NOWINY LEKARSKIE DWUMIESIĘCZNIK NAUKOWY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU MEDICAL NEWS

Transkrypt

1 NOWINY LEKARSKIE DWUMIESIĘCZNIK NAUKOWY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU MEDICAL NEWS A BIMONTHLY SCIENTIFIC JOURNAL PUBLISHED BY POZNAN UNIVERSITY OF MEDICAL SCIENCES POLAND Rok założenia Founded in (82) ISSN Indeksowane w/indexed in: Index Copernicus, Polska Bibliografia Lekarska, MNiSW Pełne teksty prac/full texts on line:

2

3 Nowiny Lekarskie 2013, 82, 3, DOROTA SIKORSKA, MAŁGORZATA SZKUDLAREK, PATRYCJA KŁYSZ, KRZYSZTOF HOPPE, KRZYSZTOF SCHWERMER, ANNA OLEWICZ-GAWLIK, PAWEŁ SAMBORSKI, EWA BAUM, AGNIESZKA SIMACHOWICZ- OLSZOWY, DARIUSZ KRUPA, STANISŁAW CZEKALSKI, KRZYSZTOF PAWLACZYK, ANDRZEJ OKO PRZEKROJOWA OCENA ZWIĄZKU MIĘDZY STADIUM PRZEWLEKŁEJ CHOROBY NEREK A WSKAŹNIKAMI PRZEWLEKŁEGO STANU ZAPALNEGO I WYBRANYMI WSKAŹNIKAMI ZMIAN W UKŁADZIE SERCOWO-NACZYNIOWYM CROSS-SECTIONAL ASSESSMENT OF RELATIONSHIP BETWEEN THE STAGE OF CHRONIC KIDNEY DISEASE, CHRONIC INFLAMMATION INDICATORS AND SELECTED MARKERS OF CARDIOVASCULAR DAMAGE Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej Oko Streszczenie Wstęp. Podwyższone stężenia wykładników stanu zapalnego występują już we wczesnych stadiach przewlekłej choroby nerek (PChN), osiągając istotnie wyższe poziomy u chorych z filtracją kłębuszkową (GFR glomerular filtration rate) poniżej 60 ml/min/1,73 m 2. Pomimo postępu w zakresie farmakoterapii oraz leczenia nerkozastępczego śmiertelność wśród chorych na PChN nadal utrzymuje się na wysokim poziomie, a najczęstszą przyczyną zgonów w tej grupie pacjentów pozostają choroby układu sercowo-naczyniowego. Wydaje się, że przyczyną tak wysokiej śmiertelności z powodu chorób układu krążenia u pacjentów z PChN jest występowanie obok klasycznych także nietradycyjnych czynników ryzyka, wśród których znacząca rolę odgrywa przewlekły stan zapalny. Cel pracy. Celem pracy była ocena zależności pomiędzy stopniem zaawansowania PChN a wskaźnikami przewlekłego stanu zapalnego i wybranymi wykładnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Materiał i metody. Przekrojowym badaniem objęto 96 chorych (26 kobiet, 70 mężczyzn; średni wiek 53,49 ± 14,52 lat) z rozpoznaną PChN w stadiach 1 5 o różnej etiologii. Pacjenci zostali podzieleni na 4 grupy w zależności od stadium PChN. Wyniki. Stwierdzono, że wraz ze zmniejszającymi się wartościami GFR zwiększało się stężenie w surowicy wykładników stanu zapalnego: fibrynogenu, białka C-reaktywnego (CRP C-reactive protein) i interleukiny-6 (IL-6 interleukin-6). Wykazano istotną statystycznie zależność między wartością GFR a stężeniem fibrynogenu (r = -0,42; p < 0,001) i CRP (r = -0,30; p < 0,001), a także między wykładnikami stanu zapalnego: CRP (r = 0,19; p < 0,005) i fibrynogenem (r = 0,34; p < 0,001) oraz grubością kompleksu intima-media (IMT intima-media thickness) tętnic szyjnych, a także między stężeniem fibrynogenu w surowicy a wartościami wymiaru rozkurczowego przegrody międzykomorowej IVSd (r = 0,25; p < 0,005). Wnioski. W badaniu wykazano zależność między stadium PChN a wskaźnikami stanu zapalnego oraz potwierdzono iż przewlekły stan zapalny wiąże się ze wzrostem częstości występowania wykładników miażdżycowego uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego. SŁOWA KLUCZOWE: przewlekła choroba nerek, zespół MIA, ryzyko sercowo-naczyniowe, wykładniki stanu zapalnego. Abstract Introduction. Elevated concentrations of inflammatory markers are present in early stages of chronic kidney disease (CKD), reaching significantly higher levels in patients with glomerular filtration rates lower than 60 ml/min/1,73 m 2. Despite the improvement of pharmacotherapy and renal replacement therapy the mortality among patients with CKD persists at a constant level. Cardiovascular diseases remain the most common cause of death within the discussed group of patients. It seems that the reason for such a high mortality rate due to cardiovascular disease in patients with CKD is the presence of both the non-traditional and classical risk factors, among which chronic inflammatory process plays a significant role. The aim of the study. The purpose of this study was to evaluate the relationship between the progression of CKD, indicators of chronic inflammation and selected cardiovascular risk factors. Materials and methods. The cross-sectional study was performed on 96 patients (male n = 70, female n = 26, age ± years) diagnosed with CKD stages 1 5 of different aetiology. The cohort was divided into four subgroups according to the stage of CKD. Results. The study showed that the GFR decline is associated with an increase in serum markers of inflammation such as: fibrinogen, C-reactive protein (CRP) and interleukin-6 (IL-6). The data shows a statistically significant correlation between the GFR and the concentration of fibrinogen (r = -0.42, p < 0.001) and CRP (r = -0.30, p < 0.001), between markers of inflammation: CRP (r = 0.19, p < 0.005) and fibrinogen (r = 0.34, p < 0.001) and the thickness of the intima-media complex (IMT) in carotid arteries, as well as between plasma fibrinogen levels and the values of the interventricular septal diastolic dimension IVSd (r = 0.25, p < 0.005). Conclusions. The study proves that the stage of CKD and the indicators of inflammation are correlated. Also, it demonstrates a link between the chronic inflammation and the incidence of atherosclerosis damage in the cardio-vascular system. KEY WORDS: chronic kidney disease, MIA syndrome, cardiovascular risk, markers of inflammation. PRACE ORYGINALNE

4 198 Dorota Sikorska i inni Wstęp Podwyższone stężenia wykładników stanu zapalnego (jak CRP, IL-6, fibrynogen) występują już we wczesnych stadiach przewlekłej choroby nerek (PChN), osiągając istotnie wyższe poziomy u chorych z filtracją kłębuszkową (GFR glomerular filtration rate) poniżej 60 ml/min/1,73 m 2 [1]. U chorych z PChN cytokiny prozapalne m.in. interleukina 1 (IL-1, interleukin-1), IL-4, IL- 6, czynnik martwicy nowotworów α (TNF α, tumor necrosis factor) wytwarzane są wskutek stymulacji poprzez różne czynniki wywołujące odpowiedź zapalną, stres oksydacyjny czy też niedobory białkowe a jednocześnie ulegają kumulacji w wyniku zmniejszonego klirensu nerkowego [2]. Prawdopodobnie są one w dużej mierze odpowiedzialne za aktywację procesów biorących udział w rozwoju miażdżycy oraz za występowanie powikłań sercowo-naczyniowych [3, 4]. Miażdżycę można uznać zatem za chorobę zapalną, w której dysfunkcja śródbłonka jest objawem początkowym [3, 4]. Pomimo postępu w zakresie działań nefroprotekcyjnych, farmakoterapii oraz technik leczenia nerkozastępczego śmiertelność wśród chorych z PChN nadal utrzymuje się na wysokim poziomie. Najczęstszą przyczyną śmiertelności w tej grupie pacjentów są choroby układu sercowo-naczyniowego [4]. Tak silna zależność związana jest z występowaniem u chorych z PChN obok klasycznych czynników ryzyka takich jak: płeć, wiek, nadciśnienie tętnicze, czynniki genetyczne, także nietradycyjnych czynników zależnych od występowania uszkodzenia funkcji nerek, takich jak przewlekły stan zapalny [4]. Wydaje się, że u chorych z zaawansowaną PChN to właśnie przewlekły stan zapalny czy niedożywienie odgrywają kluczową rolę w rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych i wysokiej śmiertelności w tej grupie chorych [4]. Głównym celem pracy było określenie związku między stadium PChN a wskaźnikami przewlekłego stanu zapalnego i wybranymi wykładnikami powikłań sercowo-naczyniowych. Materiał i metody Analizie poddano wyniki z prac doktorskich Agnieszki Simachowicz-Olszowy i Dariusza Krupy. Przekrojowym badaniem objęto 96 chorych (26 kobiet, 70 mężczyzn; średni wiek 53,49 ± 14,52 lat) z rozpoznaną PChN w stadiach 1 do 5, leczonych zachowawczo w Poradni Nefrologicznej oraz Klinice Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Kryteria rozpoznania PChN ustalono w oparciu o wytyczne amerykańskiej National Kidney Fundation (NKF K/DOQI Guidelines) z 2003 r. [5]. Pacjenci zostali zakwalifikowani do konkretnego stadium PChN na podstawie oszacowanej wielkości współczynnika filtracji kłębuszkowej (Eger estimated glomerular filtration rate) wyliczonego ze wzoru Cockcrofta Goulta [6]. U chorych ustalono następujące przyczyny rozwoju PChN: przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek, potwierdzone wynikiem biopsji nerki (n = 41%), przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek (n = 29%), nefropatia nadciśnieniowa (n = 17%), torbielowatość nerek (n = 4%), nefropatia dnawa (n = 3%), inne przewlekłe choroby nerek, jak zespół Alporta, nefropatia toczniowa, toksyczne uszkodzenie nerek (n = 3%), a w 3 przypadkach nie udało się określić przyczyny choroby. U większości badanych, z uwagi na niepełne dane z wywiadu oraz dokumentacji medycznej, dokładny czas trwania PChN był trudny do ustalenia. U 50% chorych PChN została świeżo zdiagnozowana, a 50% pacjentów była już wcześniej leczona zachowawczo. Jako kryteria wyłączenia chorych z badania uznano: aktywną podstawową chorobę nerek, współistnienie cukrzycy, ostrego aktywnego procesu zapalnego oraz innych ciężkich chorób przewlekłych. W zależności od stadium PChN chorzy zostali podzieleni na 4 grupy: grupa I chorzy w stadium 1 i 2 (n = 12), grupa II chorzy w stadium 3 (n = 27), grupa III chorzy w stadium 4 (n = 35), grupa IV chorzy w stadium 5, ale jeszcze nie dializowani (n = 22). Protokół badania uzyskał zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Wszyscy chorzy zostali poinformowani o przebiegu badania, jego celu oraz wyrazili świadomą zgodę na udział w badaniu. Od każdego z pacjentów zebrano dane demograficzne oraz każdy chory został przebadany klinicznie. Do oceny występowania przewlekłego stanu zapalnego oznaczono stężenie w surowicy krwi CRP, IL-6 oraz fibrynogenu. Stężenie CRP określano metodą immunoturbidymetryczną ze wzmocnieniem cząsteczkami lateksu. Oznaczenia wartości stężenia IL-6 wykonano metodą immunoenzymatyczną fazy stałej ELISA. Stężenie fibrynogenu badano metodą nefelometryczną. Do oceny występowania czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych oraz oceny stopnia zaawansowania zmian miażdżycowych u poszczególnych chorych zastosowano: oznaczenie stężenia w surowicy rozpuszczalnej cząsteczki adhezyjnej śródbłonka (svcam-1- soluble vascular cell adhesion molecule-1), rozpuszczalnej cząsteczki adhezyji międzykomórkowej (sicam-1- soluble intercellular adhesion molecule-1), a także wykonano badanie echokardiograficzne oraz ultrasonograficzne tętnic szyjnych. Oznaczenia stężenia svcam-1 i sicam-1 wykonywano metodą immunoenzymatyczną fazy stałej ELISA. Badanie echokardiograficzne wykonano przy użyciu aparatu 2D-Hewlett Packard SONS 5500 oceniając następujące parametry: objętość końcoworozkurczowa lewej komory (LVEDv left ventricular end-diastolic volume), grubość tylnej ściany lewej komory w rozkurczu (PWd posterior wall diastolic diameter), wymiar rozkurczowy przegrody międzykomorowej (IVSd left ventricular systolic diameter), masa lewej komory (LVM left ventricular mass), wskaźnik masy lewej komory (LVMI left ventricular mass index), frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF left ventricular ejection fraction). Ultrasonografię tętnic szyjnych wykonywano za pomocą głowicy liniowej o częstotliwości 7,5 MHz i aparatu jak PRACE ORYGINALNE

5 Przekrojowa ocena związku między stadium przewlekłej choroby nerek a wskaźnikami przewlekłego stanu zapalnego 199 wyżej, z oceną obecności lub braku blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych wspólnych oraz grubości kompleksu intima/media (IMT intima-media thickness). Wyniki uzyskane podczas badania poddano analizie statystycznej z wykorzystaniem pakietu STATISTICA firmy StatSoft Inc. oraz InStat firmy GraphPad Software Inc. Wartości średnie porównano testem Wilcoxona dla zmiennych powiązanych oraz testem Manna-Whitney`a, dla zmiennych niezależnych. Przeprowadzono analizę korelacji wg Spearmana dla zmiennych niezależnych. Dla porównania wyników w więcej niż w dwóch grupach wykorzystano test nieparametryczny ANOVA/MA-NOVA. Za poziom istotności statystycznej przyjęto p < 0,05. Wyniki Zwrócono uwagę, że odsetek chorych ze średnimi stężeniami CRP > 5 mg/l zwiększał się w kolejnych grupach badanych wynosząc odpowiednio: w grupie I 16,7%, w grupie II 25,9%, w grupie III 42,9%, a w grupie IV 50,0% (Rycina 1). Wykazano istotną statystycznie ujemną korelację między wartościami GFR a stężeniem CRP w surowicy (r = -0,30; p < 0,001). Dużymi różnicami wartości pomiędzy grupami badanymi cechowało się również stężenie IL-6 w surowicy, średnie wartości stężenia Il-6 zwiększały się progresywnie w kolejnych grupach, w grupie IV były znacząco wyższe niż w pozostałych, ale nie wykazano istotnej statystycznie zależności między GFR a stężeniem Il-6. We wszystkich grupach pacjentów średnie wartości stężenia fibrynogenu w surowicy przekraczały górną granicę wartości referencyjnych (Rycina 2), przyjętą jako poziom 350 mg/dl, i zwiększały się w kolejnych grupach wraz ze zmniejszającym się GFR (r = -0,42; p < 0,001). Średnie stężenia CRP, Il-6 i fibrynogenu jako parametrów biochemicznych, oznaczonych dla identyfikacji wskaźników stanu zapalnego w poszczególnych grupach przedstawiono w tabeli 1. Zaobserwowano również istotną statystycznie zależność między wykładnikami stanu zapalnego: CRP (r = 0,19; p < 0,005) i fibrynogenem (r = 0,34; p < 0,001) oraz wartościami kompleksu IMT. Zależności takiej nie stwierdzono w przypadku Il-6. Dodatkowo wykazano istotną statystycznie korelację między stężeniem w surowicy fibrynogenu a wartościami IVSd (r = 0,25; p < 0,005). W przypadku innych wykładników stanu zapalnego nie obserwowano istotnej statystycznie korelacji z nieprawidłowościami w badaniu echokardiograficznym. Wykazano natomiast zależność między obecnością wykładników stanu zapalnego a biorącymi udział w rozwoju miażdżycy cząsteczkami adhezyjnymi. Stężenie fibrynogenu dodatnio korelowało ze stężeniem svcam-1 (r = 0,28; p < 0,005). Ponadto stężenie w surowicy IL-6 wykazywało dodatnią istotną statystycznie korelację ze stężeniami sicam-1 (r = 2,7; p < 0,01) i svcam-1 (r = 2,8; p < 0,01), podobnie jak stężenia CRP (odpowiednio sicam-1 r = 0,25; p < 0,005 i svcam-1 r = 0,32; p < 0,01). Odsetek chorych ze stężeniami CRP > 5 mg/dl w kolejnych grupach badanych 60,00% 50,00% 40,00% 42,86% 50% 30,00% 25,93% CRP>5mg/dl 20,00% 16,67% 10,00% 0,00% Grupa I Grupa II Grupa III Grupa IV Rycina 1. Odsetek chorych ze stężeniami CRP > 5 mg/dl w kolejnych grupach badanych. Figure 1. The percentage of individual patients with CRP concentrations > 5 mg/dl in subsequent subgroups. PRACE ORYGINALNE

6 200 Dorota Sikorska i inni Odsetek chorych ze stężeniami fibrynogenu > 350 mg/dl w kolejnych grupach badanych 120,00% 100,00% 85,19% 82,86% 100% 80,00% 66,67% 60,00% Fibrynogen>350mg/dl 40,00% 20,00% 0,00% Grupa I Grupa II Grupa III Grupa IV Rycina 2. Odsetek chorych ze stężeniami fibrynogenu >350 mg/dl w kolejnych grupach badanych. Figure 2. The percentage patients with fibrinogen concentrations > 350 mg/dl in individual subgroups. Tabela 1. Średnia i zakres stężeń CRP, Il-6 i fibrynogenu w poszczególnych grupach Table 1. Average and range of concentrations of CRP, IL-6 and fibrinogen in every group Grupa I Grupa II Grupa III Grupa IV CRP (mg/l) 4 (4-14,6) 4 (4-40,9) 4 (4-100) 6,33 (4-164) IL6 (pg/ml) 2,86 (0,72-5,78) 3,51 (0,89-139,7) 4,82 (0,66-94,93) 7,44 (0,89-31,01) Fibrynogen (mg/dl) 382,58 ± 97,84 452,48 ± 121,44 464,83 ± 141,76 596,45 ± 154,88 PRACE ORYGINALNE

7 Przekrojowa ocena związku między stadium przewlekłej choroby nerek a wskaźnikami przewlekłego stanu zapalnego 201 Omówienie Przyczyny przetrwałej aktywacji procesu zapalnego u chorych z PChN są skomplikowane i pozostają nie do końca wyjaśnione. Większość chorych z uszkodzeniem funkcji nerek cechuje się szeregiem zaburzeń układu immunologicznego, czy to nadmierną aktywacją czy wręcz przeciwnie upośledzeniem mechanizmów obronnych. Czyni to ich bardziej podatnymi na zakażenia i może być przyczyną występowania infekcji subklinicznych [7]. W rozwoju przewlekłego stanu zapalnego biorą również udział: toksyny mocznicowe, spadek klirensu cytokin, towarzyszący PChN stres oksydacyjny, a także bezpośrednio choroba podstawowa np. choroby układowe tkanki łącznej czy pierwotny stan zapalny w samych nerkach [8]. U wielu chorych przyczyną przewlekłego stanu zapalnego mogą być choroby towarzyszące np. niewydolność serca czy sama miażdżyca [8]. Zwrócono również uwagę na rolę produktów nieenzymatycznej glikacji białek zarówno u pacjentów z cukrzycą, jak i bez [7]. W ostatnim czasie wskazuje się także na czynniki genetyczne, mogące istotnie modyfikować odpowiedź immunologiczną, ekspresję cytokin i innych czynników prozapalnych i aterogennych [8]. Mechanizmy, w jakich dochodzi do rozwoju miażdżycy u pacjentów z PChN są niezwykle złożone a ich dokładne omówienie przekracza ramy tego opracowania. Dlatego zwrócono uwagę tylko na niektóre z nich. W rozwoju miażdżycy u chorych z PChN podkreśla się znaczenie wpływu stanu zapalnego. Aterogenne działanie IL-6 wiąże się z jej wpływem na proces przylegania i migracji leukocytów przez śródbłonek (przy udziale ICAM), a także z hamowaniem lipazy lipoproteinowej w komórkach tłuszczowych, co wpływa na rozwój dyslipidemii [2]. CRP ma zdolność aktywacji dopełniacza oraz zależnego od jonów wapnia wiązania i agregacji cząsteczek LDL i VLDL [7]. CRP aktywuje również makrofagi. Działanie aterogenne CRP przejawia się również wpływem na zwiększone tworzenie wolnych rodników tlenowych [7]. Złogi CRP w kompleksie z LDL lub dopełniaczem identyfikowano w naczyniach krwionośnych, blaszkach miażdżycowych oraz obszarach po zawale mięśnia sercowego [7]. Kolejnym znanym czynnikiem aterogennym jest fibrynogen, uznawany za białko ostrej fazy, który sprzyja tworzeniu się skrzepliny w obrębie naczyń krwionośnych [7]. Podkreśla się znaczny udział w rozwoju miażdżycy cząsteczek adhezyjnych, wśród nich ICAM i VCAM, odpowiedzialnych za rozpoznawanie antygenu, wiązanie dopełniacza i komórkową adhezję [9]. Cząsteczki adhezyjne zwiększają przyleganie leukocytów do ściany naczyń, przez co zapoczątkowują ich uszkodzenie [9]. Wpływ na ICAM i VCAM wywierają cytokiny prozapalne, co jest jednym z głównych mechanizmów uszkodzenia naczyń przez stan zapalny [9]. Wszystkie te złożone procesy wskazują na stan zapalny i PChN jako istotny czynnik ryzyka rozwoju chorób układu krążenia. W badaniu własnym zwrócono uwagę na występowanie przewlekłego stanu zapalnego u chorych w kolejnych stadiach PChN. Spośród wszystkich 96 chorych ocenionych w badaniu przekrojowym podwyższone wartości któregoś ze wskaźników stanu zapalnego stwierdzono u 32 85% badanych, najczęściej manifestujące się podwyższonym stężeniem fibrynogenu w surowicy (85% ogółu badanych). W kolejnych grupach pacjentów, wraz ze zmniejszającymi się wartościami GFR, wzrastały średnie stężenia w surowicy: fibrynogenu, CRP i IL-6. Potwierdza to wyniki badania Panichi ego i wsp. opublikowanego w 2002 r. [10]. Autorzy oznaczali stężenia w surowicy: CRP i IL-6 w grupie 130 chorych z wartościami GFR < 80 ml/min/1,73 m 2. Wykazali oni istnienie istotnej korelacji między wartościami filtracji kłębuszkowej a CRP. Ponadto dowiedli istotnej statystycznie zależności między GFR i stężeniem IL-6 (10), czego nie udało się potwierdzić w obecnym badaniu. Podobne wyniki uzyskano także w innym badaniu, w którym obserwowano częstość występowania wykładników stanu zapalnego u 74 chorych z PChN w stadium 1 5 [11]. Autorzy zauważyli istotną statystycznie korelację między GFR i stężeniem fibrynogenu. Natomiast w badaniu tym, w przeciwieństwie do wyników naszego badania, nie stwierdzono istotnej korelacji między CRP i wielkością filtracji kłębuszkowej [11]. Zależność między PChN a istnieniem przewlekłego stanu zapalnego wykazano także w badaniu obejmującym 5160 chorych z upośledzoną czynnością nerek (definiowaną przez autorów przez podwyższone wartości kreatyniny w surowicy u mężczyzn > 1,5 mg/dl a u kobiet > 1,3 mg/dl, co odpowiadałoby stadium 3 PChN) [12]. Autorzy porównywali stężenia wykładników stanu zapalnego, wykazując znamiennie wyższe stężenia CRP, fibrynogenu i IL-6 w grupie z upośledzoną funkcją nerek [12]. W badaniu własnym stwierdzono również dodatnie korelacje między wskaźnikami stanu zapalnego i cząsteczkami adhezyjnymi (sicam-1 i svcam-1), co można zinterpretować jako potwierdzenie roli przewlekłego zapalenia w dysfunkcji śródbłonka. Podobne obserwacje opisano wcześniej w innych badaniach zarówno przekrojowych, jak i prospektywnych [13, 14, 15]. Stenvinkel i wsp. w badaniu obejmującym 88 chorych w okresie predializacyjnym w stadium 5 PChN, oceniali częstość występowania podwyższonych wartości stężeń sicam-1 i svcam-1 w surowicy w odniesieniu do wykładników stanu zapalnego [14]. Autorzy wykazali istotną statystycznie korelację między stężeniami CRP a svcam-1 i si- CAM-1, co również potwierdzono w naszym badaniu [14]. Podobne wyniki otrzymali Stinghen i wsp., którzy wykazali istotną statystycznie pozytywną korelację między średnimi stężeniami w surowicy fibrynogenu i si- CAM-1 i svcam-1, a także CRP i sicam-1 [15]. Potwierdzony w obecnym badaniu udział przewlekłego stanu zapalnego w rozwoju miażdżycy, wyrażony zmianami w grubości kompleksu IMT tętnic szyjnych, był już wcześniej opisywany przez innych autorów. W badaniu Szeto i wsp., przeprowadzonym na grupie 203 chorych z PChN w stadium 3 4, obecność blaszek PRACE ORYGINALNE

8 202 Dorota Sikorska i inni miażdżycowych w USG tętnic szyjnych wykazano u 59,6% badanych i wykazano istotną statystycznie korelację między wartością IMT a stężeniem CRP w surowicy [16], co pozostaje w zgodzie z naszymi wynikami. Autorzy opublikowanego w 2010 r. przekrojowego badania, obejmującego 122 chorych z PChN nie wymagających leczenia nerkozastępczego, również zauważyli zależność między wartościami IMT a podwyższonymi stężeniami CRP w surowicy [17]. W badaniu Brzosko i wsp. na polskiej populacji 21 chorych hemodializowanych wykazano istotną statystycznie zależność między wartościami IMT a stężeniem fibrynogenu w surowicy [18]. Podobne wyniki uzyskaliśmy w naszym badaniu. Nieco odmienne rezultaty uzyskali Stenvinkel i wsp. oceniając obecność blaszki miażdżycowej w tętnicach szyjnych w odniesieniu do wykładników stanu zapalnego [19]. Wykazali oni istotną statystycznie zależność między zmianami miażdżycowymi w ocenie USG tętnic szyjnych a stężeniem CRP w surowicy, natomiast korelacja ta w przypadku fibrynogenu nie była istotna statystycznie (19). Wieliczko i wsp. w prospektywnym badaniu oceniającym związek pomiędzy markerami stanu zapalnego a rozwojem miażdżycy i powikłań sercowonaczyniowych u 55 chorych leczonych hemodializami również wykazali silną korelację pomiędzy kompleksem IMT a IL-6 oraz innymi markerami stanu zapalnego: fibrynogenem i CRP [20]. W literaturze można znaleźć liczne doniesienia na temat zależności między wykładnikami stanu zapalnego a zmianami w badaniu echokardiograficznym. Zoccali i wsp. w swoim badaniu na 192 chorych leczonych hemodializami zwracają uwagę na występujące częściej u pacjentów z podwyższonym stężeniem fibrynogenu w surowicy nieprawidłowe wartości pomiarów echokardiograficznych: LVMI i LVEF [21]. Podobne wyniki uzyskano w badaniu własnym stwierdzając istotną statystycznie korelację między stężeniem fibrynogenu w surowicy a wartościami IVSd. Autorzy innego badania opublikowanego w 2005 r. dowodzą istotnej statystycznie zależności między stężeniem CRP w surowicy a świadczącymi o przeroście mięśnia serca podwyższonymi wartościami: IVSd, LVEDv, LVMI w badaniu echokardiograficznym [22], co nie znalazło potwierdzenia w naszym badaniu. W opublikowanej ostatnio metaanalizie obejmującej łącznie 85 badań na grupie chorych wykazano niezaprzeczalny związek między ryzykiem sercowo-naczyniowym a niewydolnością nerek, podkreślając szczególną rolę nietradycyjnych czynników ryzyka, takich jak przewlekły stan zapalny i niedożywienie [23]. Wnioski W przeprowadzonym badaniu stwierdzono, że począwszy od najwcześniejszych stadiów PChN, wraz ze zmniejszającymi się wartościami GFR zwiększał się odsetek chorych z podwyższonym stężeniem w surowicy: fibrynogenu, CRP i IL-6, co świadczyło o nasileniu stanu zapalnego. Co ważne, potwierdzono, iż przewlekły stan zapalny wiąże się ze zwiększeniem częstości występowania wskaźników uszkodzenia naczyń (zwiększona grubość kompleksu intima-media tętnic szyjnych), a także serca poprzez przyśpieszenie rozwoju miażdżycy. Piśmiennictwo 1. Keller C., Katz R., Cushman M. et al. Association of kidney function with inflammatory and procoagulant markers in a diverse cohort: a cross-sectional analysis from the Multi- Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). BMC Nephrol. 2008;Aug 5,9. 2. Czekalski S., Pawlaczyk K., Oko A. Rozwój zespołu niedożywienie zapalenie miażdżyca (zespół MIA) u chorych z upośledzeniem czynności nerek leczonych zachowawczo. Nefrol Dial Pol. 2004;8: Pawlaczyk K., Oko A., Lindholm B. i wsp. Zespół niedożywienie zapalenie miażdżyca (zespół MIA) u chorych z niewydolnością nerek. Pol Merkuriusz Lek. 2003; 15(88): Stenvinkel P., Carrero J.J., Axellson J. et al. Emerging biomarkers for evaluating cardiovascular risk in chronic kidney disease patient: how do new pieces fit into the uremic puzzle? Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3: National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39 (suppl 1): Myśliwiec M. Wielka Interna. Nefrologia, Medical Tribune Polska, Warszawa 2009;19, Stompór T., Sułowicz W. Zespół Malnutrition Inflammation Atherosclerosis (MIA)- istotna przyczyna zwiększonej chorobowości i śmiertelności pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. Nefrol Dial Pol. 2002;6: Matuszkiewicz-Rowińska J. Kontrowersje na temat zespołu niedożywienie, zapalenie, miażdżyca (MIA) w przewlekłej niewydolności nerek. Nefrol Dial Pol. 2006;10: Marciniak A., Pączek L., Żegarska J. Udział cytokin, białek ostrej fazy i cząsteczek adhezyjnych w patogenezie miażdżycy. Nefrol Dial Pol. 2001;6: Panichi V., Migliori M., De Pietro S. et al. C-reactive protein and interleukin-6 levels are related to renal function in predialytic chronic renal failure. Nephron. 2002;91(4): Gonçalves S., Pecoits-Filho R., Perreto S. et al. Associations between renal function, volume status and endotoxaemia in chronic kidney disease patients. Nephrol Dial Transplant. 2006;21(10): Shlipak M.G., Fried L.F., Crump C. et al. Elevations of Inflammatory and Procoagulant Biomarkers in Elderly Persons With Renal Insufficiency. Circulation 2003;7,107(1): Stam F., van Guldener C., Schalkwijk C.G. et al. Impaired renal function is associated with markers of endothelial dysfunction and increased inflammatory activity. Nephrol Dial Transplant. 2003;18(5): Stenvinkel P., Lindholm B., Heimbürger M. et al. Elevated serum levels of soluble adhesion molecules predict death in pre-dialysis patients: association with malnutrition, inflammation, and cardiovascular disease. Nephrol Dial Transplant 2000;15(10): Stinghen A.E., Gonçalves S.M., Martines E.G. et al. Increased plasma and endothelial cell expression of chemokines and PRACE ORYGINALNE

9 Przekrojowa ocena związku między stadium przewlekłej choroby nerek a wskaźnikami przewlekłego stanu zapalnego 203 adhesion molecules in chronic kidney disease. Nephron Clin Pract. 2009;111(2):c Szeto C.C., Chow K.M., Woo K.S. et al. Carotid intima media thickness predicts cardiovascular diseases in Chinese predialysis patients with chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2007;18(6): Lemos M.M., Jancikic A.D., Sanches F.M. et al. Intima- Media Thickness Is Associated with Inflammation and Traditional Cardiovascular Risk Factors in Non-Dialysis- Dependent Patients with Chronic Kidney Disease. Nephron Clin Pract. 2010;23,115(3): Brzosko S., Łebkowska U., Małyszko J. et al. Intima media thickness of common carotid arteries is associated with traditional risk factors and presence of ischaemic heart disease in hemodialysis patients. Physiol Res. 2005; 54(5): Stenvinkel P., Heimbürger O., Paultre F. et al. Strong association between malnutrition, inflammation, and atherosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int. 1999; May, 55(5): Wieliczko M., Matuszkiewicz-Rowińska J. Włodarczyk D. i wsp. Związek pomiędzy markerami stanu zapalnego a miażdżycą tętnic szyjnych i zaburzeniami sercowo-naczynio- wymi u chorych przewlekle hemodializowanych. Nephrol Dial Pol. 2006;10: Zoccali C., Benedetto F.A., Mallamaci F. et al. Fibrinogen, inflammation and concentric left ventricular hypertrophy in chronic renal failure. Eur J Clin Invest. 2003; Jul,33(7): Kim B.S., Jeon D.S., Shin M.J. et al. Persistent elevation of C-reactive protein may predict cardiac hypertrophy and dysfunction in patients maintained on hemodialysis. Am J Nephrol. 2005; May-Jun,25(3): Vanholder R., Massy Z., Argiles A. et al. Chronic kidney disease as cause of cardiovascular morbidity and mortality. Nephrol Dial Transplant. 2005;20(6): Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Przybyszewskiego Poznań tel , fax kpawlac@amp.edu.pl PRACE ORYGINALNE

10 Nowiny Lekarskie 2013, 82, 3, ANETA BAX-ADAMOWICZ, RENATA ŚNIATAŁA WYSTĘPOWANIE ZAPALEŃ DZIĄSEŁ U DZIECI CHORUJĄCYCH NA ASTMĘ OSKRZELOWĄ PREVALENCE OF GINGIVITIS IN CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA Katedra i Klinika Stomatologii Dziecięcej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. Maria Borysewicz-Lewicka Streszczenie Cel. Ocena stanu dziąseł i higieny jamy ustnej u dzieci chorujących na astmę oskrzelową Materiał i metoda. Badaniami objęto 64 pacjentów w wieku od 8 do 16 lat chorujących na astmę oskrzelową przez okres od 1 roku do 16 lat. Chorzy przyjmowali leki przeciwastmatyczne w sposób ciągły od momentu postawienia diagnozy. Oceniono stan dziąseł za pomocą wskaźnika SBI Sulcus Bleeding Index (Mühlemann i Son, 1971), retencję płytki nazębnej Plaque Index PLI (Silness i Löe 1964) oraz wskaźnik higieny jamy ustnej (Oral Hygiene Index-OHI-s) wg Greene a i Vermilliona (1964). Wyniki. Ocena skłonności do krwawienia ze szczeliny dziąsłowej przeprowadzona za pomocą wskaźnika SBI wykazała istotną statystycznie różnicę częstości w występowaniu objawów zapalenia dziąseł u dzieci chorych na astmę oskrzelową (p = 0,0026). Retencja płytki bakteryjnej określona za pomocą wskaźnika PLI nie różniła się istotnie pomiędzy dziećmi z astmą a zdrowymi, natomiast wykazano różnice istotne statystycznie w występowaniu kamienia naddziąsłowego (Ci-s), który częściej obserwowano w grupie chorych (p = 0,0053). Wniosek. U młodych osób leczonych z powodu astmy oskrzelowej występuje większa skłonność do występowania zapaleń dziąseł. Wskazuje to na konieczność zakwalifikowania tych pacjentów do grupy wysokiego ryzyka zapadalności na choroby jamy ustnej oraz objęcia ich specjalistyczną opieką stomatologiczną. SŁOWA KLUCZOWE: astma, zapalenie dziąseł, krwawienie z dziąseł, kamień nazębny. Abstract Aim. To assess the condition of the gums and oral hygiene in children suffering from bronchial asthma. Material and method. The study involved 64 patients aged 8 to 16 years suffering from bronchial asthma for 1 to 16 years. The patients were taking antiasthmatic drugs permanently since they had been diagnosed with asthma. The following factors were assessed: gingival condition with the use of Sulcus Bleeding Index, SBI (Mühlemann and Son 1971), plaque retention with Plaque Index, PLI (Silness and Löe 1964), and oral hygiene with Oral Hygiene Index, OHI (Greene and Vermillion 1964). Results. Tendency to bleeding from the gingival sulcus assessed with SBI showed a statistically significant difference in the prevalence of gingival inflammations in children with bronchial asthma (p = ). Oral hygiene assessed with PLI did not show significant differences between asthmatic and healthy children; however, statistically significant differences were found in supragingival calculus formation (Ci-s) which was more common in the group of asthma sufferers (p = ). Conclusion. Young patients treated for bronchial asthma are more likely to develop gingival inflammation. Therefore, they need to be considered a group with high risk of oral diseases and, consequently, involved in a specialized dental care programmes. KEY WORDS: asthma, gingivitis, bleeding gum, calculus. Wstęp Astma oskrzelowa jest przewlekłą chorobą ogólnoustrojową wymagającą długotrwałej terapii. Głównym składnikiem leków stosowanych w astmie oskrzelowej są glikokortykosteroidy wziewne, które zmniejszają zapalenie błony śluzowej dróg oddechowych. Istnieją doniesienia, iż wymienione leki stosowane u pacjentów przewlekle, mogą być czynnikiem powodującym wzrost częstości występowania krwawienia i zapalenia dziąseł [1, 2, 3, 4, 5]. Inni badacze wskazują także, że dolegliwości te mogą być spowodowane oddychaniem przez usta, bądź samym toczącym się procesem zapalnym, czy też nasiloną odpowiedzią immunologiczną występującą u chorujących na astmę oskrzelową [6, 7, 8]. Wyniki badań dotyczące wpływu leków stosowanych w astmie oskrzelowej i/lub samej choroby na częstość występowania zapalenia dziąseł czy występowania kamienia nazębnego w tej populacji nie wyjaśniają jednoznacznie tego problemu. Cel Ocena stanu dziąseł i higieny jamy ustnej u dzieci chorujących na astmę oskrzelową. Materiał i metoda Badaniami objęto 64 osoby (32 dziewczynki oraz 32 chłopców), pacjentów Kliniki Pneumonologii, Alergologii Dziecięcej oraz Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Me- PRACE ORYGINALNE

11 Występowanie zapaleń dziąseł u dzieci chorujących na astmę oskrzelową 205 dycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, w wieku od 8 do 16 lat chorujących na astmę oskrzelową przez okres od 1 roku do 16 lat. U 50,00% dzieci stwierdzono astmę umiarkowaną, u 29,68% lekką, a u 20,31% ciężką postać tej choroby. Dzieci w toku leczenia otrzymywały leki wziewne i systemowe. Wszystkie stosowały sympatykomimetyki (o szybkim lub długotrwałym działaniu), 95,31% glikokortykosteroidy i 59,37% kromony. Dodatkowo 59,37% ogółu badanych przyjmowało doustnie leki przeciwalergiczne (głównie Zyrtec), 28,12% przeciwleukotrienowe (Singulair), a 37,50 % sporadycznie w okresach zaostrzeń choroby otrzymywało leki przeciwhistaminowe dożylnie i/lub doustnie. Grupę kontrolną stanowiły dzieci zdrowe, odpowiadające pod względem wieku i płci pacjentom z grupy badanej. W obu grupach 71,87% dzieci pochodziło z miasta, a 28,12% było mieszkańcami wsi lub miasteczka. Stan dziąseł oceniono za pomocą wskaźnika SBI Sulcus Bleeding Index (Mühlemann i Son, 1971). Ocena tego wskaźnika uwzględnia cztery jednostki dziąsłowe ośmiu przednich zębów szczęki i żuchwy: dziąsło brzeżne wargowo i językowo oraz brodawka międzyzębowa mezjalnie i dystalnie. Kryteria oceny wskaźnika SBI są następujące: 0 prawidłowy obraz kliniczny brodawki i brzegu dziąsłowego, brak krwawienia przy zgłębnikowaniu szczeliny dziąsłowej 1 prawidłowy obraz kliniczny brodawki i brzegu dziąsłowego, występowanie krwawienia przy zgłębnikowaniu 2 nieznaczna zmiana zabarwienia brodawek lub brzegu dziąsłowego, występowanie krwawienia przy zgłębnikowaniu 3 zmiana zabarwienia dziąsła brzeżnego i niewielki obrzęk brodawek lub brzegu dziąsłowego dziąsła 4 zmiana zabarwienia brzegu dziąsłowego, znaczny obrzęk dziąsła brzeżnego, występowanie krwawienia przy zgłębnikowaniu 5 zmiana zabarwienia brzegu dziąsłowego, wyraźny obrzęk lub owrzodzenie brodawki dziąsłowej lub brzegu dziąsłowego, występowanie samoistnego krwawienia. Do ewaluacji stanu higieny jamy ustnej wykorzystano wskaźnik retencji płytki nazębnej Plaque Index PLI (Silness i Löe 1964), który określono na czterech powierzchniach wybranych zębów (16, 12, 24, 36, 32, 44). Określono także skrócony wskaźnik higieny jamy ustnej (Oral Hygiene Index-OHI-s) wg Greene a i Vermilliona (1964), który dotyczy oceny 6 zębów powierzchni wargowych zęba 11 i 31 oraz powierzchni policzkowych zębów 16 i 26, a także językowych zębów 36 i 46. Wskaźnik określa istnienie miękkiego osadu (Di-s) oraz obecność kamienia nad i/lub pod dziąsłowego (Ci-s). Wszystkie uzyskane dane naniesiono na specjalnie do tego celu przygotowaną kartę badań. Obliczono podstawowe charakterystyki statystyczne dla poszczególnych danych tj.: średnią, medianę, minimum, maksimum oraz odchylenie standardowe. Analiza statystyczna różnic pomiędzy stanem dziąseł i higieny jamy ustnej u badanych z obu grup została przeprowadzona przy pomocy dwustronnego testu U Manna- Whitneya oraz testu Fishera przy poziomie p > 0,05 jako nieistotne statystycznie, p = 0,05 na granicy istotności, p < 0,05 (*) istotne statystycznie oraz p < 0,001 wysoce istotne statystyczne (**). Badania statystyczne wykonane zostały w Katedrze Statystyki Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Wyniki Ocena występowania krwawienia ze szczeliny dziąsłowej przeprowadzona za pomocą wskaźnika SBI wykazała istotną statystycznie różnicę pomiędzy dziećmi chorymi na astmę oskrzelową, a zdrowymi (p = 0,0026) oraz pomiędzy chłopcami z obu grup (p = 0,0289). Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic wartości tego wskaźnika w zależności od płci (Tabela 1). W badaniu klinicznym stan higieny jamy ustnej oceniony za pomocą wskaźnika retencji płytki nazębnej (Plaque Index PLI ) nie różnił się istotnie pomiędzy Tabela 1. Wskaźnik retencji płytki PLI (wg Silness a i Löe) i stanu dziąseł SBI (wg Mühlemann a i Son a) Table 1. PLI (acc. to Silnessa and Löe) and SBI (acc. Mühlemanna and Sona) Dane PLI SBI Płeć Me X SD min max Me X SD min max Dzieci z astmą Dziewczynki 1,50 1,48 0,67 0,08 3,00 1,00 0,95* 0,89 0,00 3,00 Chłopcy 1,53 1,66 0,72 0,33 3,00 0,87 0,99* 0,95 0,00 3,50 Ogółem 1,50 1,57 0,70 0,08 3,00 1,00 0,97* 0,91 0,00 3,50 Dzieci zdrowe Dziewczynki 1,79 1,73 0,75 0,33 3,00 0,04 0,52* 0,69 0,00 2,00 Chłopcy 1,50 1,42 0,80 0,00 3,00 0,09 0,52* 0,68 0,00 2,00 Ogółem 1,50 1,58 0,78 0,00 3,00 0,06 0,52* 0,68 0,00 2,00 PRACE ORYGINALNE

12 206 Aneta Bax-Adamowicz, Renata Śniatała Tabela 2. Wskaźnik higieny jamy ustnej OHI-s (wg Greene a i Vermilliona) Table 2. Oral Hygiene Index Simplified OHI-s (acc. to Greenea and Vermilliona) Dane OHI-s DI-s CI-s Płeć Me X SD min max Me X SD min max Me x SD min max Dzieci z astmą Dziewczynki 1,95 1,99 1,01 0,25 4,00 1,66 1,66 0,64 0,25 3,00 0,16 0,38* 0,53 0,00 2,00 Chłopcy 2,04 2,20 1,40 0,16 6,00 1,70 1,70 0,84 0,16 3,00 0,22 0,49* 0,75 0,00 3,00 Ogółem 2,00 2,09 1,22 0,16 6,00 1,66 1,65 0,74 0,16 3,00 0,18 0,44* 0,64 0,00 3,00 Dzieci zdrowe Dziewczynki 1,95 1,84 0,90 0,41 3,83 1,83 1,73 0,78 0,41 3,00 0,00 0,11* 0,20 0,00 0,83 Chłopcy 2,00 1,71 1,01 0,00 4,00 1,66 1,47 0,77 0,00 3,00 0,00 0,23* 0,40 0,00 1,50 Ogółem 1,99 1,78 0,95 0,00 4,00 1,74 1,60 0,78 0,00 3,00 0,00 0,17* 0,32 0,00 1,50 dziećmi z astmą a zdrowymi. Średnia PLI dla chorujących wynosiła 1,57, a dla zdrowych 1,58. Stan higieny jamy ustnej oceniony za pomocą wskaźnika OHI-s wykazał różnice istotne statystycznie jedynie w występowaniu kamienia naddziąsłowego pomiędzy grupą badaną ogółem i kontrolną (p = 0,0053) oraz dziewczynkami z obu grup (p = 0,0260). W grupie badanej zmineralizowany złóg nazębny występował częściej niż w grupie kontrolnej. W obu grupach więcej kamienia nazębnego występowało u chłopców, a średnia wartość DI-s w obu badanych grupach była zbliżona (1,65 i 1,60) (Tabela 2). Wartość ta była niższa wśród chorujących dziewczynek (1,66 u dziewczynek i 1,70 u chłopców) oraz zdrowych chłopców (odpowiednio 1,73 i 1,47). Składowa CI-s była znacznie wyższa u chorych na astmę (0,44) niż u zdrowych (0,17). Omówienie wyników i dyskusja W badaniach własnych analiza statystyczna wykazała istotną różnicę w stanie dziąseł pomiędzy grupą chorych na astmę a kontrolną (p = 0,0026) oraz pomiędzy chłopcami z obu badanych grup. Uzyskane wyniki są zgodne z danymi otrzymanymi w badaniach Hyyppä i wsp., McDerry i wsp., Laurikainen i Kuusisto oraz Storhaug a [1, 2, 7, 8, 9, 10]. Na wyższe wartości u chorych badanych przez Hyyppä i wsp. wpłynęła większa liczba pacjentów ze wskaźnikiem GI = 2, czyli z umiarkowanym zapaleniem dziąseł. Liczba dzieci bez objawów zapalenia była taka sama w obu grupach. W badaniach własnych stan zapalny dziąseł częściej i w bardziej zaawansowanej postaci obserwowany był w okolicy siekaczy szczęki (p < 0,001). Potwierdzają to zarówno badania Hyyppä i wsp., jak i McDerra i wsp., którzy tłumaczą te objawy przesuszeniem błony śluzowej spowodowanym oddychaniem przez usta [7, 9]. Dodać też trzeba, że Hyyppä i wsp. wykazali, że u dzieci leczonych glikokortykosteroidem istotnie częściej występuje umiarkowane zapalenie dziąseł niż u dzieci leczonych kromonami [1, 2, 7]. Jones wykazał, że glikokortykosteroidy wziewne mogą powodować utratę masy kostnej u dzieci i zasugerował, że wzrost częstości występowania chorób przyzębia w badanej populacji może być związany właśnie z ich wpływem na stan wyrostka zębodołowego szczęki i żuchwy [11]. Zapalenia dziąseł i przyzębia u chorych na astmę mogą być odzwierciedleniem zachodzących w organizmie reakcji immunologicznych oraz zapalnych występujących w tej chorobie, stosowania leków przeciwastmatycznych lub też powiązaniem obu tych czynników [7, 12]. Wyniki te są zgodne z danymi Leurikainen i Kuusisto, którzy sugerują przy tym, że krwawienie z dziąseł zależy głównie od współistnienia astmy i alergii, a nie od stosowanej farmakoterapii [8]. Wykazany w tej pracy, istotny statystycznie wyższy odsetek dzieci ze stanem zapalnym dziąseł, potwierdza dane innych autorów, wyższą zachorowalnością na choroby przyzębia i dziąseł wśród chorych na astmę [1, 3, 4, 5, 7, 9, 13, 14]. Wyniki badań własnych nie były jednak zgodne z danymi opublikowanymi przez Bjerkeborna i wsp. oraz Shulmana i wsp. [15, 16]. Badacze ci nie wykazali istotności w występowaniu stanu zapalnego dziąseł pomiędzy pacjentami z astmą, a ich zdrowymi rówieśnikami, z uwzględnieniem stopnia zaawansowania choroby. Tłumaczyli to możliwością stosowania mniejszych dawek leków oraz przez krótszy okres czasu niż w badaniach prowadzonych przez Hyyppä i wsp. oraz McDerre i wsp. Jak donoszą badania NHANES III tylko 17% osób z ciężką, 4% z umiarkowaną i lekką astmą stosowało przepisane leki przeciwastmatyczne wziewne. Uważali, że na uzyskane wyniki mógł mieć też wpływ wiek badanych dzieci (13 17 lat). W okresie rozwojowym skutki stosowania preparatów przeciwalergicznych i/lub choroba per se mogą być maskowane przez zmiany hormonalne zachodzące w organizmie podczas okresu dojrzewania [15, 16, 17, 18]. PRACE ORYGINALNE

13 Występowanie zapaleń dziąseł u dzieci chorujących na astmę oskrzelową 207 Istniejące publikacje przedstawiają również różniące się wyniki odnoszące się do ilości występujących bakteryjnych osadów nazębnych. Mc Derra i wsp., Storghauk a oraz Wotman i wsp. zaobserwowali, że u chorych na astmę częściej występują zmineralizowane złogi nazębne niż u ich zdrowych rówieśników. Badacze tłumaczą ten stan właśnie wzrostem poziomu wapnia i fosforu w wydzielanej ślinie u pacjentów z astmą [9, 10, 19, 14]. Nie można jednak wykluczyć, że zwiększona skłonność do mineralizacji osadów nazębnych jest w jakiś sposób związana w tej grupie z występowaniem choroby ogólnoustrojowej bądź stosowanej z tego powodu terapii. W badaniach własnych nie wykazano istotnej statystycznie różnicy w retencji płytki pomiędzy grupą chorych, a ich zdrowymi rówieśnikami, co jest zgodne z doniesieniami niektórych autorów [1, 2, 7, 8, 16]. Zapalenia dziąseł i przyzębia u chorych na astmę mogą być odzwierciedleniem zachodzących w organizmie reakcji immunologicznych oraz zapalnych występujących w tej chorobie, stosowania leków przeciwastmatycznych lub też powiązaniem obu tych czynników [7, 12]. Mimo przeprowadzonych badań nadal bardzo trudno jest jednoznacznie określić powód większej zapadalności na choroby dziąseł w populacji dzieci chorych na astmę oskrzelową. W interpretacji należy wziąć pod uwagę wiele zmiennych tj.: czas trwania choroby, stopień zaawansowania astmy, a także dawki leków stosowanych w danych okresach życia dziecka. Rodzaj i dawkowanie, sposób oraz częstość przyjmowania leków są dostosowywane indywidualnie do stopnia zaawansowania choroby i mogą być zmieniane nawet kilka razy w roku, tak więc ustalenie zależności pomiędzy tymi zmiennymi, a występowaniem niepożądanych objawów w jamie ustnej jest trudne. Dodatkowo w ostatnim dziesięcioleciu zmieniły się standardy terapii przeciwastmatycznej, stąd odnoszenie się do wyników badań przeprowadzonych przed kilkunastu laty jest niepewne. Wyniki badań własnych oraz niejednoznaczne dane z dostępnych publikacji sugerują, że dzieci chorujące na astmę oskrzelową powinny zostać objęte wysokospecjalistyczną opieką stomatologiczną ze względu na podwyższone ryzyko wystąpienia chorób w obrębie jamy ustnej. Wniosek U młodych osób leczonych z powodu astmy oskrzelowej występuje większa skłonność do występowania zapaleń dziąseł. Wskazuje to na konieczność zakwalifikowania tych pacjentów do grupy wysokiego ryzyka zapadalności na choroby jamy ustnej oraz objęcia ich specjalistyczną opieką stomatologiczną. Piśmiennictwo 1. Hyyppä T.M., Koivikko A., Paunio K.U. Studies on periodontal conditions in asthmatic children. Acta Odontol Scand. 1979; 37: Hyyppä T.M., Paunio K. Oral health and salivary factors in children with asthma. Proc Finn Dent Soc. 1979; 75: Mehta A., Sequeira P.S., Sahoo R.C., Kaur G.. Is bronchial asthma a risk factor for gingival diseases? A control study. N.Y. State Dent. J. 2009b;75: Stensson M., Wendt L.K., Koch G. et al. Caries prevelence, caries related factors and plague ph in adolescents with longterm asthma. Caries Res. 2010; 44: Stensson M., Wendt L.K., Koch G. et al. Oral health in young adults with long-term, controlled asthma. Acta Odont Scan. 2011;69: Wagaiyu E.G., Ashley F.P. Mouthbreathing, lip seal and upper coverage and their relationship with gingival inflammation in year old schoolchildren. J Clin Periodontol. 1991; 18: Hyyppä T.M. Studies on immunologic and inflammatory factors in the saliva and gingival in patients with asthma. Proc Finn Dent Soc. 1984;80 Suppl.,7, 8: Laurikainen K., Kuusisto K. Comparison of the oral health status and salivary flow of asthmatic patients with those of nonasthmatic adults result of a pilot study. Allergy 1998;53: McDerra E.J., Pollard M.A., Curzon M.E. The dental status of asthmatic British school children. Pediatr Dent. 1998; 20: Storhaug K. Caries experience in disabled pre-school children. Acta Odontol Scand. 1985;43: Jones G., Posonby A.L., Smith B.J., Carmichael A. Asthma, inhaled corticosteroid use, and bone mass in prepubertal children. J Asthma 2000;37: Ryberg M., Mőller Ch., Ericson T. Saliva composition and caries development in asthmatic patients treated with beta2 adrenoceptor agonist: a 4-year follow-up study. Scand J Dent Res. 1991;99: Kargul B., Tanboga I., Ergeneli S. et al. Inhaler medicament effects on saliva and plaque ph in asthmatic children. J Clin Pediatr Dent. 1998;22,2: Petrasz M., Lisiecka K. Wpływ leków przeciwastmatycznych na stan zdrowia jamy ustnej u dzieci. Czas Stom. 2004; 5, 4, supl. 4: Bjerkeborn K., Dahllöf G., Hedlin G. et al. Effects of disease severity and pharmacotherapy of asthma on oral health in asthmatic children. Scand J Dent Res. 1987;95: Shulman J.D., Nunn M.E., Taylor S.E., Rivera-Hidalgo F. The prevalence of periodontal-related changes in adolescents with asthma : results of the Third Annual National Health and Nutrition Examination Survey. Pediatr Dent. 2003; 25, 3: Scannapieco F.A., Ho A.W. Potential association between chronic respiratory disease and periodontal disease: analysis of NHANES III. J Periodontol. 2001;72: National Center for Health Statistic. Third National Health and Nutrition Examination Survey, , NHANES III Examination and Adult Data Files. Hyattsvile, Md: Dept of Health and Human Services (DHHS), Centers for Disease Control and Prevention. 19. Wotman S., Mercadante J., Mandel I.D. et al. The occurrence of calculus in normal children, children with cystic fibrosis and children with asthma. J Periodontol. 1973; 44: Mandel I.D. The functions of saliva. J Dent Res. 1987; 66: Adres do korespondencji: Dr n. med. Aneta Bax-Adamowicz anetaadam@yahoo.com PRACE ORYGINALNE

14 Nowiny Lekarskie 2013, 82, 3, DOROTA MOCARSKA, ANDRZEJ KĘDZIA, RENATA WÓJCIK, BOŻENA GOLUSIŃSKA WPŁYW WSZCZEPIENIA IMPLANTU ŚLIMAKOWEGO NA JAKOŚĆ ŻYCIA DZIECKA I JEGO RODZINY INFLUENCE OF COCHLEAR IMPLANTATION ON THE QUALITY OF LIFE OF THE CHILD AND ITS FAMILY Katedra Auksologii Klinicznej i Pielęgniarstwa Pediatrycznego Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: dr hab. med. Andrzej Kędzia Streszczenie Wstęp. Głęboki ubytek słuchu wywiera znaczny wpływ na jakość życia osób niesłyszących i ich rodzin. Zaburzenia słuchu ujemnie wpływają na rozwój dziecka w każdym jego okresie życia. Wczesne rozpoznanie i odpowiednie dalsze pokierowanie są kluczowe dla rozwoju umiejętności mowy i słuchania u dzieci niesłyszących i niedosłyszących. Sukces leczenia uzależniony jest od prowadzenia intensywnej rehabilitacji oraz współpracy dużej grupy specjalistów, rodziny i przyjaciół dziecka. Cel. Celem pracy było określenie poziomu jakości życia dzieci po zabiegu wszczepienia implantu ślimakowego oraz poziomu jakości życia ich rodziców/opiekunów. Materiał i metody. Badania przeprowadzono wśród 47 rodziców dzieci po zabiegu wszczepienia implantu ślimakowego zgłaszających się do Kliniki Foniatrii i Audiologii oraz Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, jak również do Ośrodka Rehabilitacji Laryngologicznej w Poznaniu. Celem realizacji badań wykorzystano kwestionariusz, opracowany przez autorów badań, dla rodziców dziecka po zabiegu wszczepienia implantu ślimakowego. Wyniki. Analiza wyników badań wykazała, że implantacja sprzyja rozwojowi mowy oralnej u dzieci, odbudowuje wrażenia słuchowe dziecka, powoduje zanik zachowań nieakceptowanych społecznie, wpływa na poprawę jakości stosunków interpersonalnych dając możliwość nawiązywania satysfakcjonujących kontaktów społecznych. Wnioski. Niedosłuch dziecka wpływa negatywnie na funkcjonowanie emocjonalne i fizyczne rodziny, ale zabieg wszczepienia implantu ślimakowego i wyniki rehabilitacji podnoszą jej jakość życia. SŁOWA KLUCZOWE: jakość życia, niedosłuch, wszczep ślimakowy, dziecko, rodzice. Abstract Introduction. Deep hearing loss significantly influences the quality of life of the hearing-impaired and their families. Hearing disorders negatively influence the development of the child in each period of life. Early diagnosis and suitable further direction are key issues for development of speaking and listening skill in deaf and hearing-impaired children. The success of treatment is conditioned by intensive rehabilitation and cooperation of large group of specialists, family and friends of the child. Aim. The aim of the study was to determine the level of quality of life of children after cochlear implant implantation and the level of their parents/minders quality of life. Material and methods. The research was conducted on 47 parents of children after cochlear implantation attending the Clinic of Phoniatrics and Audiology Clinic and the Clinic of Otolaryngology and Laryngological Oncology at Poznan University of Medical Sciences as well as the Laryngological Rehabilitation Center in Poznan. In order to realize the study, the questionnaire elaborated by the authors of the study was used, for the parents of the child after cochlear implant implantation procedure. Results. The analysis of the results of the study demonstrated, that the implantation favors the development of oral speech in the child, reconstructs auditive sensations of the child, causes decline of socially unacceptable behaviors, influences the improvement in quality of interpersonal relations giving the possibility of satisfying social contacts. Conclusions. The hypoacusis of the child negatively influences the emotional and physical functioning of the family, but the procedure of cochlear implant implantation and the results of rehabilitation improve its quality of life. KEY WORDS: quality of life, hearing loss, cochlear implant, child, parents. Wstęp Głęboki ubytek słuchu wywiera znaczny wpływ na jakość życia osób niesłyszących i ich rodzin. Uszkodzenie słuchu jest najczęściej występującą nieprawidłowością wrodzoną, występującą u około 3 na 1000 noworodków. Uszkodzenia słuchu występują znacznie częściej niż inne schorzenia wrodzone, pod kątem których przeprowadza się badania przesiewowe, takie jak mukowiscydoza, niedoczynność tarczycy, hemoglobinopatia i fenyloketonuria. Dzieci z uszkodzonym słuchem rodzi się więcej niż ze wszystkimi tymi schorzeniami razem wziętymi. U dzieci z głęboko uszkodzonym słuchem brak możliwości komunikowania się za pomocą mowy doprowadza do ich głębokiej izolacji. Utrudniony zostaje rozwój intelektu, który nie może osiągnąć swoich możliwości. Uzdolnienia, z którymi dzieci przychodzą na świat pozostają niewykorzystane, a dojrzałość emocjonalna i społeczna zostają znacznie upo- PRACE ORYGINALNE

15 Wpływ wszczepienia implantu ślimakowego na jakość życia dziecka i jego rodziny 209 śledzone. Wczesne rozpoznanie i odpowiednie dalsze pokierowanie są kluczowe dla rozwoju umiejętności mowy i słuchania u dzieci niesłyszących i niedosłyszących. Szczególnie pierwsze sześć miesięcy życia to okres krytyczny, mający wpływ na długoterminowy rozwój dziecka. Dzieci, u których uszkodzenie słuchu jest rozpoznane przed ukończeniem szóstego miesiąca życia i które zostały odpowiednio pokierowane i włączone do odpowiednich programów interwencyjnych mają szansę na znacznie lepszy rozwój mowy niż dzieci zdiagnozowane później. Odnoszą one większe sukcesy edukacyjne i łatwiej funkcjonują w społeczeństwie. Wiele z nich, zwłaszcza te, w których wychowaniu kładzie się nacisk na słuchanie i mówienie, są w stanie prowadzić samodzielne życie bez pomocy tłumacza i są w stanie poradzić sobie w szkole lub na uniwersytecie [1]. Materiał i metody Badaniami objęto grupę 47 dzieci po zabiegu wszczepienia implantu ślimakowego zgłaszających się do Kliniki Foniatrii i Audiologii oraz Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, jak również do Ośrodka Rehabilitacji Laryngologicznej w Poznaniu w okresie od stycznia 2007 do lutego Podstawową metodą badawczą był sondaż diagnostyczny z użyciem techniki ankietowej. Za narzędzie badawcze posłużył kwestionariusz ankiety opracowany przez autorów niniejszej pracy dla rodziców/ opiekunów dzieci po zabiegu wszczepienia implantu ślimakowego. Na przeprowadzenie badań z wykorzystaniem niniejszego kwestionariusza autorzy otrzymali zgodę Komisji Bioetycznej przy UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Kwestionariusz ten zawierał 37 pytań o charakterze zamkniętym lub wielokrotnego wyboru odpowiedzi. Dostarczył on danych społeczno-demograficznych dotyczących rodziny badanego dziecka, informacji o zachorowaniu, działaniach profilaktycznych, reakcji dziecka na dźwięki przed i po implantacji, zmianie jakości życia dziecka i jego rodziny po zabiegu i zastosowanej rehabilitacji słuchu. Wyniki Szczegółowa analiza pytań przedstawia się następująco: Szkoła lub przedszkole a implantacja 61, 29% (19) dzieci uczęszcza do przedszkola, natomiast (12) 38,71% do szkoły, w tym (18) 60% uczęszcza do szkoły lub przedszkola masowego, 20% (6) dzieci jest w placówce integracyjnej dla niesłyszących lub niedosłyszących, w tym jedno dziecko dla niesłyszących. Rodzice dzieci uczęszczających do szkoły lub przedszkola w większości (74,19 %) nie zauważają, żeby ich dziecko miało problemy w nawiązywaniu znajomości z innymi dziećmi (udaje im się to z większością lub ze wszystkimi rówieśnikami). 80% rodziców zauważyło, że poprawa słuchu po implantacji w większości lub całkowicie wpłynęła na poprawę ocen w szkole. 71,43% rodziców deklaruje, że poprawa słuchu nie wpłynęła na zmianę miejsca nauki (ale większość badanych uczęszcza do masowej szkoły lub przedszkola). Ponad 60% rodziców twierdzi, że poprawa słuchu wpłynęła na poprawę kontaktów z rówieśnikami całkowicie lub w większości, dzięki czemu możliwa jest większa liczba przyjaźni z rówieśnikami słyszącymi, a to w znacznym stopniu podnosi jakość życia dziecka. Ocena zachowań słuchowych dziecka po implantacji Zachowanie komunikatywne dzieci Z przeprowadzonych badań wynika, co deklaruje 81% rodziców, że 6 miesięcy po implantacji dziecko zaczęło mówić pierwsze słowa, a ponad 92% i 87% rodziców wskazało, iż dziecko zaczęło mówić odpowiednio pierwsze dwu- i trzywyrazowe zdania do 12-stu miesięcy po zabiegu. Natomiast prawie 65% dzieci do roku po implantacji zaczęło wypowiadać dłuższe logiczne zdania. 87,23% rodziców twierdzi, że ich dziecko prawie zawsze lub zawsze reaguje, gdy rodzice zwracają się do niego z drugiego pokoju. 63,83% rzadko albo nigdy nie musi popierać gestem poleceń kierowanych do dziecka, natomiast prawie 15% deklaruje, że nigdy nie musi tego robić. 59,57% rodziców na pytanie czy podczas rozmowy dziecko patrzy im na usta odpowiedziało, że nigdy albo rzadko. 69,57% dzieci zawsze odróżnia głosy rodziców (głos mamy od głosu taty), natomiast mniej, bo około 46% dzieci zawsze odróżnia głosy rodziców lub opiekunów od głosów obcych ludzi. Jednak 76,59% dzieci odróżnia głosy rodziców lub opiekunów od głosów obcych osób co najmniej bardzo często. Ponad 36% rodziców zauważyła, że ich dziecko w większości lub całkowicie zaczęło mówić ciszej po zabiegu wszczepienia implantu. Reakcja dziecka na dźwięki Większość rodziców zauważyła znaczną poprawę reakcji dziecka na różne dźwięki po wszczepieniu implantu ślimakowego. Wpływ na poprawę reakcji analizowanych dźwięków potwierdzają testy Wilcoxona, gdzie dla każdego pytania hipoteza o dodatnim wpływie wszczepienia implantu na reakcję na dany dźwięk została przyjęta (p wartości co najmniej rzędu ). Zbadano różnice pomiędzy odpowiedziami, jakich udzielili rodzice odnośnie reakcji ich dzieci na 10 różnych dźwięków. W wyniku przeprowadzonych analiz przeciętnie o ponad 2 jednostki na skali pięciostopniowej wzrosła wrażliwość dzieci na każdy z wymienionych dźwięków. Przeprowadzone testy Wilcoxona potwierdzają, że fakt wykonania zabiegu wpłynął na znaczne poprawienie reakcji dzieci na każdy z tych dźwięków. W tabeli 3 zamieszczone są średnie wartości i mediany dla odpowiednich różnic oraz p wartości dla przeprowadzonych testów Wilcoxona (Tabela 3). PRACE ORYGINALNE

16 210 Dorota Mocarska i inni Zmiana sposobu zachowań dziecka W większości rodzice deklarują, że po wszczepieniu implantu ślimakowego negatywne uczucia (złość, irytacja, niepokój, obniżony nastrój, agresja, apatia) u ich dzieci pojawiają się rzadko. Natomiast bardzo często lub zawsze są szczęśliwe (blisko 90%) oraz w ponad 55% odczuwają bardzo często lub zawsze ufność (Tabela 1). Tabela 2 obrazuje jak często po zabiegu wszczepienia implantu ślimakowego dzieci ankietowanych rodziców są usatysfakcjonowani z wyglądu, osiągnięć w szkole/ przedszkolu, z przyjaźni, z aktywności fizycznej, z życia rodzinnego (Tabela 2). Rodzice oceniają, że ich dzieci po wszczepieniu implantu ślimakowego często są usatysfakcjonowane ze swoich osiągnięć w szkole lub przedszkolu i z przyjaźni (bardzo często lub zawsze ponad 40% w obu przypadkach), z wyglądu i aktywności fizycznej bardzo często lub zawsze zadowolone jest odpowiednio ponad 60 i 50%. Natomiast z życia rodzinnego bardzo usatysfakcjonowane jest ponad 76% dzieci. Ocena wpływu niedosłuchu dziecka na stan emocjonalny rodziców i relacje rodzinne Rodzice, rodzeństwo, rówieśnicy w szkole, przedszkolu, towarzysze zabaw, krewni i inni stanowią środowisko, które czynnie lub biernie, świadomie lub nieświadomie bierze udział w rehabilitacji. Najważniejszymi osobami są rodzice (głównie matka), którzy przeżywają prawdziwy wstrząs na wiadomość o ułomności swego dziecka. Wiadomość, że dziecko nie słyszy mocno zmartwiła większość rodziców (ponad 90%). W rodzinach, w których nie spotkano się z niedosłuchem (nikt z bliższej lub dalszej rodziny nie miał problemów ze słuchem) 100% rodziców było bardzo mocno lub niezwykle mocno zmartwionych. W konsekwencji troska rodziców o możliwość prowadzenia przez dziecko normalnego życia jest ogromna, gdyż prawie 90% rodziców deklaruje bardzo mocną lub niezwykle mocną troskę. Natomiast bardzo mocno lub niezwykle mocno o niekorzystny wpływ niedosłuchu na relacje rodzinne dziecka martwi się blisko 47% rodziców. Tabela 1. Jak często po zabiegu wszczepienia implantu ślimakowego Twoje dziecko wykazuje następujące uczucia? Table 1. How often after the procedure of cochlear implant implantation does your child demonstrate the following feelings? uczucia nigdy rzadko dość często bardzo często zawsze złość 0% 48.94% 34.04% 14.89% 0% irytacja 2.13% 53.19% 29.79% 6.38% 2.13% jest szczęśliwe 2.13% 0% 10.64% 68.08% 12.76% jest nieszczęśliwe 21.28% 63.83% 2.13% 2.13% 6.38% ufność 0% 17.02% 21.28% 42.55% 12.76% niepokój 4.25% 63.83% 21.28% 6.38% 0% obniżony nastrój 8.51% 78.72% 4.25% 4.25% 0% agresja 21.28% 61.70% 10.64% 4.25% 0% apatia 51.06% 42.55% 0% 2.13% 0% Tabela 2. Jak często po wszczepieniu implantu ślimakowego Twoje dziecko jest usatysfakcjonowane z? Table 2. How often after cochlear implant implantation is your child satisfied with...? nigdy rzadko dość często bardzo często zawsze wygląd 2.13% 2.13% 19.15% 31.91% 31.91% osiągnięcia w szkole/przedszkolu 0% 2.13% 14.89% 23.40% 19.15% przyjaźń 0% 6.38% 21.28% 17.02% 23.40% aktywność fizyczna 0% 2.13% 25.53% 27.66% 23.40% życie rodzinne 0% 0% 6.38% 42.55% 34.04% PRACE ORYGINALNE

17 Wpływ wszczepienia implantu ślimakowego na jakość życia dziecka i jego rodziny 211 Tabela 3. Analiza reakcji dziecka na poszczególne dźwięki po implantacji Table 3. The analysis of child reaction on particular sounds after implantation Średnia Mediana P wartość Głos rodziców/opiekunów , Budzik , Dzwonek do drzwi , Gwizdek czajnika , Szczekanie psa , Pukanie do drzwi , Jadący samochód , Klakson samochodu , Telewizor , Radio , Zaledwie u 34% rodzin niedosłuch dziecka nie wpłynął na zmianę pracy członków rodziny. W ponad 25% rodzin niedosłuch dziecka spowodował utratę lub zmianę pracy przez jednego z rodziców, natomiast u prawie 32% rodzin wpłynął na zmniejszenie liczby godzin pracy lub skorzystanie z urlopu bezpłatnego. Dodatkowe dokształcanie rozpoczęło 10,8% rodziców. Część rodziców zmieniała miejsce pracy i dokształcała się, by móc sprostać nowym wyzwaniom finansowym, jakie niesie za sobą długoletnia rehabilitacja słuchu. Z dodatkowej pomocy finansowej oferowanej głównie przez opiekę społeczną (48,15%) lub członków rodziny (ok. 30%) korzysta prawie 60% rodziców. W konsekwencji analiza stopnia zadowolenia rodziców z wyników implantacji u dziecka jest niezwykle budująca. Wszyscy rodzice pozytywnie ocenili wyniki operacji. 78,72% rodziców jest bardzo zadowolonych z wyników operacji wszczepu ślimakowego, a pozostałych 21,28% rodziców jest zadowolona. Podsumowując wyniki badań przedstawione w powyższym kwestionariuszu należy stwierdzić, iż implantacja niewątpliwie wpływa pozytywnie na jakość życia dzieci zaimplantowanych. Podkreślić należy również zadowolenie wszystkich badanych rodziców z wyboru tej metody leczenia ich dziecka. Dyskusja Zaburzenia słuchu ujemnie wpływają na rozwój dziecka w każdym jego okresie życia. U dziecka z głębokim niedosłuchem lub głuchego dochodzi przede wszystkim do opóźnionego i nieprawidłowego rozwoju myślenia, mowy i języka, jak również do wielu odchyleń w rozwoju psychofizycznym. Głuche niemowlę jest znacznie spokojniejsze niż rówieśnik słyszący. Dużo śpi, mało gaworzy. Głęboki niedosłuch lub głuchota rozwijająca się u dziecka w okresie postlingwalnym powodują, że staje się ono roztargnione, nie spełnia poleceń słownych nie popartych gestem, nie reaguje lub reaguje z opóźnieniem na głos matki. Dzieci głuche mają ograniczoną, mniej dokładną i wolniej przebiegającą zdolność spostrzegania. Brak samokontroli słuchowej warunkuje pewne zaburzenia ruchowe objawiające się ruchami zbyt gwałtownymi, nie zawsze właściwie skoordynowanymi [1]. Skuteczność rewalidacji dziecka z uszkodzonym słuchem zależy od wczesnego rozpoznania wady oraz szybkiego objęcia intensywną opieką lekarską, psychologiczną i pedagogiczną. W publikacjach wiele miejsca poświęca się tematyce społecznej integracji dzieci z implantem ślimakowym, która staje się niezbędnym elementem postępowania prowadzącego do normalizacji jego stylu życia. Naturalne jest tworzenie dziecku niedosłyszącemu takich warunków do życia i nauki, aby miało ono szansę na pełne uczestnictwo w życiu społecznym, aby zbudowało mocny, pozytywny wizerunek samego siebie w otoczeniu podlegającemu ciągłym zmianom [2]. M. Magierka- Krzysztoń i W. Szyfter wskazują, że dzieci z wszczepem ślimakowym w wieku przedszkolnym mają największą szansę na zdobycie pozytywnych doświadczeń w kontaktach ze słyszącymi rówieśnikami [2]. Analiza materiału własnego wykazała, iż większość badanych stanowiły dzieci w wieku przedszkolnym uczęszczające do przedszkola masowego, których rodzice w przeważającej części nie zauważają, aby ich dziecko obecnie miało problemy w nawiązywaniu znajomości z rówieśnikami. Co więcej, rodzice podkreślają, iż poprawa słuchu wpłynęła na poprawę kontaktów z rówieśnikami całkowicie lub w większości, dzięki czemu możliwa jest większa liczba przyjaźni z rówieśnikami słyszącymi, a to w znacznym stopniu podnosi jakość życia dziecka. Rodzice zauważają także, iż poprawa słuchu po implantacji w większości lub całkowicie wpływa na poprawę ocen w szkole. PRACE ORYGINALNE

18 212 Dorota Mocarska i inni Zastosowanie implantów ślimakowych jako metody chirurgicznego leczenia głuchoty stwarza również szansę dla małych dzieci niesłyszących na swobodne opanowanie mowy dźwiękowej na drodze słuchowej. Zaimplantowane dzieci dużo łatwiej rozpoznają i identyfikują dźwięki z otoczenia, a przede wszystkim mają możliwość osiągnięcia poziomu rozwoju mowy konstruowania zdań, identyfikacji spółgłosek i samogłosek, prawidłowej intonacji i rytmu wypowiedzi którego nie uzyskują posługując się aparatem słuchowym [3, 4]. Badania M.F. Dormana i P.C. Loizou pokazują, iż niektórzy zaimplantowani pacjenci w testach oceniających stopień rozumienia mowy uzyskują wyniki w granicach rozumienia mowy jak osoby słyszące. Umiejętność komunikacji słownej warunkuje postęp w edukacji i znacznie poprawia jakość życia osób zaimplantowanych [5]. Wymaga to jednak prowadzenia intensywnej rehabilitacji w ośrodku logopedycznym oraz systematycznej pracy najbliższych członków rodziny. Przeprowadzone badania własne wykazały, iż większość dzieci już 6 miesięcy po implantacji zaczęła komunikować się z otoczeniem wypowiadając pierwsze słowa, natomiast rok po implantacji pierwsze logiczne zdania. Podobnie C. Braun i D. Mc Dowall udowodnili, że pierwsze znaczące efekty użytkowania implantu nie były widoczne od razu, ale najwcześniej po 6 miesiącach [6], a według N. Tye-Muray i wsp. dopiero po 1 2 latach [7]. Ponadto prawie wszyscy rodzice podkreślili poprawę w zakresie porozumiewania się z rodziną. Rodzice nie muszą już kierować do dziecka poleceń popieranych gestem, dzieci zawsze reagują na głos rodzica zwracającego się z drugiego pokoju, podczas rozmowy dziecko bardzo rzadko patrzy na usta rodzica. Zauważono także, iż po zabiegu dzieci zaczynają mówić ciszej niż dotychczas. Taką poprawę deklaruje również D. Polańska-Fryś śledząc zmiany w zakresie porozumiewania się z rodziną i otoczeniem po implantacji. [8]. Natomiast wyniki badań M. Posłusznej-Owcarz i wsp. przeprowadzone wśród 45 dzieci po implantacji uwypuklają korzyści w zakresie większego zasobu słownictwa i poprawy artykulacji [9]. W. Szyfter i wsp. wskazują na inną niezwykle ważną korzyść, będącą wynikiem operacji oraz prowadzonej rehabilitacji, mianowicie na poprawę parametrów akustycznych głosu zaimplantowanych dzieci. Akustyczną analizę procesu tworzenia dźwięków można traktować jako obiektywną ocenę rehabilitacji głosu i mowy pacjenta [10]. Wszyscy autorzy oraz wyniki niniejszych badań potwierdzają, iż dzieci z głuchotą prelingwalną swoje pierwsze wrażenia słuchowe zawdzięczają dopiero wszczepowi ślimakowemu, dzięki któremu mają szansę na pełny powrót do świata dźwięków oraz pełniejsze uczestnictwo w życiu kulturalnym i społecznym [2, 11, 12]. W materiale własnym dokonano oceny reakcji dziecka na różne dźwięki po operacji wszczepienia implantu ślimakowego. Uwzględniono następujące dźwięki: głos rodziców/opiekunów, budzik, dzwonek do drzwi, gwizdek czajnika, szczekanie psa, pukanie do drzwi, jadący samochód, klakson samochodu, telewizor, radio. Badania wykazały, iż u wszystkich dzieci wzrosła wrażliwość na dźwięki w dużym stopniu. Wszczep ślimakowy spowodował, iż na 9 z 10 dźwięków dzieci reagują zawsze, tylko na pukanie do drzwi prawie zawsze. Podobne wyniki uzyskali inni autorzy. J. Skibińska badając reakcję na dźwięki u 32 dzieci po implantacji uzyskała 100% poprawę w zakresie słyszenia przejeżdżającego samochodu, dzwoniącego telefonu, dzwonka do drzwi, gwizdka czajnika, szczekania psa, pukania do drzwi w porównaniu do rozpoznawania tych dźwięków przez dzieci przed zabiegiem. Umiejętność rozróżniania dźwięków u dzieci zaimplantowanych wszczepem ślimakowym podkreślili także Szyfter i wsp. w badaniach jakości życia prowadzonych wśród 1240 dzieci z 9 krajów, w tym 60 polskich dzieci [13]. W. Szyfter i wsp. prowadząc badania mające na celu ocenę zmian zachowań słuchowych sześciorga dzieci po założeniu wszczepu ślimakowego uzyskali podobne wyniki do uzyskanych przez nas [12]. Wszystkie dzieci rozróżniały głosy osób, których mogły się w najbliższym otoczeniu spodziewać. Jedno dziecko potrafiło rozpoznać głos osoby, której się nie spodziewało, ale której głos znało. Odbierając telefony czy rozmawiając przez domofon bezbłędnie określało rodzicom, czy rozmówcą jest kobieta czy mężczyzna. Wszystkie dzieci spostrzegały takie sygnały jak pukanie do drzwi, dzwonek do drzwi, telefon, budzik, szczekanie psa. Ponadto słyszały nadjeżdżające pojazdy samochód, tramwaj, pociąg. Dwoje dzieci wymagało głośnego sygnału dźwiękowego z telewizora, co świadczy o rzeczywistej słuchowej korzyści z wszczepu ślimakowego [12]. Z przeprowadzonej analizy dotyczącej reakcji pacjentów na dźwięki, ich możliwości rozróżniania, oceny wrażeń słuchowych jednoznacznie wynika, iż wszyscy pacjenci dorośli i rodzice dzieci z satysfakcją odbierają fakt powrotu ze świata ciszy do świata dźwięków. W różnym stopniu odbudowali swoją wrażliwość słuchową, co wymaga wielkiego wysiłku i nieustannej rehabilitacji, ale zdecydowana większość zmian, jakie nastąpiły w ich życiu w tym zakresie po założeniu wszczepu ślimakowego, poprawiła jakość ich życia. Każda choroba, w tym wada słuchu, jest trudna, frustrująca i wyzwala silne emocje negatywne. Pojawiające się negatywne emocje mogą doprowadzić do załamania i rezygnacji z podejmowania jakichkolwiek konstruktywnych działań, przez co utrudniony, a czasem wręcz niemożliwy staje się skuteczny proces terapeutyczny podejmowany wobec chorego dziecka. W przypadku dziecka z wadą słuchu brak rozwoju języka, możliwości porozumiewania się upośledza wiele procesów myślowych, zaburza jego rozwój emocjonalny i społeczny. Ograniczenie kontaktów społecznych powoduje w pewnym sensie wyizolowanie ze środowiska, wpływa na zaburzenia zachowania dziecka, pojawianie się nadpobudliwości, irytacji, agresywności i niedojrzałości reakcji. M. Magierka-Krzysztoń i wsp. [14] obserwowali zmiany w zachowaniu dzieci zaimplantowanych w sytuacjach stresowych zarówno przed implantacją, jak i po PRACE ORYGINALNE

19 Wpływ wszczepienia implantu ślimakowego na jakość życia dziecka i jego rodziny 213 implantacji. Zauważono pewną dynamikę zmian reakcji osobniczych. Wygasły zupełnie zachowania autoagresji, a zmniejszeniu uległy zachowania agresywne. Lęk, zamknięcie się w sobie oraz regres jako reakcje obronne mogące utrudniać prowadzenie rehabilitacji również uległy zmniejszeniu [2, 14, 15]. Analiza wyników własnych ujawniła, że towarzyszące dzieciom negatywne emocje, takie jak złość, irytacja, niepokój, obniżony nastrój, agresja, apatia także uległy zmniejszeniu, a nawet zahamowaniu. Po zabiegu dzieci bardzo często czują się szczęśliwe i stały się bardziej ufne. Bardzo optymistyczne wyniki uzyskano także z satysfakcji dzieci z wyglądu (60%), osiągnięć w szkole/przedszkolu (40%), z przyjaźni (40%), z aktywności fizycznej (50%), z życia rodzinnego (76%). Noszenie procesora mowy, zakłócenia w odbiorze dźwięków z otoczenia, czasem mniejsza aktywność fizyczna nie powodują, że dzieci czują się inne lub odrzucone przez innych w grupie rówieśniczej. Dla każdego dziecka pierwszym i najważniejszym środowiskiem wzrastania i dojrzewania do życia w społeczeństwie jest rodzina. Członkowie rodziny podejmują swoje role dla prawidłowego jej funkcjonowania. Jeszcze bardziej trudna jest sytuacja rodziców dziecka z ciężką lub głęboką utratą słuchu, zwłaszcza w chwili, gdy dowiadują się o kalectwie dziecka i zanim zaakceptują w pełni sytuację dziecka i swoją rolę w jego rehabilitacji. Dlatego przedstawienie rodzicom rozpoznania, początkowo najczęściej niepewnego, szczególnie w odniesieniu do stopnia kalectwa, powinno być w miarę możliwości delikatne i stopniowane tak, aby doprowadzić do pogodzenia się z tą trudną sytuacją i pełnej jej akceptacji. Można wtedy liczyć na to, iż rodzice podejmą trudy rehabilitacji i stworzą dziecku warunki do w miarę pełnego rozwoju. Nadmierna aktywność lub bierność, zależnie od stopnia zaangażowania oraz niekonsekwencja w postępowaniu, przeszkadzają lub uniemożliwiają osiągnięcie różnych etapów rozwoju w procesie rehabilitacji. Pozytywna i zrównoważona postawa emocjonalna, spokojne stawianie wymagań w okolicznościach miłych dla dziecka, poświęcanie mu większości swojego czasu pozwalają uzyskać dobre rezultaty. Dotyczy to rozwoju ogólnego opierającego się na środowisku domowym oraz zdolności słyszenia i mówienia [16]. Na końcowy efekt rehabilitacji ogromny wpływ ma wiedza, doświadczenie i postępowanie rodziców dziecka niesłyszącego. Świadomość wystąpienia zaburzeń słuchu jest bodźcem do poszukiwań możliwości zbadania słuchu u dziecka. Dlatego też istotne znaczenie ma podejmowanie działań profilaktycznych i prewencyjnych. Ważna jest także wiedza rodziców dotycząca reakcji dziecka na dźwięki w poszczególnych okresach jego rozwoju. Umiejętność wczesnego wykrycia nieprawidłowej reakcji dziecka na dźwięk jest ważnym elementem w późniejszym postępowaniu rehabilitacyjnym. Jakiekolwiek wątpliwości są podstawą do poszukiwania specjalistycznych informacji i pomocy. Istotne jest, aby informację taką można było uzyskać nie tylko od środowiska lekarskiego, ale wszystkich członków zespołu terapeutycznego. Wnioski 1. Niedosłuch dziecka wpływa negatywnie na funkcjonowanie emocjonalne i fizyczne rodziny, ale zabieg wszczepienia implantu ślimakowego i wyniki rehabilitacji mają wysoki wpływ na podwyższenie poziomu jakości życia. 2. Poprawa jakości stosunków interpersonalnych, pełniejsze uczestnictwo dziecka w życiu kulturalnym i społecznym wpływa na wzrost poziomu jakości życia zaimplantowanych pacjentów, a wczesna implantacja sprzyja rozwojowi mowy oralnej u dzieci. 3. Stopień rozwoju mowy dziecka i jakość jego życia zależą od wieku, w jakim dokonano zabiegu implantacji (im młodsze dziecko tym wyższa jakość jego życia po zabiegu). 4. Możliwość uczestniczenia w zajęciach wymagających aktywności fizycznej, pełnienie ról towarzyskich, poświęcanie czasu na obowiązki szkolne/przedszkolne po implantacji podwyższają poziom jakości życia dziecka. 5. Analiza dotycząca reakcji dziecka na dźwięki, możliwości ich rozróżniania, oceny wrażeń słuchowych, daje satysfakcję z powrotu ze świata ciszy do świata dźwięków. Piśmiennictwo 1. Mocarska D. Wpływ zaburzeń słuchu na jakość życia dziecka i jego rodziców. Ped Prakt. Tom 14,1/2: Magierska-Krzysztoń M., Kawczyński M., Szyfter W. Społeczna integracja dzieci z wielokanałowym wszczepem ślimakowym realizowana w ramach powszechnego systemu kształcenia. Otolaryngol Pol., 2002;56,2: Pruszewicz A., Szyfter W., Kawczyński M. i wsp. Zmiany w wyrazistości i zrozumiałości głosek u dzieci posługujących się wszczepem ślimakowym. Otolaryngol Pol. 2004;58, 5, Szyfter W., Kawczyński M., Magierska-Krzysztoń M. Zmiany sposobu komunikacji interpersonalnej u dzieci z głuchotą pre- i perilingwalną po implantacji wszczepem ślimakowym. Otolaryngol Pol.2004;58,2: Dorman M.F., Loizou P.C. The identification of consonants and vowels by cochlear implants patients using a 6-channel continuous interleaved sampling processor and by normal hearing subjects using stimulation of processors with two to nine channels. Ear & Hearing, 1998;19,2: Brown C., Mc Dowall D.: Speech production results in children implanted with the Clarion Implant. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1999;108: Tye Murray N., Spencer L., Woodworth G.G. Acquisition of speech by children who have prolonged cochlear implant experience. J Speech Hear Res. 1995; 38: Polańska Fryś D., Posłuszna Owcarz M., Bogucka G. Zmiana jakości życia pacjentów po operacji wszczepu ślimakowego. Audiofonologia 1997,11: Posłuszna-Owcarz M. Ogólnoświatowe doniesienia dotyczące poznawczych i psychosocjalnych korzyści implantowania dzieci. Audiofonol. 1999, Tom XV, PRACE ORYGINALNE

20 214 Dorota Mocarska i inni 10. Szyfter W., Pruszewicz A., Woźnica B., Świdziński P., Szymiec E., Karlik M. The acoustic analysis of voice in patients with multi-channel cochlear implant. Rev Laryngol Otol Rhinol. 1996;117,3: Kawczyński M., Szyfter W., Pruszewicz A. i wsp. Postępy w rozwoju słuchowej percepcji mowy u dzieci zaimplantowanych wszczepem ślimakowym w różnych grupach wiekowych. Ped Pol. 2002; 67,8: Szyfter W., Sekuła A., Pruszewicz A. Ocena zachowań słuchowych dzieci posługujących się wszczepem ślimakowym. Otolaryngol Pol. 1996;50 (supl.22): Szyfter W., Kawczyński M., Obrębowska-Karsznia Z. i wsp. Ocena jakości życia u dzieci zaimplantowanych wszczepem ślimakowym oraz ich rodzin (Program Schwarzenberg) doniesienie wstępne. Otolaryngol Pol. 2004;58,3: Magierska-Krzysztoń M., Kawczyński M, Szyfter W. Zmiana sposobu reakcji na sytuacje frustracji u dzieci nie- słyszących po zastosowaniu wszczepu ślimakowego. Otolaryngol Pol. 2003;57,6: Pruszewicz A., Studzińska K., Dobieżyńska E. i wsp. Jakość relacji interpersonalnych u pacjentów z implantem ślimakowym. Otolaryngol Pol. 1999;53(supl.30): Allison P.J., Locker D., Feine J.S. Quality of life. A Dynamic Construct. Social Science and Medicine 1997;45: Adres do korespondencji: Katedra Auksologii Klinicznej i Pielęgniarstwa Klinicznego ul. Szpitalna 27/ Poznań PRACE ORYGINALNE