POWIATOWY URZĄD PRACY

Transkrypt

1 POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Powstańców Warszawy 7, Ząbkowice Śląskie tel lub fax wrza@praca.gov.pl Ząbkowice Śląskie... dnia... (miejscowość)... (imię i nazwisko wnioskodawcy) (adres zamieszkania)... (nr wniosku) W N I O S E K o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących tej działalności.* Uwaga: W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zagadnienia, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia w celu podjęcia przez Starostę właściwej decyzji. Prosimy o dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na postawione pytania. Tylko wtedy będziemy mogli prawidłowo ocenić Pana/i przedsięwzięcie i pomóc w jego realizacji. O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku starosta powiadamia bezrobotnego w formie pisemnej w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku i innych niezbędnych do jego rozpatrzenia dokumentów Uwaga: Podjęcie działalności gospodarczej może nastąpić po podpisaniu stosownej umowy, Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie w wyznaczonych terminach. * niepotrzebne skreślić

2 I.1. Wnoszę o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy w wysokości...(słownie złotych)... przeznaczonych na podjęcie działalności gospodarczej, której przedmiotem będzie:... (rodzaj działalności gospodarczej) w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dot. tej działalności środków w kwocie...(słownie złotych: ) 2. Jestem: - osobą bezrobotną w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2004 r. Nr 99, poz z późn. zm. tekst jednolity z dnia 9 kwietnia 2008 roku Dz.U. Nr 69. Poz 415 z późn. zm.). 3. Zamierzoną działalność prowadzić będę pod adresem w lokalu, który jest własnością... ( należy udokumentować posiadanie lokalu niezbędnego do prowadzenia w/w działalności: umowa najmu, dzierżawy, użyczenia lokalu bądź umowa przedwstępna z właścicielem lokalu, w którym będzie prowadzona deklarowana działalność gospodarcza oraz aktualny wypis z księgi wieczystej potwierdzający tytuł prawny do lokalu, w którym prowadzona będzie działalność gospodarcza) 4. Powierzchnia lokalu Do dnia złożenia niniejszego wniosku podjąłem/ podjęłam następujące działania organizacyjne i inwestycyjne na rzecz planowanej działalności (pozyskanie lokalu, uzyskanie niezbędnych pozwoleń, odbycie szkoleń): II. Kalkulację kosztów związanych z podjęciem działalności jakie zostaną poniesione do dnia poprzedzającego dzień jej rozpoczęcia, źródła ich finansowania oraz szczegółową specyfikację i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków przedstawia załącznik Nr 1 do niniejszego wniosku. IV. W przypadku przyznania środków na podjęcie działalności gospodarczej proponuję: 1. Termin podjęcia środków ( proszę uwzględnić termin rozpatrzenia wniosku max 30 dni, podpisania umowy i otrzymania środków ) Planowany termin rozpoczęcia działalności... V. Forma zabezpieczenia zwrotu środków*: a) weksel z poręczeniem d) gwarancja bankowa b) poręczenie e) blokada rachunku bankowego c) zastaw na prawach lub rzeczach 2

3 * niepotrzebne skreślić W przypadku zabezpieczenia w formie poręczenia lub weksla z poręczeniem : Dołączyć: Nazwisko i imię poręczyciela/ nazwa firmy. Adres zamieszkania/ siedziba Numer i seria dowodu osobistego PESEL NIP.. Zakład pracy - zaświadczenie o wysokości zarobków netto na załączonym do wniosku druku. - zaświadczenie musi zawierać adnotację, że pracownik jest zatrudniony na czas nieokreślony i podpisy dwóch osób upoważnionych do składania podpisów w imieniu pracodawcy. UWAGA! Poręczyciele poręczają za zgodą współmałżonka w przypadku istnienia między małżonkami ustawowej wspólnoty majątkowej VI. Dane dotyczące wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko Imię ojca...stan cywilny... wiek... data urodzenia Miejsce zamieszkania Nr telefonu Nr i seria dowodu osobistego... PESEL... Data i miejsce wydania dowodu osobistego NIP Wykształcenie i zawód Ilość osób na utrzymaniu Stan majątkowy... - posiadane nieruchomości ( rodzaj, wartość ) posiadany samochód ( marka, rodzaj, wartość... - papiery wartościowe, lokaty i inne Zawód i miejsce zatrudnienia współmałżonka Jaka jest rola Pana/ i w podejmowanej działalności ( właściciel itp. ) Czy prowadził/ a już Pan/ i działalność ( zakład własny, współudział itp.)... 3

4 Jakie posiada Pan/ i doświadczenie zawodowe związane z podjęciem planowanej działalności Oświadczam że nie posiadam*/posiadam* zadłużenie: - z tytułu kredytów w banku w wysokości z tytułu poręczeń w banku w wysokości... - z innych tytułów spłata kredytów przebiega (czytelny podpis wnioskodawcy) Niniejsze dane zawarte we wniosku składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art k.k., który stanowi: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat (data i czytelny podpis wnioskodawcy *) należy złożyć w obecności pracownika PUP VII. Biznes plan a) krótki opis celu i charakteru przyszłej działalności (podać krótko cel i przedmiot planu, ogólny zarys projektu, istotę planowanych zamierzeń, motywy podjęcia działalności) 4

5 b) podstawowe dane o firmie: przewidywana forma opodatkowania... rodzaj działalności (zgodnie z pkt. I.1.) podać symbol podklasy określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)... oferowane produkty i usługi (co firma będzie wytwarzać, dostarczać, jakie usługi świadczyć, do kogo skierowana będzie oferta)..... atuty firmy mocne i słabe strony przedsięwzięcia (kontakty handlowe, doświadczenie w branży) : opis działań marketingowych (sposób prowadzenia kampanii informacyjnej dla klienta, reklama, nośniki reklamy, wykorzystane formy promocji)

6 uzasadnienie zakupów w ramach wnioskowanych środków na podjęcie działalności gospodarczej... ewentualne zatrudnienie pracownika(ów) w przyszłości podsumowanie (należy zawrzeć informację na temat atrakcyjności, a przede wszystkim realności planowanego przedsięwzięcia) VIII. Załączniki: 1. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej poniesione do dnia poprzedzającego dzień jej rozpoczęcia, źródła ich finansowania 2. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków. 2. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej. 3. Oświadczenie wnioskodawcy o spełnianiu warunków określonych w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 stycznia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz. U. Nr 5, poz. 26 z późn. zm.) 4. Oświadczenie wnioskodawcy o nieprowadzeniu działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. 5. Oświadczenie wnioskodawcy o wykorzystaniu przyznanych środków zgodnie z przeznaczeniem. 6. Oświadczenie wnioskodawcy o niepodejmowaniu zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 6

7 7. Oświadczenie wnioskodawcy o niekaralności w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny. 8. Oświadczenie wnioskodawcy o niezłożeniu wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej do innego starosty. 9. Oświadczenie wnioskodawcy dot. informacji o charakterze pomocy. 10. Oświadczenie wnioskodawcy dot. pomocy de minimis. 11. Oświadczenie wnioskodawcy o zapoznaniu się z Warunkami przyznawania ze środków Funduszu Pracy bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej, refundacji kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków w Powiatowym Urzędzie Pracy w Ząbkowicach Śląskich. 12. Oświadczenie wnioskodawcy dot. pomocy publicznej. 13. Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy. 14. Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych 15. Aktualny odpis z księgi wieczystej oraz umowa: najmu lokalu, dzierżawy, użyczenia, decyzji lokalizacyjnej, zgody właściciela. 16. Przyrzeczenie koncesji dot. działalności gospodarczej wymagającej koncesji. 17. Inne:... Uwaga! Pamiętaj o konieczności dokonania zmiany sposobu użytkowania lokalu, w którym planujesz rozpocząć działalność gospodarczą. Stanowisko Starosty Powiatu Ząbkowickiego 1. Potwierdzam, że wnioskodawca... (imię i nazwisko wnioskodawcy) jest osobą, o której mowa w punkcie I. 2 niniejszego wniosku, tj. osobą podlegającą przepisom ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia roku (Dz.U.2004 nr 99 poz z późn. zm.) 2. Postanawiam zawrzeć z w/w umowę o przyznanie środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej... (nazwa działalności gospodarczej) i proponuję: a) wysokość środków... zł. słownie złotych: Postanawiam odmówić uwzględnienia wniosku, gdyż:

8 (syntetyczne uzasadnienie) Ząbkowice Śl. dnia (podpis i pieczęć starosty) Załącznik nr 1 do wniosku Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej jakie zostaną poniesione od dnia zawarcia umowy do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej i źródła ich finansowania Lp. Wyszczególnienie Środki do zaangażowania w planowane przedsięwzięcie Środki własne Środki FP Inne źródła

9 Razem Przewiduję szacunkowy udział środków Funduszu Pracy w faktycznym kosztorysie uruchomienia działalności (czytelny podpis wnioskodawcy) Załącznik nr 2 do wniosku Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków Wnioskowana kwota środków na podjęcie działalności gospodarczej... Lp Specyfikacja zakupów w ramach wnioskowanej kwoty Przewidziany termin zakupu (można podać datę lub określić termin przedziałem czasowym np. 2 tygodnie od daty otrzymania środków) max. do 30 dni od daty rozpoczęcia działalności gospodarczej) 9

10 (czytelny podpis wnioskodawcy) Załącznik nr 3 do wniosku Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej miesiąc rok A. Przychody - przychody ze sprzedaży B. Koszty - koszty zakupu towarów materiałów, surowców - wynagrodzenia pracowników brutto z ZUS-em odpisy amortyzacyjne czynsz dzierżawy koszty transportu koszty opakowań energia elektryczna woda, co, gaz zużycie materiałów i przedmiotów nietrwałych usługi obce

11 - podatek lokalny ubezpieczenie inne koszty (np reklama, telekomunikacja) Razem koszty Zysk brutto (A-B) Podatek dochodowy Składka na ubezpieczenie społeczne właściciela przedsięwzięcia (nie wlicza się w koszty ale odlicza od podstawy opodatkowania).. Zysk netto (czytelny podpis wnioskodawcy) Załącznik nr 4 do wniosku Oświadczenie z dnia r. Pouczenie: Art kk stanowi: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Pouczony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233 kodeksu karnego Ja... zam oświadczam, że korzystałem (am)* niekorzystałem (łam)* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej; - oświadczam, że spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 stycznia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz. U Nr 5, poz. 26). - oświadczam, że nie prowadziłem (am) działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku; 11

12 - oświadczam, że wykorzystam przyznane mi środki zgodnie z przeznaczeniem; - oświadczam, iż nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; - oświadczam, że nie byłem (am) karana w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny; - oświadczam, że nie złożyłem (am) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej do innego starosty. * niepotrzebne skreślić... (data i czytelny podpis wnioskodawcy )... Załącznik nr 5 do wniosku (imię i nazwisko)... (adres)... O Ś W I A D C Z E N I E 1. Oświadczam, iż zostałem poinformowany, że przyznane bezrobotnemu środki na podjęcie działalności gospodarczej oraz refundacja bezrobotnemu kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących podjęcia działalności gospodarczej, o których mowa w par. 1 ust. 1 pkt 2 i 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 stycznia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz. U Nr 5 poz. 26. ) stanowią pomoc de minimis w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis. 2. Oświadczam, że w ciągu ostatnich trzech lat otrzymałam/em* nie otrzymałam/em* inną pomoc de minimis 1. Zobowiązuje się do niezwłocznego dostarczenia wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymałem w ciągu 3 ostatnich lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy*. 3. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Warunkami przyznawania ze środków Funduszu Pracy bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej, refundacji kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków w Powiatowym Urzędzie Pracy w Ząbkowicach Śląskich. 4. Oświadczam, że nie otrzymałem/am* otrzymałem/am* jakąkolwiek pomoc publiczną 1. Zestawienie otrzymanej pomocy publicznej 1 Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz z późn. zm.). 1 12

13 Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w EURO Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy... (data i czytelny podpis wnioskodawcy **) Pouczenie: Art kk stanowi: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat (data i czytelny podpis wnioskodawcy **) *niepotrzebne skreślić ** należy złożyć w obecności pracownika PUP Załącznik nr 6 do wniosku OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY* Ja niżej podpisana/y... PESEL. ( imię i nazwisko) NIP.Ur..w zamieszkała w. ( adres) legitymująca/y się dowodem osobistym. wyrażam zgodę ( seria i numer) na zawarcie przez mojego małżonka... ( imię i nazwisko) umowy z tytułu przyznania jednorazowych środków na podjęcie i prowadzenie działalności gospodarczej co najmniej 12 miesięcy. 13

14 (data i czytelny podpis współmałżonka) * wpisać w sytuacji istnienia między małżonkami ustawowej wspólnoty majątkowej 14