Nieszczelność i wznowa zespolenia po resekcji odbytnicy z powodu raka

Transkrypt

1 Nieszczelność i wznowa zespolenia po resekcji odbytnicy z powodu raka Wojciech Zegarski Katedra Chirurgii Onkologicznej CM UMK Centrum Onkologii Bydgoszcz

2 B Y D G O SZ C Z

3

4 Pomimo licznych osiągnięć medycyny zaburzone gojenie i nieszczelność w obrębie wykonanego zespolenia zwłaszcza w zakresie odbytnicy pozostaje nadal jednym z najniebezpieczniejszych powikłań w chirurgii przewodu pokarmowego.

5 Kryteria oceny nieszczelności Z uwagi na różne objawy towarzyszące nieszczelności ważna jest definicja i kryteria decydujące o określeniu grupy chorych przyjęta przez autorów pracy W pracy Golighera przeciek radiologiczny rozpoznawano aż u 68 rakiem odbytnicy. % operowanych z Goligher Br J Surg 1970

6 Nieszczelności Nie istnieje metoda chroniąca w 100% przed powstaniem nieszczelności!!! Ryzyko powstania wg. Różnych autorów waha się 0,5-30% Nieszczelność zespolenia powyżej załamka otrzewnej jest niewielka 5-6 % Chambers WM, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004;18:

7 Nieszczelności zespolenia -odbytnica Nieszczelność zespolenia jest wynikiem sumowania się niekorzystnych czynników Stanu chorego/współistniejących chorób Stopnia zaawansowania TNM Przygotowania przedoperacyjnego Wykonanej operacji Leczenia pooperacyjnego Fukuzawa World J Surg 2007

8 Czynniki ryzyka nieszczelności związane z chorym Wiek >80 lat Płeć męska ASA>3 Dwie lub więcej chorób towarzyszących Utrata masy ciała przed operacją >5 kg Stężenie albumin <3g/dl Nikotynizm nadużywanie alkoholu Otyłość Law Wl Am J Surg 2000;179

9 Czynniki ryzyka zwiazane z chorobą podstawową Przebyta chemio i/lub radioterapia Przewlekła steroidoterapia Niskie położenie guza <12cm Choroba uchyłkowa. Law Wl Am J Surg 2000;179

10 Czynniki nieszczelności związane z operacją Błąd techniczny Niedokrwienie w linii szwów Zbyt duże napięcie w linii szwów Miejscowy stan zapalny lub zakażenie na skutek perforacji guza/uchyłka Cechy niedrozności poniżej guza Operacja w trybie pilnym Czas operacji dłuższy > 2 godz Konieczność przetaczania >2 j.me Fukuzawa J;World J Surg 2007

11 Czynniki ryzyka kumulacja!! Wielkość guza >7cm Umiejscowienie poniżej załamka otrz. Jednoczasowa resekcja in. Narządów Gdy nie występował żaden powyższy czynnik ryzyko nieszczelności wynosiło 7,3 % jeden czynnik obecny ryzyko 23,7% obecne 2 lub 3 czynniki ryzyko 52,2% Shiomi A. Int Soci Dig Surg 2006

12 Zespolenia poniżej załamka Nieszczelność pojawia się częściej ponizej załamka 7,4-13% Bardzo niskie zespolenie nieszczelność 9,8-19% Mathiesen P,Colorectal Dis 2004;6:462

13 górna środkow a 6 cm 12 cm 15 cm dolna Brzeg odbytu

14 Niska przednia resekcja odbytnicy

15 Nieszczelności Sorensen Law Schmidt Tuson Platel 3333 chorych 15,9% Br J Surg chorych 10,2% Am J Surg chorych 9,8% Eur J Surg chorych 24,4% Int J Color Disease chorych razem 2,4 % ultraniskie 8 % pozaotrzewnowe 6,6% Br J Surg 2000 ;86

16 Annals of Surgery 2010;251(5) chorych z rakiem odbytnicy przednia resekcja zespolenie Nieszczelność 11% Pelvis sepsis 12% Infekcja rany 7% Śmiertelność 2% Dane z Europa, Azja, Ameryka.

17 Rodzaje zespoleń Porównanie zespoleń ręcznych i mechanicznych nie wykazało różnic w aspekcie nieszczelności. Obie techniki są równoważne Ważne aby chirurg opanował technikę do perfekcji by była ona powtarzalna i bezpieczna. MacRea HM. Dis Colon Rec 2000;41; 180

18 Nieszcelność -staplery Użycie staplerów znamiennie skraca czas operacji zmniejsza ryzyko skażenia pola operacyjnego. Niezbędne jest zwłaszcza przy niskich zespoleniach. Zwłaszcza staplery zamykająco tnące zmniejszają możliwość skażenia pola.

19 W RTC oceniono 4500 pacjentów CLASICC (2005) L ; 268 O COLOR (2005) L ; 546 O COST ( 2004) 435 L ; 428 O Lacy (2002) 111 L ; 108 O Leung (2004) L ; O

20 Chirurgia jelita grubego

21

22

23 Pozytywny margines boczny w resekcji odbytnicy jest czynnikiem ryzyka nawrotu (circumferential resection margin CRM) Ng K.W. i wsp. ANN.Surg. 2009, 249, operacji laparoskopowych CRM Lujan J. i wsp. Br.J.Surg. 2009, 96, 982. CRM + - OR 2.9%; - LR 4% Ng S.S. i wsp. Dis. Colon Rectum 2009, 52, 558 CRM + - OR 1.4%; - LR 2.6%

24 Quality of mesorectum after laparoscopic resection for rectal cancer results of an audited teaching programme in Spain. Bindo i wsp. Colorectal Dis. 2010, 12, 24. Porównanie OR i LR Brak różnic! pomiędzy grupami za wyjątkiem nisko położonych guzów u otyłych mężczyzn z wąską miednicą

25

26

27 Nawroty: 7 RCT 1528 chorych: Mniejszy odsetek w grupie laparoskopowej, ale bez znamienności statystycznej Odsetek nawrotów w IPD meta-analysis 14% - LR 16% - OR Tylko trzy przypadki PSM nawrotu w miejscach po trokarach (3/483; 0.6%)

28 Przygotowanie jelita Przygotowanie jelita za pomoca doustnych środków przeczyszczajacych wpływa niekorzystnie na gojenie zespolenia. Środki doustne przeczyszczające wpływają szkodliwie na proces naprawczy. Obecnie uważa się że wystarczy wykonanie wlewki doodbytniczej i profilaktyka antybiotykowa. Br J Surg 2005;92 Bucher P.

29 Nieszczelność-rodzaje Obraz kliniczny różnorodny Niewielki przeciek rozpoznawany radiologicznie bez istotnych objawów Umiarkowany przeciek wywołujący ograniczony proces zapalny w jamie otrzewnej jako ropień lub skanalizowana przetoka. Masywna nieszczelność kałowe zapalenie otrzewnej zagrożenie życia. Chambers Best Prac Clin Gastr 2004

30 Pośrednie objawy nieszczelności Ze strony ukladu sercowo-naczyniowego Układu nerwowego, zmiany w psychice Zmiana zachowania niepokój, zmiany nastroju zaburzenia świadomości. Mathiesen P,Colorectal Dis 2004;6:462

31 Objawy nieszczelności zespolenia Gorączka Leukocytoza Ból brzucha Pogarszający się stan ogólny Objawy niedrożności porażennej lub brak powrotu perystaltyki Zwiększone zapotrzebowanie na płyny

32 Inne objawy nieszczelności Biegunka Treść ropna,jelitowa i/lub gaz w drenie >400 ml w drenie ponad 3 doby po operacji Nasilająca się niewydolność nerek Cechy niewydolności wielonarządowej Rozejście rany i/lub przetoka kałowa

33 Factors assosiated with clinically significant anastomotic leakage after large bowel resection analiza 707 przypadków Alves A. World J Surg 2002 ;26: Uznano za czynniki ryzyka Przedoperacyjna leukocytoza Cechy zapalenia otrzewnej w czasie zabiegu Trudności techniczne w wyk. zespolenia Przetoczenia krwi podczas zabiegu

34 Leczenie nieszczelności Leczenie zachowawcze jest skuteczne w około 60% chorych W przypadku koniecznej laparotomii rokowanie jest poważne-należy brać pod uwagę możliwość zgonu chorego. Ryzyko zgonu przy nieszczelności!!!! 12%-32%

35 Postępowanie Posocznica i pojawiające się cechy niewydolności wielonarządowej nakazują podjęcie leczenia operacyjnego!!! Płukanie, drenaż, wyłonienie przetoki powyżej w zależności od sytuacji.

36 Postępowanie Zależne od stanu ogólnego chorego U chorych w stabilnym stanie ogólnym i cechami skanalizowanej przetoki jelitowoskórnej można rozważyć intensywne leczenie zachowawcze antybiotykoterapia żywienie pozajelitowe.

37 Próba szczelności zespolenia badania własne Bydgoszcz Ocenie poddano 144 chorych operowanych z powodu raka odbytnicy II i III st. 63 % chorych >65 roku życia!!! wiek geriatryczny 61% miało naświetlanie przedoperacyjne!!!

38 Pierścienie jelitowemargines

39 Próba szczelności Próba szczelności losowo wykonana u 30% 39 operowanych z powodu raka odbytnicy Reoperowano z powodu nieszcelności 2/39-5, 13 % Próba dodatnia u 4 chorych dodatkowe szwy 4/39-10,25%???? grupa kontrolna bez próby szczelności reoperowano 12 /105-11,4 %

40 Próba szczelności Z badania wynika że około 50% nieszczelności może mieć związek z błędem technicznym który może zostać wykryty pomimo całych pierścieni. Wszystkie przypadki nieszczelności 14/144 związane były z wiekiem >65 lat i/lub naświetlaniem oraz położeniem guza do 12 cm.

41 Nieszczelność-odległe przeżycia Skraca znamiennie czas przeżycia!!! 5 letniego chorych w porównaniu z przeżyciem chorych o niepowikłanym przebiegu pooperacyjnym 44,3 % vs 64% Walker KG, Ann Surg 2004;240

42 Wznowa miejscowa- po nieszczelności Branagan -wznowa miejscowa częściej u chorych po nieszczelności Branagan G; Dis Colon Rectum 2005;48

43 Niekorzystne następstwa niesczelności zespolenia W ciągu 30 miesięcy obserwacji Hallbook i wsp. stwierdzili: Nietrzymanie stolca Upośledzenie wypróżniania Hallbook O, Br J Surg 1996;83:60-62

44 Wznowa raka jelita grubego PET-CT Czułość diagnostyki PET-CT na tym etapie rozwoju choroby jest wysoka!!! W przypadku niewyjaśnienia innymi metodami wzrostu stężenia CEA czułość i specyficzność podawana wynosi: 93%-100% czułość 73%-92% specyficzność alk PE at all. Arch Surg 2000;134:

45 Stężenie CEA a wyniki PET/CT pozytywne 25/50 chorych (50%) z CEA do 5 ng/ml 7/10 chorych (70%) z CEA od 6 do 10 ng/ml 21/23 chorych (91%) z CEA od 11 do 30 ng/ml 17/17 chorych (100%) z CEA > 30 ng/ml

46 Rak jelita grubego wznowa (CEA+/TK-) PET + CT FDG-PET/CT FDG-PET

47

48 Rak jelita grubego meta (TK-/PET+) CT FDG-PET/CT FDG-PET

49 Wznowy RJG Ocena śródoperacyjna Kwalifikowanych po PET-CT Wykonano 28 operacji resekcyjnych -radykalnych w grupie 38 chorych PETCT- pozytywnych resekcja wątroby resekcja tkanki płucnej resekcja jelito cienkie, guzy zaotrzewnowe, resekcja pęcherza. 2- zabieg paliatywny Razem 28 +2= 30 79% odniosło korzyść z operacji. 21% laparotomia niepotrzebna 8 rozsiew W grupie porównawczej kwalifikowanej do operacji wznowy raka jelita grubego bez badania PET-CT ( CT NMR USG ) na: 41 operowanych 19 zabiegi reseksyjne(wątroba,jelito cienkie,guz zaotrzewnowy,pęcherz) 54% chorych odniosło korzyść z operacji 46 % laparotomii niepotrzebnych 22

50 Liczba guzów z podziałem na miejsce wznowy lub przerzutu raka jelita grubego węzeł N=3 4,0% jajnik N=2 2,7% wątroba N=17 22,7% wznowa miejscowa N=35 46,7% płuca N=18 24,0% N ilość guzów

51 TME-total mesorectal excision Heald R. The mesorectum in rectal cancer surgery-clue to pelvic recurrence? /Br.J.Surg /

52

53 TME Heald Basingstoke Hospital W.Brytania 400 operacji anterior res. +TME 5-letnie przeżycia 80% Wznowy miejscowe 5% - po 5 lat

54 Wznowa miejscowa - operowani rok Bydgoszcz radioterapia przedoperacyjna krótki program radiochemioterapia radioterapia pooperacyjna bez radioterapii wznowa miejscowa 14 (8,2%) 5 (5,7%) 3 (10,7%) 0 (0%) 6 (14%) p>0.02

55 Wieloośrodkowe badanie 1335 operacji raka odbytnicy Centrum Onkologii, Bydgoszcz, Centrum Onkologii, Warszawa: Dolnośląskie Centrum Onkologii, Wrocław: Konferencja Naukowa RAK ODBYTNICY,

56 wyniki leczenia radioterapia przedoperacyjna wznowy miejscowe przerzuty odległe 5 x 5 Gy (5,3%) 122 (21%) radiochemioterapia (13%) 56 (22%) radioterapia pooperacyjna 82 2 (2,6%) 19 (23%) bez radioterapii (7,4%) 74 (17%) ogółem (7,3%) 274 (20%) Konferencja Naukowa RAK ODBYTNICY,

57 materiał leczenie Konferencja Naukowa RAK ODBYTNICY,

58 materiał stopnie zaawansowania Konferencja Naukowa RAK ODBYTNICY,

59 wyniki leczenia DFS OS 1,2 1,10 1,05 1,1 1,00 1,0 0,95 0,90 0,9 0,85 0,8 0,80 0,75 0,7 0,70 0,6 0,65 0,60 0, przeżycie 5 letnie (OS) (64,7%) przeżycie 5 letnie bez objawów choroby (DFS) (57,4%) Konferencja Naukowa RAK ODBYTNICY,

60 Max SUV a lokalizacja pierwotnych zmian nowotworowych Max SUV w guzach wtórnych usuniętych pacjentom z pierwotną lokalizacją choroby nowotworowej w odbytnicy jest istotnie statystycznie niższy niż w guzach usuniętych pacjentom z pierwotną lokalizacją guza w okrężnicy Odbytnica (p<0,05). Okrężnica Śrutek E,Małkowski B, Zegarski W. Bydgoszcz 2009

61 Max SUV w guzach w zależności od lokalizacji pierwotnych zmian nowotworowych 30 p < 0, MaxSUV M e d ia n a o d b y t n ic a 2 5 % -7 5 % M in. - M a k s. e s ic a P ie rw o t n a lo k a liz a c ja g u z a o k rę ż n ic a

62 Max SUV w guzach w zależności od miejsca wznowy Max SUV w guzach zlokalizowanych w wątrobie jest istotnie statystycznie wyższy niż w guzach zlokalizowanych w płucach (p< 0,05) Bydgoszcz Śrutek,Małkowski,Zegarski 2009

63 Max SUV w guzach w zależności od miejsca wznowy 30 p < 0, MaxSUV M e d ia n a w ą tro b a 2 5 % -7 5 % M in. - M a k s. p łu c a M ie js c e w z n o w y w z n o w a m ie js c o w a

64 Max SUV a wyniki immunohistochemiczne W badanej grupie nie stwierdzono korelacji pomiędzy ekspresją cykliny D1, białka p53 oraz białka bcl2 a max SUV w badaniu PET/CT. Istnieje wysoka, statystycznie istotna korelacja pomiędzy max SUV a wskaźnikiem proliferacji Ki67 (R=0,65, p<0,001).

65 Max SUV a wskaźnik proliferacji Ki67 R = 0,6 5 p < 0, MaxSUV W s k a ź n ik p r o li fe r a c ji K i6 7 [ % ]

66 Podsumowanie W przypadku guzów niskozlokalizowanych <12 cm dużej wielkości > 7cm Starszych >65 rok życia Po radioterapii Trudności w czasie zabiegu i/lub rozszerzone resekcje o inne narządy Warto rozwazyć wykonywanie prób szxczelności i/lub stomii prewencyjnej

67 Podsumowanie Radioterapia odgrywa istotną rolę w zapobieganiu wznowie miejscowej raka odbytnicy. Badanie PET-CT jest niezbędne w kwalifikacji do leczenia wznowy raka odbytnicy.

68 Dziękuję za Uwagę

69 Zespolenia Stosowanie staplerów zamykająco-tnących zmniejsza ryzyko skażenia okolicy zespolenia zmniejsza w istotny sposób ryzyko powstawania nieszczelności. Zakażenie zaburza syntezę kolagenu i zaburza istotnie proces naprawczy.

70 30 p < 0,0 1 Max SUV w guzach bez zmian martwiczych i ze zmianami 25 martwiczymi MaxSUV B e z m a r t w ic y M a rt w ic a w y s t ę p u je M e d ia n a 2 5 % -7 5 % M in. - M a k s.

71 Max SUV w guzach bez obecności śluzu i z obecnością śluzu 30 p < 0, MaxSUV B ra k ś lu z u Ś lu z w y s t ę p u je M e d ia n a 2 5 % -7 5 % M in. - M a k s.

72 Survival following laparoscopic versus open resection for colorectal cancer Wai Lun Law & Jensen T. C. Poon & Joe K. M. Fan & Oswens S. H. Lo Int J Colorectal Dis; Publication on-line 09 February 2012 DOI /s Open n: 1197 Cardiac complications Pulmonary complications Deep vein thrombosis/ pulmonary embolism Ileus Wound infection Anastomotic leak Urological complications 59 (4.9%) 64 (5.3%) 9 (0.8%) 82 (6.9%) 52 (4.3%) 29 (2.4%) 52 (4.3%) LPSC : (2.6%) 22 (2.7%) 5 (0.6%) 32 (3.9%) 25 (3.1%) 15 (1.8%) 36 (4.4%) p value

73 Operacje wznowy raka jelita grubego po badaniu PET-CT 43 chorych operowano po PET-CT 31 rozpoznano jednoznacznie wznowa lub meta 7 rozpoznano- jako wysoce prawdopodobną wznowę lokalną lub meta. 5 niewykazano wzmożonego wychwytu FDG (dominowała martwica, komórki śluzotwórcze, zmiana bardzo mała)

74 Ekspresja białka p53 a czas wystąpienia wznowy lub przerzutu raka jelita grubego Czas do wystąpienia wznowy lub przerzutu raka jelita grubego dla pacjentów z silnym odczynem wg. Remmelego dla białka p53 jest istotnie statystycznie krótszy niż dla pacjentów z odczynem negatywnym (mediana przy odczynie silnym = 10 miesięcy vs mediana przy odczynie negatywnym = 21 miesięcy, p<0,05). 10 miesięcy vs 21miesięcy

75 Krzywa Kaplana-Meiera w zależności od odczynu dla białka p O d c z y n w g R e m e le g o d la b ia łk a p O d c z y n n e g a ty w n y O d c z y n u m ia rk o w a n y O d c z y n s iln y Prawdopodobieństw C z a s re m is ji [ m ie s ią c e ]