Powikłania pooperacyjne

Transkrypt

1 Powikłania pooperacyjne

2 Powikłania pooperacyjne Miejscowe związane z raną pooperacyjną i okolicą operacji 12 84% Ogólne związane z innymi narządami lub układami Wczesne do 30 dni Późne powyżej 30 dni

3 Pooperacyjne powikłania oddechowo-krążeniowe

4 Historia badań pooperacyjnych powikłań płucnych Powikłania płucne są wynikiem drażnienia oskrzeli i tkanki płucnej środkami anestetycznymi Pooperacyjna niedodma płuc opisana w 1850 roku sir W Gairdner z Glasgow Równa częstość powikłań płucnych po anestezji i po analgezji 1900 Mikulicz- Radecki Koncepcja niedodmy jako przyczyny płucnych powikłań pooperacyjnych W. Pasteur Znaczenie zachłyśniecia oraz zmniejszenia VC po operacjach brzusznych

5 Historia badań pooperacyjnych powikłań płucnych 1930 ból jako przyczyna niedotlenienia po operacjach brzusznych 1933 wyjaśnienie problemu pooperacyjnych powikłań płucnych amerykański ftyzjatra King Związek płucnych powikłań pooperacyjnych z paleniem tytoniu zespół zachłyśnięcia treścią żołądkową 1953 inhalacje, drenaż ułożeniowy i oklepywanie klatki piersiowej

6 Najważniejsze przyczyny niedotlenienia po operacji Zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji Odcinkowe wyłączenia tkanki płucnej z prawidłowej wentylacji Zamykania się oskrzelików

7 Czynniki ryzyka Rodzaje czynników Osobnicze Czynniki Wiek, choroby współistniejące, nadwaga, styl życia Operacyjne Rozległość zabiegu, znieczulenie, czas operacji, pozycja chorego, ból, unieruchomienie, stan przytomności chorego

8 Powikłania płucne - częstość występowania 15%

9 Czynnik Ułożenie chorego podczas operacji w nietypowej, przymusowej pozycji Czas trwania operacji Ból Narkoza,środki przeciwbólowe Unieruchomienie chorego Wzdęcie jelit Następstwo Zastój żylny w płucach Zastój żylny w płucach Ograniczenie aktywności ruchowej, spłycenie oddechu, unikanie kaszlu, odruchowe, wyższe ustawienie przepony i zmniejszenie amplitudy jej ruchów Osłabienie czynności oddechowej, zagęszczenie wydzieliny, zaleganie w oskrzelach, utrudnienie kaszlu Niekorzystna pozycja dla mechaniki oddychania, obniżenie aktywności ruchowej Wyższe ustawienie przepony i zmniejszenie amplitudy jej ruchów

10 Pozycja ciała Wdech Wydech Leżenie na plecach z wyprostowanymi kończynami dolnymi Leżenie na boku utrudniony ułatwiony Zwiększona praca części przepony bliższej podłoża, zwiększona ruchomość części klatki piersiowej dalszej od podłoża Leżenie na plecach w pozycji Trendelenburga Znacznie utrudniony Znacznie ułatwiony Siedząca ułatwiony utrudniony Stojąca Znacznie ułatwiony Znacznie utrudniony Leżenie na plecach ze zgiętymi kończynami dolnymi Utrudniona praca przepony Zwiększona praca mięśni międzyżebrowych

11 Zniesienie lub upośledzenie kaszlu Zaleganie wydzieliny w oskrzelach Utrudnienie lub całkowite przerwanie drożności oskrzelika lub oskrzela Niedodma Zakażenie miąższu płucnego Zapalenie płuc Ropień płuca

12 Wpływ rozległości resekcji na zmniejszenie pojemności życiowej płuc (VC) Zakres resekcji % zmniejszenia pojemności życiowej płuc [VC] Segmentektomia płuca lewego 6,8 Resekcja płata górnego płuca prawego 16,5 Resekcja płata górnego płuca lewego 22,5 Resekcja płata dolnego płuca lewego 27,0 Resekcja płata dolnego płuca prawego 33,0 Resekcja płuca lewego 45,0 Resekcja płuca prawego 55,0

13 Upośledzenie czynności układu oddechowego po operacjach w obrębie jamy brzusznej Lokalizacja operacji FVC FEV 1 FMF Nadbrzusze 35% 39% 45% Podbrzusze 8% 7% 17%

14 Prawidłowe wartości gazów krwi tętniczej i PH GAZY KRWI TĘTNICZEJ I PH po2 pco2 WARTOŚCI PRAWIDŁOWE >80 mm Hg mm Hg SaO2 >95% ph 7,35-7,45 HCO meq/l

15 Kwasica metaboliczna Zatrzymanie dużej ilości kwasów lub utrata zasad Zmniejszenie ilości jonu dwuwęglanowego Zaburzenie stosunku dwuwęglanów do kwasu węglowego Wyrównawcze obniżenie pco2 Wyrównana km (ph prawidłowe)

16 Kwasica oddechowa Zatrzymanie dwutlenku węgla w ustroju Zaburzenie stosunku dwuwęglanów do kwasu węglowego Obniżenie ph Wzrost ilości dwuwęglanów we krwi

17 Zasadowica metaboliczna Utrata nielotnych kwasów lub podanie nadmiaru zasad Wzrasta ilość dwuwęglanów i podnosi się ph krwi Hipowentylacja dla zatrzymania dwutlenku węgla

18 Zasadowica oddechowa Następstwo hiperwentylacji Obniża się pco2 krwi Wyrównawczo obniża się zasób zasad buforowych ph krwi wzrasta

19 Proste zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej ZABURZENIE ZMIANA PIERWOTNA ODPOWIEDŹ KOMPENSACYJNA METABOLICZNE: - KWASICA - ZASADOWICA [HCO 3- ] [HCO 3- ] PCO 2 PCO 2 ODDECHOWE: - KWASICA - ZASADOWICA PCO 2 [HCO - 3 ] PCO 2 [HCO 3- ]

20 Proste zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej ZABURZENIE PCO 2 [HCO 3- ] AG K + PH KWASICA METABOLICZNA N/ N/ N/ / ZASADOWICA METABOLICZNA N/ N/ N/ KWASICA ODDECHOWA ZASADOWICA ODDECHOWA N/ N N/ N/ N/ N/

21 Niewydolność oddechowa Spadek prężności tlenu (hipoksemia) Spadek prężności tlenu i wzrost prężności dwutlenku węgla (hiperkapnia)

22 Niewydolność oddechowa Ostra nagłe zmniejszenie wentylacji pęcherzykowej z następowym niedotlenieniem krwi i tkanek (hipokapnia) Przewlekła zmniejszenie rezerw wentylacyjnych

23 Jawna występuje w spoczynku Niewydolność oddechowa Całkowita (obniżenie po2 i podwyższenie pco2) Częściowa (obniżenie po2 I prawidłowe pco2) Utajona występuje w czasie wysiłku po2 i pco2 są prawidłowe w spoczynku, ulegają zaburzeniom pod wpływem wysiłku fizycznego

24 Objawy niewydolności oddechowej Duszność Spadek rezerwy oddechowej poniżej 60% wentylacji maksymalnej Przyspieszenie rytmu oddechowego, pogłębienie oddechów włączenie dodatkowych mięśni oddechowych

25 Zaburzenia wodno-elektrolitowe WODA % CIĘŻARU CIAŁA LITRY CAŁKOWITA WEWNĄTRZKOMÓRKOWA ZEWNĄTRZKOMÓRKOWA MIĘDZYKOMÓRKOWA 15 10,5 OSOCZE 5 3,5 70 KG CZŁOWIEK

26 Objawy zaburzeń wodno-elektrolitowych Uczucie pragnienia Suchość skóry w dole pachowym i pachwinach Stopień wypełnienia żył szyjnych Zmniejszone napięcie tkanek Zmiany ciśnienia tętniczego i częstości tętna Obrzęki hydrostatyczne (wzrost ilości sodu) i obrzęk płuc

27 Zmiany ciśnienia krwi i częstości tętna zależnie od stopnia ubytku krwi UTRATA KRWI [ML] POZYCJA LEŻĄCA POZYCJA SIEDZĄCA CIŚNIENIE TETNO CIŚNIENIE TETNO 500 BZ BZ BZ 1000 BZ 1500 LUB 2000 LUB LUB

28 Objawy niewydolności oddechowej Sinica Ilość odtlenowanej hemoglobiny we krwi naczyń włosowatych skóry i błon śluzowych przekroczy 5g% (u zdrowego człowieka nie przekracza 2g%) Płatki uszu, koniuszek nosa, skóra policzków, łożysko paznokci, błona śluzowa warg

29 Następstwa przewlekłego niedotlenienia Przewlekłe niedotlenienie Pobudzenie czynności krwiotwórczej szpiku kostnego Ponadnormalny wzrost liczby czerwonych ciałek krwi i ilości hemoglobiny Zwiększenie lepkości krwi Zwiększenie oporów w krążeniu Zwolnienie przepływu krwi Zakrzepy żylne

30 Powikłania krążeniowe

31 Rodzaje wstrząsu pooperacyjnego HIPOWOLEMICZNY - nagła utrata krwi, osocza lub wody, KARDIOGENNY - niedostateczny dopływ krwi do ważnych dla życia narządów w wyniku zmniejszonego rzutu serca, przy prawidłowym ciśnieniu krwi wypełniającej serce, SEPTYCZNY - zmniejszone zużycie tlenu przez komórki, przy wysokim przepływie krwi i prawidłowym jej wysyceniu tlenem.

32 Zmiany hemodynamiczne i biochemiczne w różnych rodzajach wstrząsu Rodzaj wstrząsu Ciśnienie krwi Częstość tętna Diureza P02 w tętnicy Hipowolemiczny Kardiogenny lub Septyczny

33 Patogeneza zakrzepu triada Virchowa Zmiany w składzie krwi Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego Zwolnienie przepływu krwi Wzrost lepkości krwi Zaleganie krwi w kończynach

34 Zakrzepica żył głębokich W 50% przebiegają bezobjawowo Najgroźniejsze następstwo zator tętnicy płucnej 40% skrzeplin pochodzi z żył głębokich podudzia Tylko 30% chorych z zatorem tętnicy płucnej ma objawy obwodowego zakrzepu żylnego

35 WIEK POWYŻEJ 40 LAT, Czynniki ryzyka zakrzepicy żylnej ŻYLAKI KOŃCZYN DOLNYCH, WSTRZĄS, PRZEBYTE PROCESY ZAKRZEPOWO-ZATOROWE, OPERACJE Z DUŻĄ UTRATĄ KRWI, OTYŁOŚĆ, UNIERUCHOMIENIE, CHOROBY NOWOTWOROWE

36 Wiek jako czynnik ryzyka zakrzepicy żylnej Zwiększenie ekspresji czynnika tkankowego Wzrost poziomu czynnika viii Mniejsza aktywność fizyczna Zmniejszone napięcie mięśniowe Częstsze występowanie nowotworów i chorób układu sercowo-naczyniowego

37 Nowotwory jako czynnik ryzyka zakrzepicy żylnej Uszkodzenia ściany naczynia przez guz Indukowanie stanów zaplnych śródbłonka Inicjowanie kaskady krzepnięcia przez czynniki prokoagulacyjne lub zaburzenie przepływu krwi przez naczynia Zwolnienie przepływu krwi (odwodnienie i unieruchomienie)

38 Otyłość jako czynnik ryzyka zakrzepicy żylnej Zaburzenie czynności pompy mięśniowej w wyniku nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej w obrębie goleni, podudzi i pośladków Schorzenia towarzyszące otyłości Niższa aktywność fizyczna towarzysząca otyłości

39 Żylaki kończyn dolnych jako czynnik ryzyka zakrzepicy żylnej Niezależny czynnik ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej Uszkodzenie ściany naczyń żylnych Zwiększona skłonność do tworzenia skrzeplin

40 Nikotynizm jako czynnik ryzyka zakrzepicy żylnej Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego przez nikotynę i wolne rodniki zawarte w dymie tytoniowym Przewlekła aktywacja płytek krwi Zwiększone stężenie fibrynogenu Wyższy poziom czynnika XIII

41 Unieruchomienie jako czynnik ryzyka zakrzepicy żylnej Upośledzenie powrotnego przepływu krwi Niedotlenienie śródbłonka Aktywacja płytek krwi Uruchomienie produkcji trombiny Powstanie skrzeplin

42 Ryzyko wystąpienia ŻCHZZ

43 Klasyfikacja ryzyka zakrzepicy żylnej RYZYKO ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH ZAKRZEPICA ŻYŁ PROKSYMALNYCH ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ CZYNNIKI RYZYKA % % % MAŁE <10 <1 0,1 < 30 MINUT < 40 R.Ż. BEZ CZYNNIKÓW RYZYKA ŚREDNIE , R..Ż 1 CZYNNIK RYZYKA OPERACJE W PODBRZUSZU WYSOKIE ZAKRZEPICA ROZLEGŁE URAZY I OPERACJE NOWOTWORY

44 Czynniki ryzyka ŻCHZZ u chorych hospitalizowanych Skala Padewska oceny ryzyka czynna choroba nowotworowa (chorzy z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych lub z przerzutami odległymi, którzy otrzymali chemioterapię lub radioterapię w ciągu ostatnich 6 miesięcy) przebyta ŻChZZ (poza zakrzepicą żył powierzchownych) 3 pkt unieruchomienie (przewidywana konieczność przebywania w łóżku [z możliwością korzystania z łazienki/toalety] z powodu niesprawności chorego lub polecenia lekarza przez 3 dni) rozpoznana trombofilia (niedobór antytrombiny, białka C lub S, czynnik V Leiden, mutacja G20210A genu protrombiny lub zespół antyfosfolipidowy) niedawny ( 1 mies.) uraz lub zabieg operacyjny 3 pkt. 3 pkt. 3 pkt. 2 pkt. wiek 70 lat niewydolność serca lub niewydolność oddechowa 1 pkt. 1 pkt. świeży zawał serca lub udar niedokrwienny mózgu ostre zakażenie lub choroba reumatologiczna 1 pkt. 1 pkt. otyłość (BMI 30 kg/m2) 1 pkt. leczenie hormonalne 1 pkt. Interpretacja 4 punkty duże ryzyko ŻChZZ

45 Zmodyfikowany model oceny ryzyka Capriniego 1 pkt 2 pkt 3 pkt 5 pkt wiek lat mały zabieg operacyjny BMI >25 kg/m 2 obrzęk kończyn dolnych żylaki kończyn dolnych ciąża lub okres połogu przebyte niewyjaśnione lub nawykowe poronienia doustna antykoncepcja lub hormonalna terapia zastępcza sepsa (<1 miesiąc) poważna choroba płuc, w tym zapalenie płuc (<1 mies.) zaburzenia czynności płuc świeży zawał serca zaostrzenie lub rozpoznanie niewydolności serca (<1 mies.) choroba zapalna jelit w wywiadach chory leczony zachowawczo, pozostający w łóżku wiek lat zabieg artroskopowy duży zabieg chirurgiczny otwarty (>45 min) zabieg laparoskopowy (>45 min) nowotwór złośliwy pozostawanie w łóżku (>72 h) opatrunek gipsowy z unieruchomieniem cewnik w żyle centralnej wiek 75 lat przebyta ŻChZZ ŻChZZ w wywiadzie rodzinnym czynnik V Leiden mutacja G20210A genu protrombiny antykoagulant toczniowy przeciwciała Antykardiolipinowe przeciwciała anty-β 2 - GPI zwiększone stężenie homocysteiny w surowicy Małopłytkowość poheparynowa (HIT) inna wrodzona lub nabyta trombofilia udar mózgu (<1 mies.) planowa aloplastyka stawu złamanie kości miednicy, kości udowej lub kości podudzia ostre uszkodzenie rdzenia kręgowego (<1mies.) Interpretacja: 0 pkt ryzyko bardzo małe; 1 2 pkt ryzyko małe; 3 4 pkt ryzyko średnie; 5 pkt ryzyko duże

46 Zator płucny Unieruchomienie chorego Zmiany urazowe kończyny dolnej Niewydolność krążenia Nowotwory Otyłość Wiek > 70 lat

47 Zator płucny Częstość 0,2% 25% prowadzi do natychmiastowego zgonu Prawdopodobieństwo wystąpienia następnego zatoru 18% Przezbrzuszne wycięcie macicy z przydatkami, splenektomia, obustronna operacja przepukliny pachwinowej, wycięcie odbytnicy

48 Zator płucny Wzrost oporu i ciśnienia w tętnicy płucnej zwiększona praca prawego serca ostre serce płucne Zmniejszenie przepływu płucnego zmniejszenie pojemności wyrzutowej serca spadek ciśnienia tętniczego Skurcz oskrzeli zwiększony opór w drogach oddechowych zmniejszenie wentylacji pęcherzykowej niedotlenienie Zawał płuca u 10% chorych, którzy przeżyli pierwszą dobę

49 Podział chorych z zatorem płucnym zależnie od ciężkości objawów Grupa I bez objawów wstrząsu lub niewydolności krążenia Grupa II bez wstrząsu, ale z objawami niewydolności krążenia Grupa III wstrząs z ciśnieniem skurczowym poniżej 100 mm Hg

50 Powikłania miejscowe po operacjach chirurgicznych Krwawienie z rany Zakażenie rany Ropnie w operowanych jamach ciała i narządach Przetoki zewnętrzne i wewnętrzne Niedokrwienie lub niewydolność operowanych tkanek lub narządów

51 Objawy krwotoku Bladość skóry Niepokój Ogólne osłabienie Szum w uszach Przyspieszone i ledwo wyczuwalne tętno (tętno nitkowate) Znaczne obniżenie ciśnienia krwi Mroczki przed oczami Zimny pot W części przypadków utrata przytomności Omdlenie

52 Podział krwotoków zależnie od ilości utraconej krwi I stopień utrata do 15% krążącej krwi II stopień utrata od 15 do 30% krążącej krwi III stopień utrata od 30 do 40% krążącej krwi IV stopień utrata powyżej 40% krążącej krwi

53 Objawy I stopnia krwotoku Brak zmian w funkcjonowaniu organizmu Niepotrzebne jest uzupełnianie utraconej krwi płynami

54 Objawy II stopnia krwotoku Możliwa tachykardia Niewielkie różnice między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym krwi Skurcz naczyń na obwodzie (wazokonstrykcja) Spadek temperatury i bladość powłok skórnych Mogą pojawić się zmiany w zachowaniu pacjenta Konieczne uzupełnianie utraconej krwi płynami

55 Objawy III stopnia krwotoku Spadek ciśnienia tętniczego krwi Tachykardia Zmniejszenie powrotu kapilarnego Pogorszenie stanu psychicznego pacjenta Konieczne przetoczenie krwi i preparatów krwiopochodnych

56 Objawy IV stopnia krwotoku Organizm jest na skraju wydolności Zagrożone jest życie pacjenta Należy natychmiast podjąć środki zapobiegające dalszemu krwawieniu Należy uzupełnić objętość krążącej krwi

57 Zakażenia chirurgiczne Zakażenie rany pooperacyjnej Zakażenie dróg oddechowych Zakażenie dróg moczowych Zakażenie drogą naczyń krwionośnych

58 Podział ran operacyjnych według ryzyka zakażenia Czyste nieurazowe Czyste skażone Skażone Brudne i zakażone

59 Najczęstsze drobnoustroje na oddziale chirurgicznym Gronkowce Escherichia coli Paciorkowce tlenowe Paciorkowce beztlenowe Pneumokoki Gonokoki Klebsiella enterobacter Salmonellae Bacterioides Grzyby i wirusy Clostrudium

60 Gorączka w okresie pooperacyjnym Powikłania płucne 1-2 doby po operacji Zakażenie dróg moczowych dni po operacji Zakażenie rany operacyjnej 4-5 dni po operacji Zakrzep żył głębokich 5-7 dzień po operacji Ropnie wewnątrzotrzewnowe 4-5 dzień po operacji

61 Odleżyny Zmiany martwicze skóry, tkanki podskórnej, mięśni i kości

62 Przyczyny odleżyn Miejscowy ucisk Miejscowe zwiększenie wilgotności Nieprawidłowe odżywianie (niedobór białek, witamin A, B12, C, mikro i makroelementów Fe, Zn, odwodnienie) Współistniejące choroby (cukrzyca, nowotwory, choroby układu krążenia) Leczenie uzupełniające (chemioterapia) Anestezja, wstrząs, śpiączka, obrzęki Stan psychiczny i umysłowy Palenie tytoniu Poziom opieki

63 Miejsca powstawania odleżyn Potylica Krętarze kości udowej Łopatki Stawy kolanowe Stawy łokciowe Stawy skokowe Kość krzyżowa Guzy piętowe

64 Skale ryzyka wystąpienia odleżyn Douglasa Nortona Waterlowa Dutch Consensus Prevention of Bedsores Bradena

65 Skala Douglasa Stan odżywiania Aktywność Czynność zwieraczy Ból Stan skóry Stan świadomości Ocena od 0 do 4 punktów Steroidoterapia, chemioterapia, Cukrzyca, duszność 2 punkty Ryzyko odleżyny 18 punktów

66 Skala Nortona Stan fizykalny Stan świadomości Aktywność Zdolność przemieszczania się Od 1 do 4 punktów Stopień samodzielności przy zmianie pozycji Czynność zwieraczy Ryzyko odleżyny 14 punktów

67 Skala Waterlowa Budowa ciała od 0 do 3 punktów Typ skóry - od 0 do 3 punktów Płeć i wiek - od 1 do 5 punktów Czynność zwieraczy - od 0 do 3 punktów Ruchliwość - od 0 do 5 punktów Łaknienie - od 0 do 3 punktów Podawane leki za każdy 4 punkty Zagrożenie 10 pkt Wysokie zagrożenie 15 pkt Bardzo wysokie zagrożenie 15 pkt

68 Skala Dutch Consensus Prevention of Bedsores Stan psychiczny Wiek pacjenta Stan neurologiczny Zdolność przemieszczania się Stan odżywiania Temperatura ciała Podawane leki Cukrzyca Sposób odżywiania Czynność zwieraczy Ocena od 0 do 3 punktów Ryzyko odleżyn 8 punktów

69 Skala Bradena Czucie Aktywność Ruchliwość Od 1 do 4 pkt Wilgotność skóry Stan odżywienia Tarcie i naciąganie przy zmianie pozycji od 1 do 3 pkt Ryzyko odleżyn 16 pkt