Dziennik Ustaw Poz. 2020

Transkrypt

1 S & r t. o i /. t o J? Dziennik Ustaw Poz r ; f v \ /.V.*?, ^ O / Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów ^ V,i ^ I i E I! V r E W O I z dnia 26 lutego 2003 r 2 7. Załącznik nr l -1 Uwaga: Nr rej^3rfc^kj~ Hośc zalączni OŚW IADCZENIE MAJĄTK radnego gminy (miejscowość) 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. r. (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: 1. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone- w walucie ^ 7 * polskiej:...:... - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: papiery wartościowe: /.. J l......na kw otę:.. Ze zmianą wprowadzoną przez 1 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2017 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta (Dz. U. poz. 1298). które weszło w życie z dniem 1 lipca 2017 r.

2 Dziennik Ustaw Poz Dom o powierzchni:...t f.f?.... m2, o warte tytuł prawny:...o Z k? Mieszkanie o p o w ie rzchnłtźzd ^^.^^.J^2, o wartości:... tytuł prawny:... 3 <rodzafgos^darst!^:\^.<s ^ ^ ^ ^ ^? r7 r^...t 7.^ Ź ^ ^ ^ (^ivie'rzchnia:...^ 1 & L z L. U <Pcz? rodzaj za bu do w y: tytuł prawny:...v z ^ - 2 Z tego tytułu osiągnąfem(ęłąm) w rokt^ubięgłym przychód i dochód w wysokości:.tó^ :y Z.4 A.ij..A r..g S p A. 4. Inne nieruchomości: t f. ' ę y h J o l " 2 powierzchnia:...z Z tftfz r... ukfp.:ljs..g. J...:... o wartości:... tl<. tytuł praw ny:... III. Posiadam udziały w spółkach handlowyclh z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:... / 2 ^ r. i ^...ULtQ.< udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: Posiadam udziałów ipnych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: A Z f i. Ł.... IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji:..ozk«.c<...<&?.ćć*.ca akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:.... t f.c a.jl f A

3 Dziennik Ustaw Poz Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):,...j t...-rrpy.. osobiście...z lz ^../ C t^ d? Z Z 7 i/ j, wspólnie z innymi osobami Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w reku ubiegłym przychód i dochód w wysokości jp j& M u 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocniki^m^^^j^aziiłatirotći (należy podać forma prawną i przedmiot działalności):. ^ C.'0 h.o /i - osobiście. - wspólnie z innymi osobami... VII. W spółkach handlowychjnazwa, siedziba spółki):......ć Z S / Ł je s te m członkiem zdrządj/(od kiedy):... -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):... -je s te m członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):..., VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytu łu :... t U /. zz?.. '& & z ś r& 7. y t t& U O c K f f li/ r fzźg&zpjzź..... TZ.Ż.ZZ/-..(7.. ~

4 Dziennik Ustaw Poz IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji!:..i & M j j/ ć t r.ą g ź L...K M 7 X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z iakim/darzenten^w jakiej wysokości):

5 Dziennik Ustaw Poz CZEŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. (miejscowość, data) (podpis) / /