Przewlekła choroba nerek i wiek pacjentów w predykcji zaburzeń funkcji umysłowych

Transkrypt

1 prace oryginalne Magdalena Wiśniewska Stanisław Niemczyk Przewlekła choroba nerek i pacjentów w predykcji zaburzeń funkcji umysłowych Chronic kidney disease and the age of patients in the prediction of cognitive impairment Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii, Wojskowy Instytut Medyczny Warszawa Kierownik: Prof. dr hab. med. Stanisław Niemczyk Dodatkowe słowa kluczowe: przewlekła choroba nerek zaburzenia funkcji poznawczych test MoCA osoby starsze Additional key words: chronic kidney disease cognitive impairment MoCA test elderly Przewlekłej chorobie nerek (PCHN) u osób starszych często towarzyszą zaburzenia funkcji umysłowych. (ang. Cognitive Impairment, CI) pogarszające codzienne funkcjonowanie pacjentów. Celem pracy była ocena wyników testu MoCA (ang. Montreal Assessment Cognitive, MoCA) u pacjentów powyżej 65 r.ż. z PCHN w porównaniu do grupy kontrolnej oraz ustalenie zależności między: stadium przewlekłej choroby nerek, iem pacjenta a wynikiem testu MoCA. Badanie wykonano w trzech grupach pacjentów po 65 r. życia: grupa kontrolna (pacjenci bez PCHN), grupa pacjentów z PCHN oraz grupa pacjentów leczonych hemodializami. We wszystkich grupach wykonano test MoCA. Wykazano, że wartość jest silniejszym niż predyktorem wyniku pacjenta w teście MoCA (na mocy spójnej i powtarzalnej klasyfikacji w drzewie decyzyjnym) oraz że wyniki w teście pozwalające na rozpoznanie zaburzeń poznawczych stwierdza się często: u 53% chorych z PCHN i u 41% chorych leczonych hemodializami. Uzyskanie niskiego wyniku w teście MoCA ( 25 pkt.), świadczy o pogarszaniu się funkcjonowania pacjenta w życiu codziennym i może stanowić niezależny wskaźnik pogorszenia funkcji nerek sugerujący pilniejsze rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. Jak ujawniły badania jest to szczególnie ważne u pacjentów poniżej 70 r.ż. Chronic kidney disease (CKD) in the elderly is often accompanied by cognitive impairment (CI) degrading the everyday functioning of patients. The aim of the study was to evaluate the results of the MoCA (Montreal Assessment Cognitive) test in patients over 65 years of age with CKD compared to the control group and to determine the relationship between: the stage of CKD, patient s age and the result of the MoCA test. A MoCA test was performed in all groups. It was shown that the value is stronger than the age predictor of the patient s outcome in the MoCA test (based on coherent and repetitive classification in the decision tree) and that abnormalities in the test allowing the diagnosis of CI are common: in 53% patients with CKD and in 41% patients treated with hemodialysis. Obtaining a low result in the MoCA test ( 25 pts.), indicates a deterioration of the patient s functioning in everyday life and can be an independent indicator of deterioration of kidney function suggesting a more urgent start of renal replacement therapy. As revealed by the research, this is especially important in patients under 70 years of age. Autorzy nie deklarują konfliktu interesów Otrzymano: Zaakceptowano: Adres do korespondencji: Dr Magdalena Wiśniewska Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii, Wojskowy Instytut Medyczny Warszawa, ul. Szaserów 128 tel./fax magdalena_wisniewska@wim.mil.pl sniemczyk@wim.mil.pl Wstęp Przewlekłej chorobie nerek (PCHN) u osób starszych często towarzyszą zaburzenia funkcji umysłowych [1,2]. Stopień nasilenia ich objawów zależy co najmniej od kilku czynników: gromadzonych w przebiegu niewydolności nerek toksyn mocznicowych, u pacjenta i towarzyszących chorób [3,4]. Zaburzenia funkcji umysłowych u starszych osób mogą mieć postać łagodnych zaburzeń poznawczych (ang. Mild Cognitive Impairment, MCI), otępienia naczyniowego lub zwyrodnieniowego mózgu, majaczenia, depresji lub wzajemnego nakładania się chorób: OUN i PCHN [5,6]. MCI stanowią odrębną jednostkę chorobową a jednocześnie wpisują się w obraz kliniczny otępień, majaczenia i delirium. Są niejako zwiastunem poprzedzającym wystąpienie wspomnianych chorób. Ważne jest więc rozpoznanie ich i wdrożenie odpowiedniego leczenia zapobiegającego dalszemu rozwojowi poważnego uszkodzenia mózgu [7]. Zaburzenia funkcji poznawczych charakteryzują się występowaniem zaburzeń uwagi, spostrzegania, myślenia, koordynacji wzrokowo-przestrzennej, pamięci, mowy. Zaburzenia te utrudniają chorym codzienne funkcjonowanie i pogarszają jakość życia. Metodą przesiewową po- Przegląd Lekarski 2019 / 76 / 4 173

2 zwalającą na wstępną ocenę sprawności poznawczej jest Montrealska Skala Oceny Funkcji Poznawczych (ang. Montreal Assessment Cognitive, MoCA) [8-10]. W grupie 132 pacjentów powyżej 65 r.ż zbadano wydolność nerek biorąc pod uwagę stężenie mocznika, kreatyniny w surowicy krwi oraz wartość przesączania kłębuszkowego (Glomerulal Filtration Rate, ) oraz zbadano sprawność umysłową przy pomocy testu MoCA. Celem pracy było: 1. Ocena wyników testu MoCA u pacjentów powyżej 65 roku życia z przewlekłą chorobą nerek w porównaniu do grupy kontrolnej. 2. Ustalenie zależności między: stadium przewlekłej choroby nerek, iem pacjenta a wynikiem testu MoCA. 3. Określenie obszaru krytycznego wyniku testu MoCA i u w przewidywaniu wydolności funkcji nerek. Materiał i Metodyka W badaniu wzięło udział 132 pacjentów, którzy wyrazili pisemną zgodę na udział w badaniu. Nie włączano do badania chorych ze znacznymi zaburzeniami widzenia oraz chorych, u których rozpoznano wcześniej łagodne zaburzenia poznawcze lub otępienie. Badanych podzielono na 3 grupy: Grupa 1 28 pacjentów bez PCHN, z powyżej 60 ml/min Grupa 2 71 pacjentów z PCHN, z 59 > 15 ml/min Grupa 3 33 pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek leczoną hemodializami, z < 15 ml/min W grupie badanej oznaczono w surowicy krwi stężenie mocznika (mg/dl), kreatyniny (mg/dl) oraz określono wartość pomocy wzoru MDRD w wersji uproszczonej (Modification of Diet in Renal Disease) podając wynik w ml/min/1,73m 2. Funkcje poznawcze oceniano przy pomocy Montrealskiego Testu do Oceny Funkcji Poznawczych (The Montreal Cognitive Assessment, MoCA) w wersji polskiej zrównoważonej 7.2. Test wykonywano zgodnie z instrukcją opracowaną przez autorów MoCA. W skali MoCA oceniano następujące funkcje poznawcze: funkcje wzrokowo przestrzenne, nazywanie, pamięć, uwagę, język, abstrahowanie, orientację w czasie i miejscu. Maksymalna możliwa do uzyskania liczba punktów w teście MoCA wynosiła 30 pkt. Punktacja korygowana była według wykształcenia badanego osobom z wykształceniem 12 lat dodawano 1 punkt. Wyniki poddano analizie statystycznej. Metody analizy danych Ponieważ rozkłady zmiennych w badaniu odbiegały od normalnych nie można było zastosować żadnej z metod parametrycznych. Do analizy wyników wykorzystano więc algorytm Classification and Regression Tree (C&RT), który należy do algorytmów sztucznej inteligencji [11,12]. Algorytm przy pomocy grafu drzewa decyzyjnego prezentuje reguły, które dotyczą relacji zmiennej objaśnianej (MoCA) z predyktorami (iem i ). Ponieważ zmienne wykorzystane w badaniu: MoCA, i były mierzalne analiza wykonana przez algorytm była nieparametrycznym odpowiednikiem regresji wielokrotnej. Algorytm przeprowadzał funkcje w taki sposób, aby przy pomocy predyktorów pogrupować osoby badane ze względu na ich podobieństwo w zakresie zmiennej objaśnianej (MoCA). Funkcje te generowane były krokowo w powtarzanych procedurach. W konsekwencji powstały homogeniczne podgrupy wygenerowane ze względu na poziomy zmiennej objaśnianej [13]. Graf drzewa decyzyjnego przedstawiony został na rycinie 2. Przy pomocy algorytm zbudował pierwszą gałąź drzewa. Wartości algorytm powiązał z wynikami testu MoCA. W ten sposób algorytm wyróżnił dwie grupy badanych (ID2 i ID3). Do grupy pierwszej (ID2) należały osoby, które osiągnęły <= 7,5 ml/min, które równocześnie charakteryzował niski poziom wyników testu MoCA (średnia grupowa 13,8 pkt). Do grupy drugiej (ID3) osoby, które posiadały wyniki powyżej 7,5 ml/min oraz średni wynik w teście MoCA 22,2 pkt. Ponieważ grupa ID2 była jednorodna algorytm nie przeprowadzał dalszego grupowania. Grupa ID 3 była w kolejnych krokach stratyfikowana przez algorytm ze względu na wartości kolejnych predyktorów. Analogicznie budowane były pozostałe gałęzie w drzewie. Wyniki Częstość występowania zaburzeń funkcji umysłowych w grupach na podstawie wyników w teście MoCA przedstawiono w tabeli I. Porównanie wyników testu MoCA w grupach: kontrolnej, PCHN oraz pacjentów dializowanych ujawniło, że grupy różnią się istotnie w zakresie funkcji umysłowych, test H-Kruskala Wallisa = 5,931, p = 0,026. Na rycinie 1 przedstawiono wyniki dla grup przy pomocy średniej normalizowanej. Wartości średniej normalizowanej oblicza się według wzoru: gdzie: z = Xi min (X) max (X) min (X) Xi to średnia danej grupy w zakresie testu MoCA Tabela I Częstość występowania zaburzeń funkcji umysłowych w grupach na podstawie wyników w teście MoCA (obejmuje nieprawidłowe wyniki w teście MoCA tj. <26 pkt.). The incidence of cognitive impairment in groups based on results in the MoCA test (includes abnormal results in the MoCA test, <26 pts). Grupa Wynik % Kontrolna 37 PCHN 53 Dializowani 41 Min(X) to minimalny wynik jaki osoba badana mogła uzyskać w teście MoCA Max(X) to maksymalny wynik jaki osoba badana mogła uzyskać w teście MoCA Innymi słowy, normalizowana średnia powstaje w wyniku odjęcia od średniej grupowej najniższego wyniku jaki osoba mogła uzyskać w teście a kolejno podzielenia go przez rozstęp wyników w skali testu MoCA. Minimalną wartość jaką przyjmuje średnia normalizowana to zero, maksymalna to jeden. Wartości od 0 do 0,39 oznaczają wyniki niskie, od 0,40 do 0,69 umiarkowane, 0,7 wysokie. Najwyższą wartość w teście MoCA osiągnęły osoby zdrowe. Średnia normalizowana w tej grupie wyniosła 0,8 (średnia arytmetyczna 25,56 pkt.). Wynik ten oznacza, że osoby zdrowe średnio uzyskują wyniki wysokie w tym teście tzn. nie stwierdza się u nich zaburzenia funkcji poznawczych. Grupa PCHN uzyskiwała również wyniki wysokie (zgodnie z wartością średniej normalizowanej), ale niższe niż w grupie kontrolnej. Średnia normalizowana w tej grupie wyniosła 0,71 (średnia arytmetyczna 23,54 pkt.). Najniższe wyniki uzyskali pacjenci dializowani. Wartość średniej normalizowanej dla tej grupy wyniosła 0,69 (średnia arytmetyczna 22,96 pkt.). Ustalenie zależności między: stadium przewlekłej choroby nerek, iem pacjenta a wynikiem testu MoCA uzyskane przy pomocy algorytmu Classification & Regression Tree (C&RT) ujawniło reguły dotyczące współzależności między wartością, iem pacjenta oraz funkcjami umysłowymi ocenianymi w teście MoCA (Ryc. 2). Średni wynik w teście MoCA we wszystkich badanych grupach wyniósł 21,5 pkt. Pierwsza reguła ujawniona przez algorytm dotyczy relacji między a funkcjami umysłowymi. Wskazuje ona, że im niższa wartość tym niższą punktację w teście MoCA osiągają osoby badane. Wynik ten można również zaobserwować na rycinie 3. Na rycinie prezentującej model drzewa decyzyjnego obliczonego przez algorytm C&RT regułę tą przedstawiają gałęzie 1, 4, 7, 8. Za każdym razem algorytm dzielił grupę osób badanych spójnie z tą regułą. Grupa, która miała niższe wyniki posiadała równocześnie niższe wyniki w teście MoCA i odwrotnie grupa, która miała wyższe wyniki posiadała równocześnie wyższe wyniki w teście MoCA (por. Ryc 2, ID: 2, 3, 10, 11, 12, 13, 16, 17). 174 M. Wiśniewska i S. Niemczyk

3 Rycina 1 Wyniki testu MoCA w grupach badanych przedstawione przy pomocy średniej normalizowanej. Grupy różnią się istotnie statystycznie w zakresie funkcji umysłowych. Results of the MoCA test in the study groups are presented using a normalized mean. Groups differ significantly in terms of mental functions. Druga reguła dotyczy relacji między iem a funkcjami umysłowymi. Ujawnia ona, że nie jest jednoznacznym wskaźnikiem wyniku osoby badanej w teście MoCA. Algorytm dzielił grupę osób badanych niespójnie z zasadą u oraz wyniku osób w teście MoCA. Według gałęzi 2, 5 i 9 im starsza była osoba badana tym uzyskiwała niższy wynik w teście MoCA. Według gałęzi 3 i 6 im starsza była osoba badana tym uzyskiwała wynik wyższy w teście MoCA (por. Ryc 2, ID: 4, 5, 6, 7, 8, 9, 14, 15, 18, 19). Próba określenia obszaru krytycznego wyniku testu MoCA i u w przewidywaniu wydolności funkcji nerek wskazuje, że wartości w teście MoCA od najniższych do 25 pkt. przy równoczesnym u osób badanych lat powiązana jest z niskimi wartościami (poniżej 15 ml/min) (Ryc.3), obszar krytyczny zaznaczony kolorem czerwonym). Jednocześnie osoby w u > 80 r.ż z zachowaną prawidłową funkcją nerek mogą osiągać wysokie ID=1 N=126 Śr=21, Var=63, <= 7, > 7, ID=2 N=9 ID=3 N=117 Śr=13, Var=139, Śr=22, Var=52, <= 77, > 77, ID=4 N=55 ID=5 N=62 Śr=24, Var=31, <= 72, > 72, ID=6 N=39 ID=7 N=16 Śr=20, Var=60, <= 68, > 68, ID=12 N=54 ID=13 N=8 Śr=23, Var=39, Śr=26, Var=8, Śr=19, Var=65, Śr=24, Var=6, <= 70, > 70, ID=8 N=31 ID=9 N=8 <= 88, > 88, ID=14 N=46 ID=15 N=8 Śr=24, Var=26, Śr=19, Var=69, Śr=18, Var=72, Śr=23, Var=6, <= 48, > 48, ID=10 N=23 ID=11 N=8 <= 13, > 13, ID=16 N=6 ID=17 N=40 Śr=23, Var=31, Śr=27, Var=2, Śr=15, Var=123, Śr=19, Var=62, <= 83, > 83, ID=18 N=22 ID=19 N=18 Śr=20, Var=71, Śr=17, Var=44, Rycina 2 Graf prezentujący model drzewa decyzyjnego obliczony przy pomocy algorytmu C&RT. ID to numer kolejnej podgrupy w drzewie. A graph presenting the decision tree model calculated using the C & RT algorithm. ID is the number of the next subgroup in the tree. Przegląd Lekarski 2019 / 76 / 4 175

4 Rycina 3 Hiperpowierzchnia prezentująca relację między, iem i wynikiem w teście MoCA. Barwy hiperpowierzchni odnoszą się do wartości. A hypersurfacing presenting the relationship between, age and outcome in the MoCA test. The hyper-surface colors refer to the values. wyniki w teście MoCA (25-30 p.) (Ryc.3, obszar zaznaczony kolorem żółtym i zielonym). Dodatkowo, model drzew decyzyjnych ujawnił grupy osób badanych wyróżnionych ze względu na wartości i w zakresie funkcji umysłowych (test MoCA). Model ujawnił, że osoby, których wyniki mieściły się w granicach 7,5 ml/min 13,9 ml/min (osoby dializowane) posiadały najniższe ze wszystkich badanych wyniki w teście MoCA średnia osób poddawanych hemodializom 13,7-15,3 pkt. (Ryc.2, ID = 2, ID = 16). W porównaniu do tej grupy znacznie wyższe wyniki uzyskali pacjenci z grupy osób powyżej 88 r.ż. i ~40 ml/min, średnia grupowa w teście MoCA 23,2 pkt. (Ryc.2, ID = 15, dla tej grupy odczytany z Ryc.3). Osoby nieco młodsze, powyżej 83 r.ż, ale z ~35 ml/min osiągnęły średni wynik grupowy w teście MoCA 17,2 pkt. (Ryc. 2, ID = 19, dla tej grupy odczytany z ryciny 3). Dyskusja W populacji ogólnej zaburzenia funkcji poznawczych (Cognitive Impairment, CI) występują u 10-20% osób powyżej 65 r.ż., a u około 10% z tych osób w ciągu roku rozpoznaje się otępienie [14]. Ocenia się, że CI występuje u 9-18% osób starszych z PCHN oraz u 30-60% osób poddawanych hemodializom. Nasze wyniki (patrz tab. I) potwierdzają te spostrzeżenia w grupie chorych dializowanych. Większość częstość zaburzeń funkcji umysłowych w grupie PCHN w porównaniu do innych badań można tłumaczyć niską wartością 2/3 chorych z tej grupy miało zaawansowaną PCHN (st. IIIb lub IV wg KDIGO). Większą częstość występowania CI w grupie kontrolnej względem osób starszych w populacji ogólnej tłumaczy specyfika grupy (mała liczebność). Wielu autorów uważa, że częstość występowania CI wzrasta wraz ze stopniem zaawansowania PCHN oraz iem [15,16]. Obliczając średnie normalizowane wartości wyników w teście MoCA dla poszczególnych grup podzielonych wg oraz wykorzystując algorytm C&RT stworzono model drzewa decyzyjnego i udowodniono, że wartość ma wpływ na wynik pacjenta w teście MoCA. Wykazano przy pomocy ww metod, że im niższa wartość tym niższy wynik pacjenta w teście MoCA. Podobne wyniki uzyskali w swoich badaniach Yaffe i Masson [15,16]. W prezentowanym tu badaniu wykazano, że nie wiąże się jednoznacznie z wynikami pacjentów w teście MoCA. Okazało się, że osoby w u > 80 r.ż osiągają wysokie wyniki w teście MoCA (25-30 pkt.) jeśli mają zachowaną prawidłową funkcję nerek. Osoby >88 r.ż. z PCHN w st.iii osiągają nieco niższe wyniki w teście MoCA (średnio 23 pkt.) w porównaniu do osób w u lat 80, ale nie są one tak niskie jak u chorych z zaawansowaną PChN (st.v) 13,7-15,3 pkt. Pokazano również, że zmniejszenie z 40 do 35ml/min znacznie pogarsza wyniki pacjentów w teście MoCA (śr. 23,2 pkt. śr. 17,1 pkt.), (wyniki przedstawiono na Ryc. 2, ID=15). Udowodniono tym samym, że wartość jest silniejszym niż predyktorem wyników pacjentów w teście MoCA. Podobne wyniki uzyskała w swoich badaniach Yaffe, ale celem oceny funkcji poznawczych zastosowała w swoim badaniu baterię 6 testów (bez MoCA). Wydaje się, że w codziennej praktyce należałoby zastosować test MoCA uznany przez wielu badaczy za test przesiewowy do oceny zaburzeń funkcji poznawczych [8-10]. Tworząc trójwymiarową hiperpowierzchnię pokazującą wzajemne zależności pomiędzy iem oraz wynikami testu MoCA podjęto próbę wykreślenia obszaru krytycznego dla. Obszar krytyczny dotyczy osób pomiędzy r.ż. z <15 ml/min oraz wynikiem testu MoCA 25p. Oznacza to, że ta właśnie grupa osób jest najbardziej zagrożona wystąpieniem zaburzeń funkcji poznawczych. Niski wynik w teście MoCA ( 25 pkt.) może świadczyć o pogarszaniu się funkcjonowania pacjenta w życiu codziennym na skutek występowania zaburzeń funkcji poznawczych i stanowić niezależny wskaźnik pogorszenia funkcji nerek nakazujący pilniejsze rozpoczęcie leczenia nerkozastępczego. W tym miejscu można pokusić się o postawienie kolejnej hipotezy badawczej, że być może ta właśnie grupa osób osiągnie największe korzyści z rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. Należałoby przeprowadzić dalsze badania czy rozpoczęcie leczenia hemodializami w tej grupie osób niweluje zaburzenia funkcji poznawczych oraz zapobiega poważnemu i nieodwracalnemu uszkodzeniu OUN. Poprawa wyników w teście MoCA mogłaby być wówczas miarą skuteczności leczenia zaburzeń funkcji poznawczych hemodializami. Wnioski 1. Zaburzenia funkcji poznawczych współwystępują z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek co należy badać w tej grupie chorych. 2. Wartość jest silniejszym niż predyktorem wyniku pacjenta w teście MoCA. 3. Uzyskanie niskiego wyniku w teście MoCA ( 25 pkt.), szczególnie w grupie chorych między 65 a 70 r.ż z zaawansowaną PCHN, może świadczyć o pogarszaniu się funkcjonowania pacjenta w życiu codziennym na skutek występowania zaburzeń funkcji poznawczych oraz stanowić niezależny wskaźnik pogorszenia funkcji nerek sugerujący rozpoczęcie leczenia nerkozastępczego. Piśmiennictwo 1. Kurella M, Chertow GM, Luan J, Yaffe K: Cognitive impairment in chronic kidney disease. J Am Geriatr Soc. 2004; 52: Harciarek M: Współczesne wyzwania neuropsychologii na przykładzie funkcjonowania poznawczego osób z przewlekłą niewydolnością nerek. Nauka 2015; 4: Bugnicourt JM, Godefroy O, Chillon JM, Choukroun G, Massy ZA: Cognitive disorders and dementia in CKD: The neglected kidney-brain axis. J Am Soc Nephrol. 2013; 24: Chillon JM, Massy ZA, Stengel B: Neurological complications in chronic kidney disease patients. Nephrol Dial Transplant. 2016; 31: Seliger SL, Siscovick DS, Stehman-Breen CO, Gillen DL, Fitzpatrick A. et al: Moderate renal impairment and risk of dementia among older adults: The Cardiovascular Health Cogni- 176 M. Wiśniewska i S. Niemczyk

5 tion Study. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: Broczek K: Jak rozpoznać majaczenie? Medical Tribune 2015; Mendonça da Matta S, Matos Moreira J, Melo e Kummer A, Guimarães Barbosa I, Lúcio TeixeiraA. et al: Cognitive alterations in chronic kidney disease: an update. J Bras Nefrol. 2014; 36: Petersen RC: Mild cognitive impairment. NEJM 2011; 364: Tiffin-Richards FE, Costa AS, Holschbach B, Frank RD, Vassiliadou A. et al: The Montreal Cognitive Assessment (MoCA) A sensitive screening instrument for detecting cognitive impairment in chronic hemodialysis patients. PLOS ONE 2014; 9 (10): e Rajtar A, Przewoźnik D, Bober-Płonka B, Nowak R: Montrealski Test do Oceny Funkcji Poznawczych (MoCA) versus Krótka Skala Oceny Stanu Umysłowego (MMSE) porównanie skuteczności testów w wykrywaniu zaburzeń poznawczych u chorych po udarze mózgu. Geriatria 2014; 8: Nisbet R, Elder J, Miner G: Handbook of statistical analysis and data mining applications. Academic Press (Elsevier) Elder J, Hill T, Miner G, Nisbet B, Delen D. et al: Practical text mining and statistical analysis for nono-structured text data application. Oxford: Elsevier Szymańska A, Aranowska E: Błąd w wychowaniu. W stronę weryfikacji teorii Antoniny Guryckiej. Warszawa: Liberi Libri Behrman S, Valkanova V, Allan ChL: Diagnosing and managing mild cognitive impairment. The Practitioner 2017; 261: Yaffe K, Ackerson L, Tamura MK, Le Blanc P, Kusek JW. et al: Chronic kidney disease and cognitive function in older adults: findings from the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Cognitive Study. J Am Geriatr Soc. 2010; 58: Masson P, Webster AC, Hong M, Turner R, Lindley RI, Craig JC: Chronic kidney disease and the risk of stroke: a systematic review and meta-analysis. Nephrol Dial Transplant. 2015; 30: Przegląd Lekarski 2019 / 76 / 4 177