Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Lublinie WNIOSEK

Transkrypt

1 Nr wniosku. Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Lublinie w dniu. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej I. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami) Dane osoby dorosłej lub małoletniej ubiegającej się o dofinansowanie Imię. PESEL Nazwisko Dowód osobisty: Seria nr wydany w dniu. przez ważny do Adres zamieszkania: miejscowość ulica nr domu nr kodu - poczta.. Nazwa banku Tel. Nr rachunku. Tel. kom... Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik: Imię PESEL Nazwisko Dowód osobisty: Seria nr wydany w dniu. przez ważny do Adres zamieszkania: miejscowość ulica nr domu nr kodu - poczta Nazwa banku Tel. Nr rachunku Tel. kom... Ustanowiony opiekunem* postanowieniem Sądu z dnia sygn. akt Na mocy pełnomocnictwa* potwierdzonego przez Notariusza z dnia repertorium nr * wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający 1 S t r o n a

2 II. Stopień niepełnosprawności 1 1. znaczny (inwalidzi I grupy / osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji) 2. umiarkowany (inwalidzi II grupy / osoby całkowicie niezdolne do pracy ) 3. lekki (inwalidzi III grupy / osoby częściowo niezdolne do pracy) 4. osoby w wieku do lat 16 z orzeczeniem o niepełnosprawności 5. osoby o stałej lub okresowej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym na podstawie orzeczenia wydanego przed r. 6. osoby o całkowitej niezdolności do samodzielnej egzystencji Orzeczenie o niepełnosprawności ważne do: III. Rodzaj niepełnosprawności 1 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia IV. Sytuacja zawodowa 1) 1. zatrudniony*/prowadzący działalność gospodarczą 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3.bezrobotny poszukujący pracy*/rencista poszukujący pracy 4. rencista*/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 V. Dane informacyjne Wnioskodawcy 1 a) wykształcenie zaznacz właściwe b) rodzaj źródła utrzymania 1. niepełne podstawowe 1. wynagrodzenie za pracę 2. podstawowe 2. przychody z działalności gospodarczej 3. zawodowe 3. renta stała*/emerytura* 4. średnie ogólnokształcące 4. renta okresowa 5. średnie zawodowe 5. renta szkoleniowa 6. policealne 6. zasiłek dla bezrobotnych 7. wyższe 7. zasiłek socjalny 8. wyższe ze stopniem naukowym 8. stypendium 9. alimenty*/ inne* zaznacz właściwe 1 należy wstawić X we właściwej rubryce * niepotrzebne skreślić 2 S t r o n a

3 VI. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne). Oświadczam, że:* 1. prowadzę samodzielne gospodarstwo domowe i osiągam dochody wymienione w tabeli pod poz. Nr 1, 2. razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Lp. Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą 1. Wnioskodawca 2. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień niepełnosprawności Dochód 1 netto uzyskany w ciągu ostatniego miesiąca, przed dniem złożenia wniosku UWAGA! Nie należy wpisywać imion i nazwisk osób, z którymi prowadzi się wspólne gospodarstwo domowe. 7. Razem miesięczny dochód rodziny wynosi: Średni miesięczny dochód na członka rodziny 2 : Jeżeli rodzina uprawniona jest do świadczeń przyznawanych z ośrodka pomocy społecznej proszę wpisać kwotę otrzymywanych świadczeń. VII. Informacje o kwotach przyznanych wcześniej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Nr umowy Data przyznania dofinansowania Kwota przyznanego dofinansowania Cel dofinansowania Stan rozliczenia (data i kwota rozliczenia) 1 dochód - w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 28 listopada 2003 o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139 poz. 992 z późn. zm.) pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne oraz kwotę świadczonych alimentów i powiększony o dochody z działalności gospodarczej, dochody z gospodarstwa rolnego oraz inne dochody nieopodatkowane wymienione w niniejszej ustawie. 2 miesięczny dochód rodziny podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. 3 S t r o n a

4 X. Informacje o przedmiocie wniosku (wypełnić czytelnie) A. Przedmiot dofinansowania: B. Miejsce realizacji zadania: C. Uzasadnienie wniosku (należy napisać w jaki sposób wnioskowany sprzęt, oprogramowanie zlikwiduje istniejącą barierę): D. Przewidywany koszt realizacji zadania:. zł. E. Kwota wnioskowanego dofinansowania: zł, co stanowi.% kosztu realizacji zadania. F. Deklarowany udział własny w zakupie urządzenia: zł to jest... % kosztu. G. Przewidywany termin realizacji zadania (miesiąc/kwartał/rok):... H. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania:.. 4 S t r o n a

5 XI. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i nie byłam/em w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 2. Oświadczam, że posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w kosztach zadania, tj. min. 20% kosztów realizacji zadania związanego z likwidacją barier. 3. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. 4. Oświadczam, że posiadam* / nie posiadam* środki finansowe z innych źródeł na dofinansowanie wnioskowanej likwidacji barier w wysokości... zł. 5. Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, że dofinansowanie ze środków Funduszu nie obejmuje kosztów prac związanych z realizacją zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu. 6. Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, że złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania dofinansowania. 7. Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w treści wniosku oraz załącznikach, w bazie danych PCPR w Lublinie dla potrzeb realizacji wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 8. O zaistniałych zmianach po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować PCPR w ciągu 14 dni. data, podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika W przypadku gdy Wnioskodawca nie składa wniosku osobiście, należy przedstawić pisemne oświadczenie Wnioskodawcy, że upoważnia osobę składającą wniosek do występowania w jego imieniu. O Ś W I A D C Z E N I E 2014 r. (miejscowość) (data) (Imię i Nazwisko) (adres zamieszkania) Upoważniam p., legitymującego/ą się dowodem osobistym seria numer, do złożenia w moim imieniu wniosku dotyczącego dofinansowania likwidacji barier w komunikowaniu się* / technicznych* wraz z wymaganymi załącznikami oraz do zasięgania informacji w ww. sprawie. podpis * niepotrzebne skreślić 5 S t r o n a

6 ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU: Nazwa załącznika 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego. Załączono do wniosku tak/nie Uzupełniono tak/nie Data uzupełnienia Wypełnia pracownik PCPR 2. Kopia orzeczeń o stopniu niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z (w przypadku takich osób). 3. Aktualne zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o rodzaju niepełnosprawności (druk w załączeniu). 4. Potwierdzenie zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier (np. poświadczenie o zameldowaniu wydane przez właściwy Urząd). 5. Oferta cenowa sprzętu, oprogramowania wystawiona przez sprzedawcę. 6. Zaświadczenie o kontynuowaniu nauki (o ile dotyczy). 7. Kopia aktu urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej. 8. Kopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym. Pełnomocnictwo notarialne. Brakujące załączniki należy dostarczyć do dnia... data i podpis pracownika PCPR Przyjmuję do wiadomości informację, że niedostarczenie w/w załączników w wyznaczonym terminie spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia. data i podpis Wnioskodawcy lub osoby składającej wniosek 6 S t r o n a