^ 5 3 ^ ^..yotej"i...7

Transkrypt

1 S &. ^ O O ). <Z X ) i & r, w P Ł Y N Ę Ł O T 1 R 7,A D G M I N Y J E L E N I E W O D ziennik U staw Poz Nr ręj. p rze sy łk i Ilość załączników......p dpls... ^ ałą :zniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów 1 26 lutego 2003 r. W Z Ó R OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gminy...dnia (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. r. Ja, niżej podpisany(a) ,1 _ i 0 / (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) " \ _ i urodzony(a)... H O l d m.... w... ^ 5 3 ^ ^..yotej"i Im AaaL (rroejsse zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne:., -śro dki pieniężne zgromadzone w walucietpolskiej:....qm.hsy~..j * środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:... papiery wartościowe:... na kwotę: Ze zmianą wprowadzoną przez 1 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2017 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta (Dz. U. poz. 1298), które weszło w życie z dniem 1 lipca 2017 r.

2 Dziennik Ustaw 4 - Poz Dom o powierzchni: rrć', o.wartości:.. W. t o o ' tytuł prawny:...!... tytuł prawny: rodzaj gospodarstw a:\v.q.daw \^... y. : S v l m.... o wartości:...a.5^>.q.:qqq.. I.. Tj...\5 v m ). rodzaj zabudowy:..4 :.^ ^ ^ ia..* S.^.\l^ V ^...v.s.^.^ ^..^...^ ^ &...~..D.y).^ j...^...tó A d 'P.k ^ C / tytuł prawny: i... i U Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:, 4. Inne nieruchomości: ^. «powierzchnia:....\rt.^.v^...\^.aa!v.*ft...^?...^.9^.....8t/.3!!l..)!v.^... o wartości: tytuł prawny:... X.C Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, )sopyr- należy p w których uczestniczą takie osoby t- należy podać liczbę i emitenta udziałów:... Am.L udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:. 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych hanc - należy podać liczbę i emitenta udziałów:. IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie, osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji:...a M ^ ^... akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:...a/m&......

3 Dziennik Ustaw Poz V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy laiezy podać opis of mienia i datę nabycia, od kogo: op.am.wja.. ML. VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):....../ual osobiście. -w spólnie z innymi osobami. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):... -osobiście... - wspólnie z innymi osobami... W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):... AO M -je stem członkiem zarządu (od kiedy):... -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):... -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego t y t u łu : v...+.i z. v i L u...

4 Dziennik Ustaw Poz IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10,000 złotych (w-przypadku pojazdów mechanicznych najeży podać markę, model i rok produkcji):...l&p.d..., L > A.., ( $ 9...,7T. j</ -...1^?... r r..r:.. i...v- Vv...oVlOvutVAVlA - & & ) - 1 & Q Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):... u v\ ii &Ś Cui^i»a...oVjQ JiA U 'W Qui... p....\ b. «......cfe... \.4 ^ r...v^... r:...4]b \ >. ojc)..,. Shnvovaa m a "$ ^ VT Sjfiża... u..ł k o /2.:..s^...s. id^ :......S r... s ^.v 3 ^...S l.q 2 D..^

5 7' D ziennik U staw Poz Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.... u.v ^.0 $... (miejscowość, data) (podpis)