... FORMULARZ OFERTOWY

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Ogłoszenia (pieczęć Wykonawcy) (miejscowość, data) FORMULARZ OFERTOWY w postępowaniu prowadzonym zgodnie z art.138 o, o wartości szacunkowej nie przekraczającej kwoty określonej w art.138g ust.1, pkt 1- zamówienie na usługi społeczne, ustawy z dnia 29 stycznia 2004r Prawo Zamówień Publicznych, (Dz.U. z 2018.poz.1986) zwany dalej ustawą. na. : USŁUGI MEDYCZNE Z ZAKRESU MEDYCYNY PRACY DLA PRACOWNIKÓW RON I ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH JW Mińsk Mazowiecki (23 BLT Mińsk Mazowiecki) ORAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH BĘDĄCYCH NA JEJ ZAOPATRZENIU SPRAWA ZP/28/2018 Dane dotyczące Wykonawcy:... (Nazwa (firma) Wykonawcy/wykonawców; w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich podmiotów składających wspólną ofertę) Osoba upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/ów (podpisująca ofertę). Adres siedziby... NIP REGON.... Osoba odpowiedzialna za kontakt z Zamawiającym:.. Adres do korespondencji... nr telefonu. nr faks adres poczty elektronicznej ( ):.... Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu, pn.: USŁUGI MEDYCZNE Z ZAKRESU MEDYCYNY PRACY DLA PRACOWNIKÓW RON I ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH JW Mińsk Mazowiecki (23 BLT Mińsk Mazowiecki) ORAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH BĘDĄCYCH NA JEJ ZAOPATRZENIU SPRAWA ZP/28/2018, składamy niniejszą ofertę: 1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia, zgodnie z wymogami zawartymi w Ogłoszeniu i opisem przedmiotu zamówienia za łączną kwotę:

2 Zadanie nr 1 Badania z zakresu medycyny pracy dla pracowników RON i żołnierzy zawodowych 23 Bazy Lotnictwa Taktycznego (JW.1131 Mińsk Mazowiecki) oraz jednostek będących na jej zaopatrzeniu z garnizonu Mińsk Mazowiecki oraz miejscowości Garwolin, Czosnów Dębina. Wartość netto:... zł, (słownie... zł.) Stawka VAT...% Wartość brutto:...zł, (słownie... zł.) Zadanie nr 2- Badania z zakresu medycyny pracy dla pracowników RON i żołnierzy zawodowych Zespołu Zabezpieczenia m. Siedlce, 23 Bazy Lotnictwa Taktycznego ( JW Mińsk Mazowiecki) oraz jednostek będących na jej zaopatrzeniu z garnizonu Siedlce. Wartość netto:... zł, (słownie... zł.) Stawka VAT...% Wartość brutto:...zł, (słownie... zł.) 2. Oświadczam/my, że cena podana w pkt 1 została obliczona zgodnie ze sposobem wskazanym w Ogłoszeniu i obejmuje wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia. 3. Podana cena będzie obowiązywać w okresie ważności umowy i nie ulegnie zmianie. 4. Oświadczam/my, że zapoznaliśmy się z ogłoszeniem i uznajemy się za związanych określonymi w nim postanowieniami i zasadami postępowania; nie wnosimy do niego zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy konieczne i niezbędne informacje dla przygotowania niniejszej oferty. 5. Oferuję/emy wykonanie zamówienia w terminie i na zasadach określonych w ogłoszeniu oraz w projekcie umowy. 6. Oświadczam/my, że projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy na warunkach podanych w projekcie umowy, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 7. Oświadczam/my, że uważam/y się związani niniejszą ofertą na czas 30 dni od terminu składania ofert określonego w Ogłoszeniu. 8. Akceptujemy fakt, że zapłata nastąpi w ciągu 21 dni liczonych od dnia prawidłowo wystawionej faktury, dostarczonej do siedziby zamawiającego z dokumentami określonymi w projekcie umowy. 9. Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji nie mogą

3 być ogólnie udostępnione: a. b. 10. Przedmiot zamówienia wykonam samodzielnie/ z udziałem podwykonawców:...., (nazwa podmiotu) Podwykonawca/y zostaną powierzone poniższe części zamówienia: 11. Załącznikami do niniejszej oferty są : Miejscowość i data.. Podpis Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

4 Formularz cenowy - ZADANIE NR 1 Załącznik 2A Badania z zakresu medycyny pracy dla pracowników RON i żołnierzy zawodowych 23. Bazy Lotnictwa Taktycznego (JW Mińsk Mazowiecki), oraz jednostek będących na jej zaopatrzeniu z garnizonu Mińsk Mazowiecki oraz miejscowości Garwolin, Czosnów Dębina L.p. Przedmiot zamówienia J.m. Przewidy wana Ilość Cena jednostko wa netto ( zł. ) Wartość netto (zł.) % VAT Wartość brutto (zł.) Konsultacje specjalistyczne dla celów medycyny pracy 1 Chirurgiczna 13 2 Kardiologiczna 20 3 Laryngologiczna Neurologiczna Okulistyczna Orzeczenie (U. z dn r. art75ust.1pkt2lub6 o kier. pojazdami) o zdolności do prowadzenia pojazdów wystawione przez lekarza uprawnionego do badań kierowców zawodowych kat. prawa jazdy C;C+E;D;D+E Orzeczenie(U. z dn r. art75ust.1pkt2 lub 6 o kier. pojazdami) o zdolności do prowadzenia pojazdów dla kierowców kat. "B". wydane przez lekarza uprawnionego Ortopedyczna 10 9 Psychiatryczna Psychologiczna 20

5 11 Badanie psychotechniczne dla kierowców Pulmonologiczna Badanie wstępne, okresowe, kontrolne wykonane przez lekarza medycyny pracy z wydanym orzeczeniem określającym zdolność do pracy Diabetologiczna 10 Orzeczeniem do celów sanitarno-epidemiologicznych 15 Dermatologiczna 10 Badania diagnostyczne 17 Audiometria tonalna EKG z opisem Płukanie uszu Widzenie zmierzchowe i wrażliwość na olśnienie+toutr Badanie zmysłu równowagi obwodowe Spirometria + opis pulmonologa Próba wysiłkowa dla strażaków pełniących służbę w zmianowym rozkładzie czasu służby powyżej 40 roku życia oraz żołnierzy w zakresie kardiologicznym Badanie Holtera 20

6 Radiologia RTG kl. Pierś. PA+ L+ opis 60 RTG duży obrazek + opis Zdjęcie RTG kręgosłupa L-S + opis Zdjęcie RTG kręgosłupa C + opis Zdjęcie RTG kręgosłupa TH + opis Ultrasonografia 30 USG jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej z oceną narządu rodnego u kobiet i gruczołu krokowego u mężczyzn 6 31 Echo serca 10 Badania analityczne Morfologia + płytki + rozmaz 805 OB. 400 Glukoza we krwi 1 pomiar 800 Kreatynina 50 Mocznik 50 Kwas moczowy 30 Bilirubina całkowita 600 Profil lipidowy Badanie ogólne moczu TSH 30

7 Antygen HBS 20 P/ciała HBS 30 P. ciała HCV 20 Aminotransferaza asparaginianowa (AST) Aminotranseraza alaninowa (ALT) HbA1C 20 Przeciwciała HIV Przeciw ciała IgM w kierunku Borrelia Przeciw ciała IgG w kierunku Borrelia PSA 20 Potas 30 Sód 30 Retikulocyty 15 RAZEM Miejscowość i data.. Podpis Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

8 Formularz cenowy - zadanie nr 2 Załącznik 2B Badania z zakresu medycyny pracy dla pracowników RON i żołnierzy zawodowych Zespołu Zabezpieczenia m. Siedlce 23. Bazy Lotnictwa Taktycznego (JW Mińsk Mazowiecki) oraz jednostek będących na jej zaopatrzeniu z garnizonu Siedlce. L.p. Przedmiot zamówienia J.m. Przewidywana Ilość Cena jednostkowa netto ( zł. ) Wartość netto (zł.) % VAT Wartość brutto (zł.) Konsultacje specjalistyczne dla celów medycyny pracy 1 Chirurgiczna 20 2 Kardiologiczna 20 3 Laryngologiczna Neurologiczna Okulistyczna Orzeczenie (U. z dn r. art75ust.1pkt2lub6 o kier. pojazdami) o zdolności do prowadzenia pojazdów wystawione przez lekarza uprawnionego do badań kierowców zawodowych kat. prawa jazdy C;C+E;D;D+E Orzeczenie(U. z dn r. art75ust.1pkt2lub6 o kier. pojazdami) o zdolności do prowadzenia pojazdów dla kierowców kat. "B". wydane przez lekarza uprawnionego 5 5

9 8 Ortopedyczna 20 9 Psychiatryczna Psychologiczna Badanie psychotechniczne dla kierowców Pulmonologiczna Badanie wstępne, okresowe, kontrolne wykonane przez lekarza medycyny pracy z wydanym orzeczeniem określającym zdolność do pracy Diabetologiczna Orzeczeniem do celów sanitarnoepidemiologicznych Dermatologiczna 16 Badania diagnostyczne 17 Audiometria tonalna EKG z opisem Płukanie uszu Widzenie zmierzchowe i wrażliwość na 10 olśnienie+toutr 21 Badanie zmysłu równowagi 10 obwodowe 22 Spirometria + opis pulmunologa Próba wysiłkowa Badanie HOLTERA 8 Radiologia

10 RTG kl. Pierś. PA+ L+ opis RTG duży obrazek + opis Zdjęcie RTG kręgosłupa L-S + opis Zdjęcie RTG kręgosłupa C + opis Zdjęcie RTG kręgosłupa TH + opis Ultrasonografia 30 Echo serca 8 31 USG jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej z oceną narządu rodnego u kobiet i gruczoł krokowego u mężczyzn 8 Badania analityczne 32 Morfologia + płytki + rozmaz OB Glukoza we krwi 1 pomiar Kreatynina Mocznik Kwas moczowy Bilirubina całkowita Profil lipidowy Badanie ogólne moczu TSH Antygen HBS 15

11 43 P/ciała HBS Przeciciała HCV Aminotransferaza asparaginianowa (AST) Aminotranseraza alaninowa (ALT) HbA1C Przeciwciała HIV Przeciw ciała IgM w kierunku Borrelia Przeciw ciała IgG w kierunku Borrelia PSA Potas Sód Retikulocyty 4 RAZEM Miejscowość i data.. Podpis Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

12 Oświadczenie Wykonawcy Załącznik nr 3 do ogłoszenia cz. I Część dotycząca braku podstaw do wykluczenia Przystępując do postępowania na USŁUGI MEDYCZNE Z ZAKRESU MEDYCYNY PRACY DLA PRACOWNIKÓW RON I ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH JW Mińsk Mazowiecki (23 BLT Mińsk Mazowiecki) ORAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH BĘDĄCYCH NA JEJ ZAOPATRZENIU SPRAWA ZP/28/2018 działając w imieniu Wykonawcy:..., oświadczam, że Wykonawca, na dzień składania ofert, nie podlega wykluczeniu z postępowania, tj.: 1. nie jest osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo: o którym mowa w art. 165a, art , art. 189a, art , art a, art. 250a, art. 258 lub art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2018r. poz.1600) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2018 r. poz i 1669), o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, skarbowe, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769); 2. nie jest Wykonawcą, którego urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo - akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 2; 3. nie jest Wykonawcą, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności; 4. nie jest Wykonawcą, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega

13 wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub kryteria selekcji, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów; 5. nie jest Wykonawcą, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd Zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez Zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia; 6. nie jest Wykonawcą, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności Zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewag w postępowaniu o udzielenie zamówienia; 7. nie jest Wykonawcą, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie Wykonawcy z udziału w postępowaniu; 8. nie jest Wykonawcą, który z innymi Wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między Wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; 9. nie jest Wykonawcą będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2018r. poz.703 i 1277); 10. nie jest Wykonawcą, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne; 11. nie jest Wykonawcą, w stosunku do którego otwarto likwidację, w zatwierdzonym przez sąd układzie w postępowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidację jego majątku lub sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. z 2017 r. poz oraz 2018r. po.149,389,1544 i 1629) lub którego upadłość ogłoszono, z wyjątkiem Wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, chyba że sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 2344, 2491 oraz z 2018r. poz.398,685,1544 i 1629), (miejscowość i data)... (podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej)

14 cz. II. Część dotycząca podwykonawców - wypełnić jeśli dotyczy Przystępując do postępowania na USŁUGI MEDYCZNE Z ZAKRESU MEDYCYNY PRACY DLA PRACOWNIKÓW RON I ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH JW Mińsk Mazowiecki (23 BLT Mińsk Mazowiecki) ORAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH BĘDĄCYCH NA JEJ ZAOPATRZENIU SPRAWA ZP/28/2018 działając w imieniu Wykonawcy:., oświadczam, że Wykonawca zamierza powierzyć realizację części zamówienia podwykonawcy. Oświadczam, że podwykonawca: nie podlega wykluczeniu z udziału w postępowaniu w zakresie równym niepodleganiu wykluczeniu wykonawcy, tj. w zakresie wskazanym w części I pkt 1-11 niniejszego oświadczenia. (miejscowość i data)..... (podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej)

15 cz. III. Część dotycząca spełniania warunków udziału w postępowaniu przez Wykonawcę Przystępując do postępowania na USŁUGI MEDYCZNE Z ZAKRESU MEDYCYNY PRACY DLA PRACOWNIKÓW RON I ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH JW Mińsk Mazowiecki (23 BLT Mińsk Mazowiecki) ORAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH BĘDĄCYCH NA JEJ ZAOPATRZENIU SPRAWA ZP/28/2018 działając w imieniu Wykonawcy:..., oświadczam, że Wykonawca, na dzień składania ofert, spełnia warunki udziału w postępowaniu, w zakresie wymaganym przez Zamawiającego, określonym w Rozdziale 5 Ogłoszenia, tj. posiada kompetencje lub uprawnienia do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów. - oświadczam, że: Wykonawca posiada wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą zgodnie z treścią art. 100 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t. j. Dz. U. z 2018 r., poz. 160,138,650,1128,1375,1532,1629,1669 i 1693) a w przypadku Wykonawcy mającego siedzibę poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, dopuszczenie do działalności w zakresie działalności leczniczej przez odpowiedni, uprawniony organ z kraju Wykonawcy. nr księgi KSIĘGA REJESTROWA,..... (miejscowość i data) (podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej)