Ciąża mnoga powikłana zespołem wymiany międzybliźniaczej z podejrzeniem współistnienia zaśniadu groniastego

Transkrypt

1 Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 3, 71-77, 2007 OPIS PRZYPADKU Ciąża mnoga powikłana zespołem wymiany międzybliźniaczej z podejrzeniem współistnienia zaśniadu groniastego MICHAŁ SZUBER, MARIOLA ROPACKA, GRZEGORZ H. BRĘBOROWICZ Multiple pregnancy complicated by the twin-to-twin transfusion syndrome with co-existing trofoblast disease Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) is a complication of the multiple pregnancy that exists in 10-15% of the monochorionic (MC) twins and is responsible for the 17% of the deaths in MC twins group. In the etiology of this complication the most important r ole plays the presence of the anastomoses between twins, especially in MC pregnancies. If those vascular connections are not compensated, the shift of the blood between the fetuses exists and TTTS is likely to happen. The diagnostic criteria of the TTTS are US signs of monochorionicity (for example the tau sign) and the sequence of events i.e. oligohydramnion in donor fetus and polihydramni on in recipient fetus, different weights of the fetuses (discrepancy of more than 20%), disturbances in Doppler velocimetries in umbilical arteries, death of the more compromised fetus (usually the insufficient recipient ). There are no guidelines on how to treat t he TTTS, thus the approaches vary. Treatment of the TTTS includes intensive fetal surveillance, drugs (digoxin), serial amnioreduction o f the polyhydramnion, septostomy, laser occlusion of the anastomoses during fetoscopy, selective abortion of the donor (not in Pola nd due to legal limitations). Pathological growth of the trophoblast includes various degrees. The least pathological is the hydatidoid degeneration of the villi, then is the complete hydatidoid mola, partial hydatidoid mola and choriocarcinoma. Any pathological grow th of the trophoblast is the risk factor of certain complication such as the gestational hypertension, TTTS and the like. The complete hydatidoid mola is the result of dispermia of the empty (with no nucleus inside) ovum, and therefore it cannot result in live pregnancy. In case of the co-existing complete hydatidoid mola and alive pregnancy, the pregnancy must have been originally mul - tiple. The complete hydatidoid mola has specific symptoms such as the rapid growth of the uterus, bleeding from the uterus, ext remely high βhcg levels in patient s serum, polycystic tumor inside the uterus, in 50% of the cases enlarged, polycystic ovaries (thecaluteal cysts). The partial hydatidoid mola is much less frequent ( % of all pregnancies). Cytogenetic examination of this complication reveals usually triploidy (more often diandric than digynic). The diagnosis of partial hydatidoid mola is difficult to establish, mainly due to various morphological forms, often there are only very few of the above mentioned changes present. In our case the 31 year old multigravida was admitted to the hospital in the 27 th week of gestation after the diagnosis of the TTTS had been made. The patient had already the cerclage of the cervix due to threatened preterm labour and was on tocolytics. The cours e of the TTTS was typical with the very compromised recipient. Thus the amnioreduction was done (1500 ml of the clear amniotic fluid from the polyhydramnios) with good outcome. The condition of the recipient improved, but within 4 days it deteriorated again. It took one day to get the consent from the patient for a emergency cesarean section (c.s.) suggested by the neonatologists the patient was aware of the consequences, but was refusing. During c.s. the ovaries looked typically for hydatidoid mola (thecalut eal cysts in both), but the pathology examination didn t reveal obvious hydatidoid mola changes within placenta (which is possible in partial hydatidoid mola, especially the digynic one; under discussion is the quality of this examination it stated this pregn ancy was dichorionic!). Both babies were born alive, with slightly compromised recipient and healthy donor, but the recipient deteriorated within hours and finally died in the 6 th hour after the delivery (there was no consent from the mother for post mortem examination of this baby). In the patient bleeding after the c.s. was increased, but stopped within a day and after blood trans fusion the patient improved and was released home on the 7 th day after the c.s. This case is typical acute TTTS case. Some observations suggest the presence of the partial hydatidoid mola. The polycystic, thecaluteal ovaries are the characteristic sign of this complications, while the others might have been masked by the fact it was multiple pregnancy, which makes the diagnosis very difficul t. All those show the multiple pregnancy is a truly high-risk pregnancy. Key words: TTTS, multiple pregnancy, hydatidoid mola, anastomoses, trophoblast Wstęp Zespół wymiany międzybliźniaczej (TTTS Twin-to- Twin transfusion syndrome) zwany inaczej zespołem transfuzji międzypłodowej lub zespołem podkradania rozwija się w wyniku przewlekłego braku równowagi hemodynamicznej między układami krążenia bliźniąt w ciążach jednokosmówkowych. U podstaw etiologii tego zespołu leży obecność i funkcjonowanie połączeń naczyniowych, tzw. anastomoz. Rozwój i przebieg TTTS zależy od charakteru, wielkości i liczby anastomoz, wielkości łożyska, symetrycznego lub asymetrycznego korzystania z powierzchni wymiany, rozwoju łożyska, stężenia białek krwi płodu oraz występowania wielowodzia, które może prowadzić do ucisku łożyska. Częstość występowania bliźniąt jednozygotycznych (JZ) szacuje się na 3,5 na 1000 ogółu ciąż, zaś prawie 70% z nich to bliźnięta jednokosmówkowe (JK) [1]. Uważa się, iż ponad 98% łożysk jednokosmówkowych posiada anastomozy między układami krążenia płodów, z czego u 10-15% płodów dojdzie do rozwinięcia się zespołu TTTS, który jest odpowiedzialny za 17% zgonów płodów [3]. Połączenia naczyniowe są typowe dla ciąż jednokosmówkowych (JK) i powstają w bardzo wczesnym okresie rozwoju łożyska, w trakcie angiogenezy [1]. Dochodzi do tego prawdopodobnie w wyniku przypadkowego połączenia naczyń. Do ich uaktywnienia może dojść w dowolnym okresie ciąży, w czasie porodu lub wcale. Ich funkcjonowanie również może zmieniać się dynamicznie od zarośnięcia nieaktywnych połączeń do dużych przecieków tętniczo-tętniczych prowadzących do odwrócenia przepływu krwi u współbliźniaka i powstania tzw. płodu bez serca. Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

2 72 M. Szuber, M. Ropacka, G. H. Bręborowicz W łożyskach ciąż JK można spotkać trzy rodzaje połączeń między płodami: tętniczo-tętnicze (A-A), żylnożylne (V-V) i tętniczo-żylne (A-V). Najczęstsze są anastomozy A-A (28%), równie często współwystępują anastomozy A-A i A-V, zaś wyłącznie anastomozy A-V występują rzadziej (11%) [1]. Zarówno ilość, jak i kaliber anastomoz w łożysku JK może być bardzo różna. Również w zależności od umiejscowienia anastomozy możemy podzielić na powierzchowne, będące bezpośrednim połączeniem tętnicy z tętnicą lub żyły z żyłą oraz głębokie, będące połączeniem tętnicy z żyłą na poziomie naczyń włosowatych kosmków [4]. Anastomozy powierzchowne mogą być dwojakiego rodzaju: bez lub z odgałęzieniami naczyniowymi. W przypadku anastomoz powierzchownych biegnących bez odgałęzień (rzadziej występujących) wymiana krwi między płodami wydaje się mało prawdopodobna, gdyż mogłoby nastąpić całkowite odwrócenie kierunku przepływu krwi u jednego z płodów, czego następstwem byłby rozwój płodu bez serca. W przypadku anastomoz powierzchniowych z odgałęzieniami naczyniowymi o wiele bardziej prawdopodobne jest wystąpienie wymiany między płodami poprzez liczne odgałęzienia od anastomoz A-A, tworzące funkcjonalne połączenia tętniczo-żylne z jednokierunkowym przepływem krwi. Anastomozy głębokie są połączeniami naczyń A-V o różnym ciśnieniu krwi. Ze względu na różny gradient ciśnień w tych naczyniach przepływ krwi może być tylko jednokierunkowy, tzn. od tętnicy do żyły, prowadząc do zaburzenia równowagi hemodynamicznej między płodami. Liczba wariantów połączeń naczyniowych może być zatem znaczna. W zależności od typów połączeń naczyniowych w łożysku wyróżniamy: stan równowagi hemodynamicznej anastomozy A-A i (lub) V-V oraz A-V z wydolnymi połączeniami kompensacyjnymi; stan umiarkowanych zaburzeń równowagi hemodynamicznej połączenia A-V wobec braku w pełni wydolnych anastomoz kompensacyjnych; stan ciężkich zaburzeń równowagi hemodynamicznej obecne jedynie połączenia A-V [5]. Podsumowując, w przypadku obecności w łożyskach JK funkcjonalnie czynnych połączeń naczyniowych między płodami, może dojść do rozwoju następujących powikłań: ostrego lub przewlekłego zespołu przetoczenia krwi między płodami (Twin-to-Twin Transfusion Syndrome), zespołu odwróconego kierunku przepływu krwi (TRAP), zagrożenia życia przeżywającego płodu po zgonie wewnątrzmacicznym współbliźniaka, wykrwawienia się jednego z płodów, w przypadku uszkodzenia naczyń pępowinowych drugiego. Ostra postać zespołu TTTS jest wynikiem szybkiego transferu krwi od jednego z płodów do drugiego przez powierzchniowe anastomozy naczyniowe A-A lub V-V. Najczęściej pojawia się dopiero podczas skurczów porodowych macicy, w sytuacji gdy nagle rośnie ciśnienie krwi w układzie krążenia jednego z płodów. W rezultacie występuje hipowolemia i niedokrwistość u potencjalnego dawcy oraz hiperwolemia i policytemia u biorcy, przy czym masy urodzeniowe i długości ciała obu bliźniąt są podobne. Rozwój fizyczny obydwu bliźniąt jest podobny, z tym że dawca jest blady, zaś biorca różowy lub czerwony, nie ma również z reguły istotnych różnic w stężeniach hemoglobiny, gdyż przetoczeniu ulega pełna krew. Diagnostyka przedporodowa ostrego TTTS jest prawie niemożliwa. Jedyne, co może sugerować tę postać, to wykładniki ostrego wewnątrzmacicznego niedotlenienia jednego z płodów, należy wówczas dążyć do jak najszybszego ukończenia ciąży celem ratowania zagrożonego płodu. Ostateczne rozpoznanie ostrego TTTS można postawić po porodzie, oceniając sekwencję objawów wymienioną powyżej oraz badając popłód. Przewlekła postać TTTS powstaje w wyniku wewnątrzmacicznego transferu krwi od jednego z płodów do drugiego, poprzez położone głęboko w zrębie łożyska pośrednie anastomozy A-V. Stanowi on znacznie poważniejszy problem kliniczny, gdyż występuje częściej (82% przypadków), rozpoczyna się często już w II trymestrze ciąży i, nieleczony, nieuchronnie prowadzi do wzrostu zachorowalności i umieralności okołoporodowej matek i noworodków. Obecność w łożysku JK funkcjonalnie czynnych anastomoz A-V, w których przepływ krwi jest jednokierunkowy, przy jednoczesnym braku lub niewydolności anastomoz kompensacyjnych, jest przyczyną niezrównoważonego przecieku krwi pełnej od płodu dawcy do płodu biorcy. W rezultacie u dawcy pojawiają się objawy wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu, hipotonii, hipowolemii, niedokrwistości i małowodzie; natomiast u biorcy objawy przyspieszonego wzrostu, nadciśnienia tętniczego, hiperwolemii, policytemii oraz wielowodzia (w 50% ostrego). Jednorazowy przeciek krwi nie musi być duży, a rzeczywista objętość traconej krwi przez dawcę nie musi być znaczna, aby doszło do rozwoju tego zespołu. Pełnoobjawowy zespół może rozwinąć się już 2-3 tygodnie od rozpoczęcia niezrównoważonego przecieku krwi [1]. Do ultrasonograficznych kryteriów diagnostycznych przewlekłego TTTS należą cechy jednokosmówkowości oraz objawy zaburzeń hemodynamicznych: 1) cechy jednokosmówkowości: pęcherzyki żółtkowe nierozdzielone przegrodą, obecny objaw pojedynczej obręczy, obecny objaw tau, pojedynczy dysk łożyska, brak przegrody rozdzielającej lub cienka przegroda (< 2 mm), składająca się z dwóch warstw, ta sama płeć bliźniąt. 2) objawy zaburzeń hemodynamicznych: rozbieżna objętość płynu owodniowego (sekwencja małowodzie/wielowodzie)

3 Ciąża mnoga powikłana zespołem wymiany międzybliźniaczej z podejrzeniem współistnienia zaśniadu groniastego 73 obecny objaw płodu unieruchomionego, nadmiernie wypełniony pęcherz moczowy u płodu biorcy, niewidoczny u płodu dawcy, różnica w wewnątrzmacicznym wzroście płodów (różnica szacowanych mas ciała > 20%, różnica obwodów brzuszków płodów > 20 mm), różna grubość sznurów pępowinowych (stosunek powierzchni przekrojów > 2,0), różnice w wartościach współczynników przepływów krwi w tętnicach pępowinowych (np. PI 1 PI 2 > 0,5), objawy nieimmunologicznego obrzęku uogólnionego u jednego z płodów (biorcy), różnica stężeń hemoglobiny > 5 g%. Jak dotąd brak jednoznacznych i powszechnie akceptowanych zasad postępowania w TTTS. Stosowane są, w zależności od ośrodka, następujące metody terapeutyczne: 1) Intensywny nadzór nad płodami (KTG, profil biofizyczny, USG, doppler) z ewentualnym wcześniejszym ukończeniem ciąży. 2) Farmakoterapia stosuje się digoksynę w przypadku wystąpienia niewydolności krążenia u płodów. 3) Seryjna amnioredukcja obecnie najczęściej stosowane. Jest to postępowanie objawowe pozwalające przedłużyć czas trwania ciąży. Jej wpływ na regulację hemostazy nie jest w pełni zrozumiały. Mimo koniecznych wielokrotnych zabiegów tego typu jest metodą niezwykle prostą, stosunkowo mało inwazyjną i względnie bezpieczną dla matki i płodów. 4) Septostomia metoda prosta i jednorazowa, skuteczna jedynie przy współistnieniu działających anastomoz kompensacyjnych. Dużym zagrożeniem jest częste występowanie kolizji pępowinowej w wyniku sztucznego wytworzenia ciąży jednoowodniowej. 5) Fetoskopowa, laserowa okluzja anastomoz naczyniowych jedyna jak dotąd metoda leczenia przyczynowego, niestety na obecnym etapie urazowa (wysoki % poronień) i z wieloma ograniczeniami natury technicznej i klinicznej. Trudność w przypadku tej metody polega przede wszystkim na trafnym zlokalizowaniu anastomoz odpowiadających za wytworzenie TTTS. W rezultacie okluzja może nie być skuteczna, a nawet może być szkodliwa (zamknięcie anastomoz kompensacyjnych, przy pozostawionych lub nie w pełni zamkniętych anastomozach A-V). 6) Selektywna eliminacja jednego z płodów (najczęściej dawcy) najbardziej radykalny i budzący szereg wątpliwości natury etycznej i moralnej, niezwykle rzadko stosowany. Rozrosty i nowotwory trofoblastu stanowią unikalny problem w biologii i praktyce klinicznej. Ciążowa choroba trofoblastyczna nie stanowi jednostki jednolitej. Obejmuje ona bowiem całą grupę, zarówno łagodnych, jak i złośliwych zmian, zapoczątkowanych przez nieprawidłowe różnicowanie się łożyska. Może ona wystąpić z prawidłowo rozwijającym się płodem jako: 1) rozległe zmiany obrzękowe łożyska (zwyrodnienie zaśniadowe kosmków) degeneratio hydatidosa villi, 2) zaśniad groniasty całkowity (z.g.c.) mola hydatidosa completa, 3) zaśniad groniasty częściowy (z.g.cz.) mola hydatidosa partialis, 4) rak kosmówki choriocarcinoma. Zwyrodnienie zaśniadowe spotykane jest często w łożyskach z poronień lub ciąż o przebiegu patologicznym. Makroskopowo zmiany zwyrodnieniowe kosmyków przypominają zaśniad groniasty. W obrębie łożyska stwierdza się wówczas wyraźny obrzęk podścieliska, przypominający swym wyglądem gronka, a będący wynikiem nadmiernej akumulacji płynu w mezenchymie. Mikroskopowo zaś widoczne są torbielowato rozszerzone kosmki oraz wzmożona proliferacja trofoblastu. Badając kariotyp wykazuje się diploidalny garnitur chromosomalny 46 XX lub 46 XY, pochodzący od obojga rodziców i identyczny ze zdrowa częścią łożyska. Ze względu na niewielkie rozmiary oraz obecność w nim naczyń krwionośnych, zwyrodnienie zaśniadowe nie wywiera większego ujemnego wpływu na rozwój wewnątrzmaciczny nieuszkodzonych innymi czynnikami płodów. Zaśniad groniasty całkowity stanowi najczęściej spotykaną formę zaśniadu groniastego. Uważa się, że tylko on ulega przemianie złośliwej. W tkankach zaśniadu całkowitego obecny jest diploidalny garnitur chromosomowy. W 90% stwierdzano kariotyp 46, XX, a w 10% 46, XY. Wszystkie chromosomy jądrowe w zestawie 46, XX oraz 46, XY są pochodzenia ojcowskiego, zaś cytoplazmatyczne DNA w mitochondriach jest pochodzenia wyłącznie matczynego. Jest to wynikiem duplikacji haploidalnego (23,X) materiału genetycznego pochodzącego z pojedynczego plemnika (monospermia). Z.g.c. z kariotypem 46, XY powstaje w wyniku zapłodnienia pustej, pozbawionej jądra komórki jajowej, przez dwa plemniki jednocześnie (dispermia). Częstsza jest przemiana złośliwa postaci heterozygotycznej (46,XY) niż homozygotycznej (46, XX). Opisywane stosunkowo często współistnienie zaśniadu całkowitego z żywym płodem jest wynikiem ciąży pierwotnie wielopłodowej. Niemożliwe jest bowiem, by prawidłowo rozwijał się płód pochodzący z linii komórkowej zawierającej jedynie materiał genetyczny ojcowski. O wielozygotyczności takiej ciąży świadczy również odmienność kariotypów pomiędzy tkankami guza a prawidłowo rozwijającym się płodem bądź płodami. W rozpoznawaniu z.g.c. współistniejącego z żywym płodem lub płodami należy uwzględnić badanie kliniczne, biochemiczne oraz ultrasonograficzne. W badaniu klinicznym u ok. 1/3 ciężarnych stwierdza się szybki i nadmierny wzrost macicy. Często pierwszym objawem klinicznym jest krwawienie z dróg rodnych. W badaniach laboratoryjnych obserwuje się przede wszystkim szybko narastające i bardzo wysokie stężenia podjednostki β-hcg w surowicy krwi ciężarnej, często przekraczające IU/ml. Dodatkowo

4 74 M. Szuber, M. Ropacka, G. H. Bręborowicz często występuje niedokrwistość i proteinuria. Natomiast stężenia hormonów tarczycy pozostaje zazwyczaj w granicach normy [6, 7]. Zasadnicze znaczenie w rozpoznaniu współistniejącego z płodem zaśniadu całkowitego przypada badaniu ultrasonograficznemu. Opisywany do niedawna charakterystyczny dla zaśniadu obraz zamieci śnieżnej ustąpił miejsca obrazowi wielotorbielowatej zmiany, a stało się to na skutek wprowadzeniu do diagnostyki nowoczesnej aparatury o wysokiej rozdzielczości. W badaniu USG, współistniejący z płodem zaśniad całkowity przedstawia się jako zmiana wielotorbielowata, wyraźnie odgraniczona od pozostałej zawartości jamy macicy grubą przegrodą. Rozmiary zaśniadu mogą być różne, od niewielkich do zajmujących ponad 2/3 jamy macicy [8]. W obrazie USG często widoczne są znacznie powiększone jajniki. W 50% przypadków zawierają one duże torbiele tekaluteinowe [6, 7]. Zmiany te są spowodowane pobudzającym wpływem bardzo wysokich stężeń hcg. Ciąże powikłane zaśniadem całkowitym kończą się zazwyczaj samoistnym poronieniem lub porodem przedwczesnym, gdy zmienione zaśniadowo tkanki trofoblastu rozsiane były w obrębie łożyska. Gdy zmiana zaśniadowa, nawet duża, umiejscowiona jest poza prawidłowym łożyskiem, prawdopodobieństwo donoszenia ciąży rośnie do 44-64%. Obecność zaśniadu całkowitego może powodować hipotrofię wewnątrzmaciczną, wcześniactwo a także nadciśnienie indukowane ciążą. Częste są również niepowściągliwe wymioty ciężarnych, zaś w okresie okołoporodowym głównym powikłaniem bywa nasilone krwawienie z jamy macicy. Pacjentki, po odbytym poronieniu lub porodzie płodu z współistniejącym zaśniadem groniastym całkowitym pozostają w znacznym stopniu zagrożone rozwinięciem się przetrwałej choroby trofoblastycznej, która stwierdzana jest od 50 do 63% przypadków, a pośród nich, aż w 29-60% przypadków obserwuje się przerzuty do płuc i pochwy. Częste jest wówczas użycie wielu cykli chemioterapii, a także polichemioterapii [7]. Do chwili obecnej brak jest ogólnie uznanych standardów postępowania w przypadku ciąż wielopłodowych powikłanych współistnieniem zaśniadu całkowitego z żywym płodem. Wydaje się, że w sytuacji, gdy rozpoznanie jest wczesne i (lub) guz ma duże rozmiary i (lub) występują poważne powikłania matczyne lub płodowe, rozsądna jest szybka terminacja ciąży. Gdy rozpoznany zaśniad całkowity współistnieje z żywą ciążą, w której noworodek ma już możliwość przeżycia, przyjmujemy postawę wyczekującą, a w sytuacji jakichkolwiek powikłań kończymy ciążę cięciem cesarskim. Zaśniad groniasty częściowy spotykany jest stosunkowo rzadko. Częstość jego występowania to 0,005% do 0,01% wszystkich ciąż [9]. Morfologicznie od zaśniadu całkowitego odróżnia go obecność, obok tkanek guza, niezmienionych elementów płodu bądź popłodu. Badanie cytogenetyczne tkanek zaśniadu częściowego w większości przypadków wykazuje obecność kariotypu poliploidalnego, zazwyczaj pod postacią triploidii 69, XXX lub 69, XXY. Obecność chromosomu/chromosomów wiąże się z upośledzeniem żywotności takich komórek, stąd nie występuje kariotyp 69, XYY, a kariotyp 69, XXY występuje rzadziej niż 69, XXX. W kariotypie triploidalnym dwa genomy są zazwyczaj pochodzenia ojcowskiego, a jeden matczynego. Czynnikiem etiologicznym zdaje się zatem dispermia, czyli zapłodnienie pojedynczej komórki jajowej przez dwa plemniki. Podobnie jak w zaśniadzie całkowitym cytoplazmatyczny materiał genetyczny jest pochodzenia wyłącznie matczynego, tak jak w prawidłowej ciąży. Sporadycznie stwierdza się w zaśniadzie częściowym obecność kariotypu triploidalnego mozaikowatego, tetraploidalnego, a nawet diploidalnego. Triploidalny zaśniad częściowy morfologicznie nie stanowi jednolitej zmiany. Obraz makroskopowy i histologiczny zależy bowiem od tego, od którego z rodziców pochodzi dodatkowy chromosom. Genom ojcowski stymuluje przede wszystkim rozwój trofoblastu, a matczyny embrioblastu [10]. W przypadku gdy dodatkowa haploidalna część jest pochodzenia ojcowskiego (diandric), to znacznego stopnia zaburzenie rozwoju płodu może doprowadzić do jego zgonu już w bardzo wczesnym okresie ciąży. Natomiast, kiedy dodatkowy chromosom jest pochodzenia matczynego (digynic), łożysko wykazuje znacznie mniej nasilone zmiany pęcherzykowe, a płody większy stopień rozwoju i mogą przeżyć nawet okres noworodkowy. Rozpoznanie zaśniadu częściowego jest znacznie trudniejsze niż całkowitego. Wynika to w znacznej mierze z dużej zmienności obrazu morfologicznego schorzenia. Także tutaj występuje pełna gama objawów jak we wspomnianym już zaśniadzie całkowitym, ale częstotliwość i ich nasilenie są mniejsze. Tylko nadciśnienie indukowane ciążą występuje równie często i równie często komplikuje ciążę, co w zaśniadzie całkowitym. Badanie ultrasonograficzne posiada niestety ograniczone możliwości diagnostyczne. Widoczne w zaśniadzie całkowitym obrazy zamieci śnieżnej lub zmian wielotorbielowatych w zaśniadzie częściowym często nie występują. Obserwuje się często powiększone jajniki, jednakże obecność w nich torbieli tekaluteinowych widywana jest rzadko. Za obecnością zaśniadu częściowego przemawiać może jedynie stwierdzenie zmian wielotorbielowatych w łożysku. Rokowanie w tej jednostce chorobowej jest niekorzystne. W większości przypadków dochodzi do samoistnego poronienia już w I trymestrze. Płody, które się rodzą, wykazują szereg anomalii rozwojowych i obumierają po porodzie. Postępowanie terapeutyczne w przypadku zaśniadu częściowego jest podobne jak w zaśniadzie całkowitym, natomiast lepsze jest rokowanie znacznie rzadziej u pacjentek występowała przetrwała choroba trofoblastyczna. Tym niemniej pacjentki winny być poddane ogólnie przyjętym zasadom monitorowania. Rak kosmówki stanowi skrajnie złośliwą postać nowotworów trofoblastu. W większości przypadków powstaje

5 Ciąża mnoga powikłana zespołem wymiany międzybliźniaczej z podejrzeniem współistnienia zaśniadu groniastego 75 po uprzednio przebytym zaśniadzie groniastym całkowitym, ale może też rozwinąć się po poronieniu, prawidłowym porodzie lub ciąży ektopowej. Współistnienie raka kosmówki z żywym, prawidłowo rozwijającym się płodem jest zjawiskiem niezmiernie rzadkim i przemawia za ciążą pierwotnie wielopłodową. Podczas ciąży, w większości przypadków pozostaje nierozpoznany, albowiem jego objawy związane są głównie z przerzutami, jakie daje do płuc, pochwy, wątroby czy mózgu. W okresie okołoporodowym przerzuty raka kosmówki rozpoznawane bywają niekiedy jako zator płynem owodniowym, DIC czy choroba zakrzepowo-zatorowa. Makroskopowa ocena łożyska po porodzie nie musi zawsze prowadzić do wykrycia zmiany nowotworowej, gdyż ogniska raka osiągają bardzo małe rozmiary i podobne są do pospolicie występujących zawałów łożyska [11]. Rak kosmówki jest nowotworem bardzo inwazyjnym, dlatego może uszkadzać trofoblast niezmienionej części łożyska, co prowadzi z kolei do przecieku krwi od płodu do matki. W efekcie może pojawić się przewlekłe lub ostre wykrwawienie płodu, czego wykładnikami są: obecność krwinek płodowych w krążeniu matki, niehemolityczna niedokrwistość u płodu, obrzęk uogólniony u płodu, nagły zgon wewnątrzmaciczny płodu [11]. Objawy te powinny nasunąć podejrzenie raka kosmówki. Postępowanie analogiczne jak w przypadku ciąż powikłanych zaśniadem całkowitym czy częściowym, monitorowanie musi uwzględniać kwestię możliwych subklinicznych przerzutów u matki, winno objąć też żywo urodzony płód ze względu na możliwość wystąpienia u niego przerzutów raka. Opis przypadku Przedstawiono tu przypadek 31-letniej wieloródki przyjętej do Kliniki Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu w 27. tygodniu ciąży drugiej, bliźniaczej, jednokosmówkowej, dwuowodniowej powikłanej zespołem wymiany międzybliźniaczej. Pierwsza miesiączka wystąpiła w 9. roku życia. Kolejne miesiączki występowały regularnie, co 29 dni, trwały około 4 dni, obfite i niebolesne. W wywiadzie migrenowe bóle głowy od roku, operacja przepukliny pachwinowej prawostronnej w 9. roku życia. W 2002 roku pacjentka urodziła w 39. tygodniu ciąży drogami natury syna o masie 4000 g. Przebieg ciąży, porodu i połogu bez powikłań. W 25. tygodniu ciąży obecnej wystąpiło bakteryjne zakażenie pochwy (włączono Augmentin p.o.), a w 26. tygodniu ciąży wystąpiła czynność skurczowa mięśnia i rozwieranie szyjki macicy (włączono fenoterol p.o., założono szew okrężny na szyjkę macicy). Podczas wizyty kontrolnej w 27. tygodniu ciąży + 5 dni ( r.) stwierdzono zespół TTTS i wielowodzie u bliźnięcia drugiego. Pacjentkę niezwłocznie skierowano do Kliniki celem dalszej diagnostyki i leczenia. Z chwilą przyjęcia w badaniu część pochwowa prawie zanikła, szew okrężny niespełniający swego zadania, rozwarcie 2 cm, błony płodowe utrzymane, część przodująca bliźnięcia I (miednica) balotująca nad wchodem. Wobec rozwierania szyjki macicy i czynności skurczowej mięśnia macicy włączono tokolizę dożylną (fenoterol + werapamil i.v.), podano diazepam 5 mg p.o. celem uspokojenia pacjentki, a także podano sterydy celem stymulacji płuc płodów (betametazon 2 12 mg i.m.). W badaniu USG stwierdzono: bliźnię I położone miednicowo, wielkością odpowiadające 30 t.c., masa około 1500 gram, MAP 14 cm. (znaczne wielowodzie), obrzęk tkanki podskórnej; cechy niewydolności krążenia: niedomykalność zastawek trójdzielnej i mitralnej III stopnia, upośledzenie kurczliwości mięśnia serca, kardiomegalia (stosunek CC/HC 0,7), cechy przeciążenia objętościowego w badaniu układu żylnego; FHR (+); w badaniu dopplerowskim zjawisko brain sparing w tętnicy środkowej mózgu (MCA), spadek indeksu pulsacji w tętnicy pępowinowej, pulsacja w żyle pępowinowej; bliźnię II położone miednicowo, wielkością odpowiadające 29 t.c., masa ok g, MAP 2 cm. (małowodzie), FHR (+); w badaniu dopplerowskim pulsacja w żyle pępowinowej, pozostałe indeksy pulsacji w normie. Wobec znacznego wielowodzia u bliźnięcia pierwszego w dniu 10 marca br. wykonano, po uzyskaniu zgody pacjentki zabieg amnioredukcji odbarczając 1500 ml jasnożółtego płynu owodniowego. Stan ogólny pacjentki po zabiegu dobry, uzyskano poprawę u bliźnięcia pierwszego MAP 5 cm. Mimo włączonej tokolizy iv i dodatkowych tokolityków p.o. czynność skurczowa mięśnia macicy nadal utrzymywała się, ponadto doszło do wzrostu ciśnienia tętniczego krwi u matki. W dniu 14 marca wykonano kontrolne badanie USG stwierdzono u bliźnięcia I, biorcy, ponowne narastanie objętości płynu owodniowego (MAP 10 cm), ustąpienie cech centralizacji krążenia, narastanie cech niewydolności krążenia i obrzęku uogólnionego. Bliźnię II bez odchyleń w badaniu USG. W badaniu część pochwowa zanikła, rozwarcie 3 cm, spełznięty szew okrężny. Zlecono konsultację neonatologiczną zalecone szybkie ukończenie ciąży i przyjęcie noworodków do Kliniki Neonatologii. W zleconych w tym dniu badaniach laboratoryjnych na uwagę zasługuje hipoproteinemia, hiperurykemia, βhcg = j., TSH = 2,221 j., T3 = 1,71 j., T4 = 0,75 j. Nie uzyskano zgody pacjentki na ukończenie ciąży cięciem cesarskim. W dniu 15 marca, mimo rozmowy przeprowadzonej w godzinach porannych przez kierownika Kliniki wyjaśniającej pacjentce po raz kolejny zagrożenie dla płodów, nie uzyskano zgody na ukończenie ciąży cięciem cesarskim. Wobec regularnej, bolesnej czynności skurczowej zdjęto we wziernikach szew okrężny z szyjki macicy, rozwarcie 4 cm. W godzinach południowych uzyskano zgodę pacjentki na rozwiązanie ciąży cięciem cesarskim wykonano je tuż po tym. W czasie cięcia cesarskiego stwierdzono obydwa jajniki powiększone, zmienione w torbiele tekaluteinowe. Jajnik prawy ze zmianą twardą o średnicy ok. 2 cm. pobrano wycinek (Intra: cystulae luteinalis). Wynik

6 76 M. Szuber, M. Ropacka, G. H. Bręborowicz końcowego badania histopatologicznego: corpus luteum, cystulae thecaluteales haemorrhagicae ovarii, cystulae folliculares ovarii. Z powodu podejrzenia zaśniadu groniastego częściowego popłód również wysłano do badania histopatologicznego wynik: łożysko dwukosmówkowe(?), nasilone zaburzenia w krążeniu płodowym, w popłodzie II bliźnięcia rozległe ognisko zawału i martwicy z cieniami kosmków, cech morfologicznych zaśniadu groniastego nie stwierdzono. Stwierdzono natomiast liczne anastomozy powierzchniowe między obydwu płodami. Cięciem cesarskim urodzono bliźnię I, płci męskiej o masie 1970 g., Ap 7,4, ph z żyły i tętnicy pępowinowej odpowiednio 7,37 i 7,35; BE odpowiednio 0,6; -4,0. Bliźnię II, płci męskiej o masie 1630 g., Ap 7.9, ph z żyły i tętnicy pępowinowej odpowiednio 7,34 i 7,33; BE odpowiednio - 3,2 i -2,3. Bliźnięta zostały przekazane do Kliniki Neonatologii. Bliźnię I po urodzeniu w stanie ogólnym złym ocenione w skali Apgar w 1 7 pkt., w 3 4 pkt., w 5 7 pkt. Z powodu narastającej niewydolności oddechowej w 3. min życia noworodek zaintubowany i poddany wentylacji sztucznej o wysokich parametrach. W 2. godzinie życia z powodu ZZO podano surfaktant. Stwierdzony w badaniu przedmiotowym obrzęk uogólniony, żywoczerwony kolor skóry, znacznie większa masa ciała w stosunku do drugiego bliźniaka potwierdzał rozpoznanie zespołu przetoczenia. Z powodu hipotensji włączono leczenie katecholaminami. W 5. godzinie życia z powodu zatrzymania czynności serca dziecko poddano reanimacji. Pół godziny później po ponownym zatrzymaniu czynności serca powtórnie podjęto czynności reanimacyjne. O godzinie pomimo podjętych kolejnych działań reanimacyjnych nastąpił zgon. Stan bliźnięcia II początkowo ciężki (typowy obraz dawcy ) z chwilą włączenia leczenia uległ poprawie, obecnie nadal w leczeniu. Po założeniu drenu do jamy otrzewnowej zamknięto powłokę brzuszną i przekazano pacjentkę na salę wybudzeniową. Pacjentka utraciła okołoporodowo około 550 ml krwi. Następnego dnia, wobec nieprowadzenia przez dren żadnej treści, usunięto dren założony śródoperacyjnie do jamy otrzewnowej z miejsca usunięcia drenu wydzielina lekko krwista. Stan pacjentki uległ pogorszeniu, zaczęły wzrastać wartości ciśnienia tętniczego krwi, pojawiła się duszność, pacjentka zgłaszała uczucie osłabienia, powłoki blade. Kontrolna morfologia wykazywała nieznaczną anemię pokrwotoczną. Zlecono doraźnie Cordafen 10 mg. s.l. a także przetoczono bez powikłań 2 j. masy erytrocytarnej uzyskując poprawę stanu ogólnego pacjentki. W godzinach wieczornych pacjentka zgłosiła krwawienie z rany po drenie, wykluczono jednak pochodzenie krwawienia z jamy otrzewnowej i po założeniu szwów ósemkowych na ranę krwawienie ustało. Stan pacjentki uległ poprawie. W 5. dobie po cięciu cesarskim pacjentka zgłosiła ponownie duszność. Konsultacja anestezjologiczna zlecono morfologię krwi, koagulologię, EKG, elektrolity i gazometrię krwi obwodowej (wyniki w normie), oraz RTG klatki piersiowej (niewielkie zmiany zastoinowe lub mikrozatorowość w krążeniu płucnym), po uzyskaniu wyników badań włączono heparynę drobnocząsteczkową 0,4 mg 1 raz dziennie i doraźnie diazepam 5 mg p.o. Stan pacjentki uległ poprawie i w 7. dobie po cięciu cesarskim zwolniono ją do domu w stanie ogólnym dobrym z zaleceniem kontroli za 4 tygodnie w poradni przyszpitalnej. Dyskusja Opisywany przypadek jest przykładem ciąży mnogiej powikłanej zespołem wymiany międzybliźniaczej. Dynamika zmian przemawia za zaostrzeniem przewlekłego procesu wymiany międzybliźniaczej. Świadczą o tym stwierdzone w badaniu USG cechy jednokosmówkowości, ale przede wszystkim objawy zaburzeń hemodynamicznych: sekwencja wielowodzie/małowodzie, objawy nieimmunologicznego obrzęku uogólnionego jednego z bliźniąt, biorca barwy czerwonej (polycytemia), zaś dawca blady; a także, choć słabiej wyrażone, różnice w masach obydwu płodów. Gwałtowne narastanie cech niewydolności krążenia biorcy świadczyć może o narastającym, nieskompensowanym przecieku od dawcy, możliwy mechanizm to zamknięcie którejś z anastomoz kompensujących lub uaktywnienie tętniczo-kosmkowo-żylnych połączeń naczyniowych w łożysku [1]. Zwłaszcza zmiany w przepływach krwi u płodów, a także sekwencja wielowodzie/małowodzie pozwalają nam na wykluczenie procesu selektywnej hipotrofii jednego z płodów, a jednocześnie na postawienie rozpoznania zaostrzenia przewlekłego zespołu wymiany międzybliźniaczej (TTTS). Problematyczne pozostaje udowodnienie wystąpienia w tym przypadku zaśniadu groniastego. Uwagę zespołu zwrócił charakterystyczny wygląd jajników uwidocznionych w czasie cięcia cesarskiego obydwa jajniki powiększone, zmienione w torbiele tekaluteinowe. Potwierdził to wynik badania histopatologicznego. Brak wcześniejszych wykładników obecności zaśniadu daje się łatwo wytłumaczyć mnogością ciąży: wysokość dna macicy jest tu i tak większa, podobnie oznaczanie podjednostki β-hcg nie dyskryminuje obecności zaśniadu, ze względu na i tak podwyższone wartości w ciąży bliźniaczej. Brak krwawienia z dróg rodnych nawet po 20. tygodniu ciąży jest z kolei typowy dla zaśniadu częściowego [1]. Brak ewidentnych cech zwyrodnienia zaśniadowego w popłodzie (gronka) wskazywałby również na zaśniad częściowy, gdzie, w przypadku dominacji kariotypu matczynego, obecność zmiany zaśniadowej może ograniczać się do niewielkich ilości, a wręcz przyjmować obraz zmienionych martwiczo i zawałowo kosmków. Należy też zapytać, czy badanie histopatologiczne popłodu było dokładne (wynik łożysko dwukosmówkowe (sic!) mimo ewidentnych cech jednokosmówkowości w obrazie USG i wystąpienia TTTS!). Decydującym byłoby badanie cytogenetyczne płodów i popłodu niestety ze względu na brak możliwości finansowych nie wykonano go.

7 Ciąża mnoga powikłana zespołem wymiany międzybliźniaczej z podejrzeniem współistnienia zaśniadu groniastego 77 Osobnym zagadnieniem pozostaje poród przedwczesny, który miał tu miejsce. Ciąża mnoga jest czynnikiem ryzyka porodu przedwczesnego [2]. Dodatkowym czynnikiem etiologicznym była zapewne infekcja bakteryjna, która wystąpiła w 25. tygodniu ciąży. Być może również obecność zaśniadu groniastego była dodatkowym czynnikiem sprawczym porodu przedwczesnego. W tej sytuacji ciąży, w której narastające wielowodzie u jednego z płodów dodatkowo stymulowało mięsień macicy do czynności skurczowej, nie można było, nie wspominając tu o zagrożeniu życia jednego z płodów, ukończyć w terminie. Wobec tak nasilonych zaburzeń postępowaniem z wyboru było ukończenie ciąży cięciem cesarskim, celem ratowania życia płodów. Dynamika procesu była jednak na tyle duża, iż bliźnię I (biorca) z powodu niewydolności krążenia zmarło wkrótce po porodzie, zaś drugie bliźnię cały czas walczy z konsekwencjami braterskiej pomocy. Powyższy przypadek unaocznia nam jak troskliwie powinniśmy traktować opiekę nad pacjentkami, zwłaszcza z ciążą mnogą, będącą ciążą wysokiego ryzyka. Piśmiennictwo [1] Bręborowicz G.H., Malinowski W., Ronin-Walknowska E. red. (2003) Ciąża wielopłodowa. OWN, ; ; [2] Bręborowicz G.H. red. (2000) Ciąża wysokiego ryzyka. OWN, Poznań [3] Denbow M.L., Cox P., Taylor M. et al. (2000) Placenta angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome and pregnancy outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 182: [4] van Gemert M.J.C., Umur A., Tijssen J.G.P., Ross M.G. (2001) Twin-twin transfusion syndrome: etiology, severity and rational management. Cur. Op. Ob. Gyn. 13: [5] Lage J.M., Vanmarter L.J., Mikhail E. (1989) Vascular anastomoses in fused dichorionic twin placentas resulting in twin transfusion syndrome. Placenta 10: [6] Jones W.B. (1990) Gestational trophoblastic disease: What we learned in the past decade? Am. J. Obstet. Gynecol. 162: [7] Steller M.A., Genest D.R., Bernstein M.R. et al. (1994) Natural history of twin pregnancy with complete hydatidiform mole and coexisting foetus. Obstet. Gynecol. 83: [8] Malinowski W., Biskup I. (1995) Sad Fetus Syndrome Gestational Trophoblastic Disease Concurrent with a Living Fetus or Fetuses. Acta Genet. Med. Gemellol. 44: [9] Graham J.M., Rawnsley E.F., Simmons G.M. (1989) Triploidy: pregnancy complications and clinical findings in seven cases. Prenat. Diagn. 9: [10] Surani M.A.H., Barton S.C., Norris M.L. (1984) Development of reconstituted mouse eggs suggests imprinting of the genoe during gametogenesis. Nature 308: [11] Santamaria M., Benirschke K., Carpenter P.M. et al. (1987) Transplacental hemorrhage associated with placental neoplasm. Pediatric. Pathology 7: J Michał Szuber Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Polna 33, Poznań

8