Dziennik Ustaw Poz >// WZÓR

Transkrypt

1 3 C? ^ p u. % o i % f \ Dziennik Ustaw Poz Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów. z dnia 26 lutego 2003 r. >// Załącznik nr l2 WZÓR Uwaga: OŚWIADCZENIE MAJĄTKOW E radnego gminy (miejscowość) dnia 2l.QU0ig r. 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. Ja, niżej podpisany(a),....h & y it ó Z...,.. (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe). urodzony(a)...w......c l c l.....maó.\.kl...ó.5... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) y (/ ' po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzona w walucie polskiej:,. & C.. C C G...& k... j? - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:...vu< papiery wartościowe:... V\X na kwotę: Ze zmianą wprowadzoną przez 1 pkt i rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z unia 2.1 czerwca 2017 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta (Dz. U. poz. 12v8k kto:., weszło w tycie z dniem 1 lipca 2017 r.

2 Dziennik Ustaw - 4 Poz II. 1. Dom o powierzchni:... m2, o wartości:...j tytuł prawny:,./^^t...io.voo/)ł?xtxk\ar^..../f.s3 >./^^OiC Mieszkanie o powierzchnh^u&.ciłć^k^2, o wartości: tytuł prawny: Gospodarstwo rolne:, rodzaj gospodarstwa:... powierzchnia:... o wartości:.../ m ^ ka rodzaj 7ahiirinw v:cijó.ftx+ G ka.f.ra.,.vk*lq.cę^,clllfr^ ^ ^ S ^ p<łdvm tytuł prawny: W)AJU/1L,...Q.<j JbiUl f i..../.nźc.r.<&.s.f.h.n1.2..<??.&~ z/ fjoc/c~s<z_ 3 Z tego tytułu osiagnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ^ W 4. inne nieruchomości: O ^ d i 7 2, S o O. S powierzchnia:..bllclu.vi\ ja...kvda,ęj2.k.culklłl...o....jd.gwx.ot.&.2...5&.j...y...;...a m o J b e k i...,, o wartości:...a S O...QO.O...d U,.... ad...zff.a/..7.$.3.d J d./a.&.zz\.4^».nfi..d.)ti.ef* k.x.. '...^... i...z nW ś i fc tytuł prawny:. Ak. ł... K k...s S O 13 Q A A...y07lOjq.l o K...O s Ó t fb. ^ ^ j f ^ ^ ^ /$ti iii. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:...^ e...c udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:..., Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:..u\)^... lo.]^.cd4^ Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:,... v ^..... d 2 ) E y ^ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...(/u/...!qlo.łł^gd^... IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji:...s L...^ Q ^ C U j... akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:..jztl...q^n.^. d^ Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:......d x D m fa M ) Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:

3 Dziennik Ustaw - 5 Poz V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:... VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):....,y \t.e...c L a t.u.ć - osobiście. - wspólnie z innymi osobami Z tego tytułu psiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:,iax.e Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): osobiście wspólnie z innymi osobami... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): jestem członkiem zarządu (od kiedy):......, -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):. -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego_tytułu: s o. S J. U./.. d.c.diii oj. - Xi. 0.^7..3.:..złz... vilu łai.e? aó&hae...,r>l" ~.X & u d M.e Q.Q m l Z ł f il...q c \ \ e b a e..... y i.t... f.a L u U * 3...,? IjS...JetecAt?.d....?#. v.y P.3.3^.3. iv z,/...ęjj.ft.ó.j..'\0.>..ć:...rx\.a3.i.e.x\silcą...(...,...y /... f / * # p &c/ o j!/ć u Aa T 3 Li & i <ę& V / o / Z R. A R CvQ O ^ A ti z f a2 J ^ 1 S O '* CP O c) Derchjrd <? J> (U ' < 2 / J? S^O z i S n o i r ' vr, r f Af

4 Dziennik Ustaw Poz IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych f należy podać markę, model i rok produkcji): ićojwfukl. k?...7 Q Q Q.Q.tlA -A fy y JL l& fcl.200^^. x/ ' Mcuc^eL Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w^związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):......s5 t...su ^ x.iliu,... xi.&...da?jlua<p...ę)}u^...:... ca»' płubóctp ^rnr>ej^,a^4 MX AM...rta...{Lv\aM>o.^ajAAr.?...b>ę:if^Lfy...dAjLa±.&h^ D jd a o...r ir L J < p A i^..l..^......<?.d y ^ h n e.....b u L d d ^...o.b c r.. ^ d o lh c s la '.\ą.fźo u,l...wa y.ó h )..

5 Dziennik Ustaw - 7 Poz CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. (miejscowość, data) J a, S> a - (podpis)? 4 S