3S.;1QQ ŁQłłJ± f^.:...^'^±.ł

Transkrypt

1 2 0. KWI.2015 Dziennik Ustaw Nr PRZEWODNIC ffflgce? ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 26 lutego 2003 r. Kady R^t^ta Zgierza Radoffflpą/da w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta osoby zarządzającej i członka organu zarządzające- go gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia. Na podstawie art. 24h ust.13 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806) zarządza się, co następuje: 1. Określa się wzory formularzy oświadczeń ma- 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogtojątkowych: szenia. 1) radnego gminy, 2) wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, Prezes Rady Ministrów: L. Miller Uwaga: WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. (poz. 282) Załącznik nr 1 radnego gminy ^ ( f ts/ d n i a i ^. t ^ (miejscowość) 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać -nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A t Ja, niżej podpisany(a) 'Łf^f.lą. (fol^^źi^i /(imiona/nazwisko oraz nazwisko rodowe), urodzony(a) Pl^LJlŚ. r 3S.;1QQ ŁQłłJ± f^.:...^'^±.ł w ^P^L. ^^^.^. r...^^.^.^. I {miejsce zatrudnienia, stanowisko i I lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

2 Dziennik Ustaw Nr Poz Zasoby pieniężne: środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:...y&t papiery wartościowe: ^i.l {Mfy.Wćfl. na kwotę y 3ucUj«cA dp priori. ctiloiałltctu fojf. A*W? W. Zoo Jyl 2TotftĄ 1. Dom o powierzchni: $.!... m 2, o wartości:...^.p.q.ł!fs...'^l.^f^.. tytuł prawny: ^.^S^S^f^L..^Sil^Ł^. 2. Mieszkanie o powierzchni:../^.4..f2k?a?ik? i m 2, o wartości:.^..rta^^j^.., tytuł prawny: /./Lv<f.f:! d 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:..,.n^i., powierzchnia: o wartości: ki ' rodzaj zabudowy:...^... tytuł prawny: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 4. Inne nieruchomością,? j, /) f >,P, /> / j powierzchnia: J.M^. I owartośzz tytzpraw^zzz^ III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta udziałów: udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:»^...yc. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... s.v... $t 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta udziałów: i::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:

3 Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): <^.^\!^Z][., jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): f^6. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):.j^i Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):

4 Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta akcji: akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta akcji: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ^\^Ą.!^}Ć^.. V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ^> Vi. 1. Prowadzę działał r/ość gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): osobiście, wspólnie z innymi osobami ^^...^^.frf^.k*^?. Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym przychód wteehód. w wysokości: *%$$&.9.P.ź...$d. 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): osobiście wspólnie z innymi osobami ^-...Ck?.. f?z. t^*^.l^.u^l. Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...^^...ck??.. i.. VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ^...^^J.. jestem członkiem zarządu (od kiedy):.rysik.

5 Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. (miejscowość, data) (podpis)