SKRIT DS Nazwa i adres Wnioskodawcy. Pełna nazwa podmiotu. Dokładny adres siedziby. Numer telefonu. Numer fax.

Transkrypt

1 Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, Bytom Dział Wsparcia Seniorów i Osób Niepełnosprawnych tel ; faks ds@mopr.bytom.pl; SKRIT Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych DS Nazwa i adres Wnioskodawcy Pełna nazwa podmiotu Dokładny adres siedziby Numer telefonu Numer fax 2. Dane osoby upoważnionej do reprezentowania Wnioskodawcy w sprawie Pieczątka imienna i podpis Pieczątka imienna i podpis

2 3. Informacje o stanie prawno - finansowym Wnioskodawcy Status prawny i podstawa działania Nr rejestru sądowego Data wpisu do rejestru sądowego REGON Numer NIP Nazwa Banku Numer konta Czy podmiot jest płatnikiem VAT Tak Nie Czy podmiot prowadzi działalność gospodarczą Tak Nie Czy podmiot jest pracodawcą prowadzącym zakład pracy chronionej Tak Nie 4. Cel dofinansowania Rodzaj zadania sport kultura rekreacja turystyka (zaznaczyć) 5. Miejsce realizacji zadania Miejscowość, ulica Powiat, województwo

3 6.Przedmiot dofinansowania Pełna nazwa zadania 7. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania 8. Koszt zadania Przewidywany koszt realizacji zadania (dotyczy niepełnosprawnych z Bytomia) 1. Deklarowane środki własne: 2. Inne źródła finansowania ogółem: a.. b.. c.. 3. Wnioskowana kwota dofinansowania: zł z tego: 9. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania

4 10. Uczestnicy Przewidywana liczba uczestników. w tym osób niepełnosprawnych do lat 18 - ogółem powyżej lat 18 - ogółem do lat 18 - mieszkańców Bytomia powyżej lat 18 - mieszkańców Bytomia Razem osób niepełnosprawnych co stanowi...% ogólnej liczby uczestników. 11. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON (dotyczy 3 ostatnich lat poprzedzających rok złożenia wniosku) Nr zawartej umowy z Data przyznania PFRON dofinansowania Nie Tak Kwota Cel Stan rozliczenia

5 12. Informacja o zapewnieniu odpowiednich dla osób niepełnosprawnych warunków lokalowych i technicznych do realizacji zadania oraz odpowiedniej kadry do obsługi zadania 13. Przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych

6 Oświadczam, uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tekst jednolity Dz. U. z 2018 r., poz ze zm.) - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8, że powyższe dane zawarte we wniosku są prawdziwe oraz zobowiązuję się do poinformowania MOPR w Bytomiu o każdej zaistniałej zmianie. W wypadkach budzących wątpliwości wyrażam zgodę na sprawdzenie powyższych danych przez pracownika MOPR. data podpis Wnioskodawcy

7 Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania. (nazwa zadania) Lp. Nazwa wydatku Koszty Źródła finansowania Środki własne Środki PFRON RAZEM: data.. podpis Wnioskodawcy