Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie UL. Partyzantów 21, Myszków, tel , fax

Transkrypt

1 Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie UL. Partyzantów 21, Myszków, tel , fax poczta@pupmyszkow.pl Myszków, dnia Wniosek o przyznanie bonu na zasiedleniedla osoby bezrobotnej do 30 roku życia na podstawie art. 66nustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn.-dz. U. z 2015r., poz. 149.) I. Dane dotyczące wnioskodawcy 1. Nazwisko i imię Adres zamieszkania... Adres korespondencyjny PESEL Telefon Numer konta bankowego Adres zamieszkania po podjęciu zatrudnienia Odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam wynosi... km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego za mieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie. Wnioskuję o przyznanie bonu na zasiedlenie w kwocie... w związku z zamiarem podjęcia przeze mnie poza miejscem dotychczasowego zamieszkania zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, działalności gospodarczej * ( * właściwe zaznaczyć). Jednocześnie zobowiązuję się do udokumentowania w okresie 8 miesięcy od dnia otrzymania bonu 1. pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zawodowej lub prowadzenia działalności gospodarczej, 2. osiągania wynagrodzenia lub przychodu w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz podlegania ubezpieczeniom społecznym przez okres 6 miesięcy. II. Uzasadnienie wniosku: ( w tym proszę określić wysokość comiesięcznych wydatków związanych z zasiedleniem oraz podać nazwę i adres przyszłego pracodawcy): Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie, dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 66m ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r., poz. 149) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz z póżn. zm). Załączniki: 1. Pouczenie 2. Oświadczenie Pracodawcy o zamiarze zatrudnienia/powierzenia innej pracy zarobkowej 3. Deklaracja Bezrobotnego o rozpoczęciu działalności gospodarczej (czytelny podpis bezrobotnego)

2 OPINIA DORADCY KLIENTA w zakresie zgodności wnioskowanego wsparcia z ustaleniami założonymi w indywidualnym planie działań (IPD): ( data ) ( pieczątka, podpis doradcy klienta) Po rozpatrzeniu wniosku Dyrektor/Z-ca Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie: przyznaje bon na zasiedlenie nie przyznaje bonu na zasiedlenie... ( pieczęć, podpis Dyrektora /Z-cyDyrektora PUP) Potwierdzenie odbioru bonu na zasiedlenie: W dniu...panu/pani...pesel... wydano bon na zasiedlenie o Nr ( podpis bezrobotnego ) ( podpis doradcy klienta ) Złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem bonu na zasiedlenie

3 POUCZENIE Powiatowy Urząd Pracy może przyznać bon na zasiedlenie osobie bezrobotnej figurującej w ewidencji osób bezrobotnych Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie przez okres minimum 2 miesięcy, dla której został ustalony I lub II profil pomocy zgodnie z art. 33 ust. 2c pkt 1 i 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz o ile jego realizacja odbywa się zgodnie z ustaleniami Indywidualnego Planu Działania ( IPD). Wniosek o przyznanie bonu na zasiedlenie mogą składać osoby zarejestrowane w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie jako bezrobotne i Bon na zasiedlenie może zostać przyznany w związku z podjęciem przez osobę bezrobotną poza miejscem dotychczasowego zamieszkania zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, jeżeli: a) z tytułu ich wykonywania będzie osiągała wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej 100% minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz będzie podlegała ubezpieczeniom społecznym, b) odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której osoba bezrobotna zamieszka w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie, c) będzie pozostawała w zatrudnieniu, wykonywała inną pracę zarobkową lub będzie prowadziła działalność gospodarczą przez okres co najmniej 6 miesięcy. Wyżej wymienione przesłanki muszą zostać spełnione łącznie. Osoba bezrobotna po otrzymaniu bonu jest obowiązana w terminie: 1. do 30 dni od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie dostarczyć do Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie: dokument potwierdzający podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej; oświadczenie potwierdzające spełnienie warunku, o którym mowa w lit. b; 2. do 7 dni, odpowiednio od dnia utraty zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestania wykonywania działalności gospodarczej i od dnia podjęcia nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, przedstawić powiatowemu urzędowi pracy: oświadczenie o utracie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestaniu wykonywania działalności gospodarczej oraz oświadczenie o spełnieniu warunku, o którym mowa w lit. b; 3. do 7 dni, od dnia podjęcia nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, oświadczenia o podjęciu nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej; oświadczenie potwierdzające odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której osoba bezrobotna zamieszka w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie o najmniej 3 godziny dziennie, 4. do 8 miesięcy od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie udokumentować pozostawanie

4 w zatrudnieniu, wykonywanie innej pracy zarobkowej lub prowadzenie działalnościgospodarczej przez okres 6 miesięcy. W przypadku niewywiązania się z obowiązków związanych z przyznaniem bonu, o których mowa w: pkt 1 i 2 kwota bonu na zasiedlenie podlega zwrotowi w całości w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu; pkt 3 kwota bonu na zasiedlenie podlega zwrotowi proporcjonalnie do udokumentowanego okresu pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu. Bon na zasiedlenie może zostać przyznany na podstawie umowy po uprzednim złożeniu przez osobę bezrobotną wniosku, w wysokości w niej określonej, nie wyższej jednak niż 200% przeciętnego wynagrodzenia za pracę, z przeznaczeniem na pokrycie kosztów zamieszkania.... ( data i podpis bezrobotnego) Druki do pobrania dostępne są w Informacji w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie, ul. Partyzantów 21 tel lub poniżej w Plikach do pobrania. Informację dotyczącą bonów na zasiedlenie dla osoby bezrobotne do 30 roku życia można uzyskać w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie pok. 326 ( III piętro) lub pod numerem telefonu (34) ; ( 34)

5 Załącznik do wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie OŚWIADCZENIE PRACODAWCY O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA/ POWIERZENIA INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ* OSOBIE BEZROBOTNEJ 1. Pełna nazwa pracodawcy: 2. Adres siedziby pracodawcy i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej, numer telefonu: 3. REGON.... NIP Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby uprawnionej do reprezentacji pracodawcy(upoważnienie to musi wynikać z dokumentów rejestrowych podmiotu lub stosownych pełnomocnictw) Przedstawiając powyższe informacje oświadczam, że deklaruję (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź): zatrudnienie powierzenie inne pracy zarobkowej Pana/Pani... na okres minimum... na stnowisku... miejsce zatrudnienia... za wynagrodzeniem miesięcznym (brutto) co najmniej w wysokości 100% minimalnego wynagrodzenia. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego-kto zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3- oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Oświadczeniu są zgodne z prawdą.... (data, podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentacji i składania oświadczeń)

6 Załącznik do wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie DEKLARACJA OSOBY BEZROBOTNEJ O ROZPOCZĘCIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Ja, niżej podpisany(a)..., nr PESEL:... zamieszkały(a):... oświadczam, że zamierzam rozpocząć własną działalność gospodarczą w zakresie: Adres zarejestrowania działalności gospodarczej:... Adres prowadzenia działalności gospodarczej:... Z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej będę podlegał(a) ubezpieczeniu społecznemu ( miejscowość, data) ( podpis )