KOPIA. radnego gminy. i '.' (1. (miejscowosc)

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "KOPIA. radnego gminy. i '.' (1. (miejscowosc)"

Aniela Kwiatkowska
4 lat temu
Przeglądów:

1 , 1 J OOZI ZOO '''~;'''~ ~FORMA,3CJ'N JAI! Data, ,fWU.\ I \! Cl l ~ ".,. \1. z..~cmtob~..--"""". - KOPIA OSWIADCZENIE MAJi\TKOWE radnego gminy ~,- 0 i '.' (1 ~v;je.. rf):t.li.li W., '.J2J dn~a1u 1:Jt1Jti01U, 2)).( ',..r. fa ' (miejscowosc) Uwaga: 1. Osoba skladaj~ca oswiadczenie obowi~zana jest do zgodnego z praw~, starannego i zupelnego wypelnienia,kazdej z rubryk. ' 2. Jezeli poszczeg61ne rubryki nie znajduj~ w konkretnym przypadku zastosowania, muezy wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba skladaj~ca oswiadczenie obowi~zana jest okreslic przynaleznosc poszczeg61nych skladnik6w maj~tkowych, dochod6w i zobowi~zan do maj~tku odrebnego i maj~tku obj1etego malzensk~ wsp61nosci~ maj~tkow~., ' 4. Oswiadczenie 0 stanie majc\tkowym dotyczy maj~tku wkraju i za granic~. 5. Oswiadczenie 0 stanie majc\tkowym obejmuje r6wniez w~erzytelriosci pien~ezne., 6. W czesci A oswiadczenia' zawarte s~ informacje,jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotycz~ce adresu. zamies zkaniaskladaj C\cego oswiadczenie oraz miej,sca polo zenia nieruchomosci. cz~sca J.,. 'd; ()~' roillv)~ A-VlY] ~ t\oj_,1{)0 fl, at 0'/ I) lq;t(), a,nlze] po plsany a,"f -a ~ J. 1 ~,, Ir I :' (~iona i nazwisko R~az n'il~;vi.~~.9"" ri:~p.owe) urodzony(a) A. J~\Pfo.QQ, \'G( w..'-m,wrg..j"wwj;y[~:i/j. ~~:iif.f1:~rlr:j~vfqa~jqw~: ~~ )j(~~0: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :;, (miejsce zatrudnieni~ stanowisko lub funkcja), po zapoznaniu si~ z przepisami ustawy zdnia 8 marca 1990 r. 0 sarnorzqdzie gminnym (Oz. U. z 2001 r~ Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214,poz. 1806), zgodnie zart. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzqce'w sklad malze6skiej wsp61nosci majqtkowej lub stanowi~ce m6jmajqtek odr~bny: Zasoby pienl~zne: - sro,~i pi,eni~zne zgromqp.zone w walucie pols~iej: ;.. I{),,. \"l"t1 \ ".,,' I1t ){, i \..-' (j, 'I Y1 '. r'. :;" ::::..:: :j:~::;j~~~ :'~::: :~~~?~~~ ::~~f:~:~~~:~~~:~~~~!: ::::

2 o _ - SrodkiAP~eni~zne zgrornadzone w walucie obcej:...(il.il;-. lao~~~~. ~~~~~~~~ ~~~~~~~~~~~~ :~t~: :~~_~~~::::::::::::::... ','na kwot~:,. doli 1. Dorn0 p~w~erzchni: IY.ltt. : ~,/,<t!j m 2, o wartoscl: '. tytul,prawny: '... '..' ". 2. Mieszkanie 0 powt1:krzchni:g.oi.~4 m 2, II. o wartosci: :~'J~~J.Q~I:OOt(,if,l: ~,j,:;:'~t1';!' J WM:. i~lbj~i((;p'v:j0. tytul prawny... J\.(J.l1.wt.Ap,(J Ufl.J.uvvu 'fl{" :'1...-\.1', ~ 3. Gospodarstwo rolne:,, rod~aj gosl?o~arstwa:.(.'v)rt.dd~~......, powlerzchnla, ' ' '... o wart.,oscl: ~ " ',',;..... ". rod zaj zabudowy: ','.'......' '... ".'. tytul prawny:, '..... Z tego tytulu osiqgnqlem(~lam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci: ~ ' Inne nieruchomosci:, 'k powierzchnia:..f.'rlt't.. 00 :11/:3. ~ e' "." "'. ' 0" ~. '... tytu1 prawny:...;~'..."......~.. 1. Posiadam udzialy w sp61kach handlowych z udzialem gminnych os6b prawnych lub przedsi~biorc6w, w kt6rych uczestniczq tak&e osoby -nalezy podac liczb~ i emitenta udzia16w:.i.yh't.. Q~.t".... udzialy te sta:n.owiqpakiet wi~kszy niz 10% udzia16w w, M'J spolce /.' ~/"t.;.mv.:'j~' CU1Y}A;t.U.' ', ', ' '!' Z tego tytulu osi~~nqlem(~lam) w roku ubieglym doch6d w ' wysokosci: j ll't.. UW.~.~. 2. Posiadam udzialy w innych sp61kach ha~dlowych - nalezy podac liczb~ i emitenta udzia16w:../1lue. j)jjo ~ ~ Z tego tytulu osiqgnqlem(~lam) w roku ubieglyrn doch6d w wysokosci:../v.ic.. ',Q~{)'::-J ~\ ~.

3 1. Posiadam akcje w sp61kach handlowych z udzialem grninnych os6b prawnych lub przedsi~biorc6w, w kt6rych ucz~~:niczqli.taiql)~t ~SObY - nalezy podac liczb~ i emi tenta akc] l M.e... ij;9jl;;1j..... akcje te stano~'q pakiet wi~kszyniz 10% akcji w sp61ce:, 0 C. ~ ~~~~ ~~~ ~s~~i~~(~i~; '~'~~k~'~i~~i~'d~~h6d'~' wysokoscl m~t.. 6[9.~.~ Posiadam akcje w innych sp61ka~hhandlowych - nalezy podac liczb~,ri emitenta akcji:.(yl~~. QlD.~~ ~. z tego tytulu osw ~qlem (~lam) w roku ubieglym doch6d w.,.. I. 0 wysokoscl:.m.t..._~ ~. eo. ~. " ~ Nabylem(am) (nabyl m6j malzonek, z wylqczenie~ mienia przynaleznego do jego majqtku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzk6w.lub od komunalnej osoby prawnej nast~pujqce mienie, kt6re pbdlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat~. ~~~ :~~ ~{.Y1)t~. ~~~~I~~ '.j. 1. Prowadz~ dzialalnosc gospodarczq (nalezy podac form~ prawnqilpfzedmiot dzialalnosci) :.~.... f(l!:. 'OV\l 10 ~ ' ;. ;.. ~. ~ - OSoblscle ' (f '.. ~.~~~~~~~~. ~.~~~~~.~~~~~~~: ~~~'~: :.:~~~: :::: ::: ::::::::. Z tego tytulu osiqgnqlem(~lam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci:. 2. Zarzqdzam dzialalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac form~ prawnq i przedmiot

4 ,. I dzialalnosci):.!y\t?.q.it;f:/~~f.,.,.. ",.".""."..,.. -' ~~~bi ~i~:: :i.yiti :~',~~'. '.: :::: ' : : ', ',., '..,..'.', '. ' :',.,..... e- "... - wsp61nie z ~nnyrni osobarni.".,..,.,."..."... ".. ".. Z' ~~~~. ~~~~~~~~i~~i~~'(~i~~;.~.~~k~' ~bi~~i~'d~~h6d'~ wyso k OSC1., ' '..., (il cy "Fe'illr.~ ~'::Jv ',..,.",."",,.." -.,., II ~ W sp61ka9h handlowych (nazwa, sieqziba sp61ki):,n) I.'t. ~.9.~~ ',' ' ", '... '.'.. - jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy) :.. f..a t.t;,.(iq~~ ,..,...,.....,...., ,., '! e.. ~ ".10 - jestem'cflonkiem rady nadzorczej (od kiedy):.. ;nl'e. QIfJ ~(/y ".. '.' ~ ~ ".' ".' ".'. - jestem s::zlonkiemkornisji rewizyj nej,(od kiedy) :.. MM n~~1iaa',. '. '" ~vl/ W. _:rv.5' ~,;, ' ' ', -. eo. '0... Z tego tytulu OS~~~qlern(~larn) w roku ubieglyrn doch6d w wysokosci: (\0.~t.d.Q ~(/~..,,.. :,.. ~,. ~..., VIII. Inne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj~c, z podaniern kwot uzyskiwanychz. kazde~o.tytulu: "..~,ewh.l~.;.. :01.11: L.~~B '1f'. ~~..~,~,. sjl~~-:~ {.)Ad1Q.. V'L4~~1-nt. '-fq/~)3.!.j~~,.,g\odt,o~,~.~ J:~h, Q 'lqo~,.

5 Skladniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej nalezy podac zlotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych mark~~ mod"efli rok produkcj i)... ::V:l~::~~~~L~:... Zobowiqzania pieni~zne 0 wartosci powyzej z~otych, w. tyro zaciqgni~te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeni~~r w jakiej wysokosci).:~i~: ~~:...

Podobne dokumenty

.~.N1l2, dnia l4.{)j:ud3r. (miejscowosc)

.~.N1l2, dnia l4.{)j:ud3r. (miejscowosc) LOff', ~4 ~O~l 1001 v J fhclu ('w ~/t~' U w6jta, zastfpcy w6jta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarz~dzaj~cej i czlonka organu zarz~dzaj~cego gminn~