawania szczepionek alergenowych do wêz³ów ch³onnych (ILIT). We wstêpnych badaniach klinicznych oceniono efekt trzech iniekcji wyci¹gu py³ku traw do wêz³ów ch³onnych pachwinowych jako porównywalny z trzyletni¹ kuracj¹ z zastosowaniem szczepionki podskórnej (SCIT) [2]. Ta sama grupa szwajcarskich badaczy zastosowa³a w kolejnym badaniu fazy I/IIa nie tylko nowatorsk¹, dowêz³ow¹ drogê podania szczepionki, lecz równie po raz pierwszy u y- ³a w immunoterapii rekombinowany alergen g³ówny sierœci kota Fel d 1. Alergen ten sprzê ono z peptydami u³atwiaj¹cymi jego przyswajanie przez komórki prezentuj¹ce antygen oraz wewn¹trzkomórkowy transport do siateczki œródplazmatycznej, a tak e prezentacjê w kompleksie z cz¹steczkami MHC klasy II (modular antygen transporter MAT-Fel d 1). W badaniu uczestniczy³o 20 doros³ych z objawami rhinoconjunctivitis, wywo³anymi uczuleniem na sierœæ kota. Z tej liczby 12 przydzielono w sposób losowy do grupy aktywnie leczonej, 8 do grupy placebo. Pacjenci otrzymali trzy iniekcje MAT-Fel d 1 (odpowiednio 1, 3 i 10 mcg) w odstêpie czterech tygodni do wêz³ów ch³onnych pachwinowych. Iniekcje wykonywano pod kontrol¹ USG. Leczenie by³o dobrze tolerowane. Po dwumiesiêcznej kuracji tolerancja alergenu w donosowej próbie prowokacyjnej zwiêkszy³a siê trzykrotnie w grupie placebo, a 74-krotnie w grupie aktywnie leczonej (p < 0,001 vs placebo). Po oko³o trzystu dniach poproszono pacjentów o wype³nienie kwestionariuszy jakoœci ycia. W grupie leczonej MAT-Fel d 1 objawy nosowe i oczne by³y mniej nasilone ni w grupie placebo, ale ze wzglêdu na ma³¹ liczebnoœæ badanych grup ró nica nie by³a istotna statystycznie. Na wizytê po trzystu dniach zg³osi³o siê 8 pacjentów z grupy leczonej aktywnie oraz 5 z grupy placebo.

14 15 Autorzy badania stwierdzili, e zastosowanie alergenu w po- ³¹czeniu z MAT przyczyni³o siê do zwiêkszenia bezpieczeñstwa terapii. Ze wzglêdu na szybkie przyswajanie MAT-Fel d 1 wykazuje stokrotnie mniejsz¹ zdolnoœæ do degranulacji bazofilów w porównaniu z rfel d 1 oraz alergenem natywnym [3]. Wyniki najnowszych badañ z zastosowaniem metody ILIT w grupie chorych na alergiczne zapalenie b³ony œluzowej nosa, uczulonych na py³ek traw lub brzozy, opublikowa³a Hylander i wsp. Szwedzcy badacze we wstêpnej fazie pilota owej podawali szczepionkê do wêz³ów pachwinowych 6 pacjentom w trzech iniekcjach. Po udokumentowaniu dobrej tolerancji wstrzykniêæ (bolesnoœæ by³a oceniana jako porównywalna z iniekcj¹ podskórn¹, a mniejsza ni przy wk³uciu do y³y) oraz potwierdzeniu bezpieczeñstwa i skutecznoœci terapii w sezonie pylenia 15 pacjentów poddano badaniu w próbie podwójnie œlepej z kontrol¹ placebo. Odnotowane reakcje niepo ¹dane mia³y na ogó³ ³agodny, miejscowy charakter. Z pewnoœci¹ sprzyja³a temu ma³a dawka wyci¹gu alergenowego podawano zaledwie 1/100 standardowej dawki podtrzymuj¹cej szczepionki podskórnej. Szeœciu spoœród 7 aktywnie leczonych zg³osi³o istotn¹ redukcjê objawów rhinitis w sezonie pylenia w porównaniu z sezonem przed zastosowaniem ILIT, czego nie zaobserwowano w grupie placebo. W grupie aktywnie odczulanej stwierdzono po leczeniu zwiêkszenie w surowicy stê enia IgE swoistej dla brzozy lub traw, nie zmieni³o siê natomiast stê enie sigg 4. Nie odnotowano istotnej ró nicy zmian stê enia immunoglobulin w porównaniu z grup¹ placebo. Podobnie jak Senti i wsp., równie szwedzcy badacze porównali wyniki uzyskane w grupie leczonej aktywnie ILIT z efektami osi¹gniêtymi w grupie 7 pacjentów objêtych przez trzy lata ca³oroczn¹ immunoterapi¹ szczepionk¹ podskórn¹. Tolerancja i bezpieczeñstwo, a tak e efekt kliniczny ILIT, mimo zaledwie trzech iniekcji dowêz³owych, by³y podobne [4]. Od wielu lat prowadzono prace nad jeszcze jednym rodzajem szczepionki alergenowej, w której zamiast ca³ych cz¹steczek (cz¹steczki) alergenu g³ównego wykorzystano wy³¹cznie peptydy zawieraj¹ce epitopy T-komórkowe. Ulubionym modelem badawczym twórców terapii peptydowej jest alergia na sierœæ kota. U ponad 90% pacjentów objawy wywo³uje alergen g³ówny Fel d 1, heterodimer o masie 18 kd, obecny w œlinie i gruczo³ach ³ojowych zwierzêcia. W ostatnich latach zidentyfikowano i zsyntetyzowano 7 peptydów zawieraj¹cych epitopy T-komórkowe alergenu Fel d 1. Potwierdzono ich zdolnoœæ do stymulacji limfocytów T pobranych od uczulonych pacjentów oraz brak uwalniania histaminy z bazofilów. Ze wzglêdu na niewielk¹ cz¹steczkê peptydy nie mog¹ mostkowaæ IgE oraz powodowaæ degranulacji bazofilów i komórek tucznych. Patel i wsp. opublikowali w 2013 roku wyniki randomizowanego badania z podwójnie œlep¹ prób¹ z udzia³em 202 pacjentów, których przydzielono losowo do trzech grup: placebo oraz otrzymuj¹cej œródskórnie 8 iniekcji po 3 nmol CAT-PAD (37,5 mcg peptydów) lub 4 iniekcje po 6 nmol CAT-PAD w czasie 16 tygodni. Pierwszorzêdowy parametr skutecznoœci stanowi³ ca³kowity score objawów nosowych, mierzony w komorze ze standaryzowan¹ ekspozycj¹ na sierœæ kota, trwaj¹c¹ po 3 godziny przez 4 kolejne dni. Próbê ekspozycji przeprowadzono przed leczeniem, po tygodniach od rozpoczêcia terapii oraz po roku. Stwierdzono istotnie lepszy efekt dawki 6 nmol w porównaniu z dawk¹ 3 nmol i placebo. Ró nica utrzymywa³a siê równie po roku od zakoñczenia czteromiesiêcznej terapii [5]. Piœmiennictwo 1. Senti G., von Moos S., Tay F. et al.: Epicutaneous allergen- -specific immunotherapy ameliorates grass pollen-induced rhinoconjunctivitis: A double blind placebo-controlled dose escalation study. J. Allergy Clin. Immunol. 2012; 129: Hylander T., Latif L., Petersson-Westin U. et al.: Intralymphatic allergen-specific immunotherapy: An effective and safe alternative treatment route for pollen-induced allergic rhinitis. J. Allergy Clin. Immunol. 2013; 131: Senti G., Prinz Vavricka B.M., Erdmann I. et al.: Intralymphatic allergen administration renders specific immunotherapy faster and safer: a randomized controlled trial. Proc. Natl. Acad. Sci. (USA) 2008; 105: Senti G., Crameri R., Kuster D. et al.: Intralymphatic immunotherapy for cat allergy induces tolerance after only 3 injections. J. Allergy Clin. Immunol. 2012; 129: Patel D., Couroux P., Hickey P. et al.: Fel d 1 derived peptide antigen desensitization shows a persistent treatment effect 1 year after the start of dosing: A randomized, placebo-controlled study. J. Allergy Clin. Immunol. 2013; 131:

15 16 Dr med. Boles³aw Kalicki Klinika Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dzieciêcej CSK MON, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Anna Jung Nieinwazyjne metody oceny alergicznego stanu zapalnego u dzieci chorych na astmê ocena ph i stê enia LTE 4 w kondensacie powietrza wydychanego oraz stê enia LTE 4 w moczu Streszczenie Do badañ o podstawowym znaczeniu w ocenie uk³adu oddechowego u chorych na astmê nale y spirometria. Badanie to mo na wykonaæ w przypadku dzieci jedynie powy ej 6. roku ycia. Wprowadzanie nowych technik badania oraz mo liwoœæ oznaczania kolejnych mediatorów stanu zapalnego zwiêkszaj¹ szanse w³aœciwego i szybkiego zdiagnozowania tego schorzenia. Celem podjêtych badañ by³a ocena zale noœci miêdzy stê eniem LTE 4 w EBC i moczu oraz miêdzy stê eniem LTE 4 a ph EBC u dzieci chorych na astmê, nastêpnie porównanie wartoœci stê enia LTE 4 w EBC i moczu z wartoœci¹ ph EBC w grupie dzieci chorych i zdrowych. Badaniami objêto 87 dzieci w wieku od 9 do 17 lat. Grupa chorych na astmê liczy³a 39 pacjentów, grupê kontroln¹ stanowi³o natomiast 48 zdrowych dzieci. W grupie zdrowych œrednia wartoœæ ph EBC wynosi³a 5,92, a œrednie stê enie LTE 4 w moczu 287,3 pg/mg kreatyniny, natomiast œrednie stê enie LTE 4 w EBC 146,0 pg/ml. W grupie chorych œrednia wartoœæ ph EBC wynosi³a 5,766, œrednie stê enie LTE 4 w moczu 463,8 pg/mg kreatyniny, a œrednie stê enie LTE 4 w EBC 278,6 pg/ml. Wykazano ujemn¹ korelacjê miêdzy ph EBC a stê eniem LTE 4 w moczu oraz miêdzy ph EBC a stê eniem LTE 4 w EBC, natomiast dodatni¹ korelacjê stwierdzono miêdzy wartoœci¹ stê enia LTE 4 w moczu i LTE 4 w EBC. S³owa kluczowe: astma, kondensat powietrza wydychanego, LTE 4, ph kondensatu powietrza wydychanego Summary The spirometry is a basic exam used to determine diagnosis and clinical management of asthma patients respiratory tract. This is reliable and possible to perform with children over 6 years old. New exam techniques and marking of new inflammations mediators marking possibility significantly increases diagnostic opportunities. The purpose of this research was to analyze relationship between LTE 4 concentration in EBC compared to LTE 4 urine concentration and ph of EBC in asthmatic children and comparison of EBC and urine LTE 4 with ph of EBC in groups of healthy and asthmatic children. Exam was performed among 87 children aged 9 to 17 years old (39 in asthma group and 48 in healthy children group). Mean EBC ph in healthy children group was 5,92, mean urine LTE 4 concentration was 287,3 pg per creatinine mg and mean EBC LTE 4 concentration was 146,0 pg/ml. In asthmatic children group mean EBC ph was 5,766, mean urine LTE 4 concentration was 463,8 pg per creatinine mg and mean EBC LTE 4 concentration was 278,6 pg/ml. The investigation shows negative correlation between: ph of EBC compared with urine LTE 4 and with EBC LTE 4. Positive correlation was shown between urine and EBC LTE 4 concentrations. Key words: asthma, exhaled breath condensate, LTE 4, ph of exhaled breath condensate

16 17 Astma jest przewlek³¹ chorob¹ zapaln¹ dróg oddechowych, w której patomechanizmie uczestniczy wiele komórek i uwalnianych przez nie mediatorów. Przewlek³emu zapaleniu towarzyszy nadreaktywnoœæ oskrzeli prowadz¹ca do nawracaj¹cych epizodów œwiszcz¹cego oddechu, dusznoœci, uczucia œciskania w klatce piersiowej i kaszlu, wystêpuj¹cych przede wszystkim w nocy lub nad ranem. Epizodom tym towarzyszy rozlane, zmienne ograniczenie przep³ywu powietrza w p³ucach, ustêpuj¹ce samoistnie lub pod wp³ywem leczenia [1]. Na astmê choruje na œwiecie od kilku do kilkudziesiêciu procent populacji dzieciêcej. W Polsce szacuje siê tê grupê chorych na oko³o 10% ca³ej populacji dzieciêcej [2, 3]. W codziennej praktyce klinicznej najbardziej przydatnym kryterium oceny astmy jest stopieñ jej kontroli z uwzglêdnieniem nasilenia objawów i odpowiedzi na leczenie. Do badañ o podstawowym znaczeniu w ocenie uk³adu oddechowego u chorych na astmê nale y spirometria. Badanie to jest mo liwe do wykonania jedynie u dzieci powy ej 6. roku ycia. Wprowadzanie nowych technik badania oraz mo liwoœæ oznaczania kolejnych mediatorów stanu zapalnego wi¹- ¹ siê z nowymi pytaniami i w¹tpliwoœciami, zwiêkszaj¹ jednak szanse szybkiego i w³aœciwego zdiagnozowania choroby. Metoda badania substancji zawartych w kondensacie powietrza wydychanego (EBC) opiera siê na za³o eniu, e sk³ad tego powietrza odpowiada sk³adowi p³ynu na powierzchni oskrzeli i pêcherzyków p³ucnych. Pocz¹tki badañ EBC siêgaj¹ roku 1991, kiedy Gustafsson [4] wykaza³ mo liwoœæ badania endogennego NO u ludzi i zwierz¹t. Oddychanie przez ustnik wyposa ony w zastawkê oddzielaj¹c¹ powietrze wydychane od wdychanego oraz kieruj¹cy strumieñ powietrza przez kondensator oziêbiony do temperatury -10 o C pozwala na skroplenie i zamro enie w ci¹gu min oddychania od 1 do 3 ml kondensatu [5]. Zbieranie EBC mo na uznaæ za nieinwazyjn¹ metodê uzyskiwania wydzieliny z uk³adu oddechowego oraz jej badania. Metoda ta pozwala oznaczyæ w jednej próbce kondensatu wiele parametrów (stê enie cytokin prozapalnych, nadtlenku wodoru, jonów itp.), co mo e byæ istotne w ocenie procesu zapalnego rozwijaj¹cego siê w drogach oddechowych miêdzy innymi u dzieci chorych na astmê [6, 7, 8, 9, 10]. Pomiar ph EBC zosta³ zaproponowany jako nowy, obiecuj¹cy marker zapalenia dróg oddechowych. Panuje przekonanie, e ph EBC mo e byæ najbardziej niezawodnym wskaÿnikiem wœród wielu parametrów s³u ¹cych do oceny stanu zapalnego dróg oddechowych, a badanych w EBC. Jego pomiar jest prosty, tani i nie wymaga zaawansowanej infrastruktury laboratoryjnej. Sugeruje siê, e zakwaszenie dróg oddechowych, wykrywane przez pomiar ph EBC, jest wynikiem dzia³ania markerów zapalenia neutrofilowego lub (i) eozynofilowego w drogach oddechowych [11, 12, 13]. Oznaczanie stê enia leukotrienów i ich metabolitów wprowadzono w latach dziewiêædziesi¹tych XX wieku do oceny nasilenia procesu zapalnego w drogach oddechowych u chorych

17 18 na astmê oraz przewlek³¹ obturacyjn¹ chorobê p³uc (POChP). Czynniki te mog¹ byæ równie badane w materiale pochodz¹cym z narz¹du objêtego bezpoœrednio procesem chorobowym (BAL, EBC) [14]. Leukotrien E 4 (LTE 4 ), bêd¹cy koñcowym produktem przemiany LTA 4, oznaczany w moczu mo e byæ obiektywnym wskaÿnikiem aktywacji szlaku leukotrienowego. Metoda jego oznaczania w moczu nie jest inwazyjna, a badana próbka moczu nie wymaga deproteinizacji (co jest konieczne w przypadku badania leukotrienów w materiale pochodz¹cym z p³ukania nosa, BAL-u, surowicy czy plwociny indukowanej). Oznaczanie stê enia LTE 4 w EBC jest mo liwe z zastosowaniem standardowych metod laboratoryjnych, a zbieranie materia³u do badania nie jest dzia³aniem stanowi¹cym obci¹ enie dla badanego. Cel pracy Badania podjêto w celu oceny zale noœci miêdzy stê eniem LTE 4 w EBC i moczu oraz miêdzy stê eniem LTE 4 a ph EBC u dzieci chorych na astmê. Ponadto ich przedmiotem by³o porównanie œrednich wartoœci LTE 4 w EBC i moczu oraz ph EBC oznaczonych w grupie dzieci chorych na astmê z wartoœciami uzyskanymi u dzieci zdrowych. Materia³ Badaniami objêto 87 dzieci w wieku od 9 do 17 lat, œrednia wieku 13 lat. Wœród badanych by³o 35 dziewcz¹t i 52 ch³opców. Dzieci podzielono na dwie grupy: chorych i zdrowych. Grupa chorych na astmê liczy³a 39 dzieci (11 dziewczynek i 28 ch³opców w wieku od 9 do 17 lat, œrednia wieku 12±2,87 lat). Chorobê rozpoznano u tych dzieci co najmniej 3 lata przed w³¹czeniem ich do badania na podstawie ogólnie przyjêtych kryteriów. Do grupy badanej zakwalifikowano dzieci systematycznie otrzymuj¹ce glikokortykosteroidy drog¹ wziewn¹, leki antyleukotrienowe i okresowo ß-mimetyki. Badania wykonywano po zaostrzeniu astmy, co powodowa³o koniecznoœæ podania glikokortykosteroidów systemowo, w momencie, gdy pozwala³ na to stan kliniczny. Odstêp miêdzy badaniem a zaostrzeniem choroby by³ nie wiêkszy ni 14 dni. Grupê porównawcz¹ stanowi³o 48 zdrowych dzieci, w tym 24 dziewczynki i 24 ch³opców w wieku od 9 do 17 lat, œrednia wieku 13±2,45 lat. Na wymienione badania uzyskano zgodê Komisji Bioetycznej dzia³aj¹cej przy Wojskowej Izbie Lekarskiej (uchwa- ³a nr 83/10 z 12 marca 2010 roku). Metody badañ Stan kliniczny wszystkich dzieci w dniu badania ocenia³ lekarz pediatra. Badania rozpoczynano od zebrania porcji moczu oddanej po 3 godzinach od mikcji po nocy. W porcji tej oznaczano stê enie kreatyniny (w mg/ml) i LTE 4 (w pg/ml). Równie z tej porcji moczu natychmiast po mikcji, po dodaniu 10 mmol NaOH do uzyskania ph 10 i odwirowaniu (z szybkoœci¹ 2500 obrotów na minutê w temperaturze -4 o C przez 10 min), zbierano nads¹cz w iloœci 2 ml (w porcjach 0,5 ml) i zamra ano do temperatury -70 o C. Po zebraniu próbek oznaczano stê enie LTE 4 z u yciem testu konkurencyjnego ElA firmy Cayman Chemical Campany (USA). Kolejny etap badania, po co najmniej 15 min odpoczynku, polega³ na wykonaniu u wszystkich dzieci badania spirometrycznego z u yciem aparatu Lungtest 1000 firmy MES, z zachowaniem przyjêtych standardów. W ostatniej czêœci badania zbierano EBC z wykorzystaniem aparatu EcoScreen firmy Jaeger. Dzieci oddycha³y swobodnie, a przy ka dym wydechu do czêœci ch³odz¹cej aparatu kondensuj¹cego wydycha³y powietrze w iloœci odpowiadaj¹cej objêtoœci oddechowej. Próbki EBC podzielono na dwie czêœci. Pierwsz¹ natychmiast zamra ano do temperatury 70 o C, w drugiej natomiast bezpoœrednio po pobraniu w ³aŸni na lodzie oznaczano ph z wykorzystaniem ph-metru firmy Elmetron. W próbkach kondensatu oznaczano stê enie LTE 4 za pomoc¹ metody i testów s³u ¹cych do okreœlania wartoœci tego parametru w próbkach moczu. Analizê statystyczn¹ danych przeprowadzono z wykorzystaniem oprogramowania Statistica 10x64. Dla wybranych wskaÿników alergicznego procesu zapalnego wyznaczono wartoœæ œredni¹ i odchylenie standardowe oraz dokonano oceny istotnoœci ró nic miêdzy grupami ze wzglêdu na ich wartoœci. Do analizy pos³u ono siê testem T dla grup niezale nych. Jako poziom istotnoœci statystycznej ró nic przyjêto p < 0,05. Wyniki W badanych grupach wyznaczono œrednie wartoœci ph EBC, wartoœci stê enia LTE 4 w moczu w przeliczeniu na stê enie kreatyniny w nim oraz wartoœci stê enia LTE 4 w EBC. W grupie zdrowych œrednia wartoœæ ph EBC wynosi³a 5,92±0,09, œrednie stê enie LTE 4 w moczu w przeliczeniu na miligram kreatyniny 287,3±246,2 pg/mg kreatyniny, a œrednie stê enie LTE 4 w EBC 146,0±152,5 pg/ml. W grupie dzieci chorych na astmê œrednia wartoœæ ph EBC wynosi³a 5,766±0,072, œrednie stê enie LTE 4 w moczu w przeliczeniu na miligram kreatyniny 463,8±405,2 pg/mg kreatyniny a œrednie stê enie LTE 4 w EBC 278,6±202,2 pg/ml. Ró nice miêdzy wartoœciami œrednich w grupie dzieci chorych na astmê i grupie kontrolnej by³y istotne statystycznie dla p < 0,05 (tab. 1, ryc.). Przeprowadzona analiza w grupie chorych wskazuje na istotn¹ statystycznie (p < 0,05) ujemn¹ korelacjê miêdzy ph EBC a stê eniem LTE 4 w moczu (o sile -0,73) oraz miêdzy ph EBC a stê eniem LTE 4 w EBC (o sile -0,4), natomiast dodatni¹ korelacjê miêdzy wartoœci¹ stê enia LTE 4 w moczu i LTE 4 w EBC (o sile 0,5) (tab. 2). Wartoœci spirometryczne w badanej grupie dzieci z rozpoznan¹ astm¹ wynosi³y: FVC %, œrednia 92±9%; FEV 1 %FVC %, œrednia 90±12%. Udzia³ procentowy komórek kwasoch³onnych we krwi obwodowej w grupie chorych wynosi³ 0,9 16,7%, œrednia 6,0±4,2%. U 26 chorych oznaczono stê enie IgE ca³kowitego, które mieœci³o siê w zakresie od 12 do 2222 IU/ml, œrednia 391±518 IU/ml. Aktywnoœæ zapalnego

18 19 Tabela 1. Wyniki analizy statystycznej wartoœci parametrów oznaczonych w badanych grupach Parametry Wartoœæ œrednia Wartoœæ œrednia n grupa kontrolna n chorzy na astmê p dla grupy kontrolnej dla grupy chorych na astmê ph EBC 5,920±0,09 5,766±0, ,000 LTE 4 w moczu [pg/mg kreatyniny] 287,30±246,15 463,80±405, ,006 LTE 4 w EBC [pg/ml] 145,97±152,50 278,60±202, ,001 Tabela 2. Korelacje wartoœci badanych parametrów w grupie chorych na astmê ph EBC LTE 4 w moczu LTE 4 w EBC Parametry wspó³czynnik n p wspó³czynnik n p wspó³czynnik n p korelacji korelacji korelacji LTE 4 w moczu - 0,73 39 p < 0,05 0,50 39 p < 0,05 ph EBC - 0,73 39 p < 0,05-0,40 39 p < 0,05 procesu infekcyjnego wykluczono na podstawie oznaczenia wartoœci wyk³adników stanu zapalnego: WBC, OB i CRP, które by³y prawid³owe. Omówienie Astma jest najczêstsz¹ przewlek³¹ chorob¹ dolnych dróg oddechowych wystêpuj¹c¹ u dzieci na ca³ym œwiecie. Rozpoczyna siê zazwyczaj we wczesnym okresie ycia, ma ró ny przebieg i zmienne fenotypy. Mo e ulegaæ progresji lub przybieraæ ³agodniejsz¹ postaæ. Objawy astmy mog¹ utrzymywaæ siê przez ca³e ycie, zw³aszcza w przypadkach o ciê kim jej przebiegu i z towarzysz¹c¹ atopi¹. Wp³yw choroby na jakoœæ ycia, a tak e na sytuacjê ekonomiczn¹ rodziny jest bardzo du y. Postêpowanie z chorymi ma ogromne znaczenie dla nich samych, ich rodzin, jak i dla zdrowia ca³ego spo³eczeñstwa [15]. Astma w wieku dzieciêcym i m³odzieñczym charakteryzuje siê w okresie miêdzy zaostrzeniami prawid³ow¹ czynnoœci¹ p³uc. Wiadomo jednak, e mimo nale nych dla wieku wartoœci wyk³adników funkcji p³uc ocenianych w badaniu spirometrycznym czy pletyzmograficznym w dolnych drogach oddechowych toczy siê proces zapalny, który wymaga przewlek³ego Ryc. Wykresy porównawcze rozrzutu wartoœci wskaÿników alergicznego procesu zapalnego dla grupy chorych na astmê i grupy kontrolnej zdrowych wykres ramka-w¹sy: ph EBC wykres ramka-w¹sy: LTE 4 w moczu pg/mg kreatyniny grupa kontrolna chorzy na astmê œrednian œrednia±b³¹d std œrednia±1,96*b³¹d std grupa kontrolna chorzy na astmê œrednian œrednia±b³¹d std œrednia±1,96*b³¹d std wykres ramka-w¹sy: LTE 4 w EBC pg/ml grupa kontrolna chorzy na astmê œrednian œrednia±b³¹d std œrednia±1,96*b³¹d std

19 20 leczenia, aby zapobiec postêpuj¹cemu uszkodzeniu tego narz¹du [16, 17, 18]. Wartoœci wskaÿników MEF 50, FEV 1 i sraw s¹ powszechnie uznawane za dobrze obrazuj¹ce obturacjê dróg oddechowych i tocz¹cy siê w nich proces zapalny. Aby prawid³owo przeprowadziæ badanie, konieczna jest w³aœciwa wspó³praca chorego z osob¹ dokonuj¹c¹ pomiarów. Jak wynika z praktyki, jest to trudne, zw³aszcza u dzieci i m³odzie y. Dlatego poszukuje siê markerów pozwalaj¹cych w sposób nieinwazyjny, szybki i nieobci¹ aj¹cy badanego oceniæ intensywnoœæ tocz¹cego siê procesu zapalnego. Jednoczeœnie nale y uwzglêdniaæ mo liwoœæ wspó³pracy chorego dziecka z osob¹ wykonuj¹c¹ badanie. Odpowiednie biomarkery i ich korelacje pozwoli³yby przewidzieæ wyst¹pienie intensywnych objawów klinicznych oraz monitorowaæ leczenie. Spoœród wielu ocenianych w tym celu markerów w ró nych badaniach wykorzystywano LTE 4 i LTB 4 w EBC oraz NO w wydychanym powietrzu [19, 20, 21, 22]. Lex i wsp. [23] wykazali korelacjê wartoœci stê enia leukotrienów cysteinylowych oznaczanego w kondensacie powietrza wydychanego z remodelingiem w drogach oddechowych. Badania przeprowadzili w grupie 29 dzieci chorych na astmê, leczonych glikokortykosteroidami. W badaniach w³asnych podjêto próbê oceny wskaÿników stanu zapalnego, takich jak: stê enie LTE 4 w EBC, ph EBC oraz stê enie LTE 4 w moczu chorych na astmê, i odniesiono te wartoœci do wyników uzyskanych w grupie kontrolnej. W za- ³o eniu badania mia³y byæ nieinwazyjne i mo liwe do przeprowadzenia przy minimalnej wspó³pracy badanego. Metoda badania kondensatu powietrza wydychanego (EBC) jest prosta, nieinwazyjna, szybka i bezpieczna. Uzyskane próbki nadaj¹ siê do oceny stanu zapalnego dolnych dróg oddechowych u chorych w ka dym wieku. Metoda ta mo e byæ szczególnie przydatna w pediatrii [7, 24, 25, 26, 27, 28]. Z publikowanych badañ wynika, e nie obserwowano niepo ¹danych objawów u dzieci chorych na astmê o ró nym nasileniu, nawet w sytuacji jej zaostrzenia [29, 30]. Obserwacje w³asne wskazuj¹, e zbieranie kondensatu powietrza wydychanego przez ma³e dzieci oraz w trakcie zaostrzenia choroby pozwala otrzymaæ niewielk¹ jego objêtoœæ. Ponadto w przypadku zaostrzenia schorzenia staje siê badaniem uci¹ liwym dla chorego dziecka, nie spe³nia wiêc kryteriów badania prostego i nieinwazyjnego. W wielu pracach wykazano, e œrednia wartoœæ ph EBC u dzieci chorych na astmê jest mniejsza ni w grupie kontrolnej. Jest to zwi¹zane z tocz¹cym siê w drogach oddechowych procesem zapalnym [12, 13, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41]. Zaobserwowano tak e zmniejszone wartoœci ph EBC w zapalnych chorobach uk³adu oddechowego, takich jak: POChP, rozstrzenia oskrzeli, mukowiscydoza czy ostra niewydolnoœæ oddechowa [12, 42, 43, 44]. W badaniu Nicolaou i wsp. [45], obejmuj¹cym ³¹cznie 809 dzieci, oznaczano ph EBC, wychodz¹c z za³o enia, e w procesie zapalnym dochodzi do zmiany jego wartoœci. Otrzymane wyniki ró ni³y siê znacz¹co (od 4,40 do 8,29 u poszczególnych badanych dzieci). Nie wykazano natomiast istotnych ró - nic miêdzy ph EBC u dzieci zdrowych i chorych. Autorzy t³umacz¹ du ¹ rozpiêtoœæ wartoœci ph EBC w³aœciwoœciami osobniczymi. Analizuj¹c wartoœci ph EBC, nie mo na pomin¹æ wp³ywu wielu czynników na jego oznaczanie. Nale ¹ do nich: rodzaj urz¹dzenia kondensuj¹cego powietrze wydychane, temperatura i wilgotnoœæ otoczenia, w jakim przeprowadza siê badanie, palenie tytoniu, czas miêdzy posi³kiem a badaniem oraz metody stosowane przez badaczy do pomiaru ph EBC [45, 46, 47, 48, 49, 50]. W badaniach w³asnych ph EBC oznaczono u 39 chorych na astmê oraz 48 zdrowych dzieci. Uzyskane wartoœci s¹ zgodne z podanymi przez innych autorów [45]. Wartoœæ œrednia w grupie chorych wynosi³a 5,766±0,072, w grupie zdrowych by³a zdecydowanie wiêksza 5,92. Sposób pobierania próbek kondensatu oraz oznaczania ph by³ identyczny dla wszystkich badanych. Dlatego te uznano, e istnieje mo liwoœæ porównania wyników badañ miêdzy grupami. Analiza wartoœci stê enia LTE 4 w moczu opiera siê na za- ³o eniu, e iloœæ wydalanych leukotrienów cysteinylowych odpowiada ca³kowitej ich iloœci syntezowanej w organizmie. Oznaczanie stê enia LTE 4 w moczu z wykorzystaniem metody ELISA jest powszechnie stosowane w badaniach naukowych. Metod¹ t¹ mo na równie oznaczaæ stê enie leukotrienów cyalergologia wspó³czesna nr 30

20 21 steinylowych w innych p³ynach ustrojowych, takich jak na przyk³ad materia³ otrzymany z p³ukania oskrzelowo-pêcherzykowego czy EBC. W badaniach w³asnych za wyborem oznaczania LTE 4 w moczu i kondensacie powietrza wydychanego przemawia³y: nieinwazyjnoœæ metody, powtarzalnoœæ oraz mo liwoœæ porównania wyników otrzymanych z badania materia³u pobranego z miejsca tocz¹cego siê procesu chorobowego (kondensat powietrza wydychanego) z wartoœci¹ oznaczon¹ w moczu, odpowiadaj¹c¹ ca³kowitej ich syntezie w organizmie. Dla uzyskania wiarygodnych wartoœci stê enia LTE 4 w moczu i EBC konieczne jest spe³nienie okreœlonych warunków. Ze wzglêdu na metabolizm leukotrienów cysteinylowych w w¹trobie i wydalanie ich przez nerki z badania musz¹ byæ wy³¹czeni chorzy, u których rozpoznano schorzenia ograniczaj¹ce funkcjê w¹troby i nerek. Csoma i wsp. wykazali brak korelacji miêdzy stê eniem LTE 4 w EBC a wartoœciami uzyskanymi w pomiarach spirometrycznych [51]. W badaniach w³asnych u dzieci, u których oceniano stê enie LTE 4 w kondensacie powietrza wydychanego, nie obserwowano istotnych zaburzeñ wartoœci parametrów FVC i FEV 1 %FVC, oznaczanych w badaniach spirometrycznych. Œrednie wartoœci stê enia LTE4 w moczu w grupie chorych na astmê by³y zdecydowanie wiêksze od œrednich wartoœci w grupie kontrolnej. Podobnie wartoœci stê enia LTE 4 w EBC by³y wiêksze w grupie chorych ni w grupie zdrowych. Podobne wyniki uzyskali Sampson i wsp. [52], którzy badali stê enie LTE 4 w moczu oraz LTE 4 i LTB 4 w surowicy dzieci chorych na astmê (10 dzieci w wieku od 5 do 10 lat) w okresie zaostrzenia choroby i po 30 dniach. Odnieœli je do 41-osobowej grupy kontrolnej dzieci w wieku od 1,3 do 13,2 lat. Wartoœci maksymalne LTE 4 w moczu w przeliczeniu na kreatyninê zarówno w grupie chorych, jak i w grupie kontrolnej by³y wielokrotnoœci¹ (3 4 razy wiêksze) wartoœci œredniej. Kontrolne badania po miesi¹cu od epizodu zaostrzenia wskaza³y na zdecydowane zmniejszenie wartoœci w porównaniu z badaniami wyjœciowymi, jednak by³y one dwukrotnie wiêksze od wartoœci oznaczonych w grupie kontrolnej. Zaobserwowane zjawisko autorzy t³umacz¹ d³ugim okresem utrzymywania siê przewlek³ego procesu zapalnego w drogach oddechowych po przebytym zaostrzeniu astmy. Podobn¹ rozpiêtoœæ wartoœci stê enia LTE 4 w moczu stwierdzono we w³asnej grupie badanych chorych. Wnioski 1. Œrednie wartoœci stê enia LTE 4 w EBC i moczu oraz ph EBC s¹ wyraÿnie wiêksze u dzieci po przebytym zaostrzeniu astmy w porównaniu z grup¹ kontroln¹. Ró nice s¹ istotne statystycznie. 2. Istnieje wyraÿna istotna statystycznie ujemna korelacja miêdzy stê eniem LTE 4 w EBC i LTE 4 w moczu a ph EBC oraz dodatnia korelacja miêdzy stê eniem LTE 4 w EBC i moczu. Piœmiennictwo 1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. NHI. NHBLI Publication No 1995; Samoliñski B., Sybilski J., Raciborski F. i wsp.: Wystêpowanie astmy oskrzelowej u dzieci, m³odzie y i m³odych doros³ych w Polsce w œwietle badania ECAP. Alergia Astma Immunologia 2009; 14: Asher M.I., Montefort S., Björkstén B. et al.: Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood. ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet 2006; 368: Gustafsson L.E., Leone A.M., Persson M.G. et al.: Endogenous nitric oxide is present in the exhaled air of rabbits, guinea pigs and humans. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1991; 181: Rothe M.: Breath condensate measurements. Info Jaeger (1st edition) 2001; Panagou P., Papatheodorou G., Loukides S. et al.: Breath condensate total nitrate nitrite levels in patients with asthma. European Respiratory Society Madrid Spain 1999; 9-13; P Scheideler L., Manke H., Schwulera U. et al.: Detection of Nonvolatile macromolecules in Breath. A Possible Diagnostic Tool? Am. Rev. Respir. Med. 1993; 148: Reinhold P., Langenberg A., Becher G. et al.: Breath condensate a medium obtained by a noninvasive method for the detection of inflammation mediators of the lung. Berl. Munch. Tierarztl. Wochenschr. 1999; 112 (6-7): Linkosalo L., Holm K., Kaila M. et al.: Exhaled bronchial NO and cysteinyl-leukotrienes in breath condensate in atopic children.12th ERS Annual Congress September 2002, Stockholm, Sweden, Montuschi P., Corradi M., Ciabattoni G. et al.: Increased 8-Isoprostane, a Marker of Oxidative Stress in Exhaled Condensate of Asthma Patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 160: Carpagnano G.E., Foschino B., Resta O. et al.: Exhaled markers in the monitoring of airways inflammation and its response to steroid s treatment in mild persistent asthma. Eur. J. Pharmacol. 2005; 519: Carpagnano G.E., Barnes P.J., Francis J. et al.: Breath condensate ph in children with cystic fibrosis and asthma: A new noninvasive marker of airway inflammation? Chest 2004;125: Brunetti L., Francavilla R., Tesse R. et al.: Endogenous airway acidification in children with asthma, allergic rhinitis and atopic dermatitis. Pediatr. Allergy Immunol. 2006; 17: Jackson A.S., Sandrini A., Campbell Ch. et al.: Comparison of Biomarkers in Exhaled Breath Condensate and Bronchoalveolar Lavage. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007;175: Kupczyk M., Haahtela T., Cruz A.A. et al.: Reduction of asthma burden is possible through National Asthma Plans. Allergy 2010; 65: