Nowotwory przełyku: występowanie, czynniki ryzyka, diagnostyka i przebieg kliniczny

Transkrypt

1 Nowotwory przełyku: występowanie, czynniki ryzyka, diagnostyka i przebieg kliniczny Do nowotworów przełyku zaliczamy przede wszystkim coraz częściej występujący rak gruczołowy oraz rak płaskonabłonkowy. Ryzyko wystąpienia tego nowotworu wzrasta po 50 roku życia, a poza tym znacznie częściej chorują mężczyźni Do nowotworów przełyku zaliczamy przede wszystkim coraz częściej występujący rak gruczołowy oraz rak płaskonabłonkowy. Ryzyko wystąpienia tego nowotworu wzrasta po 50 roku życia, a poza tym znacznie częściej chorują mężczyźni. W Polsce odnotowuje się około 1500 nowych zachorowań rocznie. Rokowanie w przypadku raka przełyku jest wciąż złe. Objawy raka przełyku są niespecyficzne, we wczesnych stadiach choroba przebiega bezobjawowo, natomiast choroba zaawansowana manifestuje się trudnościami w przełykaniu (dysfagia), bólami w okolicy miedzyłopatkowej i zamostkowej, z czasem nasila się bolesność przełykania i dysfagia oraz wyniszczenie chorego. W diagnostyce największe znaczenie celem ustalenia dalszego postępowania mają badania endoskopowe oraz obrazowe (CT, USG wewnątrzprzełykowe). Występowanie raka przełyku wzrosło w ciągu ostatnich lat, zmienił się także typ histologiczny i pierwotna lokalizacja tego guza (1,2). Należy zwrócić uwagę, że coraz częściej występuje rak gruczołowy (gruczolakorak, adenocarcinoma) w USA oraz Europie Zachodniej, i większość guzów mieści się w dystalnej części przełyku. Natomiast w krajach o wysokiej zachorowalności na raka przełyku (Azja) nadal przeważa typ płaskonabłonkowy. Jak dotąd nie udało się jednoznacznie wyjaśnić przyczyn tego zjawiska. W Polsce według Krajowego Rejestru Nowotworów (2000 rok) w rejestrze zachorowań odnotowano 1222 nowych zachorowań. Raki przełyku są przyczyną ponad 1000 przypadków zgonów wśród mężczyzn w ciągu roku. Mimo to, Polska wciąż należy do krajów o niskim współczynniku zachorowalności (rak 2000: mężczyźni- 4.3/ , kobiety- 0.7/ ) i jest to najrzadszy rak przewodu pokarmowego. Średnia wieku zachorowania na raka płakonabłonkowego wynosi 66 lat dla mężczyzn i 67 lat dla kobiet, i jest niższa dla raka gruczołowego. Jak już zaznaczono, w ostatnich latach zaobserwowana została zmiana najczęściej występującego typu raka przełyku- większość nowotworów złośliwych przełyku obecnie to gruczolakoraki (ponad 50%), pozostałe to raki płaskonabłonkowe. Pozostałe rzadko występujące guzy to głównie nowotwory łagodne, bardzo rzadko występują mięsaki, złośliwy guz nabłonkowy, rak gruczołowo-torbielowaty, rakowiak, czerniak złośliwy, rak śluzowonaskórkowy, drobnokomórkowy oraz nowotwory układu chłonnego i szpiczak plazmocytowy. Znanymi czynnikami ryzyka raka płaskonabłonkowego są palenie papierosów, nadużywanie alkoholu (3), kwestie dietetyczne: spożywanie dużych ilości marynowanych potraw, przewlekłe stany zapalne przełyku, i przebyte urazy. Niebezpieczne są przebyte oparzenia przełyku, spowodowane spożyciem żrących lub drażniących substancji, czy gorących płynów. Badania retrospektywne pokazują dwu- do siedmiokrotnego wzrost ryzyka raka przełyku u alkoholików w porównaniu z ogólną populacją (5). Jeśli chodzi o składniki dietetyczne, dieta bogata w warzywa i owoce oraz prawdopodobnie dieta zawierająca karotenoidy i witaminę C, zmniejsza ryzyko zachorowania na raka przełyku (3). Z kolei picie mate (gorący napój popularny w Ameryce Południowej) zwiększa ryzyko zachorowania (prawdopodobnie rola wysokiej temperatury napoju) Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5

2 (6). Następnie z badań epidemiologicznych wynika, że kwas acetylosalicylowy oraz inne niesteroidowe leki przeciwzapalne zmniejszają ryzyko wystąpienia rak przełyku (7). Z kolei czynniki ryzyka adenocarcinoma są słabo poznane. Obecność przełyku Barretta (stan, w którym prawidłowy nabłonek wielowarstwowy płaski przełyku jest zastępowany nabłonkiem gruczołowym, takim, jaki zwykle występuje w żołądku) jest niewątpliwie związana z występowaniem tego nowotworu, a przewlekły refluks żołądkowo-przełykowy jest główną przyczyną metaplazji Barretta. Badanie przeprowadzone w Szwecji pokazało, że objawowy refluks żołądkowo-przełykowy jest istotnym czynnikiem ryzyka gruczolakoraka przełyku. Częstość, czas trwania i nasilenie objawów korelowały z ryzykiem wystąpienia raka (4). Dlatego niezwykle ważne jest leczenie stanów związanych z refluksem. Kwas acetylosalicylowy oraz inne leki niesteroidowe przeciwzapalne zmniejszają ryzyko wystąpienia raka gruczołowego przełyku, podobnie jak płaskonabłonkowego (7). Rak przełyku jest chorobą rzadko wyleczalną, z 5-letnim okresem przeżycia u pacjentów poddanych odpowiedniemu leczeniu wynoszącym 5% do 30%. Lepszą szansę wyleczenia mają osoby z wcześnie przypadkowo wykrytą chorobą (w stadium bezobjawowym). Pacjenci z dysplazją z powodu przełyku Barretta często mają już raka w polu dysplastycznym, tym niemniej po resekcji tego odcinka rokowanie w tej grupie jest bardzo dobre. Ponieważ rokowanie w przypadku raka przełyku jest poważne, niezwykle istotna jest właściwa diagnostyka i leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego. Szczególną grupę stanowią pacjenci z achalazją (po miotomii dolnego zwieracza przełyku), twardziną oraz zespołem Zollingera-Ellisona, u których zjawisko refluksu występuje bardzo często. Nie ma jednoznacznej opinii, że badania przesiewowe w populacji ogólnej są korzystne w przypadku raka przełyku. Prawdopodobnie wykrywalność jest niska. Poza tym, skrining za pomocą badania endoskopowego może powodować rzadkie, ale bardzo poważne powikłania, jak perforacja, incydenty sercowo-naczyniowe, i aspirację, oraz krwawienie wymagające hospitalizacji. Objawy raka przełyku są niespecyficzne, we wczesnych stadiach choroba przebiega zwykle bezobjawowo. Choroba zaawansowana manifestuje się trudnościami w przełykaniu, zwłaszcza pokarmów stałych (pierwszy alarmujący objaw- uczucie zatrzymywania się kęsa) i bólami przy przełykaniu oraz w okolicy miedzyłopatkowej i zamostkowej. W chorobie zaawansowanej nasila się dysfagia, następuje wyniszczenie pacjenta. Badanie pacjenta z rakiem przełyku obejmuje pełne badanie przedmiotowe i podmiotowe, z pomiarem masy ciała i wzrostu, badanie morfologii, układu krzepnięcia, biochemiczne oraz oznaczenie grupy krwi. Z badań dodatkowych pozwalających ustalić rozpoznanie i zaawansowanie choroby odgrywają rolę: 1. ezofagoskopia z pobraniem wycinków z guza celem ustalenia rozpoznania mikroskopowego 2. badanie radiologiczne przełyku i żołądka (z podwójnym kontrastem) 3. badanie komputerowej tomografii (CT) z podaniem kontrastu 4. badanie rezonansu magnetycznego (MR) z oceną szyi, śródpiersia i nadbrzusza 5. badanie rtg klatki piersiowej (PA + prawy bok) 6. wewnątrzprzełykowa ultrasonografia (EUS) celem oceny naciekania guza i oceny węzłów chłonnych śródpiersia 7. badania ultrasonograficzne szyi i jamy brzusznej 8. bronchoskopia celem oceny drzewa oskrzelowego Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5

3 9. badanie laryngologiczne celem wykluczenia zmian nowotworowych w zakresie nosogardła 10. inne badania wysokospecjalistyczne: pozytronowa tomografia emisyjna (PET) i wideotorakoskopia W celu wykrycia przełyku Barretta poszukuje się wciąż nowych technik endoskopowych, jak chromoendoskopia, endoskopia powiększająca (magnifying endoskopy), oraz endoskopia fluorescencyjna (light-induced fluorescence endoskopy) (25). Głównym problemem w wyborze i porównaniu różnych metod leczenia jest ustalenie przedoperacyjne zaawansowania choroby (staging) (24). Standardowe nieinwazyjne badania wykonywane w tym celu to tomografia komputerowa (CT) klatki i jamy brzusznej, i badania USG przezprzełykowe (endoscopic ultrasound -EUS). Ocena zaawansowania guza przełyku (stage) za pomocą EUS to 85%-90% prawidłowych wyników, a dla CT 50%-80%; z kolei ocena węzłów chłonnych 70-80% dla EUS i 50-70% dla CT (13, 14). Obecnie w badaniu prospektywnym ocenia się biopsję cienkoigłową pod kontrolą EUS (EUS-guided fine-needle aspiration (FNA), która zdaje się obiecującą metodą w badaniu retrospektywnym dla stagingu dotyczącego węzłów chłonnych (15). Torakoskopia i laparoskopia używana jest w niektórych ośrodkach (16-19). Poza tym PET z użyciem 18-F-fluorodeoxy-D-glukozy może być dobrym badaniem dla oceny przedoperacyjnej pacjentów w stadium IV choroby (20-22). Stopień zaawansowania (stage) nowotworu decyduje o tym, czy leczenie jest opcją wyleczenia chorego czy paliatywne. American Joint Committee on Cancer (AJCC) uznała klasyfikację TNM (23): Guz pierwotny (T -tumor) TX: guz pierwotny wielkości niemożliwej do ocenienia T0: obecność guza pierwotnego niemożliwa do ocenienia Tis: Carcinoma in situ T1: Guz nacieka blaszkę właściwą błony sluzowej lub tkankę podśluzówkową T2: Guz nacieka błonę mięśniową właściwa T3: Guz nacieka przydankę T4: Guz nacieka sąsiednie struktury Regionalne węzły chłonne (N- nodes) NX: nie mogą być ocenione N0: bez cech przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych N1: węzły chłonne regionalne zmienione przerzutowo Przerzuty odległe (M -metastasis) MX: brak danych o przerzutach M0: bez cech przerzutów odległych M1: przerzuty odległe stwierdzone Guzy dolnej części przełyku: M1a: przerzuty w węzłach chłonnych trzewnych M1b: inne dalekie przerzuty Guzy środkowej części przełyku: M1a: nie dotyczy M1b: nieregionalne węzły chłonne lub inne przerzuty Guzy górnej części przełyku: Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5

4 M1a: przerzuty w węzłach chłonnych szyjnych M1b: inne odległe przerzuty Ocena zaawansowania wg AJCC (stage): Stage 0: Tis, N0, M0 Stage I: T1, N0, M0 Stage IIA: T2, N0, M0 oraz T3, N0, M0 Stage IIB: T1, N1, M0 oraz T2, N1, M0 Stage III: T3, N1, M0 oraz T4, każde N, M0 Stage IV: każde T, każde N, M1 Stage IVA: każde T, każde N, M1a Stage IVB: każde T, każde N, M1b Pierwszą linię leczenia stanowi leczenie operacyjne (stage 0-III) lub chemioterapia (CHT) połączona z radioterapią (RTH). Metody kombinowane (chemioterapia plus operacja, chemioterapia z radioterapią (CRTH) plus operacja) wymagają dalszej oceny skuteczności. Natomiast skuteczne leczenie paliatywne zależnie od przypadku pacjenta może obejmować leczenie operacyjne, chemioterapię, radioterapię, stenty, (8) terapie fotodynamiczną (9,10,11) i endoskopowa laserem Nd:YAG (12). Podsumowując, nowotwory złośliwe przełyku są nadal nowotworami o złym rokowaniu, dlatego istotne jest eliminowanie czynników ryzyka choroby. W rozpoznaniu kluczową rolę odgrywa badanie USG przezprzełykowe oraz CT. BIBLIOGRAFIA 1. Devesa SS, Blot WJ, Fraumeni JF Jr: Changing patterns in the incidence of esophageal and gastric carcinoma in the United States. Cancer 83 (10): , Blot WJ, McLaughlin JK: The changing epidemiology of esophageal cancer. Semin Oncol 26 (5 Suppl 15): 2-8, Siemiatycki J, Krewski D, Franco E, et al.: Associations between cigarette smoking and each of 21 types of cancer: a multi-site case-control study. Int J Epidemiol 24 (3): , Lagergren J, Bergström R, Lindgren A, et al.: Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 340 (11): , Oesophagus. In: World Cancer Research Fund., American Institute for Cancer Research.: Food, Nutrition and the Prevention of Cancer: A Global Perspective. Washington, DC: The Institute, 1997, pp De Stefani E, Muñoz N, Estève J, et al.: Mate drinking, alcohol, tobacco, diet, and esophageal cancer in Uruguay. Cancer Res 50 (2): , Corley DA, Kerlikowske K, Verma R, et al.: Protective association of aspirin/nsaids and esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 124 (1): 47-56, Tietjen TG, Pasricha PJ, Kalloo AN: Management of malignant esophageal stricture with Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5

5 esophageal dilation and esophageal stents. Gastrointest Endosc Clin N Am 4 (4): , Lightdale CJ, Heier SK, Marcon NE, et al.: Photodynamic therapy with porfimer sodium versus thermal ablation therapy with Nd:YAG laser for palliation of esophageal cancer: a multicenter randomized trial. Gastrointest Endosc 42 (6): , Kubba AK: Role of photodynamic therapy in the management of gastrointestinal cancer. Digestion 60 (1): 1-10, 1999 Jan-Feb 11. Heier SK, Heier LM: Tissue sensitizers. Gastrointest Endosc Clin N Am 4 (2): , Bourke MJ, Hope RL, Chu G, et al.: Laser palliation of inoperable malignant dysphagia: initial and at death. Gastrointest Endosc 43 (1): 29-32, Ziegler K, Sanft C, Zeitz M, et al.: Evaluation of endosonography in TN staging of oesophageal cancer. Gut 32 (1): 16-20, Tio TL, Coene PP, den Hartog Jager FC, et al.: Preoperative TNM classification of esophageal carcinoma by endosonography. Hepatogastroenterology 37 (4): , Vazquez-Sequeiros E, Norton ID, Clain JE, et al.: Impact of EUS-guided fine-needle aspiration on lymph node staging in patients with esophageal carcinoma. Gastrointest Endosc 53 (7): 751-7, Bonavina L, Incarbone R, Lattuada E, et al.: Preoperative laparoscopy in management of patients with carcinoma of the esophagus and of the esophagogastric junction. J Surg Oncol 65 (3): 171-4, Sugarbaker DJ, Jaklitsch MT, Liptay MJ: Thoracoscopic staging and surgical therapy for esophageal cancer. Chest 107 (6 Suppl): 218S-223S, Luketich JD, Schauer P, Landreneau R, et al.: Minimally invasive surgical staging is superior to endoscopic ultrasound in detecting lymph node metastases in esophageal cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 114 (5): ; discussion 821-3, Krasna MJ, Reed CE, Nedzwiecki D, et al.: CALGB 9380: a prospective trial of the feasibility of thoracoscopy/laparoscopy in staging esophageal cancer. Ann Thorac Surg 71 (4): , Flamen P, Lerut A, Van Cutsem E, et al.: Utility of positron emission tomography for the staging of patients with potentially operable esophageal carcinoma. J Clin Oncol 18 (18): , Flamen P, Van Cutsem E, Lerut A, et al.: Positron emission tomography for assessment of the response to induction radiochemotherapy in locally advanced oesophageal cancer. Ann Oncol 13 (3): 361-8, Weber WA, Ott K, Becker K, et al.: Prediction of response to preoperative chemotherapy in adenocarcinomas of the esophagogastric junction by metabolic imaging. J Clin Oncol 19 (12): , Esophagus. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp Yusoff IF, Sahai AV. Staging esophageal adenocarcinoma. Semin Gastrointest Dis Jul;14(3): Buecher B, Galmiche JP. Early diagnosis of esophageal adenocarcinoma. Semin Gastrointest Dis Jul;14(3): Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5