Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Staszowie

Transkrypt

1 (Nazwisko i imię) Staszów, dnia... (Numer PESEL) (Numer dokumentu stwierdzającego toŝsamość) (Adres zamieszkania) (Telefon kontaktowy) Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Staszowie Zwracam się z prośbą o skierowanie i sfinansowanie kosztów szkolenia... (Nazwa szkolenia) Proszę o pozytywne rozpatrzenie mojego podania. Załączniki, które naleŝy dołączyć do podania: 1. Dokument potwierdzający celowość ww. szkolenia*: a. oświadczenie przyszłego pracodawcy o zamiarze powierzenia osobie uprawnionej odpowiedniej pracy, b. oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej, c. inny dokument potwierdzający celowość skierowania na szkolenie, 2. Opinia doradcy zawodowego. 3. Oświadczenie osoby uprawnionej o uczestniczeniu/nieuczestniczeniu w szkoleniach finansowanych ze środków Funduszu Pracy w okresie ostatnich 3 lat 4. Informacja osoby uprawnionej o wybranym przez siebie kierunku szkolenia. Wniosek naleŝy wypełnić czytelnie. Wniosek wypełniony nieczytelnie, nie zawierający pełnej informacji bez kompletu załączników nie będzie rozpatrywany.... (Podpis osoby uprawnionej) * proszę postawić znak X w odpowiednim okienku WyraŜam zgodę na przetwarzanie (takŝe w przyszłości) w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami) moich danych osobowych oraz danych wraŝliwych przez Powiatowy Urząd Pracy w Staszowie. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, Ŝe podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych oraz ich poprawianie. Powiatowy Urząd Pracy w Staszowie informuje, Ŝe dane osobowe zgromadzone w bazie danych Urzędu zebrane są w celu realizowania zadań wynikających z przepisów ustawy z dnia r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. 2013r., poz. 674);... (Podpis osoby uprawnionej)

2 Załącznik nr 1a Oświadczenie przyszłego pracodawcy o zamiarze powierzenia osobie uprawnionej odpowiedniej pracy* Staszów, dnia (pieczęć pracodawcy) Powiatowy Urząd Pracy ul. Szkolna Staszów Zobowiązuję się, do zatrudnienia po ukończeniu szkolenia... ( Nazwa szkolenia ) Panią/Pana... zam.... na stanowisku... na okres... miesięcy w terminie 30 dni od daty ukończenia szkolenia. Imię i nazwisko; funkcja/stanowisko osób/osoby uprawnionej do podpisywania umów imieniu pracodawcy: (podpis pracodawcy) Wypełnione oświadczenie stanowi podstawę do spisania umowy trójstronnej pomiędzy Powiatowym Urzędem Pracy w Staszowie, Pracodawcą a osobą uprawnioną kierowaną na szkolenie. *Integralną częścią Oświadczenia jest wypełniona Oferta Pracy

3 Oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej Załącznik nr 1b Oświadczam, Ŝe po szkoleniu: będę miał/a/ moŝliwość podjęcia własnej działalności gospodarczej w zakresie: Uzasadnienie potrzeby skierowania na szkolenie: Planowana data podjęcia działalności gospodarczej: Data i podpis osoby uprawnionej

4 Inny dokument potwierdzający celowość skierowania na szkolenie Załącznik nr 1c Uzasadnienie potrzeby skierowania na szkolenie: Data i podpis osoby uprawnionej

5 Załącznik nr 3 Oświadczenie osoby uprawnionej o uczestniczeniu/nieuczestniczeniu w szkoleniach finansowanych ze środków Funduszu Pracy w okresie ostatnich 3 lat Staszów, dnia.. Art KK kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Oświadczam, Ŝe w okresie 3 ostatnich lat uczestniczyłem(am)/nie uczestniczyłem(am)* w szkoleniach finansowanych ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania wydanego przez Powiatowy Urząd Pracy w Staszowie. JeŜeli zaznaczono odpowiedź: UCZESTNICZYŁEM(AM) to proszę wypełnić poniŝsze zestawienie: Nazwa szkolenia Czas trwania szkolenia (od do) Oświadczam, Ŝe w okresie 3 ostatnich lat uczestniczyłem(am)/nie uczestniczyłem(am)* w szkoleniach finansowanych ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania z innego Powiatowego Urzędu Pracy. JeŜeli zaznaczono odpowiedź: UCZESTNICZYŁEM(AM) to proszę podać pełną nazwę i adres Powiatowego Urzędu Pracy oraz nazwę szkoleń, w których uczestniczono:... (PODPIS KANDYDATA NA SZKOLENIE) Wypełnia specjalista ds. rozwoju zawodowego: Koszty szkolenia osoby uprawnionej skierowanej na szkolenia finansowane ze środków Funduszu Pracy w okresie ostatnich 3 lat określone na podstawie art. 2 pkt 12 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz.U. z 2013r., poz. 674 ) wyniosły: Zatem, zgodnie z art. 109a ust. 1 Ustawy powołanej na wstępie, osoba bezrobotna moŝe/nie moŝe* zostać skierowana na wnioskowane szkolenie: (*) niewłaściwe skreślić (pieczęć i podpis specjalisty ds. rozwoju zawodowego) Załącznik nr 4

6 Informacja osoby uprawnionej o wybranym przez siebie kierunku szkolenia 1. Nazwa szkolenia: 2. Termin szkolenia:.. - (data rozpoczęcia) (data zakończenia) 3. Nazwa instytucji szkoleniowej organizującej szkolenie: 4. Adres instytucji szkoleniowej organizującej szkolenie: 5. Koszt szkolenia: 6. Inne informacje o wskazanym szkoleniu, które osoba bezrobotna uzna za istotne: