Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności. Adres pobytu (korespondencyjny).. nr telefonu

Transkrypt

1 Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy.. (miejscowość i data ) Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia PESEL / / / / / / / / / / / / Nr i seria dowodu osobistego... Adres zameldowania (stały, czasowy). Adres pobytu (korespondencyjny).. nr telefonu Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania w Końskich Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla celów (właściwe podkreślić) - szkolenia, - odpowiedniego zatrudnienia, - korzystania z rehabilitacji - korzystania z systemu pomocy społecznej - korzystania z ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów (podać z jakich). - konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, - uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej, - korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji, - uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego. Uzasadnienie Wniosku: 1.sytuacja społeczna : stan cywilny..., stan rodziny.. 2. Zdolność do samodzielnego funkcjonowania : (właściwe podkreślić) - wykonywanie czynności samoobsługowych. samodzielnie * z pomocą - prowadzenie gospodarstwa domowego samodzielnie * z pomocą - poruszanie się w środowisku samodzielnie * z pomocą 3. korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego, ortopedycznego ( jakiego? )......

2 Sytuacja Rodzinna oraz warunki mieszkaniowe 4. Warunki mieszkaniowe * mieszkanie (piętro) dom jednorodzinny Ilość pokoi..ciepła woda..centralne ogrzewanie toaleta.. Łazienka. Liczba osób zamieszkujących wspólnie 5 Sytuacja zawodowa : wykształcenie...zawód.. aktualne miejsce pracy... Oświadczenia 1. Pobieram /nie pobieram świadczenia z ubezpieczenia społecznego: jakie renta/emerytura... od kiedy Aktualnie toczy się /nie toczy się w mojej sprawie postępowanie przed innym organem orzeczniczym, podać jakim. 3. Składałem / nie składałem uprzednio wniosek/u o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności w Powiatowym Zespole do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w...na okres do... nr sprawy Posiadam inne orzeczenie podać jakie, przez kogo wydane......ważne do Mogę / nie mogę samodzielne przybyć na posiedzenie składu orzekającego(jeżeli nie to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby) Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. W razie stwierdzonej przez Zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie. *właściwe podkreślić... ( podpis osoby zainteresowanej lub przedstawiciela ustawowego)

3 Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość... Data... Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o Stopniu Niepełnosprawności Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania... Numer i seria dowodu osobistego (paszportu)... PESEL Rozpoznanie choroby zasadniczej 2. Przebieg schorzenia podstawowego-początek (ustalony na podstawie jakiej dokumentacji); stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego: stadium zaawansowania choroby. 3. Uszkodzenie innych narządów i układów, choroby współistniejące. 4. Zastosowane leczenie i rehabilitacja-rodzaje,czas trwania; pobyty w szpitalu, sanatorium. 5. Ocena wyników leczenia, rokowania(możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja. 6. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym zakresie. 7. Wykaz wykonanych badań dodatkowych, potwierdzających rozpoznanie(w załączeniu). 8. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załączonych do zaświadczenia.

4 Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie? (data)... Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną?... Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej Pacjenta? TAK/NIE* W/w Pan/i jest trwale niezdolny do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu Zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności. TAK/NIE*... W/w Pan/i wymaga/nie wymaga* opieki osoby drugiej ze względu na niemożność samodzielnej egzystencji. U w/w Pana/i nastąpiło istotne pogorszenie stanu zdrowia** TAK/NIE... pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie....* nie potrzebne skreślić ** dotyczy osób posiadających ważne orzeczenie Adnotacja zakładu pracy chronionej Zakład pracy chronionej przejmuje odpowiedzialność za uzupełnienie koniecznej do oceny stanu zdrowia orzekanego dokumentacji medycznej pieczątka zakładu pracy chronionej pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie

5 Nr leg. Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej miejscowość... data... Nazwisko i imię... Data i miejsce urodzenia... Nr i seria dowodu osobistego/paszportu/... PESEL... Adres zamieszkania.... Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności W Końskich Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie: 1. Orzeczenia o znacznym, umiarkowanym, lekkim stopniu niepełnosprawności z dnia.wydanego na okres do.. na trwałe przez Powiatowy/Wojewódzki Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w.. 2. Czy umieścić na legitymacji symbol przyczyny niepełnosprawności TAK NIE... Podpis wnioskodawcy niepotrzebne skreślić