Co nowego w alergologii 2012

Transkrypt

1 Co nowego w alergologii 2012 prof. dr hab. med. Jerzy Kruszewski Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie 1

2 Prof. dr hab. n. med. Andrzej Szczeklik - lekarz, erudyta Wielcy polscy lekarze byli erudytami. Byli gruntownie wykształceni, posiadali szeroką wiedzę lub wybitną znajomość wąskiego tematu. 2

3 Człowiekiem Roku 2008 w medycynie został niekwestionowany autorytet w dziedzinie pulmonologii i kardiologii. Naukowiec, lekarz, nauczyciel, artysta, eseista, erudyta 3

4 Chcąc dotrzeć z przekazem do odbiorcy wzbogacał go o pożyteczne treści 4

5 Dlaczego chorujemy na alergię? bo żyjemy zbyt higienicznie (unikamy infekcji) bo otacza nas,,chemia bo żyjemy w określonej strefie klimatycznej bo unikamy alergenów bo palimy papierosy bo się źle odżywiamy i nasza dieta zawiera zbyt mało:., vit D bo itd. 5 Geny zdolne do produkcji czynników ważnych dla powstawania objawów alergii zostają,,obudzone pod wpływem środowiska

6 Wit. D3 jako panaceum Majak P i wsp. Vitamin D supplementation in children may prevent asthma BUD exacerbation triggered by acute respiratory infection. J Allergy Clin Immunol 2011 A B + BUD800 g + D3 500 IU placebo istotnie mniejsza częstość zaostrzeń astmy w grupie D3 niż placebo (p=0.029) 6 miesięcy DBPC 48 dzieci 5-18 r.ż. astma nie leczona GKS (systemowymi, wziewnymi, donosowymi) Majak P. i wsp. Correlation of vitamin D with 6Foxp3 induction and steroid-sparing effect of immunotherapy in asthmatic children. Ann Allergy Asthma Immunol. 2012; 109:

7 Jones AP, Tulic MK, Rueter K, Prescott SL.Vitamin D and allergic disease: sunlight at the end of the tunnel? Wjst M. Is vitamin D supplementation responsible for theallergypandemic? Randomised clinical trials with vitamin D supplements are therefore highly required Once the atopic process has started, no nutritional strategies have been found to be effective as secondary or tertiary preventive measures. Longitudinal studies in cohorts of pregnant women or newborn infants could help clarify these issues. 7

8 Alergeny Alergen dawniej, a alergen dziś Phleum pratense 8.

9 Alergeny Hev b 4 Ole e 6 9 Asp f 1

10 Główne rodzaje białek alergenów pokarmowych pochodzenia roślinnego rodzaj białka stabilność objawy kliniczne storage proteins wysoka częste reakcje systemowe Lipid Transfer Proteins wysoka częste reakcje systemowe PR 10 Proteins niska głównie reakcje miejscowe Profiliny niska głównie reakcje miejscowe

11 Diagnostyka: alergologia molekularna Dokładniej określa profil uczulenia chorego Pozwala przewidywać ryzyko i efekty kliniczne możliwych reakcji krzyżowych Umożliwia lepszą kwalifikacje do ITA, a w przyszłości pozwoli na lepsze opracowanie składu szczepionek Pozwala też na lepsze opracowanie zaleceń profilaktycznych dla chorego 11

12 Czy możliwa jest alergia bez alergenu, a astma bez fenotypów? 12

13 Nabłonek dróg oddechowych Lambrecht BN, Hammad H. The airway epithelium in asthma. Nat Med. 2012; 18: Bochkov YA, Hanson KM, Keles S, Brockman-Schneider RA, Jarjour NN, Gern JE. Rhinovirus-induced modulation of gene expression in bronchial epithelial cells from subjects with asthma. Mucosal Immunol. 2010; 3: Skevaki CL, Christodoulou I, Spyridaki IS, Tiniakou I, Georgiou V, Xepapadaki P, Kafetzis DA, Papadopoulos NG. Budesonide and formoterol inhibit inflammatory mediator production by bronchialepithelial cells infected with rhinovirus. Clin Exp Allergy. 2009; 39:

14 Niealergiczne postaci chorób,,alergicznych Zaostrzenie alergen Choroba A/nA Nieżyt nosa Nieżyt spojówek Astma Zespół atopowego zapalenia skóry Anafilaksja Pokrzywka 14

15 GINA, GOLD i ARIA GINA al/uploads/files/gina_report /12 _2012Feb13.pdf ARIA GOLD copd-guidelines.aspx 15

16 Ile jest tych wytycznych? Astma stanowiska (inflacja) lata ok. 15 stanowisk/rok 97 Globalne Regionalne Narodowe do Końca nie widać! 16

17 Jakie badania decydują o rekomendacji GINA i GOLD? Na pewno najlepsze na jakie nas stać, ale.. 17

18 Jakie badania decydują o rekomendacji GINA i GOLD? Bousquet J. Allergy

19 Berlin Pokrzywki grudzień

20 Anafilaksja 20

21 21

22 Anafilaksja 22

23 Vadas P, Perelman B. Effect of epinephrine on platelet-activating factor-stimulated human vascular smooth muscle cells. JACI, 2012, 129, PAF jest ważnym mediatorem groźnych dla życia, ciężkich reakcji anafilaktycznych Podawanie adrenaliny po wygenerowaniu PAF (po 15 min) jest mniej skuteczne (in vitro m.in. słabiej hamuje uwalnianie PGE2) 23

24 Skąd się wziął PAF? PAF - Platelet-Activating Factor Odkryty w 1972 przez Jeana Benveniste, wtedy kierownika Immune-Pharmacology and Allergy Unit, INSERM, Paris 24

25 Anafilaksja Adrenalinę należy podawać bezzwłocznie, jak najszybciej Należałoby zainicjować badania blokerów PAF i błękitu metylenowego Bauer CS, Vadas P, Kelly KJ. Methylene blue for the treatment of refractory anaphylaxis without hypotension. Am J Emerg Med. 2013; 31: 264 W zesp. vasoplegii opornych na leczenie - wlew 2 mg/kg w ciągu 60 min Inne kierunki (ważne w ciężkiej anafilaksji) - hamowanie aktywacji komplementu - hamowanie kaskady krzepnięcia i fibrynogenezy - hamowanie systemu kinin 25

26 Patomechanizm anafilaksji na orzechy Fukuda Y i wsp. Effect of human plasma-type platelet-activating factor acetylhydrolase in two anaphylactic shock models. Eur J Pharmacol. 2000; 390: Niedobór acetylohydrolazy PAF koreluje z ciężkością reakcji anafilaktycznej na orzechy arachidowe Vadas P i wsp. Platelet-activating factor, PAF acetylhydrolase, and severe anaphylaxis. N Engl J Med. 2008; 358: 28-35

27 Czy alergię można wyleczyć? i TAK i NIE Co to znaczy wyleczyć, w przypadku choroby przewlekłej, napadowej? 27

28 Wyobrażenia o,,rewolucyjnym postępie Wpisywanie się w reguły medialne (,,parcie na szkło,,,bujanie emocji ) Brak odpowiedzialności za słowo (,,przekazywanie wiedzy bez znaczenia ) Nauka a spekulacje Bądźmy poważni i nie traćmy autorytetu 28

29 Placebo w natarciu Czy warto stosować metody o wartości placebo? Jak wiele można osiągnąć efektem placebo? Zróżnicowanie efektu placebo Atrakcyjność efektu placebo, dla chorego, lekarza i płatnika Choroby przewlekłe, o wielu przyczynach warunkujących zmienny przebieg 29

30 30

31 Wielkość efektu placebo w leczeniu warunkują, m.in.: Czynniki zależne od pacjenta (wiek, płeć, charakter, osobowość, emocje, oczekiwania, wyobrażenia, uleganie stereotypom i sugestii, ogólna atmosfera, opinia sąsiadki i Goździkowej) Czynniki zależne od choroby (uciążliwość, przewlekłość, zdolność do samowyleczenia) Czynniki zależne od lekarza (wygląd, uroda,,,mowa ciała, autorytet, sugestywność, obiegowa opinia o nim) Czynniki zależne od leku 31

32 Efekt placebo w leczeniu jego wielkość warunkuje też uleganie stereotypom, m.in: Czynniki zależne od leku: Panie doktorze, jest lepiej, ale chciałbym aby było jeszcze lepiej, jeszcze więcej, jeszcze mocniej, jeszcze.., bardziej postać i droga podawania: zastrzyki placebo - skuteczniejsze niż tabletki Kleijnen J Journal of Neurology 247: kolor, smak: tabletki w ulubionym kolorze, lepszy lek niesmaczny Blackwell B, Lancet 1: ilość, dawka: 4 tabl placebo lepsze niż 2 de Craen AJ 1999 British Journal of Pharmocology 48: cena: wyższa cena produktu wskazuje na jego lepszą jakość Waber RL i wsp JAMA 299: opakowanie: tabletka placebo skuteczniejsza, gdy podana w opakowaniu z logo znanej firmy farmakologicznej Branthwaite A and Cooper P BrMJ 282: wskaźniki oceny efektu: obiektywne, subiektywne Radziwiłł K i wsp, 2012 Post. Dermato i Alergol 32

33 Radziwiłł K. Kruszewski J. Evaluation of the sitze of the placebo effect in treatment of allergic diseases and astma based on a meta-analysis of efficacy trials od drugs. Adv Dermatol Alergology 2012, 28, Udział efektu placebo w badaniach leków przeciwalergicznych w zależności od choroby alergicznej Choroba Średnia + SD istotność ANN 57% 30% Astma - p<0,001, ACS - p<0,001 Astma 34% 26% ANN - p<0,001, ACS - ns ACS 32% 32% ANN - p< 0,001, Astma ns 33

34 Jak można zwiększyć sumaryczny efekt leczenia gdy nie mamy nowych propozycji leczenia swoistego? EP UEP[%] = x 100% CEL 34

35 Placebo w leczeniu metody zwiększania tego efektu W czasach gdy się wydaje, że wszystko zależy od PR, a rzeczywistego postępu brak, istnieje pokusa by w celu zwiększenia sumarycznego efektu leczenia sięgać po środki mające głównie wpływ na efekt placebo: 1. Poprawa aury towarzyszącej leczeniu 2. Akceptacja wyobrażeń i uleganie oczekiwaniom chorego 3. Redefiniowanie określeń, zmiany nazewnictwa 4. Edukacja z elementami propagandy (sugestywny przekaz, jak w reklamie) 5. Przyjmowanie takich punktów końcowych lub miar skuteczności aby efekt placebo był jak najwyższy35 6. Itd.

36 Obecnie problemów ASTMY i ALERGII nie zalicza się do najważniejszych w medycynie Już, czy jeszcze? 36

37 Skoro jesteśmy tak blisko ideału, to co nam jeszcze pozostaje? Psychologia i socjologia leczenia astmy 37

38 Reguła 1/3 1/3 chorych dokładnie przestrzega ustalonych zaleceń 1/3 chorych znacząco modyfikuje zalecenia (dokonuje wyboru jednego z zaleconych leków, przerywa leczenie gdy dobrze się czuje lub czasowo z powodu różnych okoliczności) 1/3 chorych nie przestrzega zaleceń (nie wykupuje leków, nie stosuje żadnych zaleceń lub tylko wybrane) W Polsce koszt leczenia astmy nie stanowi problemu dla chorego ok zł/miesiąc Po upływie tygodnia po wypisie ze szpitala 50% chorych odstawia GKSw 38