Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Łańcucie został powołany Uchwałą Rady Powiatu Łańcuckiego

Transkrypt

1 Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Łańcucie Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Łańcucie został powołany Uchwałą Rady Powiatu Łańcuckiego Obowiązujące druki w celu uzyskania orzeczenia o niepełnosprawności dla osób przed 16-tym rokiem życia

2 Nr sprawy PZO 8211/Z/ Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności Imię i nazwisko dziecka... Data i miejsce urodzenia dziecka... PESEL... Adres zamieszkania dziecka... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka... Nr PESEL przedstawiciela ustawowego dziecka... Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego dziecka... Telefon... Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Łańcucie Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dla celów : - świadczenia pielęgnacyjnego - inne ( jakie? )... Sytuacja rodzinna : - ilość osób w rodzinie, w tym dzieci na utrzymaniu rodziców... Oświadczam, że : 1. dziecko pobiera / pobierało zasiłek pielęgnacyjny / 2. składano / nie składano uprzednio wniosku o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności data poprzedniej komisji... z jakim skutkiem dziecko może / nie może przybyć na badanie przedmiotowe ( jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nierokującej poprawy choroby ) 4. w razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie. Do wniosku załączam posiadaną dokumentację medyczną dotyczącą stanu zdrowia dziecka. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy(a) odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Podpis opiekuna prawnego

3 Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb powiatowego zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności Imię i Nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania... Numer i seria dowodu osobistego ( paszportu)... PESEL Rozpoznanie choroby zasadniczej Przebieg schorzenia podstawowego - początek ( ustalony na podstawie jakiej dokumentacji) ; stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego; stadium zaawansowania choroby Uszkodzenia innych narządów i układów oraz choroby współistniejące Zastosowane leczenie i rehabilitacja rodzaje; czas trwania; pobyty w szpitalu, sanatorium... 5.Ocena wyników leczenia, rokowania( możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie 7.Wykazy wykonanych badań dodatkowych, potwierdzających rozpoznanie (w załączeniu).

4 . 8. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załączonych do zaświadczenia... U w/w Pana/i/ dziecka nastąpiło (nie nastąpiło)* istotne pogorszenie stanu zdrowia w okresie od ostatniego badania do celów orzekania o stopniu niepełnosprawności. Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie? data.. Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną? (data)... Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta? TAK / NIE * W/w Pan(i) / dziecko wymaga ( nie wymaga) * opieki drugiej osoby ze względu na niemożliwość samodzielnej egzystencji, W/w Pan(i) jest trwale niezdolny do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu składu orzekającego TAK /NIE* *niepotrzebne skreślić pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie

5 Obowiązujące druki w celu uzyskania orzeczenia o niepełnosprawności dla osób po 16-tym roku życia Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy PZO 8211/ Miejscowość... Data.. Nazwisko i imię Data miejsce urodzenia. Nr i seria dowodu osobistego PESEL... Adres zamieszkania... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Łańcucie Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla celów* - odpowiedniego zatrudnienia, - szkolenia, - uczestnictwa w terapii zajęciowej, - konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, - korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji korzystania z usług socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych, - świadczenie pielęgnacyjne, - korzystanie z karty parkingowej, - inne: jakie? Uzasadnienie wniosku : 1. Sytuacja społeczna: a) stan cywilny... b) stan rodzinny Zdolność do samodzielnego funkcjonowania : samodzielnie z pomocą a) wykonywanie czynności samoobsługowych x x b) prowadzenie gospodarstwa domowego x x c) poruszanie się w środowisku x x 3. korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego sytuacja zawodowa: a) wykształcenie... b) zawód...

6 c) obecne zatrudnienie... Oświadczam, że: 1. Posiadam prawo jazdy: 2. Pobieram * (nie pobieram*) świadczenia z ubezpieczenia społecznego: 3. Aktualnie toczy się* (nie toczy*) w mojej sprawie postępowanie przed innym organem orzeczniczym, podać jakim Nie składałem* ( składałem*) uprzednio wniosek o ustalenie stopnia niepełnosprawności: Data posiedzenia poprzedniej komisji.. 5. Mogę* (nie mogę*) samodzielnie przybyć na posiedzenie składu orzekającego, ( jeśli nie to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu obniżonej sprawności organizmu lub długotrwałej choroby) 6. Posiadam ważne orzeczenie podać jakie W razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy(a) wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy(a) odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. W załączeniu do wniosku przedkładam : 1. Zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza leczącego, w ciągu miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, 2. Posiadaną dokumentację medyczną, 3. I inne dokumenty podać jakie *niepotrzebne skreślić podpis osoby zainteresowanej lub przedstawiciela ustawowego

7 Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb powiatowego zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności Imię i Nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania... Numer i seria dowodu osobistego ( paszportu)... PESEL Rozpoznanie choroby zasadniczej Przebieg schorzenia podstawowego - początek ( ustalony na podstawie jakiej dokumentacji) ; stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego; stadium zaawansowania choroby Uszkodzenia innych narządów i układów oraz choroby współistniejące Zastosowane leczenie i rehabilitacja rodzaje; czas trwania; pobyty w szpitalu, sanatorium... 5.Ocena wyników leczenia, rokowania( możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie

8 7.Wykazy wykonanych badań dodatkowych, potwierdzających rozpoznanie (w załączeniu).. 8. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załączonych do zaświadczenia... U w/w Pana/i/ dziecka nastąpiło (nie nastąpiło)* istotne pogorszenie stanu zdrowia w okresie od ostatniego badania do celów orzekania o stopniu niepełnosprawności. Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie? data.. Od kiedy pacjent posiada dokumwntację medyczną? (data)... Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta? TAK / NIE * W/w Pan(i) / dziecko wymaga ( nie wymaga) * opieki drugiej osoby ze względu na niemożliwość samodzielnej egzystencji, W/w Pan(i) jest trwale niezdolny do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu składu orzekającego TAK /NIE* *niepotrzebne skreślić pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie

9 Obowiązujące druki w celu uzyskania legitymacji osoby niepełnosprawnej dla osoby przed 16-tym rokiem życia Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej (osoby które nie ukończyły 16-go roku życia) Nazwisko i imię.. Data i miejsce urodzenia. PESEL.. Adres zamieszkania. Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Stopniu Niepełnosprawności w Łańcucie Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie:* Orzeczenia o niepełnosprawności z dnia wydanego na okres przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Łańcucie

10 Obowiązujące druki w celu uzyskania legitymacji osoby niepełnosprawnej dla osoby po 16- tym roku życia Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej Nazwisko i imię... Data i miejsce urodzenia... Nr i seria dowodu osobistego ( paszportu )... PESEL... Adres zamieszkania... Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Stopniu Niepełnosprawności w Łańcucie Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie:* 1. Orzeczenia o znacznym, umiarkowanym, lekkim stopniu niepełnosprawności z dnia...wydanego na okres do..., na trwałe, przez Powiatowy/ Wojewódzki Zespół do Spraw Orzekania o Stopniu Niepełnosprawności w 2. Orzeczenia z dnia... wydanego na okres do... na trwałe, przez Komisję do Spraw Inwalidztwa i Zatrudnienia Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w... o zaliczeniu do...grupy inwalidzkiej. 3. Orzeczenie lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w... z dnia...o całkowitej (częściowej) niezdolności do pracy, niezdolności do samodzielnej egzystencji, wydanego na okres do...na trwałe. 4. Orzeczenia lekarza rzeczoznawcy Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego w...o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, wydanego (przed 1 stycznia 1998) w dniu... na okres..., na trwałe Orzeczenia, wydanego przed 1 stycznia 1998 r. innego organu (podać jakiego ) *niepotrzebne skreślić (Do wniosku należy dołączyć zdjęcie oraz ksero orzeczenia)... podpis wnioskodawcy